Лечение остеопении бифосфонатами

Для лечения остеопении и профилактики остеопороза назначают несколько лекарств. Бифосфонаты считаются самыми эффективными препаратами первого выбора, и их чаще всего рекомендуют принимать при остеопении. Другими лекарствами, одобренными Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств, являются модуляторы эстрогенных рецепторов и сами эстрогены.

Бифосфонаты были впервые синтезированы в самом конце девятнадцатого века. Вначале их использовали исключительно в текстильной промышленности, а также для смягчения воды и предупреждения образования кальциевого налета в водопроводных трубах. Как лекарственные препараты бифосфонаты не использовались до шестидесятых годов двадцатого века, когда было изучено одно из этих веществ – этидронат (дидронел) – которое предполагали использовать для предупреждения образования зубного налета. С этой целью бифосфонаты практически никогда не использовали, но нашли для них иное клиническое применение. Было показано, что бифосфонаты эффективны при некоторых заболеваниях костей, и их стали назначать при болезни Педжета, миеломной болезни и костных метастазах раковых опухолей. В середине восьмидесятых годов их испытали как лечебное средство при остеопорозе у женщин, страдающих климактерическими расстройствами. Было обнаружено, что бифосфонаты способствуют укреплению костей и снижают риск переломов. По мере синтеза новых препаратов этого класса, их стали назначать и мужчинам, страдающим остеопорозом, а также всем больным с повышенным содержанием кальция в крови и больным, принимающим разрушающие кости кортикостероиды. В наше время бифосфонаты назначают и детям, страдающим несовершенным остеогенезом.

Все эти заболевания имеют нечто общее: у больных происходит интенсивное разрушение костной ткани. В костях содержатся клетки, называемые остеобластами – эти клетки отвечают за новообразование, то есть восстановление костной ткани, а также другие клетки – остеокласты, которые отвечают за разрушение и резорбцию костей. На месте отмершей кости остеобласты формируют новую кость. Для оптимального состояния костей важно, чтобы активность остеобластов и остеокластов находилась в равновесии. Десятилетия интенсивных исследований показали, что бифосфонаты играют роль веществ, подавляющих разрушение и резорбцию костной ткани. Когда организм пытается разрушить кость, содержащую бифосфонаты, они выступают на поверхность и инактивируют остеокласты, не давая им разрушать и резорбировать костную ткань.

В настоящее время бифосфонаты широко назначают для лечения остеопении и остеопороза. В нескольких исследованиях было показано, что ежедневный прием таких бифосфонатов, как алендронат (фосамакс) и ризедронат (актонель) – ежедневно, один раз в неделю или в месяц – снижает риск переломов шейки бедра и позвоночника. При этом, прием ибандроната (бонвива) при приеме внутрь ежедневно или ежемесячно или в форме внутривенных инъекций предупреждает только переломы позвоночника. Другой бифосфонат, золедроновую кислоту (зомету), вводят внутривенно один раз в один – два года для профилактики переломов шейки бедра и позвоночника. Стоимость лечения варьирует от 600 до 2400 долларов в год при приеме внутрь и от 1000 до 2000 долларов при внутривенном введении.

Осложнения от приема бифосфонатов

У этих лекарств множество серьезных побочных эффектов. Прием бифосфонатов внутрь часто вызывает такие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, как тошнота, боль в животе, нарушения пищеварения, изжога, воспаление и изъязвление пищевода. Во избежание этих осложнений лекарство рекомендуют принимать натощак, запивая стаканом воды, а затем больной не должен ложиться или принимать пищу в течение тридцати минут. Для облегчения этих симптомов лекарство часто назначают с интервалами в неделю или месяц, или вводят внутривенно. Другими осложнениями могут стать снижение концентрации кальция в крови, поражения почек, а также нечеткость зрения и боль в глазах. Может возникать постоянная боль в костях. Кроме того, у многих больных на фоне приема бифосфонатов поднимается температура и возникает гриппоподобная симптоматика, которая может держаться в течение нескольких дней после внутривенного введения лекарства. Некоторые исследования показывают, что на фоне приема бифосфонатов повышается риск заболевания раком пищевода и фибрилляции предсердий (нарушения сердечного ритма, которое прежде называли мерцательной аритмией).

Среди многих побочных реакций надо особо выделить атипичные переломы бедра. Да, это не опечатка: бифосфонаты могут спровоцировать переломы, для профилактики которых их, собственно, и назначают. Как и отчего это происходит? Исследования показывают, что длительный прием бифосфонатов приводит к блокаде новообразования костной ткани и к ее «замораживанию». В норме новообразование костной ткани сопряжено с ее разрушением и резорбцией. Поэтому средства, блокирующие разрушение костной ткани, одновременно нарушают ее новообразование. Именно это и происходит на фоне приема бифосфонатов: они подавляют резорбцию костной ткани, но одновременно нарушают и ее новообразование. Кость перестает восстанавливаться и становится непрочной и слабой, повышается ее хрупкость, а значит, возникает и риск перелома. Линии таких переломов направлены перпендикулярно длинной оси бедренной кости и случаются в местах наибольшей толщины кортикального слоя. Это характерный признак перелома у человека, принимающего бифосфонаты. У людей, не принимающих бифосфонаты, такие переломы случаются крайне редко. Атипичные переломы иногда распознают не сразу, поэтому и лечить начинают с опозданием. Кроме того, атипичные переломы часто требуют хирургического лечения.

Возникновение «замороженной» кости может привести к очень тяжелому и даже пугающему осложнению – остеонекрозу (омертвлению) нижней челюсти. Это осложнение проявляется болью, инфицированием кости и переломами челюсти. Помимо этого, остеонекроз плохо поддается лечению. На фоне приема бифосфонатов это осложнение встречается редко, но его наблюдают приблизительно у 10 % больных, которым бифосфонаты вводят внутривенно по поводу рака костей. Другими факторами повышенного риска остеонекроза нижней челюсти являются поражения зубов, их удаление, установление имплантов, неудачное протезирование, прием кортикостероидов и курение.

В свете возможности этих серьезных осложнений многие специалисты рекомендуют ограничивать прием бифосфонатов сроком от трех до пяти лет. После перерыва лечение можно возобновить. Необходимо также учитывать возможность лекарственного взаимодействия. Бифосфонаты неблагоприятно взаимодействуют со многими лекарственными веществами: поливитаминами, добавками, содержащими кальций, магний или железо, а, кроме того, прием бифосфонатов несовместим с употреблением в пищу некоторых продуктов и напитков.

И, наконец, существует концепция «числа людей, нуждающихся в лечении». Это означает, что необходимо четко определить контингент больных, которым показано лечение бифосфонатами, а затем определить срок лечения и цель, которой хотят достичь. Число баллов эффективности лечения, призванного предупреждать переломы шейки бедра на фоне приема в течение трех лет, следующее: витамин D – сорок пять, ранелат стронция – сорок восемь, бифосфонаты – девяносто один. Чем меньше баллов, тем выше эффективность. Для лечения такого предзаболевания, как остеопения, баллы эффективности очень высокие, а это значит, что при остеопении бифосфонаты не слишком эффективны.