Книга: Сердце. Справочник кардиопациента
Назад: Глава 15 Жизнь с сердечной недостаточностью
Дальше: Раздел четвертый Личные планы
Глава 16
Витамины и пищевые добавки: обман или лечение?
Общая картина
Если бы мы играли в «Свою игру», подсказки были бы следующими:
• их принимают более 100 миллионов американцев;
• мы тратим 27 миллиардов долларов в год на их приобретение;
• люди считают их безопасными, так как они «натуральные»;
• они в основном нерегламентированы;
• разрекламированная польза включает лечение или профилактику сердечных заболеваний, рака и почти всех других болезней, известных человечеству.
Ответ: «Как насчет витаминов и пищевых добавок?»
Лекарственные добавки, начиная от травяных настоев до гуано летучей мыши, существовали веками. Когда-то эти вещества были единственными доступными лекарствами, но сегодня витамины и пищевые добавки конкурируют с рецептурными лекарствами, так как люди ищут способы лечения и профилактики болезней.
Добавки и витамины вызвали такой общественный интерес, что Национальный институт здоровья США выделил 250 миллионов долларов в виде грантов на их изучение. Традиционные практикующие врачи не всегда выступают против применения добавок; некоторые их действующие вещества действительно могут быть полезны пациентам. Но если они будут использоваться в качестве лекарств, витамины и пищевые добавки должны быть регламентированы теми же строгими стандартами, которые мы применяем для лекарств, таких как липитор и плавикс. Это означает, что мы должны понимать их биологическое действие и доказать их ценность для пациентов. Попутно мы также должны определить их побочные эффекты. То, что многие из этих соединений являются натуральными, не значит, что их безопасность гарантируется; яд плюща и мышьяк тоже натуральные.
За последние два десятилетия большое число пациентов с заболеваниями сердца обратилось к добавкам для замены или расширения действия стандартных медпрепаратов. Кроме того, некоторые врачи назначают их своим больным часто с неполным пониманием последних научных данных об этих добавках. Во многих случаях энтузиазм пациентов и врачей по поводу витаминов и добавок основан на данных наблюдений, а не тщательно разработанных клинических испытаний, которые демонстрируют конкретную пользу. Например, исследования показывают, что у людей с сердечными заболеваниями часто бывает низкий уровень витамина D; отсюда делают вывод, что добавки с витамином D могут улучшить состояние сердца. Текущие клинические данные, полученные в результате больших, хорошо организованных научных исследований, свидетельствуют о том, что он, по всей видимости, не производит подобный эффект.
Использование добавок часто кажется логичным. Например, мы знаем, что люди с заболеваниями сердца в большинстве случаев имеют в крови повышенный уровень вещества под названием гомоцистеин. Поскольку витамины группы В снижают уровень гомоцистеина, можно обоснованно предположить, что витамины группы В способствуют улучшению здоровья сердца. Но это не так. В других случаях, как, например, широкое использование антиоксидантов, добавки, нацеленные на здоровье сердца, выбирают за теоретические преимущества, а не реальные клинические доказательства того, что они помогают людям. А иногда их применение может фактически нанести существенный вред.
Мы особенно беспокоимся, когда наши благонамеренные пациенты кладут несколько добавок в свою тележку, посещая местную аптеку, чтобы сделать месячный запас назначенных им лекарств. Как узнала наша пациентка Сьюзен Фремер, практика совмещения добавок с рецептурными лекарствами может быть так же опасна, как езда на автомобиле в нетрезвом виде.
«Я думала, что они безвредны»
До операции на сердце по замене аортального клапана Сьюзен Фремер заполнила обычную анкету, где нужно перечислить, какие лекарства она в настоящее время принимает. Ответ на этот вопрос не занял у нее много времени, она просто написала: «Никакие». Когда анестезиолог после осмотра заканчивал просматривать ее дооперационную историю болезни, он повторил этот вопрос, чтобы удостовериться. Сьюзен снова ответила: «Я не принимаю никаких лекарств. Если не считать этой проблемы с сердцем, я совершенно здорова».
В следующий понедельник мы отвезли Сьюзен в операционную для операции на сердце. Замена аортального клапана является достаточно простой процедурой, и операция прошла хорошо. После перезагрузки ее сердца мы проверили по ЭхоКГ и убедились, что новый клапан – коровий – работает хорошо. Операция была почти закончена.
Мы столкнулись лишь с одной проблемой: никак не могли остановить кровотечение. Кровь была повсюду – операционное поле представляло собой красное море. Наш отсос все время работал, чтобы кровь из разреза не лилась на пол. Мы решили выждать еще несколько минут, пока кровь не начнет свертываться. Но 60 минут спустя Сьюзен все еще истекала кровью по всей операционной поверхности.
Тут мы разыграли наш главный козырь – несколько мощных веществ, которые помогают свертыванию крови, – тромбоциты, плазму и разнообразные факторы свертывания крови. Мы использовали все – и нужное и ненужное, давая Сьюзен все мыслимые лекарства или продукты, которые улучшают кровесвертывание. Три часа спустя кровотечение у нее так и не было остановлено, и с разрезанной грудью в холодной операционной температура тела Сьюзен стала падать (что в дальнейшем ухудшает свертываемость крови). Мы должны были удалить ее из операционной, и как можно быстрее. Мы не могли зашить ей грудь, потому что накапливающаяся кровь будет давить на ее сердце. Поэтому прикрыли разрез в груди стерильным пластиковым кожухом и перевезли ее в отделение интенсивной терапии.
В течение следующих шести часов у Сьюзен продолжалось стабильное кровотечение. Две дренажные трубки, которые мы оставили у нее в груди – каждая диаметром почти в садовый шланг, – уверенно наполнялись кровью. Мы влили ей в совокупности 20 единиц красных кровяных телец, чтобы заменить те, которые она потеряла, и продолжали давать препараты свертывания крови. Озадаченные, мы позвонили гематологу, чтобы он помог нам понять проблему.
Первое, о чем он спросил у дочери Сьюзен, – принимала ли ее мать какие-то лекарства. Подтвердив то, что рассказала нам Сьюзен, она ответила: «Нет». Настаивая, гематолог переспросил: «Она что, вообще не принимала никаких лекарств или добавок?» Тут дочь Сьюзен полезла в сумочку и вытащила пластиковый пакет на молнии. Передавая пакет гематологу, она сказала: «Мама не принимала никаких лекарств. Но она принимала это».
В пакете находилось тринадцать различных добавок и витаминов. Среди них были те, которые и вызвали кровотечение: чеснок, витамин Е, гинкго билоба и капсулы рыбьего жира. Каждое из этих веществ препятствует свертыванию крови. Их комбинация при приеме в больших дозах создала угрожающую жизни проблему.
С помощью гематолога мы выбрали правильное сочетанное лечение и сумели остановить кровотечение в следующие несколько часов. На следующий день, во вторник, мы вернули Сьюзен в операционную и зашили ей грудь. Мы привели ее в чувство в среду. Ее первыми словами были: «Я здесь. Думаю, это означает, что операция прошла успешно». Оставив подробности для будущего обсуждения, мы заверили ее, что с ней все хорошо.
Три дня спустя мы рассказали Сьюзен все подробности. Мягко говоря, она была удивлена. Она не считала свои добавки настоящими лекарствами и понятия не имела, что они могут вызывать осложнения. В самом деле, она была уверена, что они защищают ее сердце и укрепляют ее организм. Сьюзен спросила нас, что ей делать с ее пакетом, наполненным добавками. Вот наши ответы.
Кто регламентирует витамины и пищевые добавки?
Одно из важнейших недопониманий действия витаминов и добавок относится к их государственному регулированию или, точнее, относительному отсутствию государственного регулирования. Поскольку они бывают в форме таблеток, продаются в той же упаковке, как и отпускаемые по рецепту лекарства, и лежат на аптечных полках, легко предположить, что добавки проходят через тот же процесс регулирования, как и рецептурные лекарства, получая одобрение только после тщательного тестирования. Даже многие врачи считают, что это так. Однако это не так.
Сегодня в Соединенных Штатах продается более 30 тысяч видов пищевых добавок. Они не одобрены для лечения заболеваний, и их безопасность не гарантируется. Они регулируются Законом о пищевых добавках. Пока компания не делает определенных заявлений о полезности для здоровья (например, что продукт предотвращает и лечит определенное заболевание или состояние), она может выводить добавку на рынок без одобрения. Этот закон создает лазейку для компаний, производящих добавки. Например, создателям добавки энзайт может сойти с рук маркетинг этой добавки «для усиления потенции». Но им не разрешается заявлять, что их продукт лечит эректильную дисфункцию или увеличивает пенис, хотя они и намекают на такую возможность. Позиционирование таблеток в качестве добавок, а не как лекарств дает возможность производителям энзайта избежать тщательной проверки, которая входит в процесс получения одобрения. В результате они могут продавать препарат, который имеет потенциально серьезные побочные эффекты, одним из которых являются вызывающие тревогу изменения в проводящей системе сердца.
Потенциально более серьезная проблема, чем опасные побочные эффекты добавки, возникает, когда пациенты начинают верить, что могут заменить выписанные им лекарства неэффективными добавками. Во многих случаях их заболевания остаются без лечения.
Добавки не проходят тщательного тестирования безопасности со стороны контролирующих органов до выхода на рынок. В отличие от лекарственных средств ни одно федеральное агентство не несет ответственности за определение, содержат ли пищевые добавки на самом деле ингредиенты, перечисленные на их этикетках. Фактически многие добавки содержат иное количество активных ингредиентов, чем обещано на этикетках. Большая часть добавок, возможно до 40 %, содержит вредные примеси, включая свинец, бактерии и пестициды.
Быстрый поиск в Google запроса «пищевые добавки для здоровья сердца» дал 1,1 миллиона результатов. Вы можете посетить раздел витаминов в вашей местной аптеке и увидеть сотни этих добавок, многие этикетки которых утверждают, что они «способствуют здоровью сердца». В фармацевтическом мире эти продукты обычно называются «нутрицевтиками», потому что часто являются производными пищевых продуктов.
Многие добавки заражены сальмонеллой, мышьяком, свинцом, пестицидами, не одобренными иностранными рецептурными лекарствами, а также канцерогенами. И, несмотря на их ауру лечебных средств нового века, значительная часть этих «натуральных добавок» – стимуляторы, антидепрессанты и другие усилители настроения, которые, по мнению некоторых медицинских экспертов, могут быть классифицированы как лекарства, будь они синтетическими. На удивление многие из этих продуктов вызывают привыкание.
К счастью, как ученые, так и государственные службы уделяют все более пристальное внимание добавкам и витаминам, работая совместно для обеспечения безопасности общества. Принимаются меры против компаний, которые делают необоснованные медицинские заявления или не имеют адекватных гарантий в отношении чистоты своего производственного процесса. Между тем в ответ на критические вопросы об их безопасности и эффективности ученые провели тщательные научные исследования кардио– (и других медицинских) эффектов многих добавок и витаминов.
Вы должны считать пищевые добавки лекарствами и внимательно взвешивать их пользу и вред. Не слушайте медицинских советов служащих магазина здорового питания. Никогда не принимайте какихто добавок, не обсудив их со своим врачом.
Рыбий жир и жирные кислоты омега-3
Между 2008 и 2011 гг. прием рыбьего жира вырос более чем на 50 %, что означает, что сегодня десятки миллионов американцев пьют рыбий жир. Причина тому? Здоровье сердца.
История, связывающая рыбий жир со здоровьем сердца, началась более пятидесяти лет назад. В 1944 г. ученые признали, что диета с высоким содержанием китового и тюленьего мяса и рыбы, по-видимому, защищает эскимосов Гренландии от развития ишемической болезни сердца. Более поздние исследования показали, что рацион, богатый морепродуктами, способствует отличному уровню холестерина и липидному профилю эскимосов. В ходе дальнейшего изучения ученые обнаружили, что повышенное потребление рыбы ассоциируется со снижением риска сердечных заболеваний, если вы живете в Норвегии, Голландии, Японии, США или в любой другой стране. Рыба, как оказалось, защищает сердце. Последующие исследования показали, что активные ингредиенты в рыбе – это особая Омега-3 жирная кислота, эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК).
Ученые подтвердили, что Омега-3 является биологически активной и вызывает заметные изменения в организме, в том числе расслабление кровеносных сосудов, снижение свертываемости крови, уменьшение воспаления и, возможно, стабилизацию сердечного ритма. С помощью этого списка логично сделать вывод, что Омега-3 должна быть полезна для сердца. Но, как мы вам покажем, доказательства ее полезности для сердца не являются убедительными.
Омега-3 у людей с сердечными заболеваниями
Единственное большое рандомизированное контролируемое испытание подтверждает концепцию, что ежедневный прием 1 грамма сочетания ЭПК/ДГК может быть полезен пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесшим инфаркт. Сообщалось, что, если прием начинают сразу же после инфаркта, Омега-3 уменьшает риск смерти и опасных сердечных ритмов. Другие исследования показали, что Омега-3 также может снижать вероятность будущих кардиособытий у пациентов с ишемической болезнью сердца, но без предшествующего инфаркта. Небольшое число исследований показывает, что Омега-3 помогает пациентам с сердечной недостаточностью избегать госпитализации и жить дольше.
Хотя эти данные о рыбьем жире и сердце выглядят перспективными, они не окончательные. Некоторые ученые расходятся во мнениях о разработке и проведении исследований, которые свидетельствуют о пользе добавок с рыбьим жиром для пациентов с сердечными болезнями. Сторонники не распространяются об этом, но у нас также имеются исследования больных с сердечными болезнями, которые не смогли подтвердить пользу Омега-3. Хотя у многих из этих исследований с отрицательным результатом были потенциальные недостатки, которые могли бы объяснить такие результаты (слишком низкие дозы, начало приема препарата после инфаркта с большой задержкой), они открывают дверь к разумным сомнениям. Кроме того, исследования эффекта рыбьего жира страдают от предвзятости публикаций, когда положительные результаты имеют больше шансов быть опубликованными, чем отрицательные.
Учитывая, что у нас возникли некоторые вопросы об их эффективности, безопасность добавок рыбьего жира особенно важна. К счастью, рыбий жир считается достаточно безопасным, но остаются другие важные вопросы. Некоторые бренды загрязнены ртутью, а другие не содержат количества активных ингредиентов, обещанного на этикетках. Если пациент решает принимать безрецептурные добавки рыбьего жира, мы предлагаем «Супер-Омега-3 производства лаборатории Карлсона»; независимое тестирование подтвердило, что эта марка не загрязнена ртутью и содержит заявленную на этикетке дозу рыбьего жира.
Как и любое лекарство, добавка рыбьего жира имеет потенциальные побочные эффекты. Рыбий жир обладает мягким антикоагулянтным (разжижающим кровь) эффектом и не должен применяться регулярно пациентами, которые принимают кроверазжижители или которые имеют склонность к кровотечению. Прием Омега-3 может вызывать несварение желудка и «рыбную» отрыжку, которые можно предотвратить, если принимать добавку перед сном или с едой, а также принимать добавку, покрытую энтеросолюбильной оболочкой. (Некоторые также рекомендуют хранить капсулы рыбьего жира в морозильнике, но производители не советуют прибегать к такой практике.)
Обобщая все данные, мы не можем рекомендовать добавку Омега-3 всем пациентам с ишемической болезнью сердца. Хотя Американская кардиологическая ассоциация рекомендует, чтобы пациенты с ишемической болезнью сердца принимали пищевые добавки, получая в сумме 1 грамм ЭПК/ДГК в день, мы обеспокоены возможными побочными эффектами (кровотечение и загрязнение ртутью) и относительной слабостью доказательств, подтверждающих их реальную пользу. Хотя не исключено, что рыбий жир помогает больным с заболеваниями сердца, прием лекарственных средств с более сильным и доказанным действием, в том числе статинов, аспирина, бета-блокаторов, гораздо важнее.
Омега-3 у людей без сердечных заболеваний
Как насчет применения Омега-3 для предупреждения развития ишемической болезни сердца? Недавно мы спросили у десяти членов нашей операционной команды, принимают ли они добавку Омега-3. Только у одного из них есть ишемическая болезнь сердца, но он и шесть других принимают добавки (соотношение было почти среднестатистическим, так как исследования показывают, что до 75 % американцев принимают добавки). Шестеро без проблем с сердцем сказали, что они принимают Омега-3, чтобы не допустить обмена местами с пациентом с сердечным заболеванием, лежащим на операционном столе. Правы ли они? Может ли добавка Омега-3 предотвратить развитие ишемической болезни сердца?
На сегодняшний день ни одно крупное рандомизированное контролируемое клиническое испытание не показало пользы Омега-3 для людей без диагностированной болезни сердца, хотя в эпидемиологических исследованиях те, кто потребляет больше рыбы, имеют тенденцию к наименьшей вероятности развития сердечных заболеваний. Добавляя веса этим результатам, ученые заметили, что высокий уровень Омега-3 в крови коррелирует с уменьшенным риском перенести инфаркт.
РЫБА ИЛИ ПИЩЕВАЯ ДОБАВКА С РЫБЬИМ ЖИРОМ: КАК ПОЛУЧИТЬ ОМЕГУ-3?Хотя некоторые люди утверждают, что потребление большого количества рыбы является более естественным способом получения Омега-3, что также обеспечивает вас другими питательными веществами, их оппоненты возражают, что увеличение потребления рыбы влечет за собой усиленное воздействие на организм ртути и пестицидов. Действительно, риск употребить токсические колличества ртути и пестицидов, поедая рыбу, очень низок и может быть сведен к минимуму, если избегать акулу, меч-рыбу, королевскую макрель и кафельник, в которых содержится ртуть в наибольшей концентрации. Хотя принимать рыбий жир в добавке может показаться привлекательным, увеличение потребления рыбы, возможно, более разумно.Если вы принимаете добавку, какой бренд благоразумнее принимать? Единственная одобренная рецептурная версия рыбьего жира, ловаза, имеет высокую концентрацию Омега-3, но она очень дорого стоит по сравнению с безрецептурной версией. Приемлемо принимать безрецептурные добавки Омега-3, но вы должны понимать, что ловаза дает 4 грамма ЭПК/ДГК в день. Чтобы получить такую же дозу при приеме безрецептурной добавки рыбьего жира, может потребоваться принимать до 10 капсул в день (что добавляет 100 лишних калорий). Если цель – 1 грамм в день, проверьте этикетку, чтобы определить, сколько капсул вам нужно, чтобы получить это количество ЭПК/ДГК. И не беспокойтесь об аллергии на рыбу; капсулы рыбьего жира не будут вызывать реакцию у тех, у кого есть аллергия на этот продукт.
Эти наблюдения косвенным образом способствуют поддержке применения Омега-3 для предотвращения развития сердечных заболеваний. Но нам нужен золотой стандарт данных, полученных в ходе рандомизированных, контролируемых клинических испытаний с тем, чтобы окончательно подтвердить (или опровергнуть) эту гипотезу. Такие клинические испытания будут завершены в ближайшие несколько лет. Прямо сейчас научные доказательства недостаточно сильны для нас, чтобы рекомендовать рутинное применение добавок Омега-3 людьми без диагностированной болезни сердца. Но мы призываем заменять блюда с высоким содержанием насыщенных жиров (гамбургеры, хотдоги, пицца) рыбой (особенно лососем, длинноперым тунцом, озерной форелью и другой жирной рыбой), минимум два раза в неделю. По крайней мере, такой диетический выбор заменяет нечто вредное на теоретически полезное, содержащее Омега-3.
Омега-3, холестерин и триглицериды
Члены нашей операционной команды, которые принимали добавки Омега-3, имели для этого две взаимосвязанные причины: предотвращение сердечных заболеваний и улучшение уровня холестерина в крови. Но на самом деле в большинстве исследований Омега-3 ассоциировалась с небольшим ростом холестерина ЛПНП без изменения холестерина ЛПВП. Не рассчитывайте на Омега-3, чтобы улучшить свой уровень холестерина.
С другой стороны, Омега-3 оказывает реальное влияние на уровень триглицеридов. У пациентов с очень высоким уровнем триглицеридов (500 мг/дл или выше) ежедневный прием 4 граммов Омега-3 вызывает 25–50 %-ное снижение триглицеридов. Однако у этих больных рыбий жир значительно повышает уровень нежелательного холестерина ЛПНП. Поэтому больным с ишемической болезнью сердца и повышенными уровнями триглицеридов и холестерина лучше всего объединять прием Омега-3 со статинами.
Омега-3: практический результат
Крупные клинические испытания, в которых участвовало в общей сложности более 30 тысяч пациентов, подтвердили, что Омега-3, вероятно, безопасна для большинства людей. У нас имеются непротиворечивые, но слабые доказательства возможной пользы для пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Следовательно, эти добавки могут играть определенную роль в лечении кардиологических больных. Больше ответов удастся получить в течение следующих нескольких лет, по мере того как исследователи будут изучать влияние Омега-3, особенно на пациентов без диагностированной болезни сердца. В 1987 г. в редакционной статье, обсуждающей последствия для здоровья рыбьего жира, доктор Дж. А. Роган писал: «Рыбий жир – это потрясающая история, которая, что неудивительно, обрастает все большими подробностями с каждым пересказом». Его замечание справедливо и сегодня.
Добавки для снижения уровня холестерина?
Многие наши пациенты неохотно принимают таблетки статинов для снижения уровня холестерина. Их опасения во многом основаны на «бабушкиных советах», но мы считаем, что это недоверие также подпитывается промышленностью, выпускающей пищевые добавки, продвигающей на рынок целый ряд продуктов для снижения уровня холестерина. К сожалению, ни одна из этих добавок не является столь же эффективной, как программа, которая включает в себя здоровое питание, физические упражнения и для многих людей – статины.
Одной из наиболее популярных добавок для снижения холестерина является красный ферментированный рис, который фактически содержит статин, неотличимый от ловастатина, первого статина, выведенного на рынок в Соединенных Штатах. Однако количество статина, содержащегося в этом продукте, неконтролируемо и непредсказуемо. Кроме того, одна треть препаратов красного ферментированного риса содержит примеси, которые могут быть токсичными для почек. Нет никакой практической пользы принимать эти природные, но с непредсказуемым содержанием статина добавки, ставки слишком высоки, чтобы доверять уровень своего холестерина ЛПНП этим соединениям. Потребление красного ферментированного риса от высокого уровня холестерина немного похоже на игру в русскую рулетку: можно получить осечку или пулю в лоб.
Широко пропагандировались и другие добавки, которые поддерживают здоровый уровень холестерина. Растительные станолы и стерины (также известные как фитостерины) блокируют кишечное всасывание холестерина и, следовательно, могут несколько снизить уровень «плохого» холестерина (на 5–8 %). Само по себе это недостаточно большое изменение, чтобы добиться значительной разницы у большинства пациентов с очень высоким уровнем холестерина. Тем не менее сегодня многие продукты, в частности некоторые виды маргарина, обогащены фитостеролами, что обещает снизить уровень холестерина. Но мы все еще ожидаем данных испытаний эффектов растительных станолов и стеринов на риск тяжелых исходов, таких как инфаркт и инсульт.
Есть некоторые сведения о благоприятном эффекте некоторых форм растворимой клетчатки, особенно семени подорожника, основного ингредиента слабительного метамуцила, на уровень холестерина. Эти продукты немного снижают холестерин ЛПНП, триглицериды, но высококачественные рандомизированные контролируемые испытания, которые могли бы продемонстрировать улучшение результатов для пациентов с заболеваниями сердца, не проводились. Но, если вам нужно слабительное, метамуцил и другие бренды дженериков с семенем подорожника вполне безопасны.
Почти бесконечный ряд других добавок заявляет о поддержании здорового уровня холестерина в крови. Поликосанол, спирт, получаемый из сахарного тростника, был широко разрекламирован как снижающий холестерин ЛПНП; тем не менее качественные рандомизированные контролируемые исследования не показали никакого эффекта. Аналогичным образом чеснок широко разрекламирован как добавка, снижающая уровень холестерина, но не продемонстрировал никакой пользы. Гугулипиды (экстрагированные из коры коммифоры мукула, которая растет в Индии) также обещали способствовать снижению уровня холестерина, но в рандомизированном контролируемом исследовании этот продукт фактически повышал уровень холестерина ЛПНП. Лецитин иногда способствовал здоровью сердца, но исследования показывают, что он не имеет реальной пользы.
Витамин D и кальций
Всем известно, что кальций и витамин D благотворно влияют на здоровье костей, но в последние годы ученые установили связь между этими двумя соединениями на все увеличивающийся список других заболеваний, начиная от рака груди и диабета до сердечных заболеваний. Чем больше публикуются результатов исследований акций на эту тему, тем больше возникает путаницы. В 2010 г. статья в «НьюЙорк таймс» предсказала, что витамин D станет «добавкой десятилетия». Подтвердит ли это наука? Давайте посмотрим, что мы знаем до сих пор.
Сколько витамина D и кальция вам нужно?
Кажется, это простой вопрос, но ученые и врачи горячо спорят об ответе. Институт медицины недавно просмотрел все текущие данные о показателях здоровья, связанных с витамином D и кальцием, и на основе своих выводов опубликовал рекомендованное допустимое содержание его в пищевых продуктах. Хотя большая часть витамина D поступает к нам от воздействия солнца, комитет принял минимальное время пребывания на солнце, когда дело дошло до его рекомендованного допустимого содержания в пищевых продуктах.
В целом группа экспертов пришла к выводу, что большинство американцев получают достаточное количество кальция и витамина D, за исключением девяти-восемнадцатилетних девочек, которые часто недополучают кальций. Большинству взрослых без остеопороза не нужны добавки. Также следует принимать во внимание риск осложнений, который возрастает, когда потребление витамина D превосходит 4000 МЕ в сутки и когда потребление кальция превышает 2000 миллиграммов в день. В частности, избыток кальция может вызывать образование камней в почках.
Эти заявления Института медицины вызвали бурю возражений других экспертов, утверждающих, что наше потребление кальция и витамина D далеко от желательных уровней, и рекомендовавших прием обычных добавок всем взрослым. Для многих людей, особенно для женщин, которые опасаются остеопороза, этот вопрос является чрезвычайно важным. Последнее слово еще не сказано, но, основываясь на данных, доступных сегодня, похоже, что миллионы из нас могут принимать добавки, в которых просто не нуждаются.
Кальций, витамин D и остеопороз
Нет никаких сомнений, что кальций и витамин D имеют существенное значение для здоровья костей. Кальций необходим для строительства костей и их прочности, а витамин D помогает кишечнику усваивать кальций. Остеопороз – это заболевание, при котором плотность костной ткани уменьшается и структура костей изменяется, подвергая пациента риску переломов, особенно бедра и позвоночника. Остеопороз встречается очень часто.
Если в настоящее время вам 50 лет, то шанс, что у вас когда-нибудь будет перелом, вызванный остеопорозом, составляет 50 %, если вы женщина, и 13 %, если мужчина. В целом остеопороз затрагивает одну треть женщин в возрасте 60–70 лет и две трети женщин в возрасте 80 лет и старше. Из-за снижения выделения эстрогена после менопаузы и начала снижения пика костной массы остеопороз более распространен у женщин.
Может ли дополнительный прием кальция и витамина D предотвратить развитие остеопороза? Если, как и большинство взрослых, вы и так получаете достаточное количество этих питательных веществ из пищи и от солнца, то увеличение вашего ежедневного их приема не принесет никакой пользы. Но, если у вас уже есть остеопороз, диагностированный вашим врачом с помощью теста на плотность костной ткани или по предыдущему перелому, вам необходим кальций и витамин D, а также специальные препараты, чтобы предотвратить дальнейшую потерю костной массы.
Действительно ли витамин D предотвращает другие заболевания?
Много лет назад врачи выяснили, что недостаток витамина D вызывает рахит, заболевание костей, а прием добавок с витамином D предотвращает эту проблему. Это была приятная аккуратная упаковка, и многие врачи думали, что проблема баланса витамина D полностью решена. Вооружившись этим особым витамином, связанным с солнечными лучами, ученые продолжили исследования и обнаружили в клетках по всему организму рецепторы к нему, а значит, его цель может простираться за пределы здоровья костей. Действительно, недостаток витамина D связан с широким разнообразием серьезных заболеваний, в том числе с различными видами рака, болезнями сердца, диабетом, высоким давлением и аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз. Эти результаты обсервационных исследований подняли важный вопрос: не может ли дополнительный прием витамина D предотвратить целый ряд медицинских проблем?
Разразились бурные дебаты по этому вопросу, которые продолжаются до сих пор. Подстегиваемые научными статьями и соответствующими статьями в СМИ, связывающими недостаток витамина D с проблемами здоровья, американцы потратили 430 миллионов долларов на эту добавку в 2009 г., что на 82 % больше, чем в предыдущем. Многие врачи до сих пор утверждают, что миллионы американцев испытывают дефицит витамина D и, следовательно, подвергают серьезной опасности свое здоровье. Но, глядя с научной точки зрения, мы находим вопросов больше, чем ответов. В самом деле, эксперты не могут даже договориться о том, какой уровень витамина D в крови считать дефицитом. В настоящий момент мы согласны с выводом Института медицины: у нас нет достаточно доказательств в поддержку приема витамина D для профилактики или лечения заболеваний, отличных от остеопороза.
Действительно ли добавки с кальцием и витамином D вызывают болезни сердца?
Поговорим еще об одном наболевшем вопросе. Научные статьи по этой теме выходят по всему миру. Поскольку бляшки, которые закупоривают артерии, вызывая инфаркты и инсульты, обычно содержат кальций, казалось бы, логично предположить, что прием дополнительного кальция может способствовать бляшкообразованию. Последние широко разрекламированные исследования (некоторые из них были рандомизированными контролируемыми испытаниями) действительно делают предположение о том, что добавки кальция и витамина D вызывают небольшое увеличение риска инфаркта и инсульта. С другой стороны, у нас есть обсервационные исследования по выявлению связи между дефицитом витамина D и развитием ишемической болезни сердца, смертью от сердечной недостаточности, а также смертельными инсультами. Крупномасштабные исследования, предназначенные для выяснения этих вопросов, в процессе, но окончательные результаты не будут доступны по меньшей мере еще пять лет.
Между тем, когда мы рассматриваем имеющиеся данные в целом, а не сосредоточиваемся на откровениях текущей недели, находим тенденцию, которую стоит учесть: поголовный прием кальция (с или без витамина D) большими группами людей может вызывать умеренный рост числа инфарктов и инсультов. Здесь мы подчеркиваем слово «умеренный». Прием кальция и витамина D не представляет такой же опасности, как курение или увеличение веса на 20 килограммов. Это означает, что мы должны считать такие пищевые добавки лекарствами, используя их тогда, когда их польза перевешивает возможный риск. Объединив доступные данные с этим основным принципом, мы придем к хорошо обоснованным выводам.
Большинству здоровых взрослых не нужны добавки кальция и витамина D.
Нет доказательств того, что натуральные источники кальция или витамина влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому следите за своим рационом и вредными привычками, чтобы убедиться, что получаете соответствующее количество и того и другого старомодным и наилучшим способом: через еду и пребывание на солнце.
• Ешьте обезжиренные молочные продукты и обогащенные витаминами продукты питания.
• В летнее время практикуйте десятиминутное пребывание на солнце с обнаженными руками и ногами (но не лицом) два или три раза в неделю.
Если вы не получаете достаточного количества кальция и витамина D из природных источников, спросите своего врача о добавках. Избегайте мегадоз этих добавок, поскольку они могут привести к осложнениям, в том числе и к образованию камней в почках. Если у вас остеопороз, запомните следующее:
• польза от приема добавки (с другими вашими лекарствами от остеопороза) должна перевешивать возможные риски;
• помните, что курение, чрезмерное потребление алкоголя и недостаток физических упражнений снижают плотность костной ткани и усиливают остеопороз;
• физические упражнения, в частности тренировки с отягощением, могут предотвратить потерю костной массы и увеличить плотность костной ткани.
Витамины группы В обретают рецептурную форму
Как почти любой другой витамин под солнцем, витамины группы В испытывают свою «минуту славы», когда речь заходит о здоровье сердца. На самом деле их «минута славы» длилась годами, на основании некоего разумного научного мышления и слабых косвенных доказательств. Ученые давно признавали, что высокий уровень в крови аминокислоты гомоцистеина связан с повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов. Оказалось, что сочетание фолиевой кислоты (витамин В9) и витамина В12 снижает уровень гомоцистеина. Поэтому казалось логичным сделать вывод, что эти витамины будут защищать сердце, и многие врачи прописывали их специально для этой цели.
МУЛЬТИВИТАМИНЫ: ОДИН В ДЕНЬ?Половина всех американцев каждый день принимает поливитамины. Перспективные для укрепления здоровья, профилактики болезней, повышения иммунитета, а также повышения уровня энергии, эти препараты, как правило, содержат внушительный список от 10 до 25 изолированных витаминов и других питательных веществ, часто с «бонусными» добавками, такими как антиоксиданты. От них вас не тошнит, и они не (всегда) имеют неприятного вкуса. Но неужели поливитамины сделают вас здоровее?Совсем недавно, в 2002 г., специалисты так и думали. С тех пор ученые завершили ряд крупномасштабных исследований в поиске пользы для здоровья поливитаминов. Они действительно удовлетворяют первому правилу медицины: «Не навреди». К сожалению, особой пользы они тоже не приносят. Недавнее исследование, в котором участвовало более 180 тысяч человек, выяснило, что прием поливитаминов не оказывает никакого влияния на риск смерти от рака или сердечно-сосудистых заболеваний. Организация под названием «Инициатива по охране здоровья женщин» пришла к аналогичным выводам своего исследования с участием более 160 тысяч женщин в постменопаузе.На основании этих и других исследований Национальный институт здоровья рекомендует принимать поливитамины только взрослым с заболеваниями, которые вызваны витаминной недостаточностью, в том числе некоторыми заболеваниями органов пищеварения, которые ограничивают потребление пищи или всасывание витаминов. Беременным женщинам также полезны специальные добавки. Что касается детей, резкие изменения идут полным ходом. Многие педиатры теперь советуют отказаться от фруктовых ароматизированных жевательных витаминов или витаминов в форме алфавита на полках магазинов, рекомендуя детям принимать поливитамины, только если они участвуют в активных, требующих больших энергетических затрат видах спорта, питаются плохо или неправильно либо страдают от пищевых расстройств.В противном случае рацион, который включает в себя молочные продукты, фрукты и овощи, белок и цельнозерновые, содержит все витамины и питательные вещества, необходимые для детей. Из всего перечисленного свежие фрукты и овощи содержат больше всего витаминов.Популярные мультивитамины могут казаться целебными и здоровыми, но они не предотвращают болезни и не компенсируют неправильное питание. Хороший и разнообразный рацион обеспечивает большинство из нас всеми необходимыми витаминами и питательными веществами. Если вы принимаете поливитамины, избыток витаминов просто выводится с мочой. Как следствие, один известный диетолог однажды пошутил: «У американцев самая дорогая моча в мире».
К счастью, группа английских исследователей решила провести строгую проверку этой гипотезы, сравнивая фолиевую кислоту и витамин В12 с плацебо у 10 тысяч человек, перенесших инфаркт, за семилетний период. Они подтвердили, что витамин В снижает уровень гомоцистеина в крови на 28 %, но это снижение никак не влияет на риск инфаркта, инсульта или смерти. Примерно в то же время другое испытание, в котором участвовало более 8 тысяч пациентов, перенесших инсульт, пришло к аналогичным выводам. Одно яркое пятно этого исследования: фолиевая кислота и другие добавки с витамином B не влияют на риск развития рака – похоронило предыдущие основания для беспокойства. Мы рекомендуем включать достаточный запас этих витаминов в ваш рацион, а в определенных ситуациях (например, беременность или недостаток питания) добавлять и пищевые добавки, но мы против их использования специально для здоровья сердца.
Антиоксиданты и другие пищевые добавки
Широкое использование антиоксидантов, таких как витамин E, – один из наиболее тревожных примеров неправильного использования пищевых добавок. Теория, лежащая в основе применения витамина Е для профилактики или лечения сердечных заболеваний, кажется разумной. Мы знаем, что окисление ЛПНП является ключевым шагом в развитии бляшек на стенках артерий. Рассуждая логически, можно ожидать, что предотвращение окисления будет предотвращать накопление блокирующих артерии отложений холестерина. Основываясь на некоторых перспективных экспериментах с использованием животных, возникла надежда (и навязчивая реклама) на то, что витамин Е может подавлять окисление холестерина и тем самым помогать предотвратить или вылечить атеросклероз у человека.
Эта концепция настолько широко распространилась, что на протяжении многих лет большинство наших пациентов принимало большие дозы витамина Е для профилактики или лечения ишемической болезни сердца. Некоторое время казалось, что все вокруг принимают антиоксиданты. Затем начали появляться некоторые тревожные результаты. У пациентов, принимающих статины, ниацин или и то и другое вместе, добавление витамина Е снижало уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП) и, казалось, на деле содействовало росту бляшек. В конце концов ученые провели масштабные рандомизированные клинические испытания, чтобы убедиться, действительно ли витамин Е полезен для пациентов с заболеваниями сердца. Не было обнаружено даже намека на пользу. Какой же урок можно извлечь из этой истории с витамином Е? Не удивляйтесь, если модные сегодня добавки станут вредными завтра.
Коэнзим Q10 является одной из самых популярных добавок, завоевавшей внимание общественности. Необходимый для производства энергии в наших клетках, Q10 также является слабым антиоксидантом. Мы получаем примерно половину необходимого нам Q10 из насыщенных жиров, а другая половина производится в наших организмах. В теории дефицит коэнзима Q10 может привести к истощению запасов энергии в сердечной мышце, снижению функции сердца и повреждению клеток, что приводит к предположению, что добавки с Q10 могут защитить сердце. Но существует очень мало данных в поддержку такой гипотезы.
Также проведены исследования, предполагающие, что Q10 понижает кровяное давление, но если такой эффект и существует, то он очень незначителен.
Крупномасштабные исследования показывают, что статины снижают концентрацию Q10. Некоторые ученые заинтересовались, не опасны ли из-за этого статины, но эти же исследования показали, что это свойство не оказывает вредного воздействия на сердце. Но существует потенциал использования Q10, связанный со статинами. Узкие исследования показывают, что ежедневный прием 60—200 миллиграммов добавки с Q10 уменьшает боль в мышцах, которую испытывают некоторые пациенты при приеме статинов. Наше мнение: добавки Q10, вероятно, безопасны, но их польза остается недоказанной. Если у вас возникают боли в мышцах при приеме статинов, целесообразно попробовать попринимать по 100 миллиграммов коэнзима Q10 ежедневно.
Рекламируется большое разнообразие других добавок со слишком хорошими, чтобы быть правдой, заявлениями о пользе для сердца. Доказательства большинства таких свойств очень слабые. Быстрый поиск в Интернете показывает веб-сайты, рекламирующие экстракт зеленого чая, гинкго билобу, корицу, тысячелистник, базилик священный, экстракт виноградных косточек, ягоды боярышника и экстракт листьев артишока. Массив предполагаемой пользы для здоровья поражает. Но когда мы ищем в медицинской литературе данные в поддержку заявлений об их полезности, то ничего не находим. Если такие заявления о полезности кажутся слишком хорошими, чтобы быть правдой, вероятно, так оно и есть. А кроме того, у вас нет способа узнать, содержат ли добавки обещанные ингредиенты или полезен ли такой продукт именно для вас. И не забывайте про риски – эти добавки могут взаимодействовать с другими вашими лекарствами и усугубить болезнь.
Хелатирующая терапия
Наш бывший сосед Стив Робинсон, по счастью, остался жив. Когда у него возникло странное ощущение давления в груди во время прогулки со своим сенбернаром, он пришел спросить, не думаем ли мы, что у него что-то с сердцем. Стиву исполнилось 57 лет, и у него был избыточный вес. Он страдал легкой формой диабета. И сейчас испытывал давление в груди при напряжении. Стив, безусловно, был кандидатом на ишемическую болезнь сердца.
На следующий день Стив пришел в больницу для сдачи анализов. Сердечная катетеризация показала, что у него 90 %-ное сужение левой главной коронарной артерии; мы называем именно такую блокировку «вдовствующей», потому что она, как правило, приводит к роковому инфаркту. Мы порекомендовали операцию шунтирования, чтобы спасти Стиву жизнь, но наш недобросовестный коллега уговорил его вместо операции пройти трехмесячный курс хелатирующей терапии, чтобы «очистить» Стиву кровь и избавиться от блокировки артерии.
Шесть недель спустя Стив поступил в отделение неотложной помощи с сокрушительной болью в груди и развившимся инфарктом. Мы провели экстренную операцию, и Стив выжил. Ему крупно повезло. Хелатирующая терапия обошлась ему в 6 тысяч долларов, но не стоила жизни.
Хелатирующая терапия является разрешенной процедурой для лечения отравления свинцом и ртутью. Идея состоит в том, чтобы внутривенно вливать химическое вещество, которое связывается с токсичным металлом, давая возможность удалить его из организма с мочой. Поскольку обычно используемое комплексообразующее вещество (ЭДТА) также связывает кальций, который является основным компонентом артериальных бляшек, некоторые ученые выдвинули предположение, что хелирование, возможно, удалит кальций из бляшек и заставит их исчезнуть. Но небольшое число исследований, оценивающих эффект хелатирующей терапии на пациентов с сердечными болезнями, не показало никакой пользы. Хуже того, хелатирующая терапия с точки зрения медицины представляет реальный риск, в том числе для почек и костного мозга, она может вызывать депрессию, снижение артериального давления, аллергические реакции и даже смерть. Хелатирующая терапия не одобрена для лечения сердца. Если у вас ишемическая болезнь сердца, сохраняйте свои деньги и жизнь, получая полноценное лечение.
Постоянное вмешательство: добавки и травяные средства, которые взаимодействуют с традиционными сердечными лекарственными средствами
Миллионы американцев принимают стандартные лекарства для сердца, но сотни миллионов – три четверти населения – принимают пищевые добавки. Хотя иногда могут быть веские, не имеющие отношения к сердцу причины для приема некоторых добавок, чрезвычайно важно помнить, что добавки – это такие же лекарства. Как и рецептурные препараты, добавки оказывают влияние на процессы, протекающие в организме. И, как и отпускаемые по рецепту лекарства, они могут взаимодействовать с другими препаратами, вызывая потенциально серьезные вредные последствия.
1 Этот список содержит многие из самых популярных добавок, но и другие вещества могут конфликтовать с действием варфарина. Посоветуйтесь с врачом, прежде чем начинать принимать какие-либо добавки.
Прежде чем принимать решение относительно любой добавки, поговорите об этом с вашим врачом. Убедитесь, что вы не создаете опасного взаимодействия с другими лекарственными средствами. А если вы уже принимаете какие-либо добавки, сейчас самое время сообщить об этом вашему врачу. Вспомните, какое знание оплатила Сьюзен Фремер такой высокой ценой: нечто «натуральное» – это еще не гарантия того, что оно безопасно.
Из десяти наиболее широко используемых добавок восемь взаимодействует с разжижителем крови варфарином (кумадином). Варфарин имеет узкое терапевтическое «окно», и это означает, что вы можете быстро попасть в беду, принимая либо слишком большую (повышается риск кровотечений) или слишком маленькую дозу (недостаточное разжижение крови). И эти неприятности с варфарином могут привести к серьезным проблемам, в том числе инсульту или образованию угрожающих жизни сгустков крови. Если вы принимаете варфарин или другие антикоагулянты, будьте особенно осторожны, применяя любые пищевые добавки или новое лекарство.
RX: ВИТАМИНЫ И ДОБАВКИВитамины и пищевые добавки – это лекарственные средства.Они вызывают биологические изменения.Они могут взаимодействовать с другими лекарственными препаратами.«Все натуральное» не гарантирует безопасности.Не принимайте добавку, не посоветовавшись с врачом, особенно если принимаете кроверазжижители, такие как варфарин (кумадин).Добавки с рыбьим жиром могут быть вам полезны.Лучше всего их использовать пациентам-сердечникам как с повышенным уровнем триглицеридов, так и с повышенным уровнем холестерина ЛПНП.Добавки, содержащие Омега-3, могут быть полезны и другим больным с ишемической болезнью сердца, но, чтобы это подтвердить, необходимы дальнейшие исследования.Современные данные не подтверждают пользу добавок с рыбьим жиром для профилактики сердечных заболеваний.Включение жирной рыбы в ваш рацион, особенно в качестве замены красного мяса, ассоциируется со снижением риска развития ишемической болезни сердца.Не рассчитывайте на помощь добавок в снижении уровня холестерина.Здоровое питание, физические упражнения и, в случае необходимости, статин более безопасны и более эффективны.
