Растяжение желчного пузыря (ectasia vesicae felleae)

Статья «35 овариотомий» напечатана в еженедельной медицинской газете «Врач», № 6, стр. 81–93; № 7, стр. 99–100; № 8, стр. 114–116; № 9, стр. 132–134, 1883. В ней сообщаются результаты, полученные при овариотомиях в ранний период деятельности Н. В. Склифосовского до применения антисептики и в более поздний период, когда подобные операции делались при строгом соблюдении антисептики. Производимое сравнение результатов от операций в доантисептический период и после введения антисептики убеждают Склифосовского в несомненном преимуществе нового метода, горячим сторонником и проводником которого в числе первых в России стал Н. В. Склифосовский. Общий процент смертности на 50 случаев овариотомий составляет 22, что по тому времени являлось, несомненно, большим успехам.

Область хирургического вмешательства при болезнях печени вообще ограничена и до наших дней обнимала только лечение эхинококков и гнойников печени. Но в течение последних 10 лет хирурги все чаще и чаще стали проникать в эту область – сделались предприимчивее, так что в настоящее время возникает новая область хирургической деятельности. В разработке ее принимают участие хирурги почти всех стран, и хирургическая клиника Московского университета также участвовала в начавшемся движении: на страницах «Врача» помещены были две статьи, касавшиеся хирургического вмешательства при болезнях печени. Для объяснения причин быстрого развития «хирургии печени» (sit venia verbo!) недостаточно ограничиться указанием на успехи современной хирургии под влиянием господствующих идей – необходимо отметить еще, что назрела очевидная потребность хирургического вмешательства при многих страданиях печени и желчных ее путей. Изучая анатомо-патологические изменения при болезнях в желчных путях (не говоря уже о новообразованиях печени), мы находим такие глубокие расстройства в строении органов, при которых дальнейшее лечение, терапевтическое, оказывается несостоятельным: тут обозначен естественный предел, за которым должны наступить права хирургического вмешательства. Возьмем для примера случай растяжения желчного пузыря, или так называемую водянку желчного пузыря (ectasia vesicae felleae). Чем оно может быть обусловлено? Накопившийся казуистический материал показывает, что желчный пузырь может растягиваться при задержании содержимого его вследствие непроходимости выводного протока (ductus cysticus): от желчных камней, заращения (obliteratio), сдавления новообразованием, выполнения протока круглыми глистами (ascarides), попадающими в него из кишечника, и др. Если желчный пузырь растягивается вследствие заращения выводного его протока, если растяжение достигает таких размеров, что мешок выполняет всю полость живота и спускается в таз, чего можно достигнуть в подобном случае при помощи одних терапевтических врачебных средств? При гнойном воспалении желчного пузыря смертельный исход почти естественное явление, и если иногда еще возможно выздоровление, то только при хирургическом вмешательстве.

Правда, значение хирургического вмешательства ослабляется тем, что к нему прибегают обыкновенно как к средству крайнему, истощивши все способы лечения; с другой стороны, ограничивается хирургическое вмешательство и тем еще, что распознавание болезней желчных путей представляется иногда делом нелегким. Желчный пузырь может растягиваться до таких размеров, что достигает уровня пупартовой связки, даже спускается в малый таз. О протяжимости желчного пузыря дает понятие известный опыт Durian’a: ему удалось при медленном и постепенном впрыскивании вогнать в полость желчного пузыря до 15 фунтов сала. Когда растянутый желчный пузырь достигает очень больших размеров, то может быть принят за мешотчатую опухоль яичника у женщины; еще легче может быть смешан с пузырной глистой печени (echinococcus), замкнутым скоплением в полости брюшины, блуждающей почкой, растяжением почечной лоханки и др. Можно выйти из затруднительного положения при распознавании, принимая во внимание следующие явления: предшествовавшие припадки cholelithiasis, медленное развитие опухоли на месте желчного пузыря, протяжение ее под печень, положение опухоли непосредственно под брюшной стенкой, гладкую поверхность опухоли, закругленной снизу. Растянутый желчный пузырь представляет опухоль плотную или зыблющуюся; она обыкновенно безболезненна, сдвигается справа налево, при дыхательных движениях смещается вверх и вниз. Такую опухоль нельзя сместить под печень, как блуждающую почку. Вот признаки растяжения желчного пузыря (ectasia v. f.). Если при всех описанных явлениях замечается боль в опухоли и лихорадочные движения – это гнойное скопление в полости желчного пузыря (см. наблюдение 1). В большинстве случаев, вероятно, empyema желчного пузыря развивается на почве первичного катарального скопления, когда в полость пузыря проникают гноеродные микробы, например при изъязвлении стенки желчного пузыря от постоянного ее раздражения застрявшим камнем, или когда при растяжении желчного пузыря наступают общие заболевания (typhus, sepsis, malaria и др.). Как бы то ни было, распознавание бывает иногда чрезвычайно затруднено, и при ясно выраженном зыблении даже пробный прокол не выясняет сущности дела. Скопившаяся первоначально желчь всасывается с течением времени, и дальнейшее накопление жидкости представляет отделение стенки самого пузыря и дальнейшие его изменения. Так, в мешке встречалась сывороточная жидкость, как при водянках вообще (оттуда – hydrops V. f.), тягучая жидкость в виде яичного белка, коллоидная в виде крахмального отвара и пр.; иногда в жидкости отсутствует и муцин, и белок. В таких случаях и пробный прокол не разъясняет сомнений. Во втором нашем наблюдении выпущенная из желчного пузыря жидкость подвергнута была тщательному химическому исследованию, и в ней не найдено ни желчного пигмента, ни желчных кислот. То же самое сообщает и Courvoisier в двух случаях.

Хотя хирургическое вмешательство при страданиях желчных путей получило, по-видимому, право гражданства, далеко, однако же, не выяснены приемы такого вмешательства. Что делать при растяжении желчного пузыря? Такой вопрос наступает при каждом наблюдении зыблющихся новообразований в области печени и особенно в тех случаях, когда опухоль образована растяжением желчного пузыря. Этим вопросом пришлось нам задаваться в течение истекшего академического года. В клинику нашу принято было 3 больных – 2 мужчин и одна девушка – с зыблющимися опухолями в области печени; во всех 3 случаях поставлено было одно и то же распознавание – echinococcus hepatis. У девушки был действительно эхинококк, развившийся в верхней части правой доли печени; в 2 остальных случаях мы имели дело с растяжением желчного пузыря. В обоих случаях мы встретились с необычайным растяжением желчного пузыря; жидкость, наполнявшая желчный пузырь в обоих случаях, представлялась слизисто-гнойного свойства. Наблюдения будут приведены в конце статьи; теперь же остановимся на хирургических приемах, примененных для лечения.

В обоих случаях мы ограничились вскрытием желчного пузыря и соединением стенок его помощью шва с губами раны брюшной стенки. Это cholecystostomia. Возможно ли применение такого оперативного приема для лечения обширных растяжений желчного пузыря? Некоторые хирурги пользуются им почти исключительно, и L. Tait, которому бесспорно при надлежит наибольшее число наблюдений, оперируя своих больных подобным образом, получает превосходные исходы. Но он считает своих оперированных выздоровевшими и в тех случаях, когда они оставляют клинику с незакрывшимися свищами, из которых продолжает выделяться гнойная или слизисто-гнойная жидкость. Основательно ли считать подобных больных выздоровевшими – это спорное дело. Больной, подвергшись операции, избег опасности, грозившей, может быть, его жизни; но он остался при свище, который будет действовать угнетающим образом на нравственное его состояние. Нужно принять во внимание и то обстоятельство, что такой свищ поддерживается отделительной поверхностью стенки желчного пузыря, следовательно, будет существовать до тех пор, пока останется отделительная поверхность.

Если рассматривать растяжение желчного пузыря, содержащего слизисто-гнойную или гнойную жидкость, как гнойник, можно допустить, что с течением времени стенки полости подвергнутся сморщиванию, полость выполнится грануляционной тканью и в конце концов получится полное заращение мешка, как после опорожнения всякой другой гнойной полости. Но ввиду возможности такого исхода необходимо принять, что вся внутренняя поверхность мешка потеряла свойства отделительной физиологической поверхности и оделась грануляционной тканью, что едва ли мыслимо при таких обширных растяжениях, какие приходится наблюдать в случаях, подлежащих оперативному лечению. Ввиду таких соображений и фактов, полученных путем наблюдения до настоящего времени, едва ли при значительных растяжениях желчного пузыря найдет широкое применение простая cholecystostomia. После продолжительных страданий желчных путей вследствие скопления камней в желчном пузыре и выводном его протоке находим иногда при вскрытии такое сморщивание желчного пузыря, что с трудом можно открыть его в виде небольшой неправильного очертания полости или в виде трубчатого образования. В подобных случаях стенки желчного пузыря патологически изменены, утолщены, сморщены, местами истончены и представляют даже язвенное разрушение, как, например, в случаях сообщения полости желчного пузыря с одним из прилегающих полых органов или даже с поверхностью общих покровов. В таких случаях при развившейся уже наклонности к сморщиванию стенок и при уничтожении слизистой оболочки желчного пузыря можно допустить возможность полного заращения оставшейся еще части полости его; в противном случае – невозможно.

Рассуждая о разных способах оперирования при страданиях желчных путей по поводу cholecystotomiae idealis, мы ограничили применение cystectomiae только исключительными случаями поражения желчных путей, например при раковом новообразовании. Нужно согласиться, однако же, что область применений cholecystectomiae должна быть расширена, – она должна вместить в себе, кроме случаев глубокого перерождения стенок пузыря под влиянием язвенного процесса и сморщивания тканей, еще и случаи необычайного расширения пузыря. В самом деле, что предпринять в том случае, когда желчный пузырь под влиянием слизисто-гнойного скопления растягивается до таких размеров, что выполняет всю полость живота, спускается в таз и производит сдавление органов, заключенных в полости живота? Принимая во внимание анатомо-патологические изменения тканей и возможность случайных осложнений в зависимости от продолжительного нагноения в полости вскрытого мешка и от остающегося затем свища, мы склоняемся в пользу иссечения такого мешка, мы полагаем, что в подобных случаях следует применять такой же способ оперирования, какой применяется при новообразованиях в брюшной полости вообще и в частности при новообразованиях мешотчатых. Но в некоторых случаях при иссечении мешка желчного пузыря можно встретить необычайные трудности. Согласен. Трудность, однако же, не исключает возможности. Она, в зависимости от некоторых общих условий и личных свойств оперирующего, то более, то менее приближает действия наши к достижению цели. Строго говоря, мы не имеем до сих пор точно выработанных оперативных приемов для лечения при различных страданиях желчных путей. Приемы эти должны быть еще выработаны и усовершенствованы. В тех случаях, где анатомо-патологические изменения тканей пузыря и последовательные изменения в виде, например, непреодолимых сращений его с прилегающими органами делают полное иссечение желчного пузыря невозможным, мы предлагаем ограничиться частичным его иссечением при условии сделать оставшуюся часть стенок желчного пузыря доступной для дальнейшего воздействия на нее; так, можно соединить края оставшейся части мешка с внешней раной таким образом, чтобы отделить ее вполне от полости брюшины и оставить в полном сообщении с наружной поверхностью покровов живота.

1-е наблюдение. Г. К., доктор медицины, 35 лет, уроженец северной губернии. Сводообразное растяжение верхней части живота преимущественно справа; прощупывается опухоль. Размеры опухоли: в поперечном направлении 32 см, в продольном 20 см; она подходит под край ребер, справа доходит до linea axillaris media, слева – до linea parasternalis sinistra; нижняя граница опухоли доходит справа до пупартовой связки, посередине лежит на 7 см выше лонного сращения. Опухоль безболезненна, не дольчата, гладка, упруга, зыблется; она подвижна справа налево, кверху смещается немного, книзу же вовсе не смещается; при дыхательных движениях следует за грудобрюшной преградой. Органы кровообращения, дыхания, пищеварения в удовлетворительном состоянии; моча кислой реакции. 1017 уд. в. суточное ее количество 1800 см³. Замечается выпадение волос на голове, бороде, усах и на лобке.

Отец больного умер от холеры на 73-м году жизни; мать умерла на 65-м году жизни от воспаления легкого. Женат; дети здоровы. В детстве Г. К. перенес корь и скарлатину, на 22-м году жизни – сыпной тиф. На 28-м году появилось лихорадочное состояние, продолжавшееся 10 дней; лихорадочные приступы протекали так: в 12 часов дня – озноб; к 3 часам пополудни напряженность лихорадочной температуры достигала 39°; к 11 часам ночи лихорадочный приступ оканчивался, иногда с потом. Уже в это время врач, исследовавший больного, обратил внимание на необычайное напряжение брюшной стенки в стороне печени, но ему не удалось прощупать опухоли по причине очень большой тучности больного. Впервые была найдена опухоль в животе в декабре 1889 г.; с этого времени больной начал худеть, и опухоль все резче и резче стала выступать справа из-под реберного края. В марте 1890 г. определено было зыбление в опухоли.

Лихорадка, появившаяся впервые на 28-м году жизни (1883 г.), повторялась раза два или три в год и продолжалась в таком виде до 16 декабря 1889 г.; с этого же дня установилась лихорадка ежедневная и протекала по типу вышеуказанному. Неоднократное исследование селезенки давало всякий раз отрицательный ответ; хинин не действовал. К изложенному нужно прибавить, что на 30-м году у больного (1885 г.) был приступ жестоких схваткообразных болей в стороне печени; такие приступы повторялись 5 раз в течение полугода. 22 января 1891 г. больной подвергнут был операции, которая состояла в следующем (cholecystostomia): разрез проведен был параллельно правому реберному краю, отступивши от него на 4,3 см; длина разреза 9 см. Оказалось, что сывороточный пристеночный листок плотно сращен был с брюшинным покровом опухоли. Через прокол выпущено было сначала 3,250 см³ гноя; затем мешок вскрыт и края разреза стенки его соединены были шелковым узловатым швом с краями раны общих покровов. В полость гнойного мешка введена была широкая лента йодоформной марли длиной около 3 аршин.

После операции больной не залихорадил ни одного раза. 21 февраля Г. К. оставил клинику; в это время выделение гнойной жидкости было в незначительном количестве; глубина свищевой полости равнялась 3 см.

Исследование гнойной жидкости показало только присутствие гнойных шариков зернистого распада; ни крючков, ни оболочек эхинококка не было найдено при многократном исследовании содержимого мешка.

2-е наблюдение. Л. Пр., булочник, 42 лет, уроженец Калужской губернии. Стенка живота в области правого подреберья сильно напряжена и выпячивается опухолью шаровидного очертания; при дыхательных движениях опухоль смещается вниз и вверх. Размеры живота: от мечевидного отростка до лобка 36 см, от мечевидного отростка до передневерхней части таза справа 33, слева 31 см; окружность живота через пупок 95 см, а через место наибольшего выпячивания опухоли – 99 см. Опухоль безболезненна, дает зыбление, ощущаемое ясно до пупка и получаемое отчасти и влево от белой линии живота. При постукивании тупой звук печени получается: по linea mamillaris на уровне верхнего края V ребра, по linea axillaris antica – на VI ребре и по linea axillaris media – на верхнем крае VII ребра. Тупой звук печени пере ходит непосредственно в тупой звук опухоли.

Аппетит слабый; отрыжка после принятия пищи. Число дыханий 20 в минуту. Пульс 80 ударов. До 10-летнего возраста жил крестьянским мальчиком в Калужской губернии, затем переехал в Московскую и с 23 лет живет в Москве. Родители больного (отец 92, мать 80 лет) здоровы. На 24-м году страдал кашлем с кровохарканьем. За 6 лет перенес кровавый понос, продолжавшийся месяц. В сентябре 1890 г. заметил боль в правом подреберье; в начале декабря того же года, снимая нагруженную хлебом доску с полатей, ушиб локтем правый бок. Несмотря на врачебную помощь, Пр. через 3 дня стал ощущать сильную боль во всем животе, обнаружилась рвота, понос, и температура тела поднялась до лихорадочной напряженности. С этого времени ослабел у больного аппетит; он стал худеть. 5 февраля 1891 г. обнаружился озноб, и живот стал увеличиваться.

30 марта 1891 г. вскрыта была опухоль продольным разрезом в 10 см, проведенным по наружному краю правой прямой брюшной мышцы. После рассечения толщи брюшной стенки найдены были частичные сращения между обоими листками брюшины. Приступлено было к наложению швов для прочного соединения опухоли с пристеночным листком брюшины; но уже на третьем уколе иглы стало просачиваться через уколы содержимое мешка. Ввиду этого через стенки мешка продеты были две толстые нити, с помощью которых опухоль притянута была к ране брюшной стенки; мешок был вскрыт. После истечения значительного количества густого гноя зеленоватого цвета (около 10 фунтов) разрез был расширен и края его соединены швом с краями наружной раны. После опорожнения полости мешка (всего выпущено 14 фунтов гнойной жидкости) в нее заложены были куски йодоформной марли.

5 мая текущего года больной пожелал выйти из клиники. Длина остававшейся еще полости на месте бывшего гнойного мешка равнялась 12 см. Тщательное исследование выпущенной жидкости показало полное отсутствие желчного пигмента и желчных кислот.

Итак, в обоих случаях получено относительное выздоровление. Мы говорим «относительное», потому что осталось свищевое отверстие, из которого выделялся гной. Когда прекратится выделение гноя, трудно сказать, хотя нет оснований исключить возможность полного заращения свища. До некоторой степени закрытие свища как в одном, так и в другом случае обусловлено причиной, вызвавшей растяжение желчного пузыря. К сожалению, о причинах в обоих случаях можно говорить только гадательно. В обоих случаях можно допустить присутствие камней в желчном протоке. Вскрывши мешок, мы каждый раз производили исследование полости с помощью введенного пальца; но такого исследования недостаточно. Гораздо основательнее можно было бы судить о причинах растяжения желчного пузыря и о сущности анатомо-патологических изменений как в стенках мешка, так и в соприкасавшихся с ними органах в том случае, если бы предварительно вскрыта была брюшная полость.