Осложнения от назначения опиатов

Передозировка опиатов может привести к опасному для жизни угнетению дыхания путем непосредственного влияния на дыхательный центр продолговатого мозга. Угнетение дыхания редко встречается у пациентов, регулярно принимающих опиаты для устранения хронической боли, так как к этим лекарствам быстро развивается толерантность. Это осложнение становится более вероятным при одновременном применении опиатов и седативных лекарств. Особенно опасен в этом отношении одновременный прием опиатов и бензодиазепинов, которые в четыре раза повышают риск передозировки. (Грег, о котором я рассказал в начале главы, получал несколько опиоидных препаратов и два бензодиазепина).

В остальном побочные эффекты опиатов вызывают скорее дискомфорт, нежели угрозу жизни. Самые частые осложнения – это тошнота, рвота, кожный зуд, потливость, головокружение, сонливость и запор. У пожилых людей головокружение повышает риск падений. Запор может быть весьма мучительным. Некоторые люди, регулярно принимающие опиоидные лекарства, испытывают странные изменения чувствительности (гипералгезию), когда легкое прикосновение к коже вызывает боль.

В обезболивании умирающих больных, например, онкологических больных в терминальной стадии, анальгезия опиоидами может стать необходимостью, но в этих случаях опиоиды часто вызывают «затуманивание сознания», а это подавляюще действует на больных, которые хотят сохранить ясность ума и полноценное общение с любимыми и близкими. Многие врачи хосписов говорят, что в этой ситуации лечение опиоидами становится очень затруднительным, что требуется большое искусство для того, чтобы обеспечить достаточное обезболивание при одновременном сохранении ясного сознания.

Конечно, главная проблема назначения опиатов для длительного лечения хронической боли – это угроза привыкания, пристрастия и разрушительного влияния на жизнь индивида и общества. Регулярный прием опиоидных лекарств может привести к толерантности (когда для достижения прежнего эффекта приходится принимать более высокие дозы), физической зависимости и пристрастию. Физическая зависимость, проявляющаяся симптомами абстиненции при отмене лекарства, весьма распространена, но это не то же самое, что пристрастие, которое является более серьезным расстройством. Установлено, что пристрастие развивается у 5 % больных, регулярно принимающих опиаты в течение года. Люди, испытывающие эйфорию от приема опиоидов, подвержены большему риску (особенно если получают лекарства в виде инъекций), чем те, кто прибегает к опиоидам для смягчения душевных страданий. (Как уже говорилось выше, психологический дистресс является одной из основных причин формирования хронического болевого синдрома). Пристрастие возникает при нарушении работы центра вознаграждений головного мозга. Пристрастие характеризуется не только физической зависимостью, но и навязчивой фиксацией на лекарстве, поведенческими нарушениями, нарушением социальной адаптации и снижением работоспособности.

Потребление опиоидов стремительно выросло в восьмидесятые и в начале девяностых годов. Это стало реакцией на призыв известных специалистов по лечению болевых синдромов не допускать у пациентов сильной боли, включая и больных, болевой синдром у которых не обусловлен раковой опухолью. Распространению приема опиатов способствовало также введение в клиническую практику длительно действующих лекарственных форм, упомянутых выше в этой главе. Фирмы-производители настолько энергично продвигают свою продукцию, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США было вынуждено разослать им предостерегающие письма. Например, одной компании было заявлено, что ее реклама «умалчивает о серьезном риске, связанном с приемом оксиконтина или преуменьшает этот риск, и рекомендует препарат для применения в тех случаях, когда не была подтверждена надежность и безопасность такого приема».

С 1999 года отпуск опиоидных лекарств в аптеках увеличился в четыре раза, и при этом во столько же раз увеличилась частота передозировок, ухудшения состояния и смерти. Почти 60 % ветеранов, вернувшихся из районов боевых действий, страдают синдромом хронической боли (в сравнении с 30 % таких больных среди гражданских американцев). Ветераны подвержены в два раза большему риску смерти от передозировки опиоидов в сравнении с другими категориями населения. Более того, растет число нелегального употребления опиоидных лекарственных средств. Фармацевтические компании производят намного больше опиоидов, чем требуется для клинических нужд, и значительная часть их продукции попадает на черный рынок. Хорошо известно злоупотребление оксиконтином: он стал настолько популярным в сельских районах Америки, что его называют «деревенским героином». Злоупотребления и неадекватное назначение опиоидов обходятся Соединенным Штатам в 60 миллиардов долларов в год, причем половина этой суммы приходится на убытки, связанные со снижением производительности труда, а половина – на лечение лиц, страдающих опиоидной зависимостью. Назначение больному такого, например, опиоидного препарата, как оксиконтин, обходится, согласно недавно проведенному исследованию, в 6 тысяч долларов в год. Сюда не включены расходы на испытание лекарства и наблюдение за больным, а также на лечение побочных эффектов и реабилитацию в случае, если возникает такая необходимость.

В большинстве случаев возникновения таких осложнений виноваты врачи. С тех пор, как из опиума был выделен морфин, они начали выписывать его больным направо и налево, не думая о возможном риске и убеждая себя и больных, что каждый новый опиоид безопаснее предыдущего. Когда же врачей призывают проявлять осмотрительность, они бросаются в другую крайность и отказывают в опиоидах больным, которые реально в них нуждаются. Но рано или поздно все возвращается на круги своя, и врачи опять начинают назначать опиоиды, не думая о возможных последствиях. Доктор Ричард Фридман, профессор клинической психиатрии и директор психофармакологической клиники, писал в редакционной статье, опубликованной в «Нью-Йорк Таймс» в 2015 году: «Именно врачи выпустили на волю джина нынешней опиоидной эпидемии своим неразборчивым назначением этих лекарств; наш моральный долг – остановить распространение этой эпидемии».

К 2011 году многие клиницисты, участвовавшие в продвижении опиоидов, публично признали, что опиоиды не оправдали возложенных на них надежд в длительном лечении хронической боли. В ответ на быстрое распространение злоупотреблений и неадекватного применения опиоидов во многих штатах были введены ограничения на их доступность. Федеральное правительство со своей стороны тоже приняло меры, обязав производителей проявлять большую добросовестность, публиковать более внятные инструкции и проводить обучение врачей безопасному назначению опиоидов. В некоторых случаях это привело к недостаточно эффективному лечению боли у пациентов, нуждавшихся в опиоидах, в особенности если отсутствовала возможность получения иных видов лечения. Для врачей этот переход от бесшабашности к осторожности оказался достаточно болезненным. Но, тем не менее, как больные, так и врачи благодаря этому кризису начали осознавать важность интегративного подхода к лечению хронической боли.