Гастростомия. Смерть на 19-й день после операции

Вторая гастростомия произведена Н. В. Склифосовским в конце 1879 г. по поводу новообразования в пищеводе. Операция технически сделана так же, как и первая. Больной умер от сильного истощения на 19-й день после операции. Несмотря на отрицательный результат от гастростомии, Н. Склифосовский сделал правильные выводы, указав на то, что подобные операции не должны производиться на сильно истощенных и ослабленных больных. Описание этого случая было помещено в газете «Врач», № 21, 1880, стр. 341–342.

Вторая гастротомия была произведена нами при тех же условиях ракового новообразования в пищеводе и по тем же приемам, как и первая (Медицинский вестник, 1879, № 21 и 22). Смерть оперированного Ф. Батовского произошла вследствие истощения: несмотря на сравнительное удобство кормить больного через свищевое отверстие желудка, питание все-таки было недостаточное. Ниже мы представим историю больного; теперь же остановим внимание на тех обстоятельствах, разъяснение которых необходимо, полагаем, в интересах судьбы самой операции гастротомии.

1) Двойной шов – глубокий из струнной нити, поверхностный из шелковой – оправдал все ожидания. Когда вскрыта была полость желудка, из нее вытекло около 2 унций желчи, смешанной с желудочным соком. Истекавшая жидкость легко удалялась при помощи губки – ни капли ее не попало в полость брюшины. Края разрезанной стенки желудка соединены были с краями разреза общих покровов частым узловатым швом из шелковой нити. Непосредственно после окончания операции влита была в желудок жидкая пища; и это не помешало прочному сращению per primam intentionem между желудком и передней брюшной стенкой. Правда, на 10-й день после операции обнаружилась отслойка общих покровов в нижней части раны; попадавший сюда при кашле желудочный сок способствовал, вероятно, увеличению этой отслойки. Тем не менее по линии наложения шва из струнной нити образовалась уже такая прочная спайка, что нечего было опасаться разъединения.

2) Батовский умер от истощения. Раковое новообразование до смерти оставалось местным процессом. Хотя новообразование и представлялось изъязвленным на всей внутренней поверхности пищевода, однако же нигде стенка пищевода не была прободена. Нигде не было найдено каких-либо следов переноса ракового процесса (metastasis). Узел серовато-желтого цвета, найденный в нижней доле правого легкого, имел величину горошины. При микроскопическом исследовании он оказался состоявшим из соединительной ткани, внутри которой находился творожистый распад. Клиническая картина свидетельствовала наглядно о постепенном истощении организма, несмотря на то что больного кормили усердно и что вся пища, попадавшая в желудок, усваивалась. Больной стал получать жидкую пищу со дня операции. В сутки вводилось в желудок от 10 унций до 3 фунтов жидкой пищи; так, 6 декабря влито было в течение суток всего около 40 унций жидкой пищи (молока, бульона, кумыса, мясного сока, вина). А больной продолжал все худеть, истощался; пульс его становился все слабее и чаще, дыхание – чаще и поверхностнее (12 декабря пульс 110 в минуту, едва ощутимый, 32 поверхностных дыхания в минуту). Моча имела постоянно кислую реакцию. Количество мочекислых солей со дня операции все уменьшалось. Суточное количество мочи колебалось между 500 и 800 см³. Уд. вес мочи: 27 ноября – 1029; 28 – 1029; 29 – 1029; 30 – 1030. Позднее он стал уменьшаться: 9 декабря – 1020; 11 – 1018; 13 – 1018. Количество плотных частей в моче: 27 ноября – 29,0 г; 28 – 34,8; 29 – 46,4. Потом количество это стало уменьшаться и держалось в последние дни перед смертью около 36 г. Вначале ограничивались введением в желудок только жидкой пищи; воды не давали. Терпеливый больной покорно подчинялся всем предписаниям, не жалуясь ни на что. Но к концу первой недели стали замечать, что он охотно держал во рту лед или смоченное полотенце; воды все еще не просил, может быть, потому, что глотание было абсолютно невозможно. 11 декабря впервые введено было 7 г стакана воды прямо в желудок через свищевое отверстие, и затем уже ежедневно больной получал один или два стакана воды, кроме жидкой пищи. Улучшения в питании не последовало: силы больного продолжали падать, и он истощался все более и более. С 8 декабря температура стала падать и понизилась до 35,7°; до смерти она держалась приблизительно на этом уровне, повышаясь иногда по вечерам до 37°.

3) Вопрос о кормлении после гастротомии представляется в высокой степени важным. Должно ли приступать к кормлению тотчас после операции или же следует выждать, пока не последует полного сращения желудка с передней брюшной стенкой? Одни придерживаются первого взгляда, другие – второго. После искусственного вскрытия желудка мы имеем дело с органом, отправление которого ослаблено уже вследствие продолжительного голодания. Следовательно, при кормлении это обстоятельство не должно быть успускаемо из виду. Если нет основания опасаться, что швы разойдутся преждевременно, то можно приступить к кормлению непосредственно после операции. При том способе сшивания раны (двойной шов), которым мы пользуемся, можно вводить жидкую пищу в желудок тотчас после операции. Мы полагаем, что с первых дней после операции больной может употреблять и плотную пищу, например, мясо и небольшое количество мучнистых веществ, но при условии, чтобы вводимая в желудок пища была подготовлена физиологически для более легкого усвоения, т. е. пережевана, размягчена, смочена слюной, соединена иногда с пепсином. Обработанную таким образом пищу можно смело вводить через свищевое отверстие в желудок.

Другие выжидают до образования прочных сращений и поддерживают питание больного per rectum. Этот способ питания недостаточен. Батовский усваивал всю пищу, которая вводилась ему через свищевое отверстие в желудок, и все-таки истощался. Видно, что одной жидкой пищей, даже в таком значительном количестве, как мы показали выше (до 3 фунтов в течение 24 часов), нельзя поддержать питание организма на требуемой высоте. Вот почему важно начинать кормление как можно раньше, с первого дня операции, и необходимо давать достаточное количество пищи не только жидкой, но и плотной.

Привожу историю болезни.

Ф. Батовский, мужчина 56 лет, не может принимать плотной пищи, с трудом проглатывает небольшое количество воды. Общее состояние больного довольно удовлетворительное; мышечная система порядочно развита, но слабо выражен подкожный жирный слой; кожа суха. Олива № 1 встречает непреодолимое препятствие в пищеводе на расстоянии 33 см от края верхних резцов. Живот втянутый, спавшийся; мечевидный отросток грудины выпячивается. Болезненность в левой доле печени. В правой подключичной области притупленный звук при постукивании и ослабленное дыхание.

В 1869 г. перенес воспаление легких; страдал позднее повторно кровохарканием. За 4 месяца до поступления в клинику стал замечать препятствие при проглатывании пищи. Препятствие возрастало постепенно, и в течение двух последних недель проглатывание плотной пищи стало невозможным.

26 ноября сделана была gastrotomia. Разрез в 8 см длины проведен был от конца мечевидного отростка грудины параллельно с хрящом VIII ребра. По вскрытии брюшины через рану высунулась левая доля печени. Она была тотчас вправлена и удерживаема пальцами помощника. Пальцами захвачена была передняя стенка желудка и пронизана шелковой нитью в верхнем и нижнем углах раны. Желудок оказался вздутым; он плотно прилегал к краям наружной раны. Когда сывороточный покров желудка соединен был частым узловатым струнным швом с краем разрезанной пристеночной брюшины, мы вскрыли желудок разрезом в 2,5 см длины. Вытекло около 2 унций желчи; она легко была удалена и не могла попасть в полость брюшины. Край стенки вскрытого желудка соединен был с краем разрезанных общих покровов узловатым швом из шелковой нити. Непосредственно после окончания операции влито было в желудок 10 десертных ложек молока и 3 десертные ложки вина (хереса). Ежедневно затем больной получал от 10 до 40 унций жидкой пищи. Для кормления употреблялись бульон, молоко, кумыс, вино; позднее прибавляли еще мясной сок, яйца.

4 декабря замечено было отслоение общих покровов в нижнем углу раны на пространстве 1/2 см; на другой день обнаружилось такое же отслоение общих покровов и в верхнем углу раны на пространстве 1/2 см. В местах отслоения образовались небольшие пазухи, в которые при кашле попадали иногда желудочный сок и пищевые средства. Наложены были металлические швы для удержания в соприкосновении отслоившихся частей; швы плохо держали. 5 декабря обнаружилась острая боль во всем животе. Назначен опиум три раза в сутки. Боль исчезла к следующему дню. Силы больного угасали постепенно, несмотря на то что все количество нищи, попадавшей в желудок, усваивалось. Температура тела стала падать и установилась ниже нормы: 11 декабря температура утром 34°.

14 декабря Бутовский умер. За два дня до смерти обнаруживался по временам бред.

Вскрытие. Пищевод: раковое образование обнимало всю окружность его на пространстве 8 см, начиная от места разделения дыхательной трубки (trachea) книзу. Края изъязвленной поверхности были приподняты валикообразно, что и обусловливало полную непроходимость в этом месте. Искусственное отверстие в передней стенке желудка находилось в 3,2 см от входа в желудок и имело 3 см длины. Вокруг искусственно го отверстия очень плотные сращения желудка с передней брюшной стенкой, струнные нити всосались. В верхней и нижней частях свищевого отверстия отслойка замечалась только в общих покровах: глубокие слои вскрытой брюшной стенки представляли прочные сращения с желудком. Сердце уменьшено в объеме. Полость левого желудочка уменьшена; мышца его бледно-желтого цвета. Полость правого желудочка сердца растянута. Левое легкое местами соединено с грудной стенкой старыми ложными оболочками, правое представляло подобные же сращения; в верхушке его замечены узелки желтоватого цвета; в нижней доле правого легкого такой узел величиной с горошину. Передний край левой доли печени сращен с передней стенкой желудка. Слизистая оболочка желудка полнокровна, местами покрыта кровяными подтеками. Мягкая оболочка мозга отечна, ткань мозга переполнена кровью; боковые желудочки растянуты сукровичной жидкостью.