Избыточное назначение лекарств

Когда мы стареем, у нас появляются жалобы и симптомы, которые казалось бы просто взывают к назначению фармакологических средств. Такие лекарства, как фенилгидрамин и сочетание дифенилгидрамина с ацетаминофеном созданы (или, по карайней мере, так говорит о них реклама) для того, чтобы помочь уснуть и спать дольше, и особенно нравятся пожилым людям, многие из которых считают хороший сон недостижимым благом. К несчастью, несмотря на то, что обладающие седативным действием антигистаминные средства действительно могут быть эффективными, они не обеспечивают полноценный восстанавливающий сон, который так необходим телу и душе. Более того, прием таких лекарств чреват потенциальными побочными эффектами, особенно опасными для пожилых людей: затруднение мочеиспускания, повышение риска падений, склонность к делириям, а также повышение шансов получить старческую деменцию – то есть все заболевания, которые часто побуждают врачей назначать другие лекарства, каждое из которых имеет свои побочные эффекты, поражающие стареющее тело и мозг.

Нельзя наверняка сказать, развилось бы у Нормана затруднение мочеиспускания, если бы он не принимал дифенилгидрамин. Вполне правомерно предположить, что лечащий врач просто не знал, что Норман каждый вечер принимает дифенилгидрамин, купленный по его собственному почину, и ни одному больному не придет в голову прекращать прием снотворных, чтобы посмотреть, не вызывают ли они проблемы с мочеиспусканием.

Теразозин – один из самых популярных препаратов, назначаемых при задержке мочи. Это лекарство действительно немного облегчает мочеиспускание, но оказывает на артерии действие, способствующее развитию ортостатической гипотонии.

При поступлении в госпиталь врачи обычно берут список лекарств, которые больной принимал дома, и добавляют к ним новые лекарства. Норман продолжал получать дифенилгидрамин для облегчения засыпания и теразозин для облегчения мочеиспускания, плюс к этому ему назначили еще и морфин для послеоперационного обезболивания. Опиоиды – прекрасное лекарство для устранения острой и сильной боли, но у них тоже есть серьезные побочные эффекты, один из которых – стойкий запор. Кроме того, опиоиды повышают риск падений и вызывают затруднение при мочеиспускании.

Исследования показывают, что у 16–62 % пожилых больных, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра, развивается делирий. В этой возрастной группе боль является ведущим причинным фактором делирия. Возможно Норман получал недостаточно морфина для надежного послеоперационного обезболивания (кроме того, дискомфорт усиливался от переполненного мочевого пузыря и раздутого кишечника). Надо при этом заметить, что и один дифенилгидрамин может вызвать делирий у пожилого больного.

Лоразепам может быстро устранить возбуждение и сделать агрессивного больного вполне послушным, но назначение лоразепама нельзя признать идеальным решением, потому что он не устраняет истинную причину поведенческих нарушений, более того, бензодиазепины увеличивают риск падений и могут даже усугублять течение делирия, делая больных дезориентированными, а их походку – шаткой и неустойчивой. Американское гериатрическое общество настолько энергично выступает против назначения бензодиазепинов пожилым больным, что даже опубликовало работу под названием «Пять вещей, о которых должны быть осведомлены врачи и их пациенты» в попытке поднять образовательный уровень врачей и улучшить их взаимодействие и сотрудничество с больными.

Как это часто случается в наши дни у госпитализированных больных, у Нормана возникла инфекция послеоперационной раны, и для лечения ему был назначен мощный антибиотик. Реакцией на резкое изменение состава кишечной флоры стал сильный понос. У госпитализированных больных на фоне антибактериальной терапии высок риск кишечной инфекции, вызванной Clostridium difficile. В случае Нормана врачи забыли отменить имодиум и начали стимуляцию кишечника, не отменив при этом и морфин, что вероятно и привело к парезу кишечника и кишечной непроходимости. Затем на фоне неработающего кишечника врачи госпиталя назначили ему омепразол для того, чтобы подавить секрецию соляной кислоты в желудке. Конечно, это лекарство может сыграть положительную роль в профилактике и лечении язвы, угрожающей кровотечением, но надо помнить и о том, что кислота все же нужна для нормальной деятельности желудка, и длительное подавление секреции кислоты таким лекарством, как омепразол, может иметь довольно серьезные последствия (см. главу 3), включая и усиление роста и размножения Clostridium difficile.

Популярность амитриптилина и других старых (трициклических) антидепрессантов среди психиатров давно осталась в прошлом, но их до сих пор назначают для лечения хронической боли, несмотря на то, что их эффективность представляется в этом отношении весьма сомнительной. К несчастью для Нормана, трициклические антидепрессанты, как и их антигистаминные родственники, могут вызывать задержку мочи и запор, а также повышать риск падений и развития делирия.

Норман попал из дома в госпиталь, из госпиталя на реабилитацию, оттуда – снова в госпиталь, из госпиталя в отделение квалифицированного медицинского ухода и только оттуда вернулся домой. С каждым таким перемещением, с каждой сменой лечащих врачей возрастала вероятность ошибочных лекарственных назначений.

Подход интегративной медицины

Как вы уже успели увидеть по предыдущим главам, есть множество способов лечения распространенных недугов, не прибегая к помощи лекарств.

Если бы Норман начал заниматься физическими упражнениями дома, не выходя на обледенелый тротуар для прогулки, то возможно у него не нарушился бы сон. Врачи, практикующие интегративную медицину, могли бы дать ему рекомендации по гигиене сна, предложили бы принимать валериану или мелатонин в качестве природных снотворных средств.

Если бы лечащий врач Нормана спросил его о самостоятельном приеме продающихся без рецепта лекарств и посоветовал бы альтернативу дифенилгидрамину, прежде чем назначать теразозин для лечения задержки мочи, то течение заболевания проходило бы совершенно по-иному.

После перелома шейки бедра адекватный подход к обезболиванию и лечению задержки мочи и запора, вероятно, смог бы предотвратить эпизоды делирия и все могло обойтись без назначения лоразепама, который в сочетании с опиоидами может нарушать дыхание и когнитивные функции.

Если бы Норман смог наладить ночной сон, то ему было бы легче переносить боль, и он обошелся бы меньшей дозой обезболивающих лекарств и избежал бы делирия. Но длительное пребывание в госпитале, отделении реабилитации или квалифицированного ухода может сделать хороший ночной сон лишь смутным приятным воспоминанием и несбыточной мечтой (см. главы 12 и 6, где говорится о нефармакологическом лечении боли и бессонницы).