Заключение

Очень многие пожилые люди получают избыточное количество разнообразных лекарств, что создает риск серьезных побочных реакций и неблагоприятного взаимодействия лекарств. Когда я вижу лекарства, которые принимают мои пациенты и друзья, вижу также, что разные лекарства выписывают разные врачи, и к тому же к ним добавляется изрядная доля самостоятельно купленных в аптеке лекарств из свободного доступа, мне становится интересно, кто-нибудь наблюдает за этим стихийным процессом? Исследования показывают, что ответ скорее всего отрицательный. Среди лиц в возрасте шестьдесят пять лет и старше доля тех, кто пал жертвой полипрагмазии (ситуации, когда человек одновременно принимает пять и более лекарств), выросла с 2005 по 2011 год с 30,6 % до 35,8 %, что поставило около 15 % пожилых людей под угрозу осложнений лекарственного взаимодействия. Ситуация осложняется еще и тем, что почти две трети пожилых людей принимают различные пищевые добавки. Еще треть постоянно принимает самостоятельно купленные в аптеках лекарства.

Пожилые люди росли в эпоху, когда врачи были более авторитарны и покровительственны. Пожилые люди привыкли подчиняться распоряжениям врачей и выполнять их рекомендации. Часто они очень неохотно советуются с врачами относительно желательности приема продающихся без рецепта средств или пищевых добавок. Если бы Норман знал, как важно обсудить с лечащим врачом целесообразность приема дифенилгидрамина (димедрола), то удалось бы избежать всего этого каскада несчастий.

Если у вас есть пожилой родственник или друг, принимающий много лекарств, то убедите их посоветоваться с фармацевтом, чтобы ознакомиться с обзором средств лекарственной терапии (более подробно об этом обзоре говорится в главе 18).

Как пациент или как его представитель, вы должны со всей ответственностью подойти к лечению. Надо держать дома список назначенных лекарств с указанием дозировок, а также сроков начала и окончания лечения и изменения доз. Записывайте также причины начала лечения и изменения доз.

Для врачей очень важно досконально знать медицинский анамнез больного (включая прием продающихся без рецепта лекарств и растительных средств, а также знать о возможном пристрастии к алкоголю или кофеину). Врач непременно должен находиться в контакте со всеми коллегами, которые занимались или занимаются лечением его больного. Общение с коллегами должно быть двусторонним, открытым и беспристрастным. Очень полезны обсуждения важных вопросов с участием всех заинтересованных сторон, включая и больного.

Когда пожилой человек поступает в госпиталь или иное лечебное учреждение, его лечащий врач должен стать искренним поборников его жизненных интересов в этом учреждении. Персоналу учреждения, естественно, проще назначить больному очередное лекарство, нежели отрегулировать яркий свет или справиться с шумом, который нарушает сон больного человека или вызывает у него ненужное волнение или возбуждение. Настойчивость и твердое убеждение врача в своей правоте могут заставить персонал изменить такое равнодушное отношение к больным. О проблемах говорите прямо и непосредственно с медицинскими сестрами на постах, со старшими медицинскими сестрами и узкими специалистами. Объясняйте свою озабоченность и предлагайте альтернативы и обходные пути. Главная цель здравоохранения, его высокая задача – это обеспечение жизненных интересов и благополучия больного человека.

Для того, чтобы больше узнать о безопасных и эффективных способах лечения хронических заболеваний и симптомов, включая изменения образа жизни, природные лекарства и нетрадиционные методы терапии, проконсультируйтесь со специалистами, обученными методам и приемам интегративной медицины.

Глава 18. Чрезмерная вера в лекарства: взгляд фармацевта

Ким ДеРодс

Венди, женщина шестидесяти восьми лет, пришла на прием в клинику интегративной медицины, так как хотела, чтобы кто-нибудь внимательно разобрался с назначенными ей лекарствами. Она чувствовала, что принимает их слишком много. Венди страдала сахарным диабетом, а за пять лет до прихода в клинику, ей был поставлен диагноз ранней болезни Альцгеймера. Венди жила одна и долгое время была независима от родственников. Но теперь она начала опасаться, что сможет утратить свою независимость. Основными жалобами были: трудности в ориентации, головная боль, боль в нижней челюсти и тошнота, которая беспокоила Венди почти каждый день и просто изматывала ее. По ночам Венди спала плохо, а днем постоянно испытывала сонливость. В течение последнего года она потеряла в весе тридцать фунтов, но объясняла это изменениями диеты и уровня физической активности. В связи с разными заболеваниями она посещала трех врачей, которые назначили ей в совокупности тринадцать разных лекарств, которые она принимала ежедневно. Кроме того, Венди принимала несколько лекарств, продающихся без рецепта, и пищевые добавки. Врач клиники направил Венди к фармацевту, чтобы тот разобрался с режимом лекарственного лечения. Фармацевты занимаются такого рода делами.

Что вы можете сделать для того, чтобы удостовериться, что все сделанные вам лекарственные назначения являются адекватными? Во-первых, не стоит предполагать, что список ваших лекарств внимательно изучают при каждом визите к врачу. Почти наверняка это не так. Даже если врач спрашивает обо всех принимаемых вами лекарствах, то делает это только для того, чтобы выполнить обязательное требование и заполнить соответствующий раздел истории болезни. Точный список принимаемых лекарств – это не то же самое, что оптимальный список, особенно если вы посещаете не одного врача. Врачи очень неохотно меняют лечение, назначенное коллегами, даже если не считают его правильным. Именно здесь и может помочь фармацевт, а точнее – клинический фармаколог. Фармацевты – это специалисты по лекарствам, но специалисты эти почти не востребованы, а ведь их учат много большему, чем просто выписывать таблетки. Фармацевты работают как в госпиталях, так и в амбулаторных учреждениях. Фармацевты определяют дозировки лекарств и корректируют режимы медикаментозного лечения, консультируют пациентов, а также работают совместно с врачами для того, чтобы распространять информацию о лекарствах и оптимизировать лекарственное лечение.

Каждому больному, принимающему пять и более лекарственных препаратов, необходимо обсудить с фармацевтом режим своего лечения, так как риск побочных реакций и осложнений начинает возрастать экспоненциально. Во всяком случае для больного в возрасте старше шестидесяти пяти лет такая консультация является настоятельной необходимостью. Фармацевт сделает все, чтобы извлечь максимальную пользу из выписанных врачами и самостоятельно приобретенных в аптеке лекарств. Фармацевты активно управляют лекарственной терапией, выявляя и предупреждая связанные с приемом лекарств проблемы, для чего работают совместно с врачами. Больше всего от такого подхода выигрывают больные, получающие несколько разных лекарств, страдающие несколькими заболеваниями, а также те, у кого возникают вопросы или проблемы в связи с приемом лекарств, те, кто недавно находился в больнице или получал лекарства не от одного врача.

Коррекция режима лекарственной терапии наилучшим образом выполняется в тесном сотрудничестве между пациентами, фармацевтами, врачами и другими специалистами здравоохранения, что позволяет обеспечить безопасное, эффективное использование лекарственных средств и добиваться желаемых исходов лечения. Хорошо подготовленный фармацевт может также выявить возможные осложнения от приема лекарств или от их взаимодействия с витаминами, пищевыми добавками, а также травными и другими природными лечебными средствами. (Одно предостережение: в настоящее время фармацевтические колледжи не обеспечивают адекватных знаний в области травного лечения, ограничивая этот курс несколькими обзорными лекциями или парой семинаров. Все фармацевты имеют неограниченный доступ к сетевым материалам о взаимодействии лекарств с другими лекарствами и добавками. Тем не менее не все фармацевты ориентируются в лечебных свойствах пищевых добавок).

Если вы получаете дорогие лекарства, фармацевт зачастую сможет предложить вам более дешевую альтернативу. Нет ничего стыдного в том, что больной, страдающий несколькими недугами, сможет сэкономить несколько сотен долларов на лечении, не жертвуя при этом его качеством. Вот несколько вопросов, которые вам стоит задать своему фармацевту.

• Почему я получаю это лекарство?

• В какое время и как лучше всего его принимать?

• Как долго должен я его принимать?

• Какие у него побочные эффекты?

• Есть ли более дешевые аналоги, которые будут действовать так же хорошо?

• Взаимодействует ли это лекарство с другими лечебными средствами?

• Взаимодействует ли оно с алкоголем или определенными видами пищи?

• Не вызывает ли это лекарство недостатка каких-нибудь питательных веществ?

• Есть ли какие-то лекарства, которые мне стоит принимать с пользой для здоровья?

Теперь вернемся к рассказу о Венди. Вспомним, что ее основные жалобы – это ослабление памяти, головные боли, тошнота, боль в нижней челюсти, расстройство ночного сна и сонливость в дневное время. Внимательно изучив список лекарств, которые принимала Венди, фармацевт выявил следующие проблемы:

• Имеет место негативное взаимодействие между двумя препаратами, которые принимала Венди, и именно оно приводило к неприятным побочным реакциям, включая тошноту и дезориентацию.

• Один из препаратов входил в список Бирса, куда помещены лекарства, противопоказанные людям старше шестидесяти пяти лет. Побочное действие этого лекарства – чрезмерная стимуляция центральной нервной системы, расстройства сна и тошнота. Кроме того, прием лекарства часто сопровождается бруксизмом (скрежетанием зубов во сне), болью в нижней челюсти, головной болью и тяжелыми расстройствами памяти.

• На ночь Венди принимала снотворное (которое тоже было включено в список Бирса как неподходящее для пожилых людей), а также дневной стимулятор, который немного разгонял ее вечную сонливость. Это лекарство обладает хорошо известными побочными эффектами: головной болью, тошнотой и головокружением. Все, о чем я рассказываю – это истинная полипрагмазия в ее наихудшем проявлении.

• Венди получала два лекарства, уменьшающих кислотность желудочного сока. Известно, что длительный прием таких лекарств может приводить к дефициту магния и витамина B12; дефицит этого витамина может приводить к когнитивным расстройствам.

• Снижение памяти и когнитивные расстройства моли быть также связаны с лекарством, которое Венди принимала для снижения уровня холестерина в крови.

После того, как лечащий врач изменил лечение Венди в соответствии с заключением, данным фармацевтом, у больной исчезли когнитивные нарушения и почти все дневные жалобы.

Иногда фармацевт может беседовать с больным и полчаса, и час, чтобы разобраться во всех аспектах лекарственного лечения и вскрыть неочевидные проблемы. Фармацевт может помочь больному понять, почему врач назначил то или иное лекарство, рассказать, есть ли более дешевые равноценные заменители, надо ли добавить к лечению какое-нибудь новое лекарство, или подсказать, что какое-то лекарство больному уже не нужно.

Так как насчет того, чтобы наведаться к фармацевту? Спросите в аптеке, где вы получаете лекарства по рецепту, нет ли там фармацевта, готового вам помочь. Если нет, то попробуйте попросить об этом в местной независимой, как правило, не сетевой аптеке. Иногда такие аптеки оказывают такие услуги систематически и даже специализируются на них. Обычно корректировку лекарственного режима выполняют за минимальную, чисто символическую плату, а для имеющих медицинскую страховку такая услуга иногда оказывается бесплатно. При этом деньги, которые такая консультация позволит вам сэкономить, вполне окупят расходы.

Вы можете спросить: «Почему эту услугу не оказывают врачи?» Печальная правда заключается в том, что у них нет на это времени. Кроме того, лечащие врачи не обладают достаточно глубокими познаниями в этой области, опираясь по большей части на информацию о лекарствах, представленную их производителями, а не черпая ее из фармакологических журналов и других объективных источников. Фармацевт никогда не станет ничего менять в режиме вашего лечения, не обсудив предварительно этот вопрос с вашим лечащим врачом. В конечном итоге ответственность за ваше лечение несет врач, и только он может и имеет право менять назначенное лечение, так как фармацевт вообще не имеет права выписывать какие бы то ни было лекарства без указания врача.

В интегративной медицине мы стараемся использовать самые лучшие виды лечения, как традиционные, так и нетрадиционные. Во многих случаях фармакологическое лекарство может стать «лучшим целителем». В других случаях наилучшим средством может оказаться что-то другое. Применение природных средств лечения, когда вовсе не назначают фармакологические препараты, часто оказывается весьма эффективным и менее дорогим. Впрочем, не ждите, что кто-нибудь назначит вам одну-единственную пилюлю, которая разом избавит вас от всех хворей. Воспользуйтесь преимуществами этой малоизвестной пока, но очень полезной службы: корректировкой режима лекарственного лечения с помощью фармацевта. Такая консультация будет полезна для вашего здоровья, поможет сэкономить деньги, избавит от побочных реакций и снизит опасность негативных лекарственных взаимодействий.