Природа хронической боли

Боль может продолжаться и после того, как устранена ее причина, превращаясь в упорный, приводящий подчас к инвалидности, синдром, плохо поддающийся лечению, подрывающий качество жизни, вызывающий подавленность и чувство безнадежности у больного, членов его семьи и коллег. За последние годы частота хронической боли сильно возросла и тяжким бременем легла на бюджет здравоохранения. Эта ситуация породила множество ожесточенных споров относительно тактики и стратегии лечения хронической боли. Одна из причин распространения синдрома – это возвращение домой военнослужащих, получивших ранения и иные травмы в ходе боевых действий. Многие из этих ранений и травм совсем недавно были бы смертельными, но теперь их жертвы остаются в живых благодаря прогрессу медицины. Не вполне адекватное лечение последствий, а также зависимость от опиатов, привлекли внимание специалистов к трудностям лечения хронической боли. В настоящее время все согласны с тем, что одними только лекарствами эту проблему решить не удастся.

Боль – это самый частый повод обращения к врачу во всем мире. Поводом к обращению может стать приступ боли в пояснице, шее или приступ головной боли. В большинстве случаев такая боль вскоре проходит, но более полутора миллиардов человек в мире и более ста миллионов американцев страдают от боли в течение нескольких месяцев, а у многих боль становится хронической. При этом, боль не просто становится сильнее она превращается в феномен, требующий совершенно нового подхода. Синдром хронической боли возникает на фоне травм, мигрени, артрита, фибромиалгии и нейропатии (частого осложнения сахарного диабета и побочного эффекта химиотерапии по поводу онкологических заболеваний).

Теперь мы понимаем, что когда боль становится хронической, происходят физические изменения в воспринимающих ее участках мозга, которые при этом взаимодействуют с теми его областями, которые в норме не имеют никакого отношения к боли. Вовлечение этих областей приводит к появлению таких упорных симптомов, как утомляемость, нарушения сна, депрессия, тревожность и когнитивные нарушения. Эти «сопутствующие проявления» сильно осложняют лечение хронической боли, делая ее феноменом, радикально отличающимся от острой боли. К сожалению, больных с хронической болью часто лечат так, как будто они страдают острой болью.

В новом, интегративном подходе к лечению хронической боли подчеркивается необходимость индивидуального подхода и согласованной работы врачей разных специальностей. Применение болеутоляющих лекарств является лишь частью такого подхода, и частью не единственной и даже не самой важной.

НПВС и ацетаминофен

Аспирин и другие нестероидные противовоспалимтельные средства (НПВС) чаще всего назначают в качестве болеутоляющих лекарств, наряду с ацетаминофеном (парацетамолом), лекарством другого класса, оказывающим небольшое противовоспалительное действие. Очень часто люди сами назначают себе эти лекарства, а те, кто страдает хронической болью, могут принимать их в течение очень длительного времени.

НПВС мы подробно обсудили в главе 8. Эти лекарства могут производить весьма вредные эффекты при длительном применении, а также могут взаимодействовать с другими лекарствами, и поэтому их ни в коем случае нельзя применять как единственное средство лечения хронической боли.

По своей анальгезирующей активности ацетаминофен можно сравнить с аспирином. Обычно парацетамол безопасен, хотя передозировка (а она происходит достаточно часто) может привести к поражению печени и развитию печеночной недостаточности. Действительно, токсическое воздействие ацетаминофена на печень является самой частой причиной острого поражения печени в США и других Западных странах. Такие больные часто обращаются в пункты скорой помощи: в некоторых случаях бывает показана госпитализация, а в редких случаях – отравление ацетаминофеном может привести к смерти. Наибольшей восприимчивостью к передозировке отличаются люди, злоупотребляющие алкоголем, а также люди, использующие комбинированные препараты опиатов и ацетаминофена в качестве наркотика. Многие из таких препаратов можно в настоящее время легко приобрести на черном рынке. Пьющие люди и те, кто страдает заболеваниями печени, должны с большой осторожностью относиться к приему ацетаминофена для устранения хронической боли.

Опиаты

Опиаты являются средствами выбора в лечении умеренно выраженной или сильной острой боли. Чаще всего для этого назначают два препарата опия – кодеин и морфин. Кодеин является слабым анальгетиком, и его часто комбинируют с аспирином или ацетаминофеном, а также назначают для подавления мучительного сухого, непродуктивного кашля. Главным обезболивающим препаратом является морфин; подобно другим опиатам, он сильнее действует при парентеральном (в виде инъекций) введении – в мышцу или в вену. В течение многих лет химики колдовали с молекулой морфия и создали десятки новых производных веществ, стараясь отделить анальгезирующий эффект от эффекта привыкания и пристрастия. Героин был синтезирован в 1898 году как безопасное и эффективное средство от кашля и боли, лишенное риска развития болезненного пристрастия, свойственного для морфия, о чем было к тому времени хорошо известно. А кроме героина за прошедшие годы были синтезированы многие другие опиоиды, которые тоже якобы не вызывают пристрастия и наркотической зависимости. Сравнительно недавно фармакологи смогли синтезировать длительно действующие формы морфина (МС-контин) и других опиоидов – фентанила (дурагезик), гидроморфина (дилаудида) и оксикодона (оксиконтина).

Опиоидные лекарства взаимодействуют с теми же мозговыми рецепторами, которые связывают опиоиды, синтезируемые в организме. Эти естественные или эндогенные опиаты называют эндорфинами. Эти вещества регулируют настроение и влияют на восприятие боли. Секрецию эндогенных опиатов стимулируют такие воздействия, как физическая нагрузка и иглоукалывание. То, что молекулы, синтезируемые опийным маком, связываются с опиатными рецепторами – эволюционная игра случая.

При острой боли, не поддающейся лечению НПВС и ацетаминофеном, опиаты «как правило» оказываются весьма эффективными. Опиаты также могут быть эффективными при некоторых видах хронической боли, но не при всех. В настоящее время большинство специалистов согласны с тем, что риск применения опиатов перевешивает их пользу при лечении большинства типов хронической боли, за исключением боли, вызванной злокачественными опухолями, то есть опиаты не показаны при головной боли, боли в спине и в шее. При эпизодически возникающей хронической боли, например, при мигрени, фибромиалгии и невропатии, назначение ацетаминофена или НПВС предпочтительнее назначения опиатов. В проведенном в 2006 году эпидемиологическом исследовании было показано: «Примечательно, что лечение опиатами хронической или длительной боли, не связанной с раковыми заболеваниями, не приводит к ключевой цели лечения – то есть не облегчает боль, не улучшает качество жизни и не восстанавливает работоспособность».