Идеальная холецистотомия

Статья «Идеальная холецистотомия» опубликована в газете «Врач», № 27, 1890 г., стр. 593–694 в связи с удалением камня из желчного пузыря с последующим зашиванием его. Мнение Н. В. Склифосовского о преимуществах холецистотомии перед другими операциями по тому времени было новым и передовым. Позднее «идеальная» операция была оставлена. Отстаивая преимущества «идеальной» холецистотомии, Склифосовский, однако, считал допустимым удалять желчный пузырь, если он был резко изменен патологическим процессам. Об этом он достаточно ясно говорит в статье «Растяжение желчного «пузыря» (Ectasia vesicae felleae).

Жестокие страдания, причиняемые прохождением камней через желчные пути, ставят врача в беспомощное положение; и мысль об иссечении желчных камней должна была представиться естественным образом. В 1618 г. Fabricius Hildanus мечтал об этой операции, а J. L. Petit в 1743 г. сделал уже попытку осуществить эту мечту. Дальнейшее развитие мысли в данном направлении подвигалось медленно; в наше же время, при усовершенствовании приемов обеззараживания, когда брюшная полость стала доступной для хирургического ножа, должна получить право гражданства и хирургия печени и желчных ее путей. В литературе имеется уже порядочный казуистический материал, но все-таки он далеко еще недостаточен для установки прочных правил для тех или других показаний к оперативному вмешательству; и каждый новый случай составляет желанное приобретение.

Так как вскрытие брюшной полости представляет сравнительно неопасную операцию, то показания для производства в ней операций должны иметь в виду не сравнительную легкость оперативного приема, а его целесообразность. Для решения вопроса о свойстве зыблющейся опухоли печени мы прибегаем иногда к пробному проколу шприцем Pravaz’a. Такой прокол, делаемый ради распознавания, представляет большую опасность, нежели пробное вскрытие полости брюшины: в первом случае возможно и обсеменение брюшины эхинококками, и воспаление ее вследствие истечения желчи, гноя и пр.; во втором же – опасность почти равна нулю. Показания для оперативного вмешательства при страданиях желчных путей можно свести приблизительно к следующим: 1) травматические повреждения желчного пузыря, ранения его и разрывы; 2) камни в желчном пузыре (cholelithiasis); 3) водянка и нагноение желчного пузыря; 4) непроходимость общего желчного протока (инородные тела, новообразования, органические сужения и пр.). Для удовлетворения всех этих показаний выработаны в настоящее время собственно 4 оперативные приема: прокол, сечение желчного пузыря (cholecystotomia), иссечение его (cholecystectomia) и искусственное соединение полости желчного пузыря с полостью кишечника, т. е. искусственный желчно-пузырно-кишечный свищ. Прокол троакаром при скоплении в желчном пузыре должен быть отвергнут вообще как прием неточный и опасный; им можно пользоваться разве только в тех случаях растяжения желчного пузыря, когда между ним и прилегающей брюшной стенкой образовалось сращение. Остаются, следовательно, 3 приема. Из них наиболее целесообразный, к которому хирург обязан прибегать всего чаще, – это сечение желчного пузыря. Сечение желчного пузыря сопровождается наложением шва; условия для наложения шва благоприятны. Представляя мышечный орган, желчный пузырь спадается и сокращается вслед за опорожнением полости его, и плоскость сечения в стенке пузыря значительно увеличивается. Это облегчает наложение шва на поверхность раны без прокалывания слизистой оболочки пузыря. Второй ярус шва захватывает сывороточный листок и представляет все выгоды сшивания сывороточных поверхностей (шов Lemberia). Если выводные желчные протоки проходимы (а это бывает почти всегда при камнях в желчном пузыре), то наложение шва на рану желчного пузыря обязательно. Ведь мы считаем нужным накладывать шов на мочевой пузырь и добиваться заращения раны его первым натяжением при надлобковом сечении, а необходимость наложения шва при ранении кишок, желудка никто уже не считает возможным оспаривать. Правда, иногда при попытках наложения шва на рану желчного пузыря встречаются неожиданные препятствия от опускания печени, вздутия желудка и кишок, оттягивания пузыря кзади вследствие сморщивания новообразованных соединительнотканных тяжей. В таких случаях с большой выгодой можно применить положение больного, предложенное проф. Trendelenburgom при наложении шва на рану мочевого пузыря, т. е. с приподнятым тазом при низком положении головы; при этом печень по тяжести прилегает к грудобрюшной преграде, а нижняя поверхность ее и желчные протоки становятся вполне доступными. Если бы застрявший в желчном протоке камень нельзя было бы вытеснить обратно в полость желчного пузыря, то выгоднее оставить дальнейшие насильственные попытки выдавливания камня или раздавливания его корнцангом снаружи через посредство стенок протока (Lawson Tait) и приступить к извлечению камня чрез разрез стенки протока: в виде мешка растянутый проток после разреза сокращается более или менее, вследствие чего получается поверхность раны, вполне достаточная для наложения шва без прокалывания слизистой оболочки.

Langenbuch в 1882 г. предложил производить иссечение желчного пузыря (cholecystectomia) для коренного устранения мучений при образовании желчных камней. Не отвергая вполне необходимость этой операции, я ставлю такой вопрос: создаются ли условия для образования желчных камней всегда в полости желчного пузыря или же ядро будущего желчного камня приносится в пузырь из желчных путей печени? Последнее вероятнее для большинства случаев. Но раз это так, то иссечение желчного пузыря, хотя и возможное анатомически, не находит себе оправдания с физиологической точки зрения и вовсе не может иметь значения коренной операции. Никто еще не предлагал иссекать мочевой пузырь для коренного излечения больного при каменной болезни; но, если мочевой пузырь представляет раковое перерождение, тогда можно защищать и иссечение всего мочевого пузыря. Я полагаю, что эти положения, mutatis mutandis, можно приложить и к желчному пузырю, когда приходится взвесить значение его иссечения.

В том же 1882 г. Winiwarter предложил производить искусственно соединение полости желчного пузыря с полостью кишок. Это идеал оперативного приема при крайне затруднительном, безвыходном положении. В уме внимательного наблюдателя подобная мысль могла родиться из сопоставления патологических явлений в случаях полной закупорки выводных желчных протоков. В литературе собрано немало наблюдений, указывающих на попытки природы разрешить такие затруднительные положения естественным образом: наблюдали уже сообщение растянутого желчного пузыря с полостью желудка, кишечника, с наружной поверхностью тела чрез кожу, с просветом воротной вены, полости брюшины. Предложение Winiwartera составляет попытку подражать тому, что производит vis naturae medicatrix, и уже поэтому стоит близко к истине. В хирургии подобный прием применялся неоднократно; и хотя в большинстве случаев он имеет значение паллиативной меры, тем не менее иногда значение его бывает и коренное: если при невозможности иссечь раковое новообразование выхода желудка gastroenterostomia получает значение операции, временно облегчающей страдания больного, то при простом рубцовом сужении его она будет иметь значение коренной операции. То же самое можно сказать и относительно образования искусственного желчно-пузырно-кишечного свища.

Ад. В., дворянка 43 лет, поступила в Хирургическую факультетскую клинику 10 марта 1890 г. с опухолью живота. Больная среднего роста, хорошего сложения, очень хорошо упитана. На коже живота очень заметны послеродовые рубцы. На месте выпячивания прощупывается опухоль, обозначающаяся довольно резко; она плотна, продолговата, книзу заостряется в виде конуса. Верхняя ее граница на один поперечный палец не доходит до реберного края; нижняя – пальца на три ниже пупка; с внутренней стороны опухоль заходит на два поперечных пальца за белую линию живота, с наружной лежит на наружной возлесосковой линии. Ощупывание опухоли затрудняется обилием жира в брюшной стенке; однако же можно убедиться, что кожные покровы не спаяны с опухолью и легко смещаются справа налево. При сокращении мышц передней брюшной стенки получается впечатление, что опухоль при этом становится как бы неподвижной; впечатление это неясно благодаря обилию жира. Опухоль безболезненна. В органах пищеварения, кровообращения и дыхания уклонений от нормы не найдено.

Больная происходит из совершенно здоровой семьи. Родилась в Калининской губернии, последнее же время жила в Калуге. Рожала 9 раз; 3 детей умерли. Всегда пользовалась отличным здоровьем. В августе 1889 г. появилась очень острая боль на два поперечных пальца вправо от пупка; боль держалась 4 дня, исчезла вдруг и больше не возвращалась. Вскоре после прекращения боли больная заметила близ пупка опухоль с голубиное яйцо. До декабря 1889 г. опухоль не болела и не разрасталась; с декабря же стала быстро увеличиваться.

15 марта 1890 г. произведена холецистотомия. Когда больная вдохнула достаточное количество хлороформа, сделан был продольный разрез живота по наружному краю правой прямой мышцы. После вскрытия полости брюшины обнаружилась продолговатая опухоль, плотно прилегавшая к нижней поверхности печени и выступавшая за край ее спереди сантиметров на 5. В глубокой части опухоли, близ двенадцатиперстной кишки, прощупывалось очень твердое тело (камень). Тело это нельзя было сместить: оно было ущемлено в выводном протоке желчного пузыря (ductus cysticus). Тогда вскрыт был пузырь продольным разрезом в 4 см и выпущено его содержимое, представлявшее густоватую слизистую жидкость в виде рисового отвара; только после этого, и то не без труда, удалось высвободить камень из места его ущемления. После извлечения камня полость пузыря была промыта раствором сулемы (7,5), а на рану его наложен шов из тонкой шелковой нити. Шов проведен в два яруса: первый ярус соединял поверхности раны в толще стенки пузыря, не захватывая слизистой оболочки; второй же был проведен через сывороточные листки пузыря. Пузырь опущен был в полость брюшины, а рана брюшной стенки зашита обычным образом, т. е. наложены три основных шва, скорняжий шелковый шов на листок брюшины и отдельный скорняжий шов на рану общих покровов. Яйцевидный камень имел негладкую поверхность, состоявшую из маленьких бугроватостей, с конопляное зерно и меньше; размеры его – 3 и 2 см, вес 7,5 г. Количество собранной жидкости из полости желчного пузыря 210 см³.

Заживление раны шло безукоризненно; ни разу температура не поднялась выше 37,4°. 20 марта удалены были основные швы, а 24 марта и все остальные. 30 марта г-жа В. выписана из клиники с советом носить брюшной пояс по крайней мере в течение года.