К диагностике опухолей брюшной полости (копролит)
Статья «К диагностике опухолей брюшной полости» опубликована в «Летописи Хирургического общества в Москве», 9, 4, 1890, 315–322.
Привычные запоры наблюдаются у горожан чаще, чем у сельских жителей, вероятно, потому, что в образе жизни первых чаще допускаются излишества и отступления от самых простых требований гигиены. Наши наблюдения показывают, что наиболее тяжелые заболевания в зависимости от привычных запоров выпадают на долю жителей городов. При запорах перистальтическое движение кишечника ослаблено; это составляет обычную причину задержания каловых масс в кишечном канале. Задержанные же каловые массы превращаются иногда в плотный каловый сверток или кишечный камень (entero-lithiasis), если в той или другой части кишечника развивается механическое препятствие в виде перегиба кишки, случайной ее перетяжки, перекручивания кишечной петли. В кишечной петле, освобожденной из грыжевого мешка после ущемления, обнаруживается иногда параличное состояние, при котором приостанавливается передвижение кала в течение многих дней, и получается картина внутреннего ущемления; то же наблюдается иногда и при воспалении брюшины. В том и другом случае может быть дан повод для образования каловой пробки. Естественно, что при сужении просвета кишки после зарубцевавшихся язв или вследствие развития новообразования (обыкновенно ракового) получаются такие же благоприятные условия для развития каловых свертков в кишках.
Enterolithiasis встречается у жвачных животных и некоторых однокопытных. У человека кишечные камни встречаются чаще всего в толстой кишке, слепой, червеобразном отростке или в расширениях прямой кишки; гораздо реже попадаются они в подвздошной кишке, обыкновенно в нижней части ее, близ слепой кишки, когда здесь застревают иногда посторонние тела, извне попавшие в кишечник, или выделившиеся из желчного пузыря объемистые желчные камни.
Различают два вида кишечных свертков: собственно каловые свертки в виде крутой каши или скомканной глины и кишечные камни, состоящие из фосфорнокислой извести, фосфорнокислой магнезии, фосфорнокислой аммиак-магнезии и разных органических непереваренных частей.
Вот эти-то каловые свертки кишечника бывают иногда причиной диагностических ошибок. Их принимали ошибочно за опухоли желудка, кишок, печени, селезенки, почки, даже за опухоли яичника и за беременность. Как ни невероятны подобные ошибки, они повторяются и будут повторяться, потому что каловые свертки, уподобляясь опухоли, могут оставаться в кишечнике целые месяцы без перемены и не препятствовать испражнениям: мимо застрявших каловых пробок проходит содержимое верхней части кишечника, больные испражняются более или менее правильно и даже ежедневно. Женщина лет 50, имевшая раковое новообразование в правой молочной железе, от времени до времени страдала поносом, появлявшимся у нее без видимой причины. Однажды у нее обнаружилось затруднение при мочеиспускании. При исследовании per vaginam et per rectum обнаружено было растяжение нижней части прямой кишки каловым свертком, при котором больная испражнялась почти ежедневно и иногда, как сказано уже, страдала поносом. Только помощью крепкой металлической ложки можно было извлечь сверток по частям. Он весил около 3 фунтов. С тех пор беспричинные поносы у больной не повторялись. В нижней части прямой кишки легко определить присутствие каловой пробки, введя палец per anum: если же пробка находится в вышележащей части толстой кишки, то определение ее не так просто. Каловая пробка отличается от новообразования тем, что при сдавлении может менять свой вид. Но чрезвычайно редко удается через брюшные покровы сдавить каловый сверток так, чтобы получилось изменение его объема и очертания; не всегда даже удается передвинуть каловую пробку, особенно если она находится в толстой кишке при очень короткой брыжейке (mesocolon). Продолжительное задержание в кишечнике каловой пробки может вызвать целый ряд последовательных анатомо-патологических изменений и прежде всего катаральное поражение слизистой оболочки и образование язв (ulcus stercorale). А вслед за изъязвлением может развиться peritonitis, сращение кишки с соседними частями, перегиб кишки, сужение ее просвета, или же получается прободение кишки и последствия его – peritonitis acutissima, иногда нагноение в прилегающей клетчатке. Не всегда, наконец, мимо каловой пробки свободно продвигается содержимое кишечника, пробка может плотно закрыть просвет кишечника – тогда получается клиническая картина внутреннего ущемления. При медленно развивающемся ущемлении кишечника иногда удается определить место внедрения кишки (invaginatio), присутствие новообразования или калового свертка; при быстротечных же внутренних ущемлениях кишечника ощупыванием ничего нельзя определить. Тут-то и делаются ошибочные, потому что произвольно устанавливаемые, заключения о ближайшей причине внутреннего ущемления. Многие из повторяющихся в литературе заявлений исцеления массажем, электричеством, металлической ртутью, табачным настоем и разными другими средствами суть не что иное, как примеры продвинутых и выведенных с испражнениями каловых пробок.
В подтверждение вышесказанного приводим случай кишечного свертка (камня), наблюдавшийся в факультетской хирургической клинике Московского университета.
Коптев Дмитрий, 26 лет, паяльщик меди, поступил в клинику 24 января 1889 г., жалуясь на опухоль в животе, постепенно увеличивающуюся.
Живот больного представляется вздутым и растянутым; более резко выражено вздутие в верхней его половине; правая и левая половины живота не вполне симметричны: полуокружность справа = 42 см, а полуокружность слева = 40 см (измерение через крестец и пупок). В правой половине живота прощупывается опухоль величиной с детскую головку; приблизительные размеры ее: поперечный 15 см, продольный – 18 см. Опухоль очень подвижна: ее можно передвинуть в левую половину живота, подвести к правому подреберью, но на место печени установить нельзя. При покойном положении больного на спине постукивание дает притупленный тимпанический звук над опухолью, переходящий с боков в ясный тимпанический. Постукивая кверху от опухоли, мы замечаем, что тимпанический звук живота на верхнем крае VI ребра, по linea mamillaris dextra, переходит непосредственно в ясный звук легкого. Нормальной тупости звука в области печени мы не находим. То же явление получается и при постукивании по linea axillaris postica; только кзади от последней линии, по направлению к позвоночнику от VIII до X ребра получается при постукивании заметное притупление. При ощупывании находим, что опухоль живота очень плотна, бугриста; нижний край ее легко охватывается пальцами, утолщен, закруглен и имеет две явственные вырезки. Ощупывание причиняет небольшую болезненность.
Больной среднего роста и телосложения; подкожный жирный слой у него слабо развит; кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Аппетит удовлетворительный. Больной часто страдает запорами и постоянно прибегает к пособию промывательных. После промывательных появляются испражнения, обыкновенно жидкие; плотных колбасовидных испражнений не бывает. Часто ощущается боль в области опухоли.
Anamnesis. Родился в Гжатске Смоленской губ. В течение последних 10 лет жил под Москвой на заводе в качестве паяльщика меди. Отец и мать больного умерли за 10 лет от неизвестных причин; в живых остаются три сестры, из которых одна страдает какою-то психической болезнью, появляющеюся периодически. Больной издавна страдал наклонностью к запорам; а лет за 6 у него сделалось задержание мочи, для устранения которого вставляли ему катетер. Года за два он стал ощущать постоянную тяжесть в животе; запоры стали очень упорны. Лечился в земской больнице; там давали ему очень большие приемы разных слабительных и ставили промывательные из очень большого количества жидкости (до 3 кружек за раз); делали и промывание желудка. В это же время в животе стала прощупываться опухоль, которая постепенно увеличивалась. Кроме названных уже средств для устранения запоров прибегали еще к массажу и фарадизации. Несмотря на все мероприятия, запоры продолжались, и опухоль увеличивалась. Это побудило больного искать помощи в клинике.
Точного распознавания нельзя было установить. В животе находилась объемистая опухоль. Можно было поставить в связи с опухолью появление запоров; больной находил, что по мере увеличения опухоли запоры делались упорнее. Характер опухоли остался невыясненным; с вероятностью, однако же, исключено было присутствие калового свертка на том основании, что при повторных исследованиях нельзя было получить изменения вида и объема опухоли, несмотря на попытки сдавления ее. Предположено было, что опухоль давит на кишечник и уничтожает просвет его; вследствие этого решено было сделать попытку удаления опухоли оперативным путем.
Laparotomia 9/II 1889 г. Сделан разрез посредине живота, между пупком и лоном; он продлен был кверху через пупок еще на 12 см. По вскрытии брюшной полости обнаружился громадный мешок, заполнявший всю полость живота и прикрывавший все заключенные в ней органы. Вскоре на левой стороне мешка замечены были appendices epiploicae, а затем узнаны striae longitudinales. Перед нами лежала колоссально растянутая толстая кишка, заполнявшая всю полость живота; верхней частью своей она упиралась в диафрагму и выпирала ее кверху. Когда этот громадный мешок, объемом равный бедру взрослого человека, был оттянут книзу, под ним обнаружилась поперечная часть ободочной кишки, а под последней желудок. Печень была найдена еще глубже сзади у позвоночника: она касалась диафрагмы только в задней ее части. Когда это все выяснилось, мы приступили к отысканию опухоли. Она найдена была в полости мешка, в нижней части его; на ощупь казалась плотной, твердой, бугроватой. При дальнейших попытках удалось тем не менее размять опухоль и вытянуть ее в длину.
Полость живота была закрыта обычным образом: наложено 4 основных шва на рану брюшной стенки; затем струнной нитью сшита была отдельно брюшина (peritoneum), положен скорняжий шелковый шов на сухожильное растяжение прямых мышц и таким же швом соединена была и рана общих покровов.
Операция продолжалась 1 час и 45 минут. В течение первых двух дней появлялась от времени до времени рвота, но температура оставалась нормальной до 13 февраля; в 8 часов вечера 13 февраля стало больного слабить – он имел 3 испражнения, следовавшие скоро одно за другим, причем вышло очень много крови и порядочное количество твердых каловых масс. Температура поднялась до 38,8°С. В плотных испражнениях найдены лимонные и апельсинные косточки в порядочном количестве. Всего вышло около 3000 см3 испражнений. Больной оказался заметно обескровленным.
15 и 16 февраля: слабило несколько раз; выделялись снова кровь и плотные каловые массы.
18/11: перемена повязки. Сняты поверхностные швы, по-видимому, полное сращение раны через первое натяжение. Кашель: притупление звука в правом легком спереди и сзади, обильные слизистые хрипы.
21/11: перемена повязки. Основные швы прорезались через края, и вся рана разошлась; обнажены внутренности брюшной полости. Снова стянута рана пятью основными швами и рядом поверхностных узловатых швов.
6/III: перемена повязки. Швы снова прорезались, и края раны разошлись. Теперь после удаления всех швов рана промыта была раствором сулемы и покрыта йодоформной повязкой. Повязка укреплена на животе помощью длинных ленточек липкого пластыря.
13/III: перемена повязки. Края раны спаялись с подлежащими органами так, что посередине зиявшей на 6 поперечных пальцев раны лежали толстая и петли тонких кишок, вверху и справа прикрытые отчасти большим сальником. Опухоли нельзя прощупать. Больной испражняется при пособии промывательных, к которым иногда прибавляется ложка глицерина.
19/III после промывательного вышло очень много плотных каловых масс. В них после промывки найдено очень много растительных волокон и кожицы плодовых (яблочных?) семян. С этого времени больной стал несколько поправляться, хотя уплотнение правого легкого и кашель оставались без перемены. Рана живота рубцевалась так медленно, что после каникулярного времени в сентябре на животе замечалась еще грануляционная поверхность в 4 см2. Только при помощи повторных пересадок кожи удалось добиться полного закрытия раны.
В начале ноября Коптев залихорадил, стал хиреть, при явлениях хронического воспаления легких умер 31 декабря 1889 г. Вскрытие сделано было 2 января 1890 г.: передняя брюшная стенка на некотором расстоянии от рубца опаяна с подлежащими кишками крепкими длинными тяжами. Расширенная и вздутая кишечная петля занимает всю правую часть полости живота (см. прилагаемый рисунок), заходит отчасти и в левую; дальнейшим исследованием выяснено, что это расширенная подвижная часть толстой кишки, т. е. S-romanum. Толстая кишка внизу укреплена неподвижно помощью оплотнелой клетчатки и отсюда мимо лона (symphysis ossium pubis) направляется вправо и вверх, доходит до X ребра, прилегает к стенке желудка, делает здесь перегиб и снова направляется книзу: переместившись немного влево от средней линии тела, почти на уровне лона, она переходит в левую подвздошную область и здесь принимает естественный размер толстой кишки.
Тонкие кишки лежат в левой половине живота. Желудок расширен и принял вид бутылки. Печень смещена кзади и передним краем своим обращена вверх (retroversio hepatis). In spatio vesico-rectali находятся тонкие соединительнотканные перемычки, идущие спереди назад. Клетчатка, прилегающая к нисходящей толстой кишке, инфильтрирована и уплотнена. В нижней части recti circa orificium anale находятся varices hemorrhoidales. Расширение кишки начинается на 12 см от отверстия заднего прохода; длина расширенной части кишки равна 77 см; самая широкая часть кишки – 18 см. На 15 см выше отверстия заднего прохода на слизистой оболочке кишки находится язва в 1 и 1/2 см диаметром; на 4/2 см выше лежит другая, очевидно давнего происхождения, язва длиной в 6, шириной в 3 см. Стенки расширенной части толстой кишки значительно утолщены. Сердце увеличено, дрябло. Створки аорты уплотнены и содержат известковые отложения. Легкие сильно приращены, особенно в нижних своих частях. В верхушке правого легкого найдена небольшая каверна с творожистым распадом; в средней доле его – другая каверна в грецкий орех. Оба легкие оплотнелые, в разрезах источают гноевидную жидкость. Печень опрокинута кзади, уменьшена, жирно перерождена; желчный пузырь растянут. В правой почке старый клинообразный инфаркт. Левая почка увеличена. Брыжеечные железы увеличены в объеме.
Итак, расширенной оказалась подвижная часть толстой кишки, т. е. S-romanum: петля ее перевернулась, запала в правую половину живота и прикрыла слепую кишку, восходящую и ободочную. В нижнем отделе расширенной части толстой кишки найдены были бугорковые язвы. Язвы эти, нужно полагать, и составляли ближайшую причину расширения S-romani: на месте образования их должно было обнаружиться относительное затруднение для прохождения каловых масс вследствие уменьшенной растяжимости стенок кишки и ослабленного перистальтического движения; но по мере того, как бугорковые язвы расширялись и внедрялись в толщу кишечной стенки, развивалось воспаление в сывороточном листке кишки, происходили склейки с окололежащими частями, уплотнялась клетчатка между листками брыжейки (mesocolon), и препятствие для прохождения плотных каловых масс должно было возрастать все более и более. Позднее самый каловый сверток обусловил почти полное закрытие просвета кишки.
Продолжительное пребывание каловой пробки в просвете кишечника может вызвать катаральное поражение слизистой оболочки и образование на ней язв со всеми дальнейшими осложнениями. Но в данном случае нельзя принять такое толкование, потому что оно не дает возможности объяснить причины развития расширения кишки. Тогда как, допустивши первичное образование бугорковых язв, мы можем легко объяснить все клинические явления, не исключая и обильной потери крови при наступившем извержении плотных каловых свертков.
К диагностике опухолей брюшной полости (копролит)
В нижней части живота у Коптева находилась опухоль. Размеры ее, сплюснутость, две вырезки на нижнем крае, плотность и подвижность – все это давало некоторую возможность допустить сходство этой опухоли с печенью. Давши свободу воображению, можно было принять опухоль за hepar ambulans, тем более что при сравнительном сходстве опухоли с печенью постукивание показывало отсутствие печени в правом подреберье. Едва ли можно считать окончательно установившимися воззрения относительно взаимного положения органов в брюшной полости; к подобному заключению приводит сравнение разрезов, сделанных на замороженных трупах. Печень удерживается в своем положении при помощи собственных связок: ligam. ooronarium, ligg. triangularia, vena cava inferior; но связки сами по себе едва ли могут удержать ее неподвижно, – печень получает еще постоянную поддержку в упругой подушке кишечника. Кишечник вместе с брюшным прессом составляет живую пружину, которая производит постоянное давление на все паренхиматозные органы брюшной полости. Как только нарушаются условия равномерного давления в брюшной полости, получается предрасположение к смещению брюшных органов, например при абсолютном увеличении полости живота водянкой, беременной маткой или при относительном, когда выходит, например, грыжа и остается избыток пространства в брюшной полости. То же происходит и при нарушении физиологического действия брюшного пресса, когда часть мышечного аппарата передней брюшной стенки замещается рубцовой тканью. Но при всех этих условиях трудно допустить значительное смещение печени, опускание ее ниже пупка; трудно не только потому, что подобное смещение должно вызвать нарушение физиологического отправления печени, но и потому преимущественно, что получится неизбежно перегиб нижней полой вены и глубокое расстройство кровообращения. У Landau описано 31 наблюдение блуждающей печени (у женщин 27 и у мужчин 4). Вскрытия, в 3 случаях сделанные, не подтвердили прижизненного распознавания: в случае P. Muller’а рак большого сальника и мешотчатая опухоль яичника были приняты за блуждающую печень, а в случаях Legg’a и Smith’a найдены были новообразования почек. Во всех случаях печень найдена была в естественном положении.
В последние годы занесено в литературу довольно много наблюдений блуждающей печени (hepar ambulans). Не отвергая возможности смещения печени при известных патологических условиях, мы должны допустить его только в ограниченных пределах, а к описываемым наблюдениям нужно относиться с крайней осмотрительностью, тем более что анатомо-патологические исследования, до сих пор сделанные, не подтверждали прижизненных распознаваний. Если я позволил себе занять ваше внимание, М. Г., подробным изложением некоторых соображений, то сделал это ввиду того, что наблюдавшийся в нашей клинике случай предполагавшегося новообразования в брюшной полости представлял, между прочим, все клинические данные для постановки ошибочного распознавания болезни. При расстройстве со стороны кишечника в нижней части брюшной полости находилась опухоль, которая очертанием своим и размерами походила на печень; она легко перемещалась в брюшной полости; а в правом подреберье при объективном исследовании каждый раз получались указания на отсутствие печени. Не естественно ли было допустить в данном случае с некоторою вероятностью возможность смещения печени?
