О ранении брюшины

Статья «О ранении брюшины» была напечатана в «Военно-медицинском журнале» в 1877 г., ч. 129, кн. 7, разд. 3, стр. 102–110. Н. В. Склифосовский подробно останавливается в ней на анататомо-физиологических свойствах брюшины, обладающей большой пластичностью. Он указывает их отрицательное влияние внешних факторов на обнаженную брюшину при полостных операциях (охлаждение, воздействие инструментов и др.); они могут «произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудисто-двигательные нервы брюшной полости». Обстоятельно излагается нейрогенная теория развития травматического шока, получившая свое дальнейшее развитие в трудах современных ученых (Бурденко, Спасокукоцкий). Говорится также о необходимости строго оберегать брюшину от сильных раздражений и защищать ее от возможностей инфицирования при операции.

Настоящая работа свидетельствует о том, что Н. В. Склифосовский уже в 70-х годах стоял на правильных научных позициях, полностью разделяя передовое материалистическое учение в медицине, развиваемое основоположникам отечественной физиологии И. М. Сеченовым.

Было время, когда с кафедры учили, что ранение брюшины опасно в высокой степени, предупреждали, что брюшина есть «noli me tangere». Учившие так и не заботились о противоречии, которое представляла обыденная практика; делали рассечение грыжевого мешка при ущемлении грыжи, вправляли выпадавшие из полости брюшины органы при различных ранениях и получали полное выздоровление нередко при отсутствии лихорадки, но все-таки продолжали настойчиво утверждать, что предел хирургическому ножу положен брюшиной. На наших глазах совершалась перемена и обнаружилась несостоятельность прежнего учения благодаря громадным успехам в области овариотомии. Иссечение перерожденных яичников составляет операцию, дающую сравнительно со многими другими операциями слабый процент смертности (25 % у Спенсер Уэльса), который давно заставил умолкнуть все возражения и дал право гражданства этой операции наряду с другими, производимыми ежедневно в наших клиниках и больницах. Успехи овариотомии способствовали расширению области оперативных приемов в брюшной полости, и можно сказать, что оперативной хирургии представляется еще широкое поле для заболеваний в серозных полостях вообще и в брюшной в частности. Усовершенствование техники овариотомии, усовершенствование хирургической техники вообще в зависимости от современного учения патологической анатомии, применение обеззараживающих средств и приемов, особенно введение в хирургическую практику карболизованной струнной нити – все это дает основания надеяться, что область операций, производимых в серозных полостях, будет постепенно расширяться. Я далек от мысли делать обобщения на основании одиночного факта; однако если этот одиночный факт поставить рядом со многими другими, сродными ему, то это дает право не только изложить подробно самый факт, но и сделать выводы, логическая необходимость которых вызовет потребность проверки. Перехожу к изложению операции, которая вызвала только что выраженную мысль.

В октябре 1876 г. обратилась ко мне за советом 3. С. Кашкина, замужняя женщина 33 лет. Она имела большую опухоль в правой половине живота. Опухоль величиной почти с голову взрослого человека имела овальное очертание, не доходила до края ребер на 1/2 поперечных пальца и только на один поперечный палец была выше пупартовой связки. Не имея определенной границы снаружи, она подходила к белой линии посередине живота.

Покровы над опухолью нормального цвета, неподвижны; через них просвечивало несколько вен толщиной в гусиное перо. Опухоль плотна, тверда, неболящая. Она передвигалась вместе с толщей брюшной стенки; сделано предположение, что она срослась с брюшиной.

Опухоль замечена за полтора года. В последнее время стала быстро разрастаться; обнаружились стреляющие боли по направлению к соответственной крыльцовой впадине и к пояснице. Г-жа К. два раза рожала. Общее состояние здоровья весьма удовлетворительно.

Сделав предположение, что опухоль саркоматозного свойства, зародилась, вероятно, в подбрюшинной клетчатке и скоро срослась с брюшиной, мы приступили к операции 21 ноября 1876 г. Больная была предупреждена, что, если предположение о сращении с брюшиной оправдается, необходимо будет вскрыть полость брюшины; тогда предсказание становилось бы гораздо менее благоприятным. Сделав большой полулунный разрез, выпуклостью обращенный к серединной линии живота, мы образовали языкообразный лоскут, состоявший из кожи и подкожной клетчатки и имевший в основании 18 см. Боковые разрезы лоскута граничили с краем ребер вверху и с пупартовой связкой снизу. Обнажено было новообразование. Все слои мышц брюшной стенки терялись в массе новообразования; их можно было различить только кнаружи in linea axillaris. Отсюда приступлено было к отделению новообразования. Скоро обнаружилось, что и брюшина органически слилась с массой новообразования, и об отделении листка брюшины от опухоли не могло быть и речи.

Новообразование было удалено тогда, когда вырезана была вся правая половина передней брюшной стенки вместе с брюшиной: вверху разрез был проведен близ края ребер, внизу – на 1/2 поперечных пальца выше пупартовой связки. Arteria epigastrica inferior была перерезана сантиметра на 3 выше места отхождения из наружной подвздошной артерии и перевязана карболизованной струнной нитью. Кишечный канал и значительная часть печени были обнажены; но, благодаря глубокой анестезии, при покойном и равномерном дыхании петли кишок не выпадали. Удалив при помощи губок излившуюся в брюшную полость кровь, мы прикрыли обнаженные внутренности языкообразным лоскутом из общих покровов, одетых снизу толстым слоем жирной клетчатки. Лоскут был пришит густым узловатым швом из шелковой нити. Наложена была на живот давящая повязка, состоящая из нескольких слоев ваты. Лед снаружи и для глотания при рвоте. Раствор солянокислого морфия в виде подкожных впрыскиваний. При операции употреблялся 2 % раствор карболовой кислоты для обмывания раны.

Вырезанная опухоль соответствовала собственно правой половине брюшной стенки. На внутренней поверхности ее остался кусок брюшины (peritoneum) в 15 см². Значительно утолщенный листок брюшины так плотно сливался с массой новообразования, что даже на препарате не мог быть определяем без повреждения. При гистологическом исследовании найдено строение веретенообразно клеточковой саркомы.

Через две недели рана зарубцевалась. Больная почти не лихорадила после операции; только в течение первых трех дней поднималась температура до 38°С. В нижнем углу раны обнаружилось нагноение в подкожной клетчатке лоскута; оно ограничилось пространством в куриное яйцо. Спустя две недели после операции больная могла оставить постель, но продолжала носить давящую повязку на животе. Без повязки обнаруживалось тягостное ощущение выпячивания внутренностей.

Мы видели, что даже на вырезанном препарате невозможно было отделение брюшины. Если бы листок брюшины остался нетронутым, не было бы выпячивания внутренностей. Это неверно. Выпячивание происходило бы непременно после удаления мышечных слоев. Но спрашивается: при удалении новообразования в данном случае следовало ли вообще оставлять листок брюшины обнаженным на пространстве 15 см²? Мы полагаем, нет, потому что питание обнаженного листка брюшины было бы невозможно: последовало бы омертвение брюшины и смертельный исход. Это соображение представляет еще довод в пользу того, что необходимо было удалить всю толщу брюшной стенки вместе с брюшиной.

Два обстоятельства здесь вызывают на размышления: необыкновенно быстрое заживление раны без всяких осложнений и последовательное выпячивание внутренностей. Мы начали с того, что до недавнего еще времени ранение брюшины считалось опасным в высокой степени. После операций в брюшной полости (ovariotomia, hysterotomia и пр.) иногда наступает смерть быстро, через несколько часов. Причину смерти англичане видят в shock’e. Но слово «shock» не определяет сущности дела, оно ничего не выражает, или под ним скрывается незнание ближайшей причины смерти. Мы постараемся объяснить впоследствии, что должно разуметь под слово «shock». Почему опасно ранение брюшины и вскрытие полости ее? Прежде ответа на вопрос следует обратить внимание на анатомо-физиологические свойства брюшины. Имея постоянно ввиду эти свойства и направляя наши хирургические и терапевтические приемы всегда сообразно этим свойствам, скорее всего можно избежать ошибки прикрывать словами неизвестное и непонятное.

Брюшина обладает пластичностью в высокой степени. Это свойство всех серозных оболочек. При воспалении их скоро выступают форменные элементы, дифференцирующиеся в стойкую соединительную ткань. Эта соединительная ткань в виде ложных оболочек встречается во всех серозных полостях; она соединяет листок серозный пристеночный с висцеральным, образует перемычки; при помощи таких ложных оболочек кишечные петли и передняя поверхность печени соединились с внутренней поверхностью лоскута, т. е. с клетчато-жирным слоем его в нашем примере. Если раздражение чисто, если оно не превышает известную меру напряжения, то всегда последует воспаление с образованием пластического выпота и оболочек соединительной ткани. Как только нарушается требуемое условие, явятся те моменты, при которых непосредственное образование новой соединительной ткани сделается невозможным, и обнаружится другой исход, в зависимости от нагноения или от всасывания в массу крови гнилостных элементов. Задача хирургии подметить требуемые условия. Ничего определенного в этом направлении наука не имеет, но с большей или меньшей вероятностью можно допустить, что быстрота действий, мягкость и нежность приемов, самая строгая чистота и опрятность составляют требования, при удовлетворении которых могут быть устранены неблагоприятные осложнения при наших операциях. Обширнейшие ранения брюшины, благодаря пластичности ее, заживают через первое натяжение. Известно, какое значение получает это свойство брюшины при различных проникающих ранениях. Вследствие раздражения серозных поверхностей или вследствие нарушения физиологических условий, необходимых для правильности отправления их, может происходить серозный выпот. Он происходит иногда весьма быстро и достигает огромного количества, но также быстро и всасывается. Долгое время оставшийся неподвижным, серозный выпот может всасываться иногда в течение 3-4 дней, если условия давления изменяются, например, после извлечения из грудной полости части серозного выпота остаток его иногда скоро исчезает через всасывание. То же происходит и в полости брюшной, что доказывается и опытным путем: впрыскивая большие количества жидкости в брюшную полость животным, мы замечаем, что она быстро всасывается без заметных осложнений, если эта жидкость не имела раздражающих свойств. При вскрытии брюшной полости наносится уже известное раздражение, под влиянием которого быстро происходит выпот серозной жидкости. Это можно заметить всякий раз при овариотомии, при вскрытии больших грыжевых мешков.

Всегда при этих операциях попадает известное количество крови в полость брюшины. Должно удалять излившуюся кровь. Но несколько крови и еще большее количество серозной жидкости всегда остается в полости брюшины. Она всасывается без последствий. Так бывает в огромном большинстве случаев, но бывает, что больные умирают быстро. Тогда-то говорят, что смерть последовала от шока. Смерть последовала оттого, что оставшаяся в полости брюшины кровь и серозная жидкость подверглись разложению; продукты гнилостного разложения, всосавшись в массу крови, произвели быстрое отравление, которое может убить организм в течение первых 24 часов после операции. Такие быстрые животные самозаряжения мы встречаем и при некоторых других условиях, когда в короткий сравнительно промежуток времени образуется огромная масса гнилостного распада, поступающего в круг кровообращения, как, например, при обширных ожогах, при отморожениях, при размятии тканей тела действием больших огнестрельных снарядов. Не задержание известного количества крови в полости брюшины становится опасным, а опасными становятся те условия, при которых эта кровь задержана. Если в полость брюшины не внесено чрезмерное раздражение, не попали посторонние раздражающие тела, если вскрытая полость брюшины не приходила в соприкосновение с зараженным госпитальным воздухом или с нечистой водой, то излившаяся кровь всосется без последствий; в противном случае она даст повод для нагноения или гнилостного заражения всего организма.

Поверхность брюшины обширна; она равняется почти поверхности всего тела (Langenbeck s Archiv. f. Chirurg., 1876, т. 20, тетр. 1, стр. 64). При обнажении ее должно последовать сильное охлаждение температуры тела. И при операциях, производимых на поверхности тела, если они долго продолжались и если больной долгое время оставался обнаженным, замечается значительное понижение температуры, обнаруживаемое, между прочим, чувством озноба, который наступает тотчас после операции. Естественно, что обнажение обширной серозной полости брюшины должно сопровождаться охлаждением; охлаждение достигает тем большей степени, чем долее будет продолжаться операция. Повышение температуры комнаты, в которой происходит операция со вскрытием брюшной полости, по крайней мере до 16° или 17° имеет веское основание, которым не должно пренебрегать. Если указанное обстоятельство имеет важное значение, то не меньшее значение получает и та сумма раздражений, которая получается от соприкосновения поверхности брюшины с атмосферным воздухом, от соприкосновения ее с губками и инструментами, употребляемыми при самой операции. Эти раздражения, суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудодвигательные нервы брюшной полости. Это явление рефлекса объективно выражается охлаждением конечностей и всей поверхности тела (после иссечения опухолей яичников, после вскрытия больших грыжевых мешков и пр.), синевой слизистых оболочек, малым нитевидным пульсом и др. Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток. При вскрытии находим сильную гиперемию серозной оболочки и переполнение кровью сосудов брюшной полости. Принимая во внимание все изложенное, нужно полагать, что летальные исходы при вскрытии полости брюшины обусловливаются суммированием раздражений на поверхности брюшины и явлениями рефлекса и преимущественно условиями, при которых происходит быстрое гнилостное разложение органических жидкостей. Уже теперь выработался известный метод иссечения опухолей яичников и матки; основания этого метода не твердо установлены, и потому допускаются разными хирургами уклонения от этих оснований или свои требования. Многие из этих оснований выработаны путем практики, ощупью так сказать, и требуют еще доказательной проверки путем опытного исследования. Но можно сказать, что те основания, которые вытекают из физиологических свойств брюшины, должны быть твердо установлены. При всех операциях, сопровождаемых вскрытием полости брюшины, должна быть соблюдаема самая строгая чистота и опрятность, как и при всех операциях вообще. Должно заботиться о том, чтобы не вносить никаких раздражающих начал, наблюдая за чистотой атмосферного воздуха помещения, в котором производится операция, и за абсолютной чистотой воды и всех предметов, необходимых при ней. Вскрытие брюшной полости не есть операция университетских амфитеатров. Следует приготовлять предварительно помещение, в котором предполагается произвести подобную операцию. Однажды я вынужден был рассечь брюшную стенку по серединной линии от лона до мечевидного отростка; только через подобный разрез можно было удалить громадное новообразование яичника. Сращение последовало через первое натяжение. Оперированная выздоровела. Операция эта была произведена в доме, долгое время остававшемся без обитателей; предварительно предприняты были еще меры для самого тщательного очищения той комнаты, в которой производилась операция. Соблюдая все это, мы устраним условия, благоприятствующие гнилостному разложению органических жидкостей, неизбежно остающихся в брюшной полости. Этим достигается уничтожение условий для гнилостного самозаражения (septicaemia). Отсюда естественным образом вытекают и те правила, которыми должно руководствоваться при лечении повреждений, сопровождаемых вскрытием брюшной полости: чем скорее будет поставлен больной в условия, при которых пластическое воспаление будет протекать ненарушимо, тем больше данных для благоприятного исхода проникающего повреждения. Есть положения, при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному. Благо, если хирург умеет оценить надлежащим образом эти положения.

У нашей больной происходило выпячивание внутренностей в правой половине передней брюшной стенки; выпячивались внутренности на пространстве всего языкообразного лоскута. Г-жа К. чувствовала себя сносно только тогда, когда из нескольких ватных подушечек приготовлялась поддерживающая и давящая повязка для живота. Делаемы были попытки приготовить повязку в виде обыкновенных поясов, употребляемых при пупочных грыжах. Эти попытки ни к чему не приводили: выпадению нельзя было помешать, потому что для этих поясов нельзя было приискать прочной точки опоры. Тогда мы поступили следующим образом: был сделан гипсовый снимок туловища (торс). По гипсовому снимку были выкованы две стальные полосы, обходившие туловище слева; нижняя полоса плотно обнимала тазовое кольцо скелета. Обе полосы обнимали немного более половины окружности туловища. Задние концы стальных полос укреплялись в подушечке, хорошо прилаженной к выемке крестцовой области и плотно выполнявшей ее. Передние же концы прикреплены были к широкой пластинке, прикрывавшей всю поверхность лоскута правой половины передней брюшной стенки. Таким образом, передняя пластинка соответствовала пространству, на котором недоставало мышц и брюшинного пристеночного покрова и через которое происходило выпячивание внутренностей. При помощи этого протеза внутренности удерживались в брюшной полости, не происходило выпячивания, сопровождаемого тягостным ощущением. Надев протез, больная чувствовала себя очень хорошо.