Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении

Статья «Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении» была напечатана в газете «Врач», № 10, 1887, стр. 266–227. В «Трудах 2 съезда русских врачей в Москве» за 1887 г. в отделе хирургии на первом месте также помещена эта интересная работа. Н. В. Склифосовский исчерпывающе дает в ней анатомо-физиологическое обоснование нового метода и подробно разбирает его преимущества перед другими методами. Статья нашла живой отклик среди хирургов и сыграла положительную роль в развитии урологии.

Почти до наших дней оперативные приемы на мочевом пузыре исчерпывались показаниями для иссечения камня или случайно попавшего в мочевой пузырь постороннего тела. С тех же пор, как лечение болезней мочевого пузыря сделалось местным преимущественно, когда стало возможным иссекать новообразования из полости пузыря и когда, может быть, мы стоим накануне иссечения целых частей его, представляется естественным подумать о расширении области оперативных приемов на мочевом пузыре.

Самые сокровенные органы нашего тела стали доступными хирургическому ножу. Нет органа в брюшной полости, на котором нельзя было бы применить тот или другой оперативный прием; и брюшина не есть уже непреодолимая преграда для хирурга, владеющего приемами обеззараживания. Ввиду этого мочевой пузырь, как один из органов брюшной полости, не может подлежать исключению из общего правила. В мочевой пузырь можно проникать: 1) путем естественным через мочеиспускательный канал; 2) искусственным путем: а) со стороны промежности или б) со стороны надлобковой области. Из всех этих путей следует предпочесть наиболее удобный в анатомо-физиологическом смысле; но все-таки однажды избранный путь не должен остаться единственным и исключительным.

Для раздробления мочевых камней небольшого размера и для выведения их наружу будут пользоваться естественным путем, несмотря на возражения со стороны некоторых хирургов; возражения эти являются, нужно думать, выражением временного увлечения. Проф. Volkmann говорит, что камнедробление не может иметь всеобъемлющего значения (да об этом и хлопотать нечего), потому что при нем невозможно применение строгого обеззараживания. Petersen идет еще дальше: он говорит, что камнедробление и et litholapaxia заслуживают место только на страницах «История медицины». Даже Н. Thompson, этот великий мастер камнедробления, в последнем своем сочинении как бы умаляет значение той операции, для усовершенствования которой он посвятил все годы своей научно-практической деятельности. Так, он говорит, что за камнедробление должны браться только самые опытные и искусные хирурги; в противном случае лучшие исходы будут получаться при (высоком) сечении пузыря. Не проглядывает ли в этих словах доверие к тому оперативному приему, который представляет больший простор для действия оперирующего? Такой поворот мысли навеян, быть может, успехами, полученными при иссечении новообразований из полости мочевого пузыря.

Итак, мы видим, что даже Н. Thompson начинает склоняться в пользу искусственного пути для проникновения в мочевой пузырь. Но таких путей несколько. Какой же из них должен быть предпочтительно избран? Боковое промежностное сечение (sectio lateralis) освещено вековым опытом. Но историческая давность его не может оправдать анатомической несостоятельности; за этим способом всегда останутся и анатомические неудобства, и тяжелые иногда наблюдаемые последствия. Кроме бокового сечения, в промежности употребляется еще и серединное (sectio mediana). Последнее должно занять более прочное положение, потому что в основе его лежат определенные и очень простые анатомические условия. Через серединное сечение у мужчины укорачивается естественный путь, ведущий в пузырь, и получаются почти те же условия, какие представляет женский мочеиспускательный канал. А в полости женского мочевого пузыря, благодаря короткости мочеиспускательного канала, можно выполнить почти все оперативные приемы, пользуясь естественным входом per urethram.

15 октября 1886 г. в хирургической факультетской клинике Московского университета мы иссекли из полости мочевого пузыря у женщины 41 г., Елизаветы С., опухоль с яблоко величиной. Предварительно был расширен мочеиспускательный канал так, что через него свободно проходили два сложенные вместе пальца. Затем давлением со стороны передней стенки влагалища было вывернуто наружу дно мочевого пузыря и легко иссечена опухоль. Она занимала trigonum Lieutaudii, имела широкое основание и состояла из плотной соединительной ткани (fibroma); одета была слизистой оболочкой пузыря. Размеры ее: 3,6, 3,1 и 2,8 см.

На третий день после операции больная могла уже задерживать мочу и произвольно испускать ее. 28 октября 1886 г. Елизавета С. оставила клинику в состоянии полного здоровья.

Серединное промежностное сечение упрощает проникновение в мужской мочевой пузырь, но нельзя сказать, что это проникновение так же легко, как и у женщины. У мужчины приходится проникать через предстательную часть шейки, а эта часть допускает только ограниченное растяжение, в пределах 3,5 см; протаскивая через предстательную часть тела, превышающие в поперечнике 3,5 см, мы рискуем получить надрывы железы и сумки ее, – осложнение далеко не желательное. Извлечение посторонних тел, случайно попавших в мочевой пузырь, извлечение мочевых камней, в диаметре не превышающих 372 см, введение указательного пальца в полость пузыря с целью исследования его или введение инструментов для удаления новообразований, – словом, целый ряд показаний оправдывает тем не менее самостоятельное положение этого способа промежностного сечения и подтверждает необходимость его. Но все наши заботы должны сводиться к тому, чтобы заживление раны совершалось через первое натяжение. Это есть естественное заживление свежей раны; оно составляет идеал, к которому хирург должен постоянно стремиться. Нагноение в ране – это патологическое состояние раны. Заживление раны через первое натяжение возможно при известных условиях и при непременном соприкосновении раневых поверхностей. Такое соприкосновение достигается наложением шва. Хотя серединное сечение в промежности и не исключает возможности наложения шва, покамест, однако же, техника такого шва еще не выработана. После этого сечения рана заживает обыкновенно через нагноение.

Но есть возможность проникнуть в полость мочевого пузыря через рану, допускающую наложение шва: такая рана получается при надлобковом сечении. Отсюда обнажается стенка пузыря, не покрытая брюшиной; здесь можно сделать рану, через которую свободно извлекаются камни самых больших размеров; через такую рану легко обозревается вся полость мочевого пузыря и удобно производятся в ней всевозможные оперативные приемы.

Надлобковое сечение пузыря есть тот способ, о котором проф. Volkmann сказал, что это идеальный и наилучший способ. Странная судьба этого способа! Случайно вызванный к жизни (Pierre Franco, Lausanne’ский хирург, в 1560 г. впервые применил этот способ на живом человеке; применил он его, очутившись в безвыходном положении при иссечении камня боковым промежностным способом), он встретил мало сочувствия в момент зарождения, несмотря даже на то, что смелая попытка P. Franco увенчалась полным успехом. Не больше сочувствия оказано было этому способу и лет 300 спустя, когда некоторые хирурги принялись за восстановление его, указывая на несомненные его преимущества с анатомической стороны. Этих-то анатомических преимуществ не хотели признавать и в несправедливых нападках доходили до того, что до очевидности простое положение считали крайне опасным и непреодолимо трудным. В чем заключается опасность и трудность при надлобковом сечении мочевого пузыря? Противники этого способа приводят два довода в защиту своего отрицающего положения: а) возможность ранения брюшины и б) возможность затека мочи в тазовую клетчатку. Крепко держась этих доводов, они всегда старались подкрепить их клиническими наблюдениями и ссылками на статистические выкладки. К чему приводить свидетельства pro et contra, выписывать статистические цифры? Не стану делать этого потому, во-первых, чтобы не утомлять слушателей повторением известного, ведь в последние годы создалась чуть не целая литература по этому вопросу; во-вторых, статистические выкладки подчас показывают не то, что следовало бы им показывать, и это может происходить невольно, смотря по источникам, из которых берутся цифры для выкладок; в-третьих, накопившиеся в литературе статистические данные нельзя употреблять в наше время для доказательства того или другого научного положения в хирургии: статистические данные, собранные в долистеровское время, ничего не доказывают при решении вопросов, народившихся в послелистеровский период развития хирургии.

Говорят, что при вскрытии пузыря над лоном можно ранить брюшину. Представляется, следовательно, техническая трудность; но техника операции допускает усовершенствование. Едва ли следует приписывать слишком важное значение этому возражению. Обеззараживание дает возможность оперировать в полости брюшины почти так же безопасно, как и во всяком другом месте человеческого тела. Кроме этого, выработаны уже приемы, при помощи которых легко избежать ранения брюшины. Вскрытию мочевого пузыря предпосылается предварительное его растяжение. Наполняя пузырь 200 или 300 г жидкости, получаем приподнятие складки брюшины над лоном на 2–4 см у взрослых. При большем количестве жидкости можно достигнуть еще большего отодвигания брюшины кверху. Peterson и Fehleisen предлагают соединять предварительное растяжение мочевого пузыря с растяжением прямой кишки; при этом складка брюшины поднимается иногда до 8 см, над лоном получается более чем достаточное пространство для свободного вскрытия передней стенки мочевого пузыря без опасения ранить брюшину. Мы прибегали только ко впрыскиванию жидкости в мочевой пузырь: дело обходилось без поранения брюшины.

На передней части растянутого мочевого пузыря заворот брюшины обозначается нередко поперечным валикообразным возвышением, которое перемещается слегка снизу вверх при дыхательных движениях. По вскрытии общих покровов и после разделения мышц находим тонкую пластинку фасции (fascia transversa Cooperi). Разделив ее, попадаем из первого или подмышечного клетчаточного пространства в клетчаточное предпузырное пространство. Если произвести еще большее растяжение мочевого пузыря, продолжая вливание в полость его жидкости, то легко заметить дальнейшее отклонение кверху вышеописанного поперечного валика брюшины. Теперь можно вскрыть переднюю стенку пузыря. Необходимо хлороформировать больного до полной анестезии и совершенного ослабления мышечного сокращения. Я слышал часто жалобы, что в малой ране над лоном невозможно оперировать: рана глубока, тесна, узка, имеет неподатливые края. Такие жалобы обыкновенно выражают врачи, испробовавшие операцию на живом человеке; никогда не жалуются на это изучившие добросовестно операцию на трупе; но думаю, что и последние не выражают жалобы только до первой пробы на живом человеке. Если больной вполне анестезирован, напряжение мышц исчезает, и тогда легко раздвигаются губы раны, на дне которой хорошо распознаются все анатомические тонкости. Проф. Trendelenburg ввел еще одну существенную техническую поправку: он предложил класть на стол оперируемого так, чтобы голова его обращена была к окну, а таз приподнят: тогда свет падает на переднюю стенку пузыря и на лоно. Рассекаемые части прекрасно освещаются. Но особенно большое значение мы придаем набрасыванию нитяных петель на переднюю стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь заложен в клетчатке тазовой полости так, что может перемещаться и кверху, и в стороны. Если набросить на переднюю стенку его две шелковые петли с боков предполагаемого продольного разреза, то можно приподнять кверху переднюю стенку до уровня раны покровов и сделать ее вполне доступ ной для ножа и для последовательного накладывания шва. Нитяные петли несравненно удобнее, чем острые крючки и зубчатые пинцеты, при употреблении которых затемняется поле операции.

Итак, в нашем распоряжении целый ряд оперативных приемов, обеспечивающих вскрытие мочевого пузыря без ранения брюшины. Да если бы случайно была ранена брюшина, велика ли беда от того? Чуть не ежедневно производится вскрытие брюшной полости; ранение брюшины не вызывает опасности: мы оперируем безгнилостно.

Второе возражение против названного сечения – затек мочи в тазовую клетчатку. Я не хочу отвергать возможности мочевых затеков; но вредное влияние их устраняется строгим обеззараживанием раны и правильно наложенным швом. Предвижу возражение: по вскрытии полости пузыря моча, иногда гнойная, может попасть в рыхлую клетчатку, и тогда гнилостное заражение неизбежно. Но перед вскрытием полости мочевого пузыря его можно опорожнить и тщательно промыть обеззараживающим раствором; возможность же позднейшего проникновения разлагающейся мочи в клетчатку устраняется опять-таки тщательным наложением шва. Можно ли наложить шов на рану мочевого пузыря так, чтоб не могла просачиваться моча? Можно. Говорят, что сшивание мочевого пузыря чрезвычайно трудно. Было время, когда лучшие хирурги считали и сшивание пузырно-влагалищных свищей химерой, а воссоединение расщепленного неба делом совершенно невозможным. А ведь обе эти операции в наше время пользуются полным правом гражданства и производятся обыденно каждым хирургом.

Для получения прочного, не пропускающего мочи шва необходимо выполнить некоторые требования, и прежде всего необходимо получить правильную и чистую рану. Обыкновенно мочевой пузырь прокалывают быстрым движением остроконечного ножа; это делают для того, чтобы проткнуть сразу все слои стенки мочевого пузыря, не рискуя получить отслоение слизистой оболочки. По нашему мнению, этого делать не следует. Мы предлагаем правильное послойное сечение. Толщина стенки мочевого пузыря при умеренном его растяжении равна 3–4 мм; в сокращенном же состоянии толщина стенки его равна 15 мм и больше. При послойном сечении пузыря получается гладкая поверхность раны с обеих сторон; на дне раны просвечивает темноватая растянутая слизистая оболочка пузыря. Поверхность разреза вполне достаточна для наложения шва. Но после вскрытия и слизистой оболочки стенки пузыря сокращаются, и поверхность сечения становится еще шире. После извлечения камня или новообразования накладывается шов. При накладывании шва нужно строго соблюдать условие, чтобы нить не приходила в соприкосновение с мочой; с другой стороны, выгоднее употреблять нить рассасывающуюся, т. е. струнную. Если стенка мочевого пузыря правильно рассечена, то после истечения жидкости получаются гладкие поверхности раны в 5–10 мм. Притягивая помощью шелковых петель переднюю стенку пузыря вперед и вверх, можно удобно накладывать швы на рану.

Достаточно двух рядов шва (см. рис). Первый ряд состоит из стежков, вкалываемых и выкалываемых на поверхности раны с каждой стороны; второй – из стежков, накладываемых так: слева вкалывается игла через наружную поверхность стенки пузыря, а выкалывается на поверхности раны; справа – вкалывается на поверхности раны, а выкалывается на наружной поверхности стенки пузыря. Накладывая такие швы вперемежку, на расстоянии 1/2 см один от другого, мы можем получить герметическое закрытие раны пузыря (см. рисунок). В этом легко убедиться, если сделать вслед за тем впрыскивание воды в пузырь. Можно прибавить еще 2 или 3 ослабляющих шва – это третий ряд швов. Последние вкалываются и выкалываются на 1 см от края раны. Они также должны быть заложены только в толще стенки пузыря. При таком способе сшивания можно рассчитывать на сращивание раны per primam imponem. После операции моча выводится через катетер. У взрослых катетер можно оставлять в полости мочевого пузыря на несколько дней. Последнее трудно достигается у детей, однако же можно и им оставлять катетер на три-четыре дня, связывая им руки и ноги.

У собак опыты сшивания мочевого пузыря дают почти всякий раз заживление через первое натяжение, вероятно, потому, что у них пузырь одет брюшиной и представляет, следовательно, все удобства для наложения шва по способу Lembert’a. То же самое происходит и в тех случаях, когда у женщины случайно ранится мочевой пузырь, например во время иссечения мешотчатой опухоли яичника:

а) Подкожный жир

б) Поверхностная фасция

в) Прямые мышцы

г) Апонейроз прямых мышц (белая линия)

е) Поперечная фасция

ж) Брюшина

з) Вывороченная поперечная фасция

и) Стенка пузыря

к) Окровавленная поверхность стенки пузыря

л) Слизистая оболочка пузыря

наложенный при подобных обстоятельствах шов дает обыкновенно заживление per primam intentionem. Нет оснований не допускать у человека сечение той части пузыря, которая одета брюшиной: здесь удобно можно наложить шов по способу Lembert’a. Если шов Lembert’a, наложенный на рану кишечника, дает заживление per primam intentionem, то почему такой же шов не даст непосредственного заращения раны мочевого пузыря? Ведь свежая моча не вредна для раны, а кишечные газы и жидкое содержимое кишок гораздо опаснее для пластической операции, чем моча.

Когда окончено сшивание раны мочевого пузыря, накладывается шов и на рану общих покровов. В нижнем углу наружной раны можно оставить дренажную трубку на 3 или 4 дня.