Gastrotomia при сужении пищевода

В 1879 г. Н. В. Склифосовский опубликовал в «Медицинском вестнике», № 21, 165–1,67; № 22, 173–175 статью «Gastrotomia при сужении пищевода». Это одна из первых операций, выполненных на человеке в России по идее, разработанной в эксперименте хирургом В. А. Басовым. Первое сообщение об образовании искусственного пути в желудок животных В. А. Басов сделал в 1842 г. на заседании Московского общества испытателей природы. Протокол заседания общества был опубликован в довольно распространенном журнале, издаваемом на французском языке («Bulletin de la Societe lmperiale des Naturalistes de Moscou»).

В. А. Басов разработал новый метод оперативного вмешательства, открывающий большие перспективы для исследования секреторной функции желудка и применения этой операции в лечебных целях. Разработанный В. А. Басовым метод получил свое дальнейшее развитие и завершение в классических работах великого физиолога И. П. Павлова. Однако в клинику этот метод вошел не сразу. Прошло больше двух десятков лет, прежде чем эту операцию стали успешно производить на человеке при сужениях пищевода.

И. Курбатов в 1879 г. по поручению своего учителя В. А. Басова собрал из литературы 34 случая гастростомий, произведенных различными хирургами, и написал на эту тему диссертацию под названием «Об искусственном пути в желудок (Gastrostomiei)». В этой работе И. Курбатов с исчерпывающей полнотой осветил историю вопроса и убедительно доказал приоритет В. А. Басова в создании искусственного пути в желудок, который оспаривался рядом иностранных ученых (Ватсон, Флери, Седильо и др.). Ватсон утверждал, что он проводил физиологические опыты над желудочной фистулой раньше, чем смог опубликовать свои данные в печати. По этому поводу И. Курбатов писал: «Предположить, что Ватсон из скромности не писал о своем открытии раньше, нельзя, так как эта черта характера не свойственна английской нации, к которой принадлежит Ватсон» (цит. по Захарову). Малоубедительными являются доводы и других авторов, без всяких оснований посягавших на приоритет в открытии желудочной фистулы, принадлежащий русскому хирургу В. А Басову.

Первая гастростомия по поводу новообразования пищевода, выполненная Н. В. Склифосовским в 1879 г., закончилась смертью больного в первые часы после операции в связи с крайним его истощением. По поводу этого случая он пишет: «Gastrostomia при подобных условиях не имеет значения, даже трудно оправдать производство ее».

Дисфагия может зависеть или от функциональных расстройств, или от механических препятствий в зеве и пищеводе. Причина первых может быть центрального происхождения, как при травматических повреждениях головного мозга, иногда периферического, куда относятся параличи мышц зева и пищевода при дифтерите, или при сдавлении блуждающего нерва, когда глотание пищи становится невозможным. Механические препятствия глотания могут происходить:

а) от присутствия посторонних тел, случайно застревающих в зеве и пищеводе;

б) от изменений просвета этих путей вследствие воспалительных процессов слизистой оболочки и клетчатки подслизистой;

в) наконец, от изменений просвета вследствие новообразований. Обыкновенно встречается раковое новообразование.

Почти все случаи сужения пищевода у больных свыше 40-летнего возраста образуются на почве ракового новообразования. Исключений мало, и они принадлежат тем случаям, где этиологическим моментом служило травматическое повреждение зева (ранение посторонним острым телом) или влияние химического агента, например проглоченной минеральной кислоты или концентрированного щелочного раствора.

Раковое новообразование, составляя одну из самых обыкновенных причин сужения пищевода, развивается обыкновенно в нижней части его: очень часто встречается заболевание в месте перекрещивания пищевода с дыхательной трубкой и в месте прохождения пищевода через грудобрюшную преграду. На эту часть пищевода приходится половина всех случаев ракового сужения пищевода. Несколько реже поражается средняя часть пищевода; тем не менее на нее выпадает треть из остающейся цифры заболеваний. Следовательно, на верхнюю часть пищевода выпадает сравнительно небольшое число заболеваний. Это необходимо иметь в виду при обсуждении вопроса о лечении сужений пищевода вообще и раковых сужений его в особенности.

Оперативная хирургия внесла мало в вопрос о лечении злокачественных новообразований зева и пищевода. Оперативное пособие при сужениях пищевода ограничивается зондированием с целью постепенного расширения просвета и искусственным кормлением.

При параличе мышц зондирование пищевода и искусственное кормление получают высокое терапевтическое значение; можно поддержать таким путем силы организма до восстановления функционального отправления мышц. В некоторых, весьма редких, впрочем, случаях можно при помощи постепенного расширения восстановить возможность глотания пищи. Мы предполагаем те случаи, когда сужения пищевода образуются сокращением рубцовой ткани, развившейся, например, вследствие ожога или разрушения частей влиянием химического агента. Показания для оперативных приемов не сложны и в тех случаях, где глотание затруднено присутствием посторонних тел, застрявших в зеве или пищеводе: посторонние тела должны быть извлекаемы или проталкиваемы далее в желудок.

Несравненно более трудную задачу представляют случаи ракового сужения пищевода. Попытки проф. Czerny и Billroth’a иссекать части пищевода, пораженные раковым новообразованием, до сих пор остаются единичными в литературе.

Нельзя сказать, что эти попытки останутся без подражателей. Но нужно прибавить, что они должны ограничиваться только незначительной частью заболеваний. Анатомически доступная для иссечения верхняя часть пищевода поражается раком реже, чем остальные части его.

Если в огромном большинстве случаев иссечение ракового новообразования пищевода невозможно, не представляется ли возможности открыть новый особый путь для питания больного? Речь может идти об образовании нового пути в пищеводе (oesophagotomia) или прямо в желудке (gastrotomia). Принимая во внимание вышеприведенное исчисление, нужно согласиться, что при раковых сужениях пищевода oesophagotamia очень редко применима, потому что новообразование развивается большей частью в нижнем отделе пищевода. Чаще найдет применение вскрытие желудка – gastrotomia. Операция эта предпринимается или с целью удалить постороннее тело из желудка, или тогда, когда сужение пищевода препятствует абсолютно введению пищи в желудок. Но какая огромная разница в исходах этой операции при тех и других показаниях! Kaiser собрал 13 случаев, в которых gastrotomia сделана была с целью извлечь постороннее тело из полости желудка. Операция предпринималась в различные сроки – от 3 дней до 27 лет после дня поступления постороннего тела в желудок. Из 13 оперированных выздоровело 11. Тогда как из 31 случая операций, предпринятых при сужении пищевода, выздоровело всего 3. Из этих 3 случаев выздоровления в 2 показанием служило рубцовое сужение пищевода (Verneuil, Trendelenburg) и в одном – раковое (Schonborn). Больной Schonborn’a прожил 3 месяца после операции. Весьма большая смертность свидетельствует, казалось бы, против операции. Тем не менее более подробное исследование дела показывает, что подобное заключение не совсем точно. В числе приведенных случаев gastrotomiae при сужении пищевода 3 раза операция сделана была при рубцовом сужении, и получено 2 выздоровления. Такой благоприятный исход операции дает право заключить, что в случаях абсолютной невозможности глотания пищи при рубцовом сужении всегда показана gastrotomia. Таким образом, приходится остановиться только на показаниях к операции вследствие ракового сужения.

Пораженные раковым сужением пищевода погибают приблизительно в течение одного года со дня более или менее выраженного препятствия при проглатывании пищи. Умирают они вследствие истощения, и при вскрытии находим обыкновенно следующие анатомо-патологические явления: сообщение пищевода с дыхательной трубкой, воспаление легкого, прободение сердечной сорочки, полости подреберной плевры, гнилостное воспаление клетчатки in mediastirio. Если больные умирают после операции gastrotomiae, то находим те же самые анатомо-патологические явления: и здесь смерть наступает от истощения при одном из названных осложнений, но не вследствие операции. Операция не осложняется обыкновенно разлитым воспалением брюшины. Это наблюдалось до сих пор, а со времени введения противогнилостного способа лечения ран опасность со стороны самой операции должна уменьшаться еще больше. Оперированные умирают оттого, что gastrotomia предпринимается уже при крайней степени истощения. Подтверждение этого находим в случае Schonborn’a, где благодаря рано предпринятой операции больной прожил 3 месяца после операции, несмотря даже на то, что последовательное лечение сопровождалось некоторыми неблагоприятными обстоятельствами. При раке пищевода gastrotomia приносит пользу и тем уже, что устраняет раздражение новообразования прохождением пищевых веществ и введением инструментов при зондировании. Насколько при этом условии может быть продлена жизнь больного, этот вопрос может быть разрешен путем сравнения. Одно верно – возможность кормления восстановляется. Curling свидетельствует, что образованием искусственного заднего прохода при раковом сужении прямой кишки можно продлить значительно дни больного благодаря тому, что устраняется беспрерывное раздражение новообразования каловыми массами; рост новообразования идет медленнее. Операция образования искусственного заднего прохода производится часто в Англии, и обыкновенно показанием для нее служит рак в нижней части кишечника. При этом условии операция получила право гражданства, и применение ее оправдывается только тем, что при помощи ее можно продлить дни больного.

Всякая операция должна быть оценена с точки зрения действительной пользы для больного. В этом отношении при злокачественном новообразовании пищевода можно говорить только об относительной пользе: операцией мы достигаем временного продления жизни и устранения ужасной картины голодной смерти. При рубцовых сужениях пищевода вопрос об операции разрешается иначе: здесь достигается абсолютное выздоровление. Можно предложить еще вопрос, есть ли возможность сделать существование больного сносным при свищевом отверстии в желудке и при условии, что только через это отверстие должно совершаться введение пищи? На этот вопрос можно отвечать утвердительно, особенно ввиду счастливого предложения проф. Trendelenburg’a заменить естественный пищевод искусственным из каучуковой трубки. Оперированный им мальчик берет пищу в рот, пережевывает ее, получая удовольствие вкусовых ощущений, обволакивает обильно слюной и затем выбрасывает через трубку в желудок; для этого он вставляет один конец искусственного пищевода в свищевое отверстие желудка, другой, приспособленный, берет в рот. Правда, свищевое отверстие в желудке не представляет удобства для больного, но вместе с тем нельзя не заметить, что оно не может представлять и большой тягости, особенно ввиду сознания, что свищ составляет условие существования больного. Мальчик проф. Trendelenburg’a, покинув постель после выздоровления, предался беззаботно детским забавам, забыв о свище желудка. Он вставлял себе пробку в дренажную трубку, проходившую в желудок через свищевое его отверстие, и достигал таким образом полного закупоривания свища. Другое наблюдалось в случае проф. Schonborn’a, – жидкости из желудка вытекали беспрерывно, несмотря на все возможные приспособления для запирания свищевого отверстия. Здесь вскрыта была передняя стенка желудка, получено было большое овальное отверстие, нижний конец которого касался большой кривизны желудка. Если отверстие в желудке очень велико и особенно если лежит низко, близ большой кривизны желудка, то достигнуть полного запирания его нелегко; но нетрудно запирать небольшое свищевое отверстие, имеющее в поперечнике 0,5 или 2 см.

Прежде чем перейдем к описанию случая gastrotomiae, произведенной в хирургической академической клинике в этом академическом году, остановимся на тех трудностях, которые, по мнению некоторых хирургов, представляются при выполнении операции. Во-первых, отыскание желудка не всегда легко. Gastrotomia производится в то время, когда больной приходит в состояние крайнего истощения; сокращенный желудок оттягивается кверху и влево, так что при вскрытии брюшной полости его не видно. Если глотание жидкостей не абсолютно невозможно, то можно предпослать операции принятие шипучей смеси: освобожденная угольная кислота растянет желудок и сделает отыскание его более легким. При таком условии возможно и применение приспособления д-ра Schreiber’a, который вводит в полость желудка тонкий резиновый пузырь, прикрепленный к концу желудочного зонда. При надувании пузыря растягивается желудок, очертание которого обозначается через брюшную стенку до вскрытия полости живота. Но весьма часто приходится оперировать при условиях абсолютной невозможности проглатывания даже жидких веществ. Предложенные приспособления делаются неприменимыми. В таком случае приходится руководиться анатомическими свойствами желудка, и особенно расположением arteriae gastroepiploicae; открывши эту артерию, мы можем ориентироваться быстро относительно всех частей желудка и прилегающих органов.

Другая трудность представляется в том, чтобы удержать вскрытый желудок в соединении с передней брюшной стенкой. Вследствие естественного своего положения желудок оттягивается кзади; оттягивание это выражается еще больше при сильном сокращении желудка вследствие голодания. Во время кашля, икоты и при глубоких вдыхательных движениях пришитый к передней брюшной стенке желудок может оторваться. Это и случилось однажды с больным, оперированным Sedillot’ом. Для устранения подобной случайности предлагают оперировать в два приема: сначала вскрывают брюшную полость и пришивают желудок к краям раны передней брюшной стенки. Когда последует сращение между желудком и брюшной стенкой, приступают ко вскрытию желудка. Не говоря о том, что легче сделать подобное предложение, чем выполнить его, нужно заметить, что дважды предпринятая над истощенным больным операция представляет известные неудобства. Gastrotomia предпринимается над больным, который не может глотать пищи, не может питаться; нужно вскрыть желудок для введения пищи. А тут предлагается два приема для такого вскрытия, и между обоими приемами пройдет несколько дней, в течение которых больной может умереть или истощиться еще в большей мере. Verneuil, которому принадлежит случай полного выздоровления post gastrotomiam, наложил 14 швов из серебряной проволоки. Этому шву он приписывает важное влияние на успех gastrotomiae. Мы полагаем, что введением противогнилостного способа лечения и струнной карболизованной нити для хирургического шва устраняются вполне упомянутые опасения и можно всякий раз производить операцию gastrotomiae сразу.

Юсов Сергей, мужчина 38 лет; шкипер парохода; уроженец Петербургской губернии. Больной крайне истощен и слаб; губы и оконечности ручных пальцев подернуты синевой. Жалуется на невозможность глотать пищу: в течение 15 дней не принимал ни твердой, ни жидкой пищи; за три дня до поступления в хирургическую клинику перестал глотать даже воду. На тонкой исхудалой шее слева прощупывается уплотнение пониже перстневидного хряща; уплотнение ткани не имеет определенной границы и принадлежит, по-видимому, пищеводу. Это подтверждено было при введении желудочного зонда, который на этом месте встретил непреодолимое препятствие. Юсов всегда пользовался хорошим здоровьем. В декабре 1878 г. заметил в первый раз затруднение при проглатывании пищи. В течение двух недель уже питание больного поддерживается кое-как через прямую кишку при помощи промывательных из мясного сока с яичным желтком. 8 марта 1879 г. сделана была gastrotomia. От мечевидного отростка вниз и влево почти параллельно краю VIII ребра сделано было сечение на 6 см длины. По вскрытии брюшины представилась левая доля печени; над нею лежала поперечная ободочная кишка. Сильно сокращенный желудок лежал в левом подреберье далеко сзади под диафрагмой. Захваченная пальцами передняя стенка желудка была притянута к ране и удержана здесь двумя шелковыми петлями, продетыми через стенку желудка в верхнем и нижнем углу раны. Затем приступлено было к накладыванию шва следующим образом: сначала наложен шов из карболизованной струнной № 2 нити между серозным покровом желудка и краем разрезанной брюшины (peritonaeum). Потом был вскрыт желудок, и край раны стенки желудка пришит был к краю раны передней брюшной стенки при помощи шелковой нити: шов прохватывал мышечный слой и общие покровы. Получилось отверстие в полость желудка в 3 1/2–4 см длины. Операция производилась при постоянном орошении 2 % раствором карболовой кислоты; орошение было прекращено тогда, когда с затянутым последним шелковым швом была вполне закрыта полость брюшины.

Непосредственно после окончания операции влито было в желудок 4 столовых ложки холодного молока и одна рюмка хереса. Чувство глубокой благодарности выразилось в глазах больного, получившего эту несложную пищу после невольного, весьма длительного голодания. Через 3 часа предписано было повторить кормление только жидкой пищей. Хотя силы больного, видимо, стали поправляться, обнаружился голос, пульс поднялся, тем не менее спустя 20 часов после операции больной умер.

Вскрытие: рана в передней стенке желудка на 2,2 см ниже места перехода пищевода in cardiam. На всем протяжении раны произошла полная склейка между стенкой желудка и передней брюшной стенкой. Особенно прочна спайка по направлению шва из струнной нити; здесь только местами замечены небольшие точечные кровоизлияния в серозном покрове желудка. В пищеводе на 3 см ниже перстневидного хряща замечается сужение просвета на пространстве 1 см; в суженное место не проходит даже оконечность мизинца. Под этим суженным местом начинается растяжение вследствие язвенного процесса инфильтрированной новообразованием стенки пищевода. В середине изъязвленного места замечается круглое отверстие в 72 см диаметром, ведущее в полость дыхательной трубки (trachea). Пониже язвы замечается второе сужение просвета пищевода, а затем пищевод представляется нормальным на всем протяжении до желудка. На высоте сужения пищевода замечается уплотнение лимфатических желез с правой стороны. На внутренней поверхности аорты замечаются небольшие, слегка возвышающиеся над уровнем внутренней оболочки пятна. Левое легкое – эмфизема ровно по краям; в нижней доле его замечаются плотные гнезда серого цвета, непроходимые для воздуха; некоторые бронхи в местах уплотнения легочной ткани представляются равномерно расширенными; слизистая оболочка бронхов покрыта гноем. Правое легкое срослось с грудной клеткой на всей своей поверхности; в верхней части его замечается значительное развитие соединительной ткани с бронхиэктатическими полостями; эти полости наполнены гноевидной жидкостью. Юзов умер вследствие крайнего истощения при явлениях pneumoniae. Pneumonia у страждущих раковым сужением пищевода развивается иногда при отсутствии непосредственного сообщения пищевода с дыхательной трубкой и при отсутствии явлений непосредственного продолжения новообразования на легкие и подреберную плевру. В подобных случаях находим прижатие блуждающего нерва новообразованием или погружение его в массу распада тканей или гноевидного скопления. У Юсова обе причины служили для развития pneumoniae: у него было сообщение пищевода с дыхательной трубкой на высоте новообразования, было и прижатие левого блуждающего нерва.

Считаем необходимым остановиться на некоторых обстоятельствах, сопровождавших gastrotomiam у Юсова. Рана желудка заложена была очень выгодно в физиологическом отношении, всего в 2,2 см от места перехода in cardiam. Но это физиологическое преимущество вяжется с техническими неудобствами: чем глубже лежит та часть желудка, в которой делается отверстие, тем труднее удержать ее в тесном соединении с передней брюшной стенкой. Тем не менее двойной шов в данном случае сопровождался прекрасной спайкой. Того же можно достигнуть при помощи двойного шва из шелковой нити, из нити металлической. Но в этих случаях возможно нагноение в глубоком слое шва, прорезывание тканей, чего не бывает в тех случаях, когда употребляется струнная нить. Ежедневный опыт показывает, что струнная нить всасывается бесследно, не вызывая нагноения в тканях, для соединения которых она была употреблена. Итак, употребляя двойной шов таким образом, чтобы глубокий его слой состоял из струнной нити, мы всякий раз можем производить gastrotomiam в один прием и можем рассчитывать на достаточную прочность соединения желудка с брюшной стенкой.

Мы указали уже, что в числе причин необычайной смертности post gastrotomiam прежде всего следует указать на то, что операция эта производилась почти исключительно при раковых сужениях пищевода и производилась обыкновенно в последние минуты, при крайнем истощении организма. Gastrotomia при подобных условиях не имеет значения, даже трудно оправдать производство ее. Если операция предназначена для продления жизни больного, если она должна стать наряду с другой операцией, имеющей такое же жизненное значение (мы имеем в виду образование искусственного заднего прохода при раковых поражениях в нижней части кишечника), то она должна быть производима заранее. Для видевших препарат Юсова это требование стало слишком ясным и законным. Всякая попытка проглотить какую-либо жидкость должна была сопровождаться попаданием ее в дыхательную трубку. Уплотненные гнезда легочной ткани развились вследствие проникания посторонних тел в бронхи. Отверстие, сообщавшее пищевод с дыхательной трубкой, равнялось 1/2 см в поперечнике; через него легко было проникнуть желудочным зондом среднего калибра, следовательно, представлялась возможность влить через зонд пищевые вещества не в желудок, а прямо в дыхательное горло. Исключив эту случайность, мы не можем оставить без внимания того обстоятельства, что постоянным зондированием вносится повторное раздражение, под влиянием которого злокачественное новообразование должно еще быстрее разрастаться и скорее вступить в период распада.