Противоречивость

Синдром дефицита внимания и гиперактивности является самым, пожалуй, противоречивым диагнозом в современной педиатрии.

СДВГ определяют как расстройство развития нервной системы, характеризующееся повышенной активностью, трудностями в концентрации внимания и импульсивностью в поведении. Таким поведением, впрочем, отличаются многие люди, и для того, чтобы поставить диагноз СДВГ, надо чтобы нарушения приводили к нарушениям не менее, чем в двух сферах жизни. У детей есть две сферы деятельности – школа и дом. В семидесятые годы этот диагноз ставили очень редко, заболеваемость не превышала 3 %. Но с тех пор она резко возросла. В настоящее время диагноз СДВГ выставлен 11 % детей, то есть почти 6 миллионам. Согласно статистическим данным, 4,2 миллиона из них получают психостимуляторы – такие как риталин. СДВГ в настоящее время является самой распространенной детской болезнью, опередив даже бронхиальную астму. Недавно было зарегистрировано повышение заболеваемости СДВГ также и среди взрослых.

Среди врачей и людей, не имеющих отношения к медицине, нарастает противоречивое отношение к этой болезни: действительно ли люди стали чаще болеть СДВГ или мы имеем дело с эпидемией гипердиагностики? Некоторые ярые скептики вообще подвергают сомнению само существование СДВГ. После установления диагноза большинство детей, в соответствии с рекомендациями Американской педиатрической Академии и других авторитетных медицинских учреждений, получают длительное лечение психостимулирующими лекарствами.

Я считаю, что СДВГ является реальной болезнью, чреватой серьезными последствиями для тех, кто страдает ее тяжелой формой, но я также считаю, что мы часто сталкиваемся с ее гипердиагностикой, возникающей из-за многих факторов, в особенности же из-за высоких требований, которые мы предъявляем детям, и из-за недостаточной поддержки, которую мы им оказываем. Противоречит здравому смыслу, что 11–15 % всех детей (то есть 20 % всех мальчиков) внезапно заболели болезнью, требующей пожизненного медикаментозного лечения.

Подробное обсуждение причин этого феномена заняло бы сотни страниц отдельной книги. Здесь же я приведу несколько соображений, чтобы проиллюстрировать неточность и пристрастную природу нашего диагностического подхода к СДВГ.

В 2010 году один ученый показал, что дети, рожденные в августе, имели почти в два раза больше шансов получить диагноз СДВГ, чем дети, рожденные в сентябре. Почему? Потому что они были самыми младшими учениками в классе. Считается, что это причина того, что почти в 900 000 случаев детям был поставлен ошибочный диагноз, а исследования, проведенные в Канаде и Исландии, подтвердили этот вывод. Этот факт указывает на нашу неспособность отличить СДВГ от обычной незрелости.

Еще одно исследование, описанное в книге «Взрыв СДВГ», показало, что заболеваемость СДВГ резко взмыла вверх в местностях, где была воплощена в жизнь программа «Ни один ребенок не должен остаться без внимания» и тому подобные проекты. Согласно этой программе, все учащиеся должны пройти тестирования, по результатам которых оценивалась эффективность работы школ, финансируемых из государственных федеральных фондов. Если школа не получала сертификат, то следовали карательные меры вплоть до увольнения администрации и педагогического персонала. Представляется, что в случаях, когда судьба учителей и администрации зависит от результата тестирования, они пойдут на все, включая диагностику СДВГ и назначение медикаментозного лечения для того, чтобы улучшить результат.

Большая вариабельность заболеваемости СДВГ от штата к штату тоже говорит в пользу произвольности диагностики. Например, в 2011 году заболеваемость СДВГ в штате Индиана составила 13,8 %, почти вдвое больше, чем в соседнем Иллинойсе, где заболеваемость не превышала 7 %. Такую же разницу иногда наблюдают даже в соседних штатах с практически одинаковым составом населения.

Представляется, что у гипердиагностики СДВГ две главные причины: (1) требование лечения со стороны учителей, администрации школ и родителей, которые хотят от детей наилучших результатов в учебе, и (2) излишняя спешка и неадекватность суждения со стороны врачей, у которых просто нет времени для трезвой оценки ситуации и вдумчивого анализа. Оценка СДВГ требует учета всех аспектов жизни ребенка, включая отношения в семье, обстановку в школе и на улице, а также индивидуальные сильные и слабые стороны ребенка. Многие заболевания по ошибке принимают за СДВГ – нарушение способности к обучению, тревожность, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и сонное апноэ. Впрочем, и эти заболевания пропускают из-за отсутствия должной тщательности обследования.

Майя родилась в июле, а, следовательно, была одной из самых младших учениц в классе. Неясно, влияли ли симптомы СДВГ больше чем на один аспект ее жизни. Похоже, ее проблемы в школе больше зависели от личности учителя. В одном исследовании было показано, что из тех детей, кого учитель считал страдающими СДВГ, менее 50 % оценивались так же учителем следующего, более старшего класса.

Лекарства для лечения СДВГ

Чаще всего для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности назначают психостимуляторы. Из них лучше всего известен метилфенидат (риталин, метадат, концерта). Помимо метилфенидата назначают также декстроамфетамин/амфетамин (аддералл), лисдексамфетамин (вивансе), дексметилфенидат (фокалин) и атомекситин (страттеру). Все эти лекарства обладают одинаковым механизмом действия и одними и теми же побочными эффектами.

Эти лекарства повышают активность двух важных нейромедиаторов – допамина и норадреналина, и стимулируют активность лобной доли головного мозга. Лобная доля отвечает за исполнительные функции – планирование, сосредоточение внимания и подавление импульсивности, то есть за процессы, которые страдают при СДВГ. Психостимуляторы не только улучшают эти функции лобной доли, но и уменьшают гиперактивность.

В сотнях исследований было показано, что такое лечение эффективно у 70 % больных, действительно страдающих СДВГ – как у детей, так и у взрослых. На фоне лечения дети приобретают способность спокойно сидеть на уроках, лучше концентрировать внимание, лучше учиться и подавлять импульсивное поведение. Некоторым больным психостимуляторы в буквальном смысле слова спасают жизнь.

Стоимость лечения психостимуляторами колеблется от 15 до 500 долларов в месяц. Несмотря на то, что дети являются основными потребителями этих лекарств, в последнее время рост стоимости лечения обусловлен, главным образом, их назначением взрослым.