Заключение

Одни только лекарственные препараты не обеспечивают полноценную профилактику ишемической болезни сердца. Статины – очень эффективное средство снижения концентрации холестерина ЛПНП в крови, но высокий уровень холестерина – это всего лишь один из множества факторов риска. Было бы неплохо заодно повысить концентрацию в крови ЛПВП, а также изменить размеры частиц ЛПНП, но для этого у нас пока нет подходящих лекарств. Больше того, известно, что у половины больных, перенесших инфаркт миокарда, уровень холестерина в крови был до заболевания нормальным. Стресс, гнев, сидячий образ жизни и диета, провоцирующая воспалительные реакции, тоже предрасполагают к закупорке коронарных артерий. Врачи слишком часто думают, что защитить больного с высоким риском ишемической болезни сердца можно, просто назначив ему статины, игнорируя сложность причин возникновения сосудистых поражений.

Интегративный подход, основанный на питании и образе жизни, не отрицает пользы статинов, но мы призываем разумно относиться к их назначению ввиду того, что их действие ограничивается лишь снижением уровня холестерина ЛПНП, а сам прием чреват некоторым риском. Увлечение назначением статинов должно быть уравновешено не меньшим увлечением методами изменения образа жизни и питания.

Короче говоря, статины – это не панацея, и их нельзя принимать, как воду.

Глава 3. Лекарства для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса

Из всех упомянутых в этой книге лекарств меня больше всего огорчают препараты для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса. К сожалению, они продаются в любом аптечном киоске, их с восторгом покупают и, не раздумывая, принимают.

Когда я был ребенком, такой болезни, как желудочно-пищеводный рефлюкс, просто не существовало. Люди страдали изжогой, которую облегчали такими простыми и безопасными антацидами, как, например, приправленными мятой жевательными таблетками карбоната кальция (мела). В большинстве своем люди понимали, что изжога – это ответ желудка на плохое к нему отношение: переедание, употребление неподходящей пищи или неумение справляться со стрессами и негативными эмоциями, нарушающими правильное пищеварение.

Теперь медикаментозное лечение изжоги поставлено на научную основу – считается, что главная причина – в чрезмерной желудочной секреции кислоты, а основным лечением должно быть подавление этой секреции. Кислота желудочного сока (и ферменты, которые она активирует) может раздражать слизистую оболочку желудка и нижней части пищевода, вызывая боль и другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, но причиной – за исключением очень редких случаев – является не чрезмерная секреция кислоты. Более того, адекватный уровень содержания кислоты в желудочном соке обеспечивает переваривание белков и всасывание важных витаминов (B12) и неорганических веществ (кальция, железа, магния). Кроме того, кислота является важным фактором, защищающим нас от инфекций, так как сильная кислота убивает бактерии и вирусы. Попытка лечения желудочно-пищеводного рефлюкса исключительно блокадой секреции кислоты без учета множества других факторов – неудачная стратегия, особенно если прием препаратов является длительным.

Блокаторы секреции кислоты являются в наше время самыми популярными лекарствами во всем мире. С 2000 года в США эти лекарства неизменно входят в первую десятку самых продаваемых фармакологических средств. Первыми на рынок вышли блокаторы H2-рецепторов – гистаминовых рецепторов, являющихся важным звеном пути секреции кислоты специализированными клетками слизистой оболочки желудка. Циметидин (тагамет) был одобрен к применению в клинической практике в 1979 году; за ним вскоре последовали ранитидин (зантак), низатидин (аксид) и фамотидин (пепсид). Эти лекарства подавляют секрецию в ответ на приемы пищи, но плохо работают в промежутках между ними. Этот класс лекарств представлен разными препаратами – часть из них продается по рецепту, часть – без рецепта.

H2-блокаторы дешевы и действуют слабее и не так длительно, как препараты следующего поколения, пришедшие им на смену – так называемые ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы являются самыми мощными из всех средств, подавляющих продукцию кислоты в желудке. Первым лекарством такого рода, появившимся на рынке в 1989 году, стал омепразол (прилосек). В настоящее время в США продаются еще пять препаратов этой группы: декслансопразол (дексилант), эзомепразол (нексиум), лансопразол (превацид), рабепразол (ацифекс) и пантопразол (протоникс). В 2009 году рецепты на ингибиторы протонной помпы получили 21 миллион человек. В течение года врачи выписывают 113 миллионов рецептов на эти лекарства. Совсем недавно эти препараты начали продавать без рецепта, и производители не скупятся на рекламу. Несколько лет назад общие расходы на приобретение ингибиторов протонной помпы превысили 13 миллиардов долларов. Думаю, что большая часть этой суммы была потрачена впустую, без соответствующих показаний к приему этих мощных лекарств.

Блокаторы секреции являются важной частью лечения некоторых заболеваний. Ингибиторы протонной помпы назначают при язвенных поражениях желудка и кишечника, при воспалениях и эрозиях пищевода, вызванных желудочно-пищеводным рефлюксом, для профилактики эзофагита Барретта (предракового состояния), для профилактики острых язв желудка у тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, а также в качестве вспомогательного средства, которое позволяет уничтожить в желудке микроорганизм хеликобактер пилори, вызывающий ряд желудочно-кишечных заболеваний. Было показано преимущество ингибиторов протонной помпы перед H2-блокаторами в лечении состояний, связанных с хеликобактером. В большинстве случаев острых желудочно-кишечных заболеваний продолжительность лечения H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы не должна превышать 90 дней. (Эзофагит Барретта и тяжелые воспалительные поражения пищевода могут потребовать более длительного лечения).

В легких случаях желудочно-пищеводного рефлюкса или иных желудочно-кишечных заболеваний препараты обоих классов являются одинаково эффективными, но в любом случае назначать их следует лишь на короткий срок. Длительный регулярный прием блокаторов желудочной секреции может привести к реальным и тяжелым осложнениям.

Для иллюстрации приведу две истории болезни.

Елена, женщина шестидесяти пяти лет, страдала остеоартритом, по поводу которого ежедневно принимала напроксен (алеве). Через три месяца приема у нее появился жидкий черный стул на фоне сильного головокружения. В пункте скорой помощи, куда обратилась Елена, был поставлен диагноз язвы желудка, осложненной желудочным кровотечением. Елену госпитализировали. В госпитале ей отменили напроксен и назначили внутривенное введение 40 мг ингибитора протонной помпы пантопразола два раза в день. Кровотечение было остановлено, и Елену выписали из госпиталя с рекомендацией принимать пантопразол внутрь по сорок миллиграммов дважды в день на фоне шестиразового питания.

Через полгода Елена снова обратилась к врачу. На этот раз в связи с инфекционным заболеванием верхних дыхательных путей, по поводу которого ей был назначен антибиотик амоксициллин. Через три дня у Елены развился сильный понос, и был поставлен диагноз колита, вызванного микроорганизмом Clostridium difficile. Врач сказал Елене, что ингибитор протонной помпы сделал ее более восприимчивой к этой серьезной инфекции, которая требует более активной антибактериальной терапии, и что высокий риск рецидива сохранится, если она продолжит прием ингибиторов протонной помпы.

Джон, больной пятидесяти двух лет, попросил своего нового лечащего врача выписать ему рецепт на омепразол, который Джон регулярно принимал в течение пяти лет после того, как ему был поставлен диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса. Тогда у него впервые появилась постепенно нараставшая изжога и отрыжка. Лечащий врач направил Джона к гастроэнтерологу. Тот выполнил гастроскопию и обнаружил небольшое воспаление в нижней части пищевода. Ни один из врачей не поинтересовался пищевыми привычками Джона или его образом жизни. Больной начал принимать омепразол, и изжога прошла, но всякий раз, когда Джон прекращал прием омепразола, изжога возобновлялась с удвоенной силой. Пациент был сильно расстроен своей зависимостью от лекарства, но гастроэнтеролог уверил его в полной безвредности омепразола, да и что еще мог он сделать?

Потом жена показала Джону статью, в которой были описаны долгосрочные последствия регулярного подавления секреции кислоты желудочного сока, включая риск инфекций и уменьшение всасывания питательных веществ в кишечнике. Джон твердо решил прекратить прием омепразола, но так же, как и в прошлые разы, немедленно снова появилась изжога. К тому времени у Джона появился новый доктор, с которым тот пока не встречался. Он позвонил ему и попросил выписать новый рецепт на омепразол, но врач настоял на личном осмотре. Во время визита Джон описал врачу, что с ним происходит, надеясь, что тот будет настаивать на пожизненном приеме ингибиторов протонной помпы.

Врач объяснил Джону суть рикошетного эффекта после отмены лекарства – ухудшения состояния после резкого прекращения приема ингибиторов протонной помпы. Это ухудшение может продолжаться пару месяцев, но это не значит, что он должен всю жизнь зависеть от лекарства. Кроме того, врач перечислил Джону целый список возможных осложнений от приема ИПП и посоветовал снижать дозу постепенно, по предложенной им схеме. Также он сказал Джону, что если на низкой дозе изжога снова усилится, то надо будет на неделю вернуться к прежней дозе, а затем снова попытаться ее снизить. Помимо этого, следует изменить пищевые привычки, отказаться от кофе и алкоголя, а также бороться со стрессом иными способами, включая дыхательную гимнастику, которая помогает уменьшить раздражение слизистой пищевода. Также врач посоветовал некоторые природные средства лечения изжоги.

Джон отнесся к этим советам скептически, убежденный в том, что без ИПП изжога никогда не пройдет. Между тем доктор заверил пациента в том, что, если он последует его советам, то самочувствие непременно улучшится. Этого оказалось достаточно для того, чтобы Джон всерьез взялся за изменения образа жизни и питания. В течение следующих нескольких месяцев Джону пришлось нелегко, так как всякая попытка уменьшить дозу омепразола оборачивалась усилением боли, причинявшей ему большие неудобства. И все-таки через полгода Джон смог полностью прекратить прием ИПП, при этом у него совершенно прошла изжога. Вся семья начала питаться так, как посоветовал врач, а сам Джон, помимо этого, регулярно делал упражнения, ослабляющие воздействие стресса. Во время следующего визита к врачу Джон признался, что никогда еще не чувствовал себя так хорошо.