Расстройства выделения

Вера боится выходить из дому, так как ее выдает урчание в животе. Перед выходом из дома Вере надо испугаться и сходить в туалет, иначе у нее остается опасение, что она испугается на улице и ей придется искать туалет. Вере трудно пользоваться общественным туалетом из-за присутствия там посторонних и грязи. Ей удается там только мочиться. Нельзя, чтобы услышали, как она выпускает газы. Она оставила учебу в вузе, ее содержит друг, у которого она живет.

СРК (синдром раздраженной кишки) начался у Веры, когда она ходила на подготовительные курсы для поступления в вуз, которые вел симпатичный аспирант. Он выглядел очень уверенно, но когда мать Веры подошла к нему с просьбой заняться с дочкой на дому, он покраснел, и у него громко заурчало в животе, ему пришлось выйти в туалет. Когда Вера пришла к аспиранту домой, он похлопывал Веру по плечу, а она боялась отказать ему в этом. У нее схватило живот, она долго сидела и терпела боль. После этого у нее начался метеоризм со страхом громко выпустить газы.

Чего она боится сейчас? Что у нее начнет бурчать в животе. Я прошу ее перевести, о чем он хотел бы побурчать. Вера отводит глаза, кладет руку на свой живот, оголенный между топиком и джинсами. Он громко бурчит, она его гладит, смущенно поглядывая на меня. Я спрашиваю Веру, поняла ли она эти звуки. Вера говорит о своем недоверии к себе, к людям и ко мне, в частности. Это связано с тем, как ее постоянно «опускал» отчим. Он всегда гордился, что Вера чиста, запрещал ей весело проводить время. Хотя она чувствовала, что он не прочь бы сам развлечься с ней.

Вера сдержанно улыбается и ерзает, говоря, что, если бы отчим стал с ней жить, как его брат со своей падчерицей, это было бы концом. Он ей не понравился с самого начала. Такие наглые не в ее вкусе. Отчим не раз угрожал Вере, что изнасилует ее и будет отрицать, а мать все равно поверит ему. Вера делилась с матерью, но та боялась отчима. Мать Веры чистюля и трусиха, любит ее невпопад, то давит, то вызывает жалость. Я предлагаю Вере метод трех колонок: в первой описывать симптом, во второй – после каких мыслей он появился, в третьей – как удалось справиться с этими мыслями.

Вера сходила в туалет сегодня зря, так как почти не боялась, что будет стесняться меня, если заурчит. Она сегодня в широкой цветастой полупрозрачной юбке и топике, сидит на диване, поджав под себя одну ногу и поглаживая свое голое пузико, когда там урчит. С помощью трех колонок она сознательно поработала со своими страхами, и они прошли, так что она с удовольствием сходила в кино с бойфрендом и его родителями.

Мать упрекает Веру, что та стала часто выказывать свое недовольство. Она больше не стесняется бойфренда. Сегодня в постели она нечаянно выпустила газы, он обрадовался: доверяешь! В конце сессии у Веры громко заурчало в животе, мы заулыбались: перестал стесняться, прощается. Вера попрощалась словами, и живот успокоился. Дальше были всякие проблемы, но уже не на уровне живота. Вера записалась в бассейн и начала ходить в мою группу, экспериментировать со своим страхом перед людьми и недоверием к ним. К осени она восстановилась в институте.

Психогенный энурез диагностируется в случае непроизвольного или намеренного мочеиспускание в кровати или в одежде в течение трех и более месяцев, с частотой не менее два раза в месяц в возрасте от 5 до 7 лет и не менее одного раза в месяц в возрасте 7 лет и старше. Расстройство развивается после периода установления контроля за мочеиспусканием, проявляется чаще ночью, в спокойной обстановке проходит, дети огорчаются из-за него. Они обычно с трудом засыпают, вздрагивают, разговаривают во сне, видят много сновидений, часто кошмарных, просыпаются со страхом.

Расстройство обычно развивается при неблагоприятных бытовых условиях, при воспитании ребенка вне семьи. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. В ряде случаев энурез может замещать вытесненную мастурбацию. В будущем энурез может послужить основой для развития преждевременной эякуляции.

При органическом энурезе эпизоды недержания мочи повторяются почти каждую ночь, при утомлении учащаясь до нескольких раз за ночь; ребенок не огорчается из-за этого. Сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается). Недержанию мочи сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость. У детей этой группы часто выявляют нейрогенный мочевой пузырь: мочеиспускание редкое, прерывистое, частыми и малыми порциями, моча отходит каплями, нередко наблюдается дневное недержание мочи.

Учащенное мочеиспускание, в ряде случаев болезненное, с резкими позывами, наблюдается чаще у истероидных пожилых женщин. Обычно это бывает при волнении, особенно после пережитого страха не удержать мочу в общественном месте (на транспорте, на заседании и т. п.). Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника с «прострелами» в ноги. У больных соматизированной депрессией эмоциональная реакция на «цистит» маскирует истинное происхождение плохого настроения и бессонницы.

Больные перед выходом из дома обязательно опорожняют мочевой пузырь, избегают помещений, в которых нет туалета. При невозможности воспользоваться туалетом у них появляется потливость, сердцебиение, головокружение, холодеют конечности или повышается температура.

Задержка мочеиспускания и мочевое заикание (прерывистая струя) отмечается в присутствии посторонних у мужчин, обычно в общественных туалетах. Расстройство начинается в детстве, связано с особенностями воспитания и психастенической структурой личности. Обычно у мужчин с этим расстройством отмечаются проблемы в конкуренции с мужчинами (известно, что маленькие мальчики соревнуются, кто дальше пописает).

Психогенный энкопрез (непроизвольная дефекация) называют «медвежьей болезнью», так как он появляется из-за страха и повторяется в состоянии сильного волнения. Нередко энкопрез сочетается с энурезом. К этому заболеванию существует наследственная предрасположенность по мужской линии. Начинается он обычно у детей до 8 лет после того, как они пошли в садик или попали в больницу, после рождения брата или сестры, развода родителей, изменения места жительства или с началом школьного обучения.

Чаще расстройство встречается у детей из неблагополучных семей, которых родители не приучают к горшку или заставляют терпеть, когда малыш хочет в туалет. Ребенок учится отвлекаться от позывов, поэтому перестает их чувствовать, привыкает ходить в грязных штанах и не обращает внимания на неприятный запах. Причиной расстройства может быть также слишком раннее приучение к горшку, высокие требования к чистоте и порядку с последующими наказаниями. В семьях таких детей доминирует мать, роль отца в воспитании предельно снижена, мать подавляет стремление ребенка к самостоятельности, неадекватно наказывает его за дефекацию. Резко негативная реакция окружающих понижает самооценку больных, что они могут скрывать за показным безразличием.

При запорах или анальных трещинах ребенок при натуживании чувствует боль, поэтому он избегает произвольной дефекации и терпит до последнего. При органическом энкопрезе у ребенка отмечается функциональная дискинезия (нарушение моторики) желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам, что сопровождается снижением чувствительности переполненного и растянутого кишечника и отсутствием своевременного позыва к дефекации. Из-за этого небольшое количество жидких или мягких испражнений может вытекать незаметно для больного.

Синдром раздраженной кишки диагностируется, если в течение трех и более месяцев непрерывно или периодически имеются:

1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые:

а) облегчаются после дефекации и/или;

б) связаны с частотой стула и/или;

в) связаны с консистенцией стула.

2. Дополнительно два или более из следующих симптомов, сохраняющихся на протяжении ¹/₄ числа дней:

а) изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю);

б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий);

в) ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки;

г) выделение слизи;

д) чувство распирания или расширения кишечника.

В течение длительного времени перед заболеванием больные переживают хроническую травмирующую ситуацию; для женщин это – неблагоприятные внутрисемейные отношения, для мужчин – сексуальная несостоятельность или конфликт с начальством. На этом фоне дополнительная психотравма приводит к появлению тошноты, рвоты и болей в животе – постоянных, ноющих, изнуряющих, утром они утяжеляются. Наряду с этим наблюдаются нарушения сна, значительное похудание, снижение аппетита, сухость и ощущение неприятного привкуса или горечи во рту. Характерны запоры – изолированные или в сочетании с редкими поносами.

К запорам предрасполагают сидячая работа и малоподвижный образ жизни, привычка ограничивать себя в жидкости, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов. Запоры могут быть одним из симптомов депрессии; часто они сочетаются с навязчивым страхом загрязнения, и тогда пациенты сознательно подавляют нормальный позыв на стул, брезгуя пользоваться общественными туалетами, особенно на транспорте. У лежачего больного в стационаре, вынужденного пользоваться судном, добавляется и чувство стыда перед женским персоналом. Позыв на стул может неосознанно подавляться также из-за геморроя и анальных трещин, в том числе перенесенных в прошлом. При этом позывы на дефекацию нередко замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника.

Больные злоупотребляют слабительными, исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагая недостаточное его опорожнение. В результате неадекватного самолечения и неконтролируемого приема больших количеств антибактериальных препаратов у многих больных нормальная кишечная флора замещается дрожжеподобными грибками, что сопровождается метеоризмом и навязчивым страхом непроизвольного отхождения газов и кала.

Больные спастическими запорами проявляют черты «анального характера»: упрямство, любовь к порядку и бережливость; в крайней форме – нетерпимость, педантизм и скупость. Отмечаются также пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым. Спазмы толстого кишечника, приводящие к запорам, обычно связаны с отказами, лишениями и разочарованиями, прежде всего – сексуальными. У людей, которых воспитывали в пуританском духе, слишком рано и очень строго приучали к навыкам опрятности, сдержанности и самоконтроля, дефекация ассоциируется с грязью и распущенностью.

Частота запоров у женщин может быть обусловлена анатомической близостью ануса и влагалища, в результате чего женщина больше следит за моральной и физической чистотой и эстетикой. Удержание кала и акт дефекации ассоциируется с чувством независимости и самоконтроля. Задержка кала означает власть над материнской фигурой или месть ей за отказы.

Поносы связаны с тревожным ожиданием неприятности и чувством беспомощности (например, экзаменационная лихорадка, сопровождаемая «медвежьей болезнью»). Больные нуждаются в социальном успехе и признании и одновременно тревожны и безотказны («ничего не задерживается»). Им свойствен пассивно-агрессивный (саботажный) стиль поведения с тенденцией к самообвинению в условиях конфликта. У них имеется беспомощная зависимость от сильных людей с оральными агрессивными желаниями, в которых пациенты отказывают себе. Неуверенность и зависимость скрываются за маской сдержанности, упорядоченности и компетентности.

Периодически развиваются кишечные кризы. Они проявляются в метеоризме, громком урчании, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болях в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Криз заканчивается многократным жидким стулом с последующим ощущением неполноты опорожнения кишечника, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Состояние может напоминать картину острого живота и квалифицируется как алекситимическая паническая атака, для которой характерно отсутствие признаков витального страха и малая выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Кризы чаще развиваются в метро и наземном транспорте, реже – на улице. Присоединяется тревожное ожидание приступа в неподходящем месте, больной боится оказаться вдали от туалета, испытывает страх опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Пациенты перестают пользоваться общественным транспортом, перед выходом на улицу совершают ритуальное посещение туалета, стремясь полностью опорожнить кишечник, при выборе маршрута учитывают расположение общественных туалетов. Это ограничивает социальную активность больного и может помешать ему устроить свою личную жизнь.

У пациентов с ипохондрическим развитием формируются сверхценные идеи предотвращения приступов или ликвидации недуга. Несмотря на вполне удовлетворительное состояние, больные избегают различных нагрузок, устанавливают особый распорядок дня, регулярно принимают определенный препарат, соблюдают все более строгую диету, нарушение которой провоцирует кишечный криз.

Боли приобретают четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Больные с тревогой ожидают их, и хотя боли возникают лишь при волнении, пациенты нередко связывают их с нераспознанным онкологическим заболеванием. Они упорно обследуются, причем отрицательные результаты лишь усиливают их тревогу. Больные подозревают, что врачи скрывают от них диагноз, ищут помощи у представителей парамедицины, занимаются самолечением, изучают медицинскую литературу.

При хроническом течении формируется канцерофобия и навязчивый страх смерти, появляются несвойственная больному раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность. Обострение болей и поносы возникают в ответ на незначительные интеллектуальные и физические нагрузки, нарастает астенический дефект. В связи с падением активности и работоспособности больные переходят на менее оплачиваемую работу вплоть до оформления инвалидности.

Язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Во время приступа наблюдаются схваткообразные боли и кровавый понос. Начало болезни приходится на возраст 20–30 лет. Заболевание возникает, когда жизненная ситуация требует от человека решительных действий, к которым он не готов.

Пациенты опрятны, пунктуальны, любят порядок, строго придерживаются определенных правил. В их характере уживаются изысканная чуткость и легкая ранимость, гневливость и сентиментальность. Чрезмерный контроль не позволяет им расчувствоваться или выпустить гнев. Они неблагодарны и недоверчивы, на реальный или воображаемый ущерб реагируют отстранением. Неблагополучные семейные отношения больные неудачно пытаются решить формальными способами.

У многих больных меркантильная практичность прикрывается проповедью альтруистической морали и скромности, типично стремление подчеркнуть свое трудолюбие. Профессиональная деятельность становится способом компенсации нерешенных межличностных проблем. Больные непомерно честолюбивы, часто стремятся к успеху. Но им трудно добиваться признания из-за нерешительности, замкнутости и сниженных физических возможностей.

Язвенный колит является результатом длительного конфликта между задерживанием и выделением. Этот конфликт часто отражает борьбу сексуального или агрессивного возбуждения и страха, а фекалии символизируют интроецированные объекты, которые одновременно хочется сохранить и выбросить. Болезнь манифестирует, когда жизненная ситуация требует от пациента решительных действий, к которым он чувствует себя неподготовленным. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые «облегчаются» кровавым поносом. Внимание близких и медиков к проявлениям болезни заменяет эмпатический контакт, а полученные социальные льготы удовлетворяют инфантильную потребность в заботе.