Книга: Сердце. Справочник кардиопациента
Назад: Раздел четвертый Личные планы
Дальше: Глава 18 Болезни сердца у мужчин: все это отчасти про секс
Глава 17
Тайны венеры: понимание женского сердца
Общая картина
Спросите любую женщину, какой болезни она боится больше всего, и, скорее всего, она ответит: «Рака груди». Но в то время как рак груди является значительным риском, сердечные заболевания на самом деле бывают главной причиной смерти женщин всех возрастов. Это поразительное откровение подвигло на тщательное изучение на протяжении двух десятилетий причин, симптомов, методов лечения и исходов сердечных заболеваний у женщин.
Средства массовой информации переоценивают неравенство между полами, создавая представление об огромных различиях между мужчинами и женщинами, когда дело доходит до ишемической болезни сердца. Но истина заключается в том, что на самом деле между полами существует больше сходства, чем различий. Самое главное, женщины должны понимать, что основные симптомы ишемической болезни сердца, боли в груди, и основные стратегии лечения и профилактики – здоровый образ жизни, прием лекарств, ангиопластика и операция, в равной степени относятся и к мужчинам и к женщинам.
Но спектр сердечных заболеваний широк, вопросов и противоречий возникает предостаточно, когда дело доходит до сердечных заболеваний у женщин. Всегда ли женщины испытывают такую же боль в груди, как и мужчины, во время сердечного приступа? Недополучают ли женщины лечение при болезнях сердца? Почему после инфаркта женщины, как правило, восстанавливаются намного хуже, чем мужчины? Гормонозаместительная терапия защищает или наносит вред сердцу у женщин в постменопаузе? Какие особые риски для сердца связаны с беременностью и менопаузой?
Ответы на все эти вопросы вооружат женщин и их партнеров теми знаниями, которые нужны, чтобы предотвратить сердечные заболевания и убедиться, что они получают соответствующее лечение, если у них развиваются проблемы с сердцем.
Разрыв в знаниях
Ученые стали обращать внимание на болезни сердца у женщин относительно недавно. В первые восемьдесят лет ХХ в. мужчины-врачи изучали и лечили болезни сердца у мужчин. Звучит немного своекорыстно со стороны мужчин-врачей, но этот подход был основан на широко распространенном мнении, что эстроген обеспечивает женщин долговременной защитой от сердечных болезней. Сегодня мы признаем: такое мнение было ошибочным.
Женщины не застрахованы от ишемической болезни сердца. Об этом говорят цифры. Сегодня 6,5 миллиона американских женщин страдают сердечными заболеваниями. Фактически каждый год, начиная с 1984 г., от ишемической болезни сердца в Америке умирает больше женщин, чем мужчин. И женщины получают меньше, чем мужчины, пользы от успехов медицинского сообщества в профилактике и лечении сердечных заболеваний. Исследования 2010 г. показали, что в последние годы доля мужчин, перенесших инфаркт в возрасте между 35 и 54 годами, снизилась, в то время как процент женщин, перенесших инфаркт, увеличился. Безусловно, нам еще предстоит много работы.
Почему же прогресс в лечении женщин медленнее? В этом отчасти виноват разрыв в знаниях, а также слабое распространение знаний, которые имеются у врачей и ученых. У женщин и их врачей вошло в обыкновение игнорировать угрозу, исходящую от болезни сердца. Самая большая ошибка, которую они делают, – это слишком сильная вера в силу эстрогена. Действительно, эстроген обеспечивает женщинам в пременопаузе определенную защиту от ишемической болезни сердца. Это одна из причин того, что, по сравнению с молодыми мужчинами, молодые женщины имеют меньше шансов получить болезнь сердца. Но к 65 годам женщины догоняют мужчин, достигая нежелательного равенства, так как сердечные заболевания развиваются у них с той же скоростью, что и у мужчин.
Позвольте нам повторить: болезни сердца являются основной причиной смерти женщин всех возрастов. Одна из трех женщин умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Это в шесть раз превышает число тех, кто умирает от рака груди.
И все же многие женщины не осознают угрозы, с которой сталкиваются. Исследование 2009 г. более 2 тысяч женщин показало, что лишь у чуть более половины из них было правильно определено сердечное заболевание как главная причина смерти. Это несколько больше 30 % в 1994 г., но и чуть меньше, чем в 2006 г. Осведомленность была особенно низкой среди женщин из числа нацменьшинств.
Это исследование также показало, что узнавание предшествующих инфаркту симптомов не улучшилось с 1997 г. Только около половины женщин правильно оценили боль в груди, в шее, плече и предплечье как потенциальные симптомы приближающегося инфаркта. И что еще более удивительно, когда их спросили, как они поступят, если предположат у себя сердечный приступ, только половина сообщила, что вызовут скорую помощь.
Исследование также показало огромную неразбериху в стратегии предотвращения сердечных заболеваний. Большинство женщин полагали, что антиоксиданты и витамины могут предотвратить болезни сердца (что не так), 29 % назвали ароматерапию, а 19 % – гормональную терапию в качестве превентивной стратегии. Ароматерапия бесполезна в лечении болезней сердца. И хотя гормональная терапия является неоднозначной – подробнее поговорим об этом позже, – на нее не следует полагаться как на превентивную меру против сердечных заболеваний.
Почему об этом вопросе столько неверной информации? Большинство опрошенных женщин получали сведения из телепередач и журналов, 42 % сказали, что их путаница проистекает из сообщений СМИ. И только менее половины из них обсуждали болезнь сердца со своими врачами.
Мы можем заполнить этот пробел в знаниях и устранить эту проблему. Мы поставим вас на путь к здоровью сердца, развенчав мифы и предоставив крайне важную информацию, которую Сэнди и Марвин Сайдман предпочли бы знать до того, как сердечное заболевание вторглось в их жизнь.
Сэнди и марвин
Проблемы с сердцем начались у Сэнди Сайдман, когда ей исполнилось 72 года. Мы впервые встретились с Сэнди двенадцать лет назад, когда ее муж Марвин перенес инфаркт в возрасте 60 лет. В то время ему помогли тромболитики, которые открыли его заблокированную сердечную артерию. Сэнди ухаживала за ним после операции шунтирования, намереваясь не допустить у него повторного инфаркта.
В течение следующего десятилетия мы активно устраняли у Марвина факторы риска сердечного заболевания. Под нашим руководством он бросил курить и приступил к программе физических нагрузок. Диета и прием статина снизили уровни его ЛПНП и общего холестерина в крови. Легкое мочегонное скорректировало высокое кровяное давление. Кудахча, как курица-наседка (Марвин называл это «надоедливостью»), Сэнди проверяла, чтобы ее муж следил за своим питанием, выполнял предписания врача и ежедневно делал физические упражнения.
Марвин был хорошим пациентом, к тому же весьма пунктуален. Поэтому мы удивились, когда однажды в среду они с Сэнди не пришли на назначенный заранее прием. Марвин перезаписался на следующую неделю. Когда мы вошли в смотровую, перемена была налицо. Сэнди была бледна, дышала поверхностно и выглядела хрупкой – разительный контраст с сильной, энергичной женщиной, которую мы знали.
Сэнди объяснила, что вот уже почти месяц чувствует сильное утомление и небольшую одышку. За день до запланированной Марвином встречи с нами у нее появились колющие боли в груди, которые то возникали, то исчезали. Первоначально она проигнорировала их, думая, что, скорее всего, просто потянула мышцу, играя с внуками. К вечеру Сэнди почувствовала еще большее утомление, и Марвин заметил, что она бледна.
Он отвез ее в кабинет неотложной помощи больницы, где ей пришлось ждать два часа, прежде чем ее осмотрели в связи с предполагаемым «гриппом». Молодой врач неотложной помощи был удивлен ее частому пульсу и низкому давлению. Ненормальная ЭКГ и анализ крови подтвердил его подозрения: Сэнди перенесла инфаркт. Она была госпитализирована и провела в больнице три дня, где ей делали анализы, которые показали, что у нее высокий уровень холестерина (230 мг/дл) и диабет. После того как Сэнди почувствовала себя немного лучше, она получила стопку рецептов, и ее выписали. Хотя Сэнди аккуратно принимала лекарства, она жаловалась на то, что все еще чувствует усталость и слабость.
Закончив свой рассказ, Сэнди спросила, не можем ли мы позаботиться о ней, как уже позаботились о Марвине. Не могли бы мы помочь ей снова обрести энергию, избежать повторного инфаркта и вернуть ее к жизни? Мы, конечно, согласились. Мы более десяти лет проводили с Марвином и Сэнди разъяснительную работу о сердце Марвина, полагая, что терапевт Сэнди предоставит ей консультацию о здоровье сердца, в которой нуждается любая женщина. Как оказалось, и у Сэнди, и у Марвина были факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. До инфаркта Марвина они были заядлыми курильщиками, имели рацион с высоким содержанием калорий и насыщенных жиров. Но, в отличие от Марвина, на риск Сэнди никто не обратил внимания.
Считая болезнь сердца мужской проблемой, Сэнди упустила главные признаки своего надвигающегося инфаркта (необычная усталость и одышка), а колющие боли в груди сигнализировали о самом инфаркте.
Как и многие женщины, Сэнди откладывала поход в больницу и столкнулась с задержкой в отделении неотложной помощи. Она была выписана с очень ограниченной информацией о том, что делать дальше. Кроме того, как и большинство женщин, которые перенесли инфаркт, Сэнди не была направлена для участия в реабилитационной программе.
Решив позаботиться о Сэнди, как позаботились о Марвине, мы определили ей оптимальную дозу лекарств для лечения диабета и повышенного уровня холестерина. Мы прописали ей программу кардиореабилитации. И самое главное – вооружили ее нужной информацией.
Снова обретя прежнюю энергию, Сэнди теперь понимает свое сердце и может предпринять профилактические меры, когда заботится как о себе самой, так и о Марвине. Сэнди и Марвин делили поровну все, в том числе опыт инфаркта, который оба перенесли. Но сегодня они также разделяют здоровый образ жизни, который обеспечит им здоровые сердца в будущем.
Признаки и симптомы, которые нельзя игнорировать
Боль в груди
Как теперь понимает чета Сайдман, боль в груди является наиболее распространенным симптомом ишемической болезни сердца и у мужчин и у женщин. Не игнорируйте ее. Пока не будет доказано обратное, вы должны предполагать, что боль в груди означает болезнь сердца.
Боль в груди, возникающая от сердца, бывает двух разновидностей: из-за стенокардии, которая вызывает временный недостаточный приток крови к сердечной мышце и не приводит к необратимым повреждениям; и из-за инфаркта, когда ограниченный кровоток вызывает отмирание сердечных клеток и невосстанавливаемое повреждение сердечной мышцы.
В то время как инфаркт, как правило, бывает первым признаком болезни сердца у мужчин, первым симптомом у женщин чаще бывает стенокардия без инфаркта. Каждый год 4 миллиона женщин госпитализируются по причине боли в груди. Хотя эпизод боли в груди не всегда представляют собой инфаркт, она часто выступает в качестве раннего предупреждения. Обращайте внимание на боль в груди, это поможет вам избежать приближающегося инфаркта.
Стенокардия, как правило, описывается как дискомфорт, тяжесть и сжатие или заложенность в груди, которые обычно возникают при физическом напряжении или стрессе и проходят с отдыхом или после приема нитроглицерина. Боли могут отдавать в предплечье, плечо, подбородок, шею, спину или верхнюю часть живота. Поскольку данное описание в значительной степени основано на опыте белых мужчин среднего возраста с сердечным заболеванием, возникает некоторое сомнение, распространяется ли оно на женщин. Это миф, что типичной боли в груди никогда не бывает у женщин. В действительности боль в груди является наиболее распространенным симптомом, как у мужчин, так и у женщин.
В то время как большинство женщин с ишемической болезнью сердца испытывают типичную боль в груди, женщины несколько чаще, чем мужчины, заявляют о «нетипичной» боли. Атипичной болью в груди может быть жжение или острое покалывание; она часто длится меньше и менее выражена, чем типичная боль. В некоторых случаях атипичная боль в груди может возникать просто от нажатия на грудь, но не обманывайте себя, усматривая причиной непорядок с мышцами и суставами, а не с сердцем.
Итак, как вы можете определить, что ваша боль в груди – типичная или атипичная – от сердца? А никак. К боли в груди относиться нужно с настороженностью. И если у вас боль в груди, обратитесь за помощью.
КЛАССИЧЕСКИЕ СЕРДЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ У ЖЕНЩИН И МУЖЧИНКанадские исследователи разработали умный эксперимент для определения, испытывают ли мужчины и женщины одинаковые симптомы, когда блокируется сердечная артерия. Они обследовали 305 пациентов с заболеваниями сердца (121 женщину, 204 мужчин), перенесших катетеризацию сердца и ангиопластику, когда небольшой воздушный баллончик надувается в сердечной артерии, временно блокируя кровоток – почти так же, как сгусток крови блокирует кровоток во время инфаркта.Во время той части процедуры, когда была блокирована артерия, исследователи спрашивали испытуемых, что они чувствуют. Самым распространенным ответом была, как вы уже догадались, боль в груди! Однако женщины чаще, чем мужчины, сообщали о дополнительных симптомах, в том числе о боли в горле, челюсти и дискомфорте в шее. Не позволяйте этим и другим симптомам вас обманывать, думая, что ваша боль в груди не имеет никакого отношения к сердцу.
Инфаркт
Какие симптомы должны предупредить женщин о возможности того, что у них развивается инфаркт? И опять, боль любого рода в груди является номером один в списке. Но инфаркт у мужчин и женщин не всегда проходит одинаково. Женщины чаще, чем мужчины, испытывают дополнительные симптомы, в том числе: одышку, боль в спине, боль в шее, боль в челюсти, тошноту и рвоту, головокружение и утомляемость. Из них одышка является наиболее распространенным дополнительным симптомом. Не позволяйте дополнительным симптомам смутить вас, считайте, что любая боль в груди связана с сердцем, и немедленно обращайтесь за медицинской помощью.
Может ли произойти инфаркт без боли в груди? Ответ: да. Около 25 % жертв инфаркта не испытывают боли в груди, и это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Если у вас нет боли в груди, как понять, нет ли у вас инфаркта? Одышка – это важный симптом. Другие симптомы сердечного приступа, которые могут возникнуть без боли в груди, включают в себя несварение, тошноту и рвоту, потливость, утомляемость и головокружение. Если эти симптомы начинаются без видимых причин (например, вы чувствуете, что у вас несварение желудка, но ничего тяжелого не ели или испытываете одышку, что для вас необычно) и не проходят в течение нескольких минут, вызывайте скорую помощь.
Женщины и их врачи часто изначально игнорируют боль в груди и одышку. Женщины дольше, чем мужчины, выжидают, прежде чем обратиться за медицинской помощью по поводу инфаркта, а когда наконец обращаются, скорее всего, идут на прием к врачу, вместо того чтобы направиться прямо в отделение неотложной помощи. Когда они наконец добираются до больницы, сталкиваются с большими задержками в постановке диагноза, чем мужчин. Между тем, по мере того как проходят минуты, клетки сердечной мышцы отмирают, и сердечная функция ухудшается. Быстро начатое лечение – это ключ к спасению сердца от разрушительных последствий инфаркта.
Не все инфаркты происходят внезапно. Многие женщины испытывают очень ранние предупреждения о проблеме с сердцем. Признаки надвигающегося инфаркта – то, что врачи называют продромальными симптомами, – чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. На самом деле более 80 % женщин сообщали, что испытывали предупреждающие симптомы за месяц или более до инфаркта по сравнению с 50 % мужчин.
Некоторые женщины могут просмотреть этот список и сказать себе: «У меня эти симптомы все время». Ключевым моментом здесь является изменение. Не игнорируйте новое ощущение утомляемости, приписав его напряженному графику работы, особенно если ваш график всегда бывает напряженным, а ощущение усталости является для вас новым. Настаивайте, чтобы ваш врач внимательно отнесся к вашим симптомам. Не исключено, что вы предотвратите инфаркт.
Анализы, лечение и результаты: худшие результаты у женщин?
Женщины с хронической стенокардией получают от медикаментозного лечения меньше облегчения, чем мужчины. Женщины, у которых происходит инфаркт, умирают чаще, чем мужчины, которые переживают по нескольку инфарктов. Почему результаты лечения женщин с ИБС намного хуже, чем мужчин?
Некоторые обвиняют в этом сочетание недостаточного лечения и неправильной диагностики у женщин с заболеваниями сердца. Хотя это еще не все, есть доля правды в этом обвинении. Исследования, проведенные в 1980-х и 1990-х гг., показали, что женщинам с заболеваниями сердца назначают меньше анализов, они реже принимают соответствующие лекарства и меньше обращаются к ангиопластике и шунтированию.
Сегодня решение этого вопроса у женщин улучшилось. Несмотря на явное улучшение медицинской помощи женщинам с заболеваниями сердца, некоторые пробелы в лечении остаются. Мы поможем вам взять под контроль ваше лечение, сосредоточив внимание на двух наиболее распространенных сценариях: женщины, у которых приступ стенокардии, и те, у которых произошел инфаркт.
НАРУШЕНИЕ ЗАКОНА: ЖЕНЩИНЫ В КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЯХБольшинство исследований сердечных заболеваний сосредоточены на мужчинах. В 156 рандомизированных клинических испытаниях, которые составляют основу для «Рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин» Американской кардиологической ассоциации от 2007 г., только 30 % пациентов, принимавших в них участие, были женщины. Кроме того, результаты только одной трети испытаний сообщают отдельно для мужчин и для женщин.В Ревитализационном акте Национального института здоровья (NIH) от 1993 г. (The NIH Revitalization Act of 1993) говорится, что NIH должен включать женщин и представителей национальных меньшинств в крупномасштабные клинические испытания в достаточном количестве, чтобы определить, отличаются ли результаты лечения в этих группах. Но сегодня женщины составляют лишь 27 % испытуемых, участвующих в спонсируемых NIH исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний. Если мы хотим понять гендерно-специфические характеристики сердечно-сосудистых заболеваний и их лечения, нам нужно прилагать больше усилий. Некоторые ученые утверждают, что женщины недопредставлены, потому что они не хотят участвовать в исследованиях и больше склонны выходить из них. Докажите, что эти утверждения не верны, – если врач предлагает вам место в клиническом исследовании, потратьте время, чтобы рассмотреть такое предложение.
Стенокардия: боль в груди без инфаркта
Сначала давайте рассмотрим женщин, у которых не было инфаркта, однако боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца, была. Такая боль в груди обычно возникает при физической нагрузке или занятиях спортом, но, как мы уже говорили, она может иметь нетипичные черты. Боль в груди у женщин часто является признаком надвигающейся беды. У женщин с ишемической болезнью сердца, страдающих от хронической боли в груди, более чем в два раза больше шансов умереть или получить инфаркт, чем у их товарищей по болезни – мужчин.
Недавнее европейское исследование около 4 тысяч пациентов с хронической болью в груди обнаружило, что женщин значительно реже направляют на стресс-тест или катетеризацию сердца. Даже после диагностирования ишемической болезни сердца у женщин меньше шансов получить соответствующее медикаментозное лечение, которое должно включать ежедневный прием аспирина и статина и в некоторых случаях – ангиопластику или шунтирование.
Такое недостаточное медицинское тестирование и терапия у женщин – это следствие врачебной ошибки или это обосновано с медицинской точки зрения? Ответ, вероятно, где-то посередине. Многие больницы и врачи ненадлежащим образом используют медицинские ресурсы при лечении женщин с заболеваниями сердца. Но есть и важные различия между артериями мужчин и женщин, будь они больные или здоровые, и это оказывает влияние на стратегию анализов и терапии.
Из-за биологических различий некоторые общие тесты и методы лечения не подходят женщинам так же хорошо, как мужчинам, и, следовательно, должны применяться более избирательно. Один из наиболее распространенных диагностических инструментов, обычный нагрузочный тест, бывает менее надежным у женщин, давая больше ложноположительных результатов; это уменьшает вероятность того, что врач назначит именно этот тест женщине. Когда женщинам делают еще одну распространенную процедуру, катетеризацию сердца, идентификацию артерий, требующих стентирования или шунтирования, риск кровотечения и повреждения артерии ноги или сердца у женщин выше. Менее благоприятное соотношение риска и пользы у женщин может повлиять на решение врача о выполнении катетеризации сердца. Такие выводы требуют, чтобы врачи не подходили к лечению мужчин и женщин одинаково. В конце концов, существуют различия между полами, женщин не делают обследований предстательной железы, а мужчины не проходят регулярную маммографию.
Одна из наших самых больших проблем, когда дело доходит до сердечных тестов у женщин, заключается в том, что мы не совсем понимаем биологию боли в груди у женщин. У некоторых женщин с болью в груди, у которых положительный стресс-тест указывает на недостаточный приток крови к сердцу, нет существенной закупорки сердечных артерий. Подтверждая наше неведение о том, что вызывает такой сценарий, медицинское сообщество называет это синдромом Х. Нет, мы не шутим: мы действительно пользуемся этим термином.
Мы не уверены, что вызывает синдром Х, но знаем, что женщины, у которых он есть, часто бывают очень им встревожены и ограничены в действиях из-за боли. И, несмотря на нормальный вид их коронарных артерий, имеют высокую вероятность будущего инфаркта – в 30 % случаев у них развивается закупорка коронарных артерий в течение десятилетия. К сожалению, наиболее распространенное «лечение» синдрома Х – это утешение и рецепт на транквилизатор.
Вот тут-то вы должны проявить активность. Если ваш терапевт приписывает вашу боль в груди «нервам», обязательно сходите на прием к кардиологу. Если ваш кардиолог предлагает вам пройти стресстест, спросите, не будет ли лучше вам пройти другой тест – такой, как радионуклидное или эхо-стресс-тестирование. Если у вас радионуклидный стресс-тест положительный, врач должен рассмотреть вопрос о катетеризации сердца. Не важно, есть у вас или нет блокирования артерий, если у вас боль в груди из-за сердца, вы, вероятно, выиграете от стандартной терапии, в том числе от здорового образа жизни и лекарств, таких как статины, бета-блокаторы и нитроглицерин. Физические упражнения особенно эффективны для снижения боли в груди у женщин с синдромом Х. Самое важное, помните, что, если ваш врач говорит вам: «Это у вас не сердце», отвечайте вопросом: «А вы в этом уверены?»
Боль в груди: возьмите ее под контроль с помощью нескольких простых шагов:
• обратитесь к кардиологу;
• спросите: «Не может это быть мое сердце?»;
• попросите назначить вам радионуклидный или эхо-стресс-тест вместо стандартного стресс-теста с физической нагрузкой;
• рассмотрите вопрос о катетеризации сердца, если радионуклидный или эхо-стресс-тест у вас положительный;
• проверьте, что вы получаете правильные препараты (статины, бета-блокаторы, нитраты), если ваша боль в груди связана с сердцем;
• делайте физические упражнения и ведите здоровый образ жизни, независимо от результатов тестов;
• если вам сказали, что дело не в сердце, спросите еще раз: «Может, все-таки сердце?», просто чтобы убедиться.
Инфаркт
Хотя синдром X остается загадкой, у нас меньше «слепых» мест, когда дело доходит до диагностики и лечения инфаркта. Четкие инструкции Американской кардиологической ассоциации и Американской коллегии кардиологов обстоятельно формулируют лечение пациентов с инфарктом. И все же кажется, что после инфаркта женщины имеют худшие показатели, чем мужчины. Во время любой значительной кардиологической конференции в средствах массовой информации появляются такие заголовки: «Смертельный исход после инфаркта у женщин выше, чем у мужчин».
Такие заголовки не расскажут всю историю. После инфаркта 10 % женщин и 5 % мужчин умирают в больнице. В течение года после инфаркта умирают 38 % женщин и 25 % мужчин. Но нам нужен более тщательный анализ, чтобы знать, почему женщины восстанавливаются намного хуже, какие женщины восстанавливаются хуже и что мы можем с этим поделать.
Наиболее важным фактором, ответственным за половые различия в показателях выживаемости после инфаркта, является высокий профиль риска у среднестатистического пациента женского пола с инфарктом. В среднем пациенты с инфарктом женского пола на пять – десять лет старше, чем пациенты с инфарктом мужского пола, и, как правило, имеют более серьезные проблемы со здоровьем, в том числе диабет, высокое давление и сердечную недостаточность. Если мы объясняем инфаркты у женщин преклонным возрастом и дополнительными проблемами со здоровьем, которые называем «сопутствующими заболеваниями», то видим, что половая принадлежность – это не главная проблема. Иными словами, у женщин худший исход болезни вызван в основном сопутствующими заболеваниями, которые у них имеются. Большинство исследователей пришло к мнению, что, если мужчина и женщина с похожими профилями состояния здоровья переносят одинаковые инфаркты, их исход болезни будет тоже одинаковым.
Более молодые женщины, в возрасте до пятидесяти, заслуживают особого внимания. В то время как инфаркты бывают не особенно часто в этой возрастной группе, они разрушительны, когда все-таки случаются. По сравнению с более молодыми мужчинами состояние молодых женщин, которые переносят инфаркт, как правило, более критично при госпитализации, и у них имеется больше факторов риска, в том числе сахарный диабет, гипертония и инсульт в анамнезе. После госпитализации с инфарктом у них в два раза больше риск умереть в больнице, чем у мужчин того же возраста. Некоторые ученые считают, что молодые женщины имеют необычайно агрессивную ишемическую болезнь сердца, поскольку она способна преодолеть защитный эффект циркулирующих эстрогенов. В дополнение ко всему этому молодые женщины, также более вероятно, будут откладывать лечение либо потому, что сами не идут в больницу, либо потому, что врачи ставят им неверный диагноз. Но мы продвигаемся вперед. За последние десять лет показатели исходов инфаркта у молодых женщин улучшились.
Хотя гендерные различия в профилях риска хорошо документированы, некоторые эксперты по-прежнему утверждают, что основным объяснением плохих исходов инфарктов у женщин является неадекватное лечение, а именно недостаточное лечение женщин с инфарктом. К сожалению, может быть, доля истины в этом споре есть. Как мы упоминали ранее, многие исследования подтверждают, что женщины получают менее интенсивное лечение и имеют меньше шансов получить своевременную ЭКГ, пойти на прием к кардиологу и принимать соответствующие препараты. У них также по крайней мере на 20 % меньше шансов получить инвазивную терапию, в том числе катетеризацию сердца и стентирование.
Выполняя ангиопластику для купирования сердечного приступа, мы тщательно отслеживаем «время от двери до баллончика», интервал от прибытия в больницу до введения баллончика ангиопластики в заблокированную артерию. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует, чтобы «время от двери до баллончика» составляло 90 минут или меньше. В одном исследовании среднее «время от двери до баллончика» было 95 минут для мужчин по сравнению с 103 минутами для женщин. Мы должны ускорить этот процесс для всех пациентов с инфарктом, но особенно для женщин.
В то время как неравенство в лечении ишемической болезни сердца по-прежнему существует, мы изо всех сил стараемся предлагать женщинам наши самые передовые методы лечения. Это приводит к следующему вопросу: работают ли наши передовые методы терапии у женщин? Артерии у женщин меньше, чем у мужчин, поэтому открыть просвет заблокированной артерии (ангиопластика и стентирование) или подшить новую артерию или вену в обход кровотока (операция аорто-коронарного шунтирования) технически гораздо сложнее. Исторически так сложилось, что женщины имеют худшие показатели как при стентировании, так и при шунтировании. В 1985 г. риск смерти после ангиопластики был в несколько раз выше для женщин, чем для мужчин. Сегодня, однако, результаты лучше. После учета других проблем со здоровьем общий риск смерти столь же низок как для мужчин, так и женщин, подвергающихся ангиопластике/стентированию или шунтированию. Однако у женщин больше геморрагических осложнений при ангиопластике, и они дольше и труднее восстанавливаются после шунтирования.
Так, где мы остановились? Женщины должны быть бдительными и занимать активную позицию, когда идут в больницу с болью в груди и возможным инфарктом. Задавайте правильные вопросы, и задавайте их как можно раньше. Наиболее значительные различия в результатах у мужчин и у женщин происходят в течение первых двадцати четырех часов.
По прибытии в отделение неотложной помощи с болью в груди настаивайте, чтобы вам сделали ЭКГ и анализ крови на уровень тропонина. Если результаты действительно свидетельствуют о возможном инфаркте, попросите о встрече с кардиологом и узнайте, будет ли он проводить сердечную катетеризацию. Не всем с инфарктом нужна срочная катетеризация сердца, но вам она может понадобиться. Спросите.
Наконец, когда вас выпишут из больницы, убедитесь, что у вас есть план по восстановлению и список того, что вам нужно будет делать, чтобы предотвратить будущие сердечно-сосудистые катастрофы. Убедитесь, что ваши лекарства включают статин, аспирин, бета-блокаторы. Если вы не получили таких рецептов, спросите почему (может быть, по вполне веским медицинским причинам). Попросите у врача направление для участия в сердечной реабилитационной программе. Наконец, убедитесь, что у вас назначена последующая встреча с кардиологом. Эти шаги для здоровья сердца должны быть предприняты до вашей выписки из больницы.
Инфаркт: возьмите под контроль шесть ключевых вопросов:
• «Что показывает моя ЭКГ?»
• «Мой анализ крови на тропонин в норме?»
• «Нужна ли мне катетеризация сердца?»
• «Когда придет кардиолог?»
• «Мне нужно будет принимать аспирин, статин и бета-блокатор?»
• «Куда мне обратиться для участия в программе сердечной реабилитации?»
Факторы риска развития болезней сердца у женщин: суммируем обычные симптомы
Самый лучший способ позаботиться о боли в груди или инфаркте – это избегать этих проблем. Мы – кардиологи, так что всегда рады видеть вас, говорить с вами и помогать вам. Но разве вам не хотелось бы избежать тревожащего визита в наш кабинет? Вот когда важно понимать традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: курение, нездоровое питание, отсутствие физической активности, нарушения уровня холестерина и липидного профиля, высокое кровяное давление, ожирение, диабет – и их тонкие различия у женщин.
Традиционные факторы риска являются основными причинами развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. В этом нет ничего удивительного. Среди людей с ишемической болезнью сердца 85 % женщин и 81 % мужчин имеют один или более стандартных факторов риска. Исследование более 84 тысяч женщин подтвердило, что здоровый образ жизни (отказ от курения, здоровое питание, поддержание нормального веса и физические упражнения) может потенциально предотвратить до 80 % случаев инфаркта.
Мы знаем, что у мужчин инфаркт происходит в более раннем возрасте, чем у женщин (средний возраст – 56 лет для мужчин и 65 лет для женщин). Хотя многие считают, что защитное действие эстрогенов объясняет такую задержку у женщин, различия в стандартных факторах риска также играют немаловажную роль. Существуют убедительные доказательства того, что у мужчин болезни сердца развиваются раньше, чем у женщин, потому что мужчины накапливают больше факторов риска в более молодом возрасте. Сводя к минимуму важность эстрогена, некоторые эксперты утверждают, что у женщин сердечные заболевания проявляются в более позднем возрасте просто потому, что им требуется несколько дополнительных лет для развития высокого кровяного давления, нарушений липидного профиля, диабета, ожирения и других угрожающих здоровью условий.
Наше мнение состоит в том, что традиционные факторы риска, половые гормоны (эстроген), и обусловленные полом различия в анатомии и физиологии – все играют важную роль в здоровье женского сердца. А поскольку стандартные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем простой стратегии правильного образа жизни, очень важно понимать модифицируемое поведение, которое способствуют сердечным заболеваниям у женщин.
Хотя проблемы с сердцем обычно происходят в более позднем возрасте, риски начинают накапливаться рано. К 40 годам более половины женщин имеют по крайней мере один фактор риска. Хотя все факторы риска не несут ничего хорошего, некоторые из них особенно опасны для женщин. Курение является ключевой предотвратимой причиной развития ишемической болезни сердца, как у мужчин, так и у женщин. Курение удваивает риск инфаркта. Но сочетание курения и приема противозачаточных таблеток двадцатикратно повышает риск сердечного приступа у женщин моложе 35 лет.
Как у женщин, так и у мужчин бывает диабет, но опасности от этого заболевания для сердца выше у женщин, у которых риск смерти от ишемической болезни сердца больше. Лучший способ избежать диабета прост – контроль веса и физические упражнения. В самом деле, физические упражнения являются более важными, чем масса тела, в предотвращении сердечных заболеваний у женщин.
Уровень липидов в крови также имеет разные последствия для женщин. Для женщин снижение холестерина ЛПВП (менее 50 мг/ дл) является более сильным фактором риска, чем повышенный уровень «плохого» холестерина (более 130 мг/дл), который является наиболее опасным риском у мужчин. Тем не менее самая умная стратегия для женщин состоит в том, чтобы сохранить все уровни липидов в положительном диапазоне.
ОДИНАКОВО ЛИ ХОРОШО РАБОТАЮТ СТАТИНЫ У МУЖЧИН И У ЖЕНЩИН?Статья в номере «Тайм» от 29 марта 2010 г., касающаяся того, одинаково ли работают статины у женщин и у мужчин, вызвала бурю споров. Автор Кэтрин Элтон описала осложнения лечения статинами у двух женщин средних лет и пришла к выводу, что соотношение «риска к пользе» не подтверждает широкого использования статинов для предотвращения сердечных заболеваний у женщин. Страх и неуверенность воцарились среди 12 миллионов американских женщин, принимающих статины. Многие позвонили своим врачам. Некоторые просто перестали принимать лекарства.Американская кардиологическая ассоциация и кардиологи ответили быстро, напомнив нам, что наше крупнейшее исследование статинов поддержало их использование как у женщин с ишемической болезнью сердца, так и у мужчин с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Метаанализ в престижном журнале «Ланцет» подтвердил благотворное влияние статинов. А недавнее «юпитерское испытание» выяснило, что прием статинов женщинами с риском развития сердечных заболеваний снижает последующую необходимость в стентировании и шунтировании коронарных артерий.Элтон была права в своем утверждении о том, что у нас есть больше доказательств в пользу приема статинов мужчинами, чем женщинами. Но у нас есть много данных, показывающих важную пользу статинов для женской сердечно-сосудистой системы. Суть в том, что статины эффективны в лечении и профилактике ишемической болезни сердца и у мужчин, и у женщин.
Поскольку относительное влияние традиционных факторов риска отличается у мужчин и женщин, Американская кардиологическая ассоциация создала специфический для женщин подход к скринингу болезней сердца. В отличие от предыдущих инструментов скрининга этот прост в применении и не требует участия вашего врача. Вы можете оценить свой риск прямо сейчас.
Только 4 % женщин попадают в минимальную категорию риска. В какой категории вы?
Наука за различиями: эстроген, кровеносные сосуды и биология женщин
Мы определили основные половые различия факторов риска и лечения болезней сердца, в том числе рост частоты синдрома X и атипичных симптомов инфаркта, а также более поздний возраст его наступления. Многие из этих различий коренятся в основе уникальной биологии женщин.
Наиболее очевидным различием между женщинами и мужчинами в отношении сердца является тот факт, что у женщин размеры сердца и коронарных артерий меньше. Мелкие артерии у женщин – это не просто отражение меньших размеров тела. Когда сравнивали коронарные артерии у мужчин и женщин одинакового роста и веса, оказалось, что женские артерии все-таки меньше. Артерия, которая меньше в диаметре, может быть заблокирована более мелкими бляшками и тромбами, и восстановить ее с помощью ангиопластики или шунтирования гораздо сложнее. Эта разница в размерах ответственна за те различия в исходе болезни у женщин и мужчин с ишемической болезнью сердца.
ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА, ТРАНССЕКСУАЛЫ И КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИПочему артерии у женщин меньше? Ответ частично связан с действием циркулирующих половых гормонов (эстрогена, прогестерона, тестостерона) у мужчин и женщин. Эта концепция поддерживается интересными наблюдениями при трансплантации сердца. Когда сердце женщины пересаживают мужчине, воздействие мужских гормонов вызывает увеличение коронарных артерий. Однако, когда женское сердце пересаживается женщине, в размере артерий не возникает никаких изменений. Исследования размера артерий у транссексуалов – еще одна иллюстрация влияния гормонов. Когда мужчины-транссексуалы (мужчины, трансформируемые в женщин) принимают эстроген, артерии рук (и, предположительно, сердца) уменьшаются. И наоборот, когда женщины-транссексуалы принимают мужские гормоны (андрогены, такие как тестостерон), артерии у них увеличиваются. Пол человека и половые гормоны явно влияют на размер артерий. Эти факторы также влияют на физиологию артерий так, что это может быть особенно вредно для женщин.
У женщин расположенные по всему организму кровеносные сосуды из-за небольшого размера имеют явную уязвимость. Некоторые заболевания, связанные с функцией кровеносных сосудов, бывают исключительно у женщин, в том числе гипертензивные нарушения при беременности, сахарный диабет, связанный с беременностью, и синдром поликистозных яичников. Каждое из этих состояний связано с развитием сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Другие сосудистые проблемы, включая мигрени и воспалительные заболевания, такие как волчанка и ревматоидный артрит, гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Учитывая большое количество проблем, связанных с кровеносными сосудами и воспалительным процессом, неудивительно, что у женщин имеются специфические проблемы сердечных артерий.
Давайте продолжим наше научное сравнение полов путем анализа наиболее распространенной проблемы с сердцем, образования атеросклеротических бляшек. Большинство инфарктов, как у мужчин, так и у женщин, вызывается из-за закупорки сердечных артерий бляшками. Как и у мужчин, у женщин развивается классическое поражение коронарных артерий холестериновыми бляшками, которые образуются внутри артерий и препятствуют притоку крови. Но по распределению и составу эти бляшки у женщин часто отличаются от бляшек, которые возникают у мужчин.
Хотя женщины с ишемической болезнью сердца, как правило, имеют больше факторов риска, чем мужчины, у них граница бляшек ниже, и это означает, что они имеют более низкий общий объем бляшек в коронарных артериях. Их болезнь также имеет тенденцию вовлекать меньше коронарных артерий – одну или две сердечные артерии, а не все три. В то время как бляшки у мужчин чаще всего содержат кальций, у женщин они бывают менее плотными и не кальцинированными, «мягкими». Эти «мягкие» бляшки могут быть более опасными, повышая риск инфаркта.
Ранее мы упоминали, что препятствие бляшек кровотоку не единственная причина проблем коронарных артерий. 30 % женщин, которые проходят катетеризацию сердца, будь то по причине боли в груди или инфаркта, имеют нормальные коронарные артерии. У многих из этих женщин имеется синдром X – недостаточный приток крови к сердцу, не вызванный перекрытием артерий бляшками. По большей части эта проблема заключается в какой-либо женской болезни.
Многие ученые полагают, что сердечные симптомы и инфаркты при внешне нормальном состоянии коронарных артерий вызываются ненормальной функцией очень маленьких коронарных артерий, вызываемой, в свою очередь, аномальными функциями очень мелких нижних сердечных артерий. Это называется «микрососудистой дисфункцией» и может быть вызвано спазмом мелких артерий или невозможностью артерий расширяться, когда требуется дополнительный приток крови. Внести вклад в эту проблему может воспалительный процесс. Когда эти крошечные артерии сжимаются, сердечная мышца получает недостаточный приток крови, что может вызывать боль в груди и инфаркт.
Воспаление, спазм мелких судов и микрососудистая дисфункция считаются более важными в сердечных заболеваниях у женщин, чем у мужчин. Это означает, что при лечении заболеваний сердца у женщин мы должны думать не только о классических сосудистых бляшках. Конечно, есть еще кое-что, связанное с женщинами: вопрос эстрогена. Когда дело доходит до здоровья сердца, есть два ключевых вопроса, касающихся природных эстрогенов женщины: 1) защищает ли эстроген молодых женщин от сердечных заболеваний; 2) способствует ли снижение эстрогенов при наступлении менопаузы болезням сердца у женщин среднего возраста и пожилых. Простой ответ на оба этих вопроса: да. Но полный ответ более сложен. Во-первых, не все эффекты эстрогена полезны для сердца.
Эстроген обладает разнообразными биологическими эффектами, некоторые из них полезны, а некоторые вредны. В то время как снижение уровня холестерина ЛПНП и повышение уровня холестерина ЛПВП, безусловно, являются положительными эффектами эстрогенов, повышение уровня триглицеридов и вероятности воспалительного процесса, вызываемых эстрогеном, считаются отрицательными. Влияние эстрогена на свертываемость крови остается вопросом спорным, некоторые исследования указывают на усиление свертываемости крови, а другие свидетельствуют о предотвращении образования кровяных сгустков.
В целом эти биологические механизмы, в сочетании с тем фактом, что в предменопаузе у женщин редко развивается ишемическая болезнь сердца, поддерживают теорию защитной роли эстрогена у молодых женщин. Тот факт, что у женщин с заболеваниями, связанными с очень низким уровнем эстрогена, наблюдается семикратное увеличение риска развития ишемической болезни сердца, еще сильнее подтверждает эту концепцию.
Высокий уровень циркулирующих эстрогенов и относительно низкое число стандартных факторов риска сердечных заболеваний задерживают развитие ишемической болезни сердца у большинства молодых женщин. Но все меняется в период менопаузы. Уровень эстрогена падает на 90 %, и тип эстрогена в организме изменяется, причем большая часть эстрогена вырабатывается жировыми клетками (эстрон), а не яичниками (эстрадиол). Этот большой гормональный сдвиг способствует увеличению риска ишемической болезни сердца, которая начинается сразу после наступления менопаузы.
МЕНОПАУЗА И БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ПРОВЕРЬТЕ СВОИ ФАКТОРЫ РИСКАМенопауза вызывает различные изменения, которые могут быть вредны для сердца. В годы до начала менопаузы уровни общего и холестерина ЛПНП увеличиваются, и у многих женщин также происходит снижение холестерина ЛПВП. Кроме того, кластеры факторов риска, включая ожирение, диабет и гипертонию, как правило, появляются в период менопаузы, подвергая женщин столкновению с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Заболеваемость ишемической болезнью сердца быстро растет в первые несколько лет после менопаузы. Но такая последовательность событий не является неизбежной. Средний возраст наступления менопаузы – 51 год, а средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах – 82 года. Женщины более трети своей жизни проводят в состоянии постменопаузы. Их цель в том, чтобы оставаться здоровыми и работоспособными на протяжении всей этой трети жизни. Наступление менопаузы – самое время оценить ваши факторы риска развития болезней сердца и вместе с вашим врачом разработать программу оздоровления сердца, включающую физические упражнения, рацион с низким содержанием соли в средиземноморском стиле и ежегодные проверки липидов крови и артериального давления. Не соглашайтесь с повышенным риском развития сердечных заболеваний просто потому, что у вас наступила менопауза. Будьте активными и снижайте свой риск.
Эти наблюдения относительно пользы для сердца природных эстрогенов поставили перед врачами следующий важный вопрос. Если снижение уровня эстрогена после наступления менопаузы способствует развитию ишемической болезни сердца, почему бы просто не лечить женщин в постменопаузе дополнительным приемом эстрогена? Разве это не защитит их сердца, как натуральный эстроген защищает сердца молодых женщин? Врачи не стали дожидаться строгих научных исследований, чтобы ответить на этот вопрос. Они бросились к своим бланкам рецептов на основе убедительных косвенных доказательств. В течение десятилетий врачи думали, что прием гормонов после наступления менопаузы полезен для сердца женщин. Они были не правы.
Гормонозаместительная терапия (ГЗТ): большая ошибка?
История о гормонозаместительной терапии (приеме эстрогена или эстрогена вместе с прогестероном) женщин в постменопаузе длинная, запутанная и продолжает развиваться. Основываясь на данных, которые имели до сих пор, мы знаем, что женщины в постменопаузе не должны принимать эстроген для предотвращения сердечных заболеваний. Но краткосрочная гормонозаместительная терапия для облегчения приливов и ночного пота у женщин в начале менопаузы является достаточно безопасной.
Ни один вопрос женского здоровья не породил столько противоречий и путаницы, как роль гормонозаместительной терапии. Ранние обсервационные исследования предполагали, что женщины в постменопаузе на ГЗТ сокращают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30–50 %. Некоторые исследователи поставили под сомнение эти наблюдения, предполагая, что все дело в «синдроме здорового пользователя», то есть женщины, которые принимали гормоны, были более внимательны к своему здоровью в целом. Будь это так, улучшение здоровья сердца у принимающих ГЗТ могло оказаться следствием улучшения их здоровья вообще.
Эта дискуссия подвигла на проведение более тщательных исследований. Когда женщины были рандомизированы для приема ГЗТ и плацебо, ГЗТ снижала холестерин ЛПНП на 15 % и увеличивала холестерин ЛПВП на 15 %. С таким положительным влиянием на липиды ГЗТ была признана «полезной для сердца» большинством женщин и их врачей. Как следствие, в 2000 г. премарин (эстроген) был вторым из наиболее часто назначаемых лекарств в США, 46 миллионов прописанных рецептов в 2000 г. принесли прибыль более миллиарда долларов. Премпро, комбинация эстрогена и прогестерона, не отстает – 22 миллиона выписанных рецептов в 2000 г.
Критически мыслящие врачи остаются настроенными скептически. Основанная на эстрогене ГЗТ уменьшает определенные факторы риска развития ишемической болезни сердца, но большинство исследований изучали лишь эту косвенную полезность. Главный вопрос остался без ответа: реально ли ГЗТ влияет на прогрессирование или развитие самой ишемической болезни сердца?
Исследования влияния на сердце гормонозаместительной (эстрогенпрогестин) терапии были первыми крупномасштабными исследованиями, которые обратили внимание на влияние ГЗТ на тяжелые клинические исходы – инфаркт и смерть. В этом испытании женщины с диагностированной ишемической болезнью сердца были рандомизированы на получение либо ГЗТ, либо плацебо. Как и ожидалось, у женщин, получавших ГЗТ, отмечалось снижение холестерина ЛПНП и повышение холестерина ЛПВП. Но женщины, получавшие ГЗТ, на самом деле продемонстрировали повышенный риск инфаркта в течение первого года. У них также был более высокий риск заболевания желчного пузыря и усиленное тромбообразование в венах. Другое исследование показало, что ГЗТ не удалось замедлить развитие атеросклеротических бляшек у женщин с ишемической болезнью сердца. Выводы были удивительными: ГЗТ не давала никакой защиты женщинам, у которых уже была ишемическая болезнь сердца.
Но как насчет женщин, не имеющих проблем с сердцем? Будет ли ГЗТ предотвращать развитие у них ишемической болезни сердца?
Масштабная спонсированная Национальным институтом здоровья инициатива по охране здоровья женщин была нацелена на рассмотрение этого вопроса. В исследованиях 27 тысяч женщин без сердечных заболеваний в возрасте от 50 до 79 лет были рандомизированы на получение ГЗТ или плацебо. ГЗТ состояла из одного эстрогена у женщин, у которых была гистерэктомия, и эстрогена и прогестерона у женщин, у которых еще оставалась матка (избыток прогестерона предотвращает разрастание внутреннего слоя матки, что может привести к раку эндометрия). Результаты исследований оказались потрясающими: ГЗТ была вредна для женщин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Хотя ГЗТ улучшала уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, эти улучшенные уровни не приносили никакой пользы для сердца.
Часть исследования с применением эстрогена с прогестероном была остановлена на три года раньше из-за общего негативного влияния на здоровье: у женщин, получающих ГЗТ, увеличился риск злокачественного рака груди и серьезных кардиособытий. Как и в предыдущих исследованиях, повышенный риск проблем с сердцем стал ясен в первый же год. ГЗТ действительно давала некоторые преимущества для здоровья, в том числе увеличение плотности костной ткани и меньше переломов, а также снижение риска рака толстой кишки. Но в целом риск перевешивает эти преимущества.
Авторы исследования предположили, что, если бы 10 тысяч человек принимали ГЗТ в течение одного года, то было бы 7 дополнительных событий ишемической болезни сердца, 8 дополнительных инсультов, 8 случаев тромбоза легких и 8 случаев злокачественного рака груди. В целом 1 из каждых 100 женщин будет иметь серьезные осложнения в течение пяти лет от начала ГЗТ.
Затем пришла очередь изучения терапии эстрогеном у женщин, которые ранее прошли гистерэктомию. Это исследование тоже было остановлено рано, потому что в данном случае основной проблемой был инсульт. У женщин, получающих ГЗТ, было 39 %-ное повышение риска инсульта, что составляло в год 12 дополнительных инсультов на 10 тысяч женщин.
Как и сочетание эстрогена и прогестерона, прием только одного эстрогена увеличивал риск тромбообразования в венах (33 %) и снижал риск переломов костей тазобедренного сустава (30 %). Не было никакого очевидного благоприятного воздействия этих гормонов на сердечные заболевания. Хотя интересно, что, судя по всему, небольшое снижение риска рака груди (23 %) замечено у женщин, получающих эстроген. Врачи по-прежнему спорят, было ли такое влияние на риск развития рака груди истинной пользой эстрогена или случайной находкой.
Эти два масштабных исследования ГЗТ вызвали шумиху в СМИ. К середине 2004 г. ответ казался ясным: ГЗТ не дает защиты для сердца у женщин в постменопаузе, тогда как лечение связано с рядом неблагоприятных последствий, включая инфаркт, инсульт, тромбообразование в легких и рак груди. Дополнительные исследования показали, что ГЗТ не корректирует другие проблемы, связанные с менопаузой, в том числе когнитивные и сексуальные расстройства, депрессию и бессонницу. С ГЗТ было покончено. Или нет?
Последующий анализ этих данных и соответствующие сообщения в СМИ создали огромную путаницу. Ученые предпринимали различные подходы, когда пересматривали тома данных, представленных Инициативой по охране здоровья женщин. Каждый отчет давал несколько иной ответ. Мы должны проанализировать все эти исследования, чтобы дать вам лучший совет о ГЗТ.
Наш вывод заключается в том, что ГЗТ не должна использоваться для защиты сердца. Но тщательный анализ показывает, что ГЗТ не представляет практически риска при краткосрочном (шесть месяцев) применении у женщин в течение первых десяти лет менопаузы. У этих женщин ГЗТ эффективна для избавления от приливов и ночной потливости. Напротив, у женщин старшего возраста и пребывающих в менопаузе более десяти лет ГЗТ рискованна: повышает вероятность инфаркта и смерти от сердечных заболеваний.
Эти различные эффекты ГЗТ в зависимости от времени, прошедшего с момента наступления менопаузы, назвали «гипотезой хронометража». Идея заключается в том, что ГЗТ оказывает нейтральный (или, возможно, даже слегка положительный) эффект на сердце у относительно молодых женщин, которые, как правило, вообще не имеют диагностированную ишемическую болезнь сердца. У женщин, которые прошли через менопаузу сравнительно недавно, положительное влияние ГЗТ на уровень холестерина крови и функции сосудов считается доминирующим. В отличие от этого при применении ГЗТ у пожилых женщин, которые уже имеют бляшки коронарных артерий, негативный эффект эстрогенов, в том числе усиление воспалительного процесса и повышенное кровесвертывание, приводит к сердечным приступам.
Хотя гипотеза хронометража спорная, мы считаем, что она имеет смысл. ГЗТ является лекарственной терапией. Как и любое лекарство, она не может быть полезна (или вредна) для всех. Характеристики пациентки, включая время, прошедшее после менопаузы, и состояние коронарных артерий, играют роль в принятии решения об использовании гормонозаместительной терапии для облегчения симптомов менопаузы. ГЗТ нельзя рекомендовать женщинам старше 60 лет или женщинам, имеющим в анамнезе инфаркт, инсульт, рак груди или тромбообразование в легких.
Сегодня ГЗТ может быть использована для облегчения симптомов менопаузы у женщин в возрасте от 50 до 59 лет, которые находятся в рамках десяти лет менопаузы. У этих женщин риск, связанный с ГЗТ, является низким, а польза с точки зрения качества жизни может быть существенной. Признавая это, 64 % врачей-женщин в постменопаузе (и 74 % жен врачей гинекологов-мужчин) пользуются ГЗТ. Заместительную гормональную терапию следует начинать в минимально возможной дозе, а пациентка должна отказаться от нее через шесть месяцев.
ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: ОТЛИЧАЮТСЯ ОТ ГОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИСпоры о гормонозаместительной терапии женщин в постменопаузе создали ложное представление о зависимости сердечно-сосудистых заболеваний от приема пероральных контрацептивов. Более 10 миллионов американских женщин пользуются пероральными контрацептивами. Сегодня пероральные контрацептивы содержат очень низкие дозы гормонов – четвертую часть эстрогена и одну десятую прогестерона, присутствующих в оригинальных препаратах таблетки. Рискованно ли принимать современные пероральные контрацептивы для сердечно-сосудистой системы? Ответ: да, но риск очень мал.Пероральные контрацептивы вызывают небольшое увеличение риска тромбообразования в венах ног и в легких. Повышение риска инсульта, связанного с применением современных пероральных контрацептивов, невелико. Пероральные контрацептивы также вызывают умеренное увеличение риска развития инфаркта. Но если женщина принимает пероральные контрацептивы и курит, риск инфаркта увеличивается двадцатикратно.
Беременность: опасна для сердца?
Давайте рассмотрим последствия для сердца беременности, другого однозначно женского события. Беременность влияет на все органы женщины, в том числе и на сердечно-сосудистую систему. Если вовремя не определить и не начать лечить, то некоторые из этих последствий могут поставить под угрозу будущее здоровье сердца.
Высокое кровяное давление является наиболее распространенным неблагоприятным сердечно-сосудистым следствием беременности. Во время беременности у 10 % женщин развивается артериальная гипертензия (артериальное давление более 140/90). Само по себе это условие легкоуправляемо. Более серьезное состояние, преэклампсия, наступает, когда у женщины развивается сочетание артериальной гипертензии и белка в моче на двадцатой или более неделе беременности. Преэклампсия поражает от 3 до 5 % беременных женщин и может быть смертельной, если ее не лечить.
Хорошо то, что и гипертензия, и преэклампсия исчезают после рождения ребенка. Однако они могут оставить неизгладимые следы. Гипертензия во время беременности (называемая «гестационной гипертензией») связана с небольшим увеличением сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Долгосрочный риск намного больше у преэклампсии. Особое беспокойство вызывают женщины с преэклампсией, у которых случаются преждевременные роды; у них риск смерти от последующих сердечно-сосудистых заболеваний в восемь раз больше.
Вы можете принять меры, чтобы не дать беременности создать проблемы для сердца. Все сводится к лечению обычных «подозреваемых» – тех факторов риска, которые мы продолжаем обсуждать. Ограничение набора веса до 10–15 килограммов снижает риск развития гипертензии. Если у женщины все-таки развивается гипертензия или преэклампсия во время беременности, она должна составить график полного обследования через шесть месяцев после родов, чтобы оценить вес, индекс массы тела, артериальное давление, уровень глюкозы и липидов в крови. У женщин с преэклампсией в анамнезе сердечно-сосудистые события обычно возникают приблизительно в тридцать восемь лет. Вывод таков: вмешаться как можно раньше. Не ждите менопаузы для вашей первой оценки факторов риска – сделайте это сразу после родов.
Хотя женщина с гипертензивными нарушениями при беременности может и не иметь симптомов, другие более опасные состояния оставляют признаки, что они развиваются. Мы все знаем, что отек лодыжек, одышка, утомляемость обычны во время беременности. Но если они возникают или усиливаются в последнем триместре беременности или в течение пяти месяцев после родов, то могут быть симптомами околородовой кардиомиопатии, угрожающей жизни проблемы, которая вызывает резкое снижение сердечной функции. Хотя это происходит только у одной из 3 тысяч рожениц, околородовая кардиомиопатия в шестнадцать раз чаще случается у афроамериканских женщин, особенно у тех, у которых давление бывает высоким.
Ключом к диагностике околородовой кардиомиопатии является внезапное развитие или усугубление симптомов – отека лодыжек, одышки, утомляемости при беременности. Эхокардиограмма может подтвердить диагноз. Ключ к восстановлению – как можно раньше начать медикаментозную терапию. При соответствующем лечении более половины женщин полностью восстанавливают сердечную функцию. Но это состояние имеет тенденцию повторяться и при последующих беременностях. Женщинам, чья сердечная функция не восстанавливается, не следует беременеть снова.
Наиболее серьезным сердечно-сосудистым осложнением беременности является расслоение или разрыв аорты. Женщины с синдромом Марфана или дефектом двустворчатого аортального клапана находятся в зоне особого риска этой проблемы во время беременности. Если у вас есть шумы в сердце, синдром Марфана или диагностированный дефект двустворчатого аортального клапана, вы должны обратиться к кардиологу для ЭхоКГ, прежде чем забеременеть. Если обнаружится расширение аорты, наиболее безопасный вариант – вылечите это состояние, прежде чем забеременеть.
Когда происходит расслоение аорты, это вызывает острую, разрывающую боль в груди или спине. Если у беременной женщины развивается острая непроходящая боль в груди или в спине, которая возникает внезапно, этого нельзя игнорировать. Хотя это состояние требует неотложной операции на открытом сердце, в большинстве случаев успехи в технике хирургии позволяют сохранить как мать, так и ребенка.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: ХОРОШО ДЛЯ РЕБЕНКА, ХОРОШО ДЛЯ МАМЫНе все аспекты беременности и вскармливания детей представляют опасность для сердца. Для здоровья ребенка Американская академия педиатрии рекомендует грудное вскармливание в течение первых двенадцати месяцев жизни ребенка. Грудное вскармливание снижает риск инфекций уха, астмы, диабета, синдрома внезапной смерти грудного ребенка. Грудное вскармливание также возглавляет список полезных свойств для матери, ведущих к потенциальным улучшениям здоровья сердца. Расходуя в среднем 480 калорий в день, грудное вскармливание помогает исчерпать жировые запасы, накопленные во время беременности, и восстановить идеальный вес.Обсервационные исследования предполагают, что грудное вскармливание снижает кровяное давление и улучшает уровень холестерина в крови, что может привести к снижению риска будущих заболеваний сердца. Вывод: грудное вскармливание – это правильный выбор как для ребенка, так и для матери.
Еще пара заключительных мыслей о беременности. Для более чем 90 % женщин беременность не имеет долгосрочных последствий для сердечно-сосудистой системы. Но развитие гипертонии или преэклампсии требует непрерывного внимания к сердцу матери и сердечно-сосудистым факторам риска. Типичные кардиосимптомы, такие как боль в груди, одышка, отек лодыжек, не должны игнорироваться во время беременности, так как могут быть ключом к серьезным глубинным проблемам. Наслаждайтесь своей беременностью, но будьте внимательны к потребностям вашего сердца.
RX: ЖЕНСКОЕ СЕРДЦЕЗнайте свою группу риска.Имейте в виду: болезни сердца – убийца номер один у женщин.Возьмите опросник Американской кардиологической ассоциации, чтобы определить свою группу риска.Даже если у вас хорошие показатели, проверьте их еще раз в менопаузе.Снижайте свой риск.Не рассчитывайте на то, что эстроген защитит ваше сердце.Не игнорируйте здоровье вашего сердца только потому, что вы молоды.Не курите.Не дайте менопаузе добраться до вашего сердца: у вас еще впереди треть жизни.Будьте настойчивы.Относитесь к боли в груди серьезно.Не игнорируйте новое ощущение усталости и одышку.Если у вас развивается болезнь сердца:• задавайте правильные вопросы;• составьте план вместе с вашим врачом;• убедитесь, что вы получаете соответствующее и нужное вам лечение.
Назад: Раздел четвертый Личные планы
Дальше: Глава 18 Болезни сердца у мужчин: все это отчасти про секс
