Показания к применению НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства назначают, среди прочего, при боли в спине и шее, боли в суставах, вызванной различными формами артритов (ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра и псориатический артрит), при хронической боли в мышцах и во всем теле, при поражениях опорно-двигательного аппарата (переломы, разрывы и растяжения связок), при менструальных судорогах, головной боли и лихорадке. Низкие дозы аспирина внутрь назначают для профилактики инсультов, инфарктов и некоторых видов рака (например, рака пищевода или толстого кишечника) – особенно лицам, страдающим соответствующими заболеваниями или имеющим факторы риска. Соотношение риска и пользы от назначения длительного приема низких доз аспирина необходимо обсудить с врачом; это соотношение варьирует в зависимости от риска кровотечения, приема других лекарств и наличия других заболеваний.

Особенно часто неприятности от применения НПВС возникают при их длительном приеме по поводу хронической боли – из-за высокого риска описанных выше побочных эффектов. При кратковременном приеме (в течение от нескольких дней до нескольких недель) НПВС эффективно уменьшают боль и подавляют воспаление без существенного риска, особенно если прием осуществляют под контролем артериального давления, и у больного нет хронических заболеваний почек и сердца, нет изъязвления кишечника или воспаления в желудочно-кишечном тракте. При ежедневном приеме НПВС в течение более нескольких недель риск осложнений и серьезных побочных эффектов возрастает.

Воспаление – это нормальная реакция организма на повреждение. Оно проявляется припухлостью, болью, а иногда местным повышением температуры и краснотой. Этот ответ благотворен: он дает нам знать о повреждении, и что надо поберечь пораженный участок тела. Больше того, воспалительный ответ ускоряет заживление, так как обеспечивает приток крови к месту повреждения, увеличивает поступление питательных веществ и иммунокомпетентных клеток. НПВС могут подавить воспалительную реакцию после травмы костей, суставов, мышц или сухожилий, быстро устранив боль и отек. Если оставить травму без лечения, то боль может стать хронической, так как в других частях организма происходят компенсаторные изменения, призванные защитить травмированный участок. Кроме того, происходят изменения и в деятельности головного мозга. Воспаление может возникать также в результате «изнашивания» тканей, от недостатка активности или, наоборот, от ее избытка при стрессе или при хроническом заболевании. В связи с тем, что НПВС не лечат причину хронических болевых синдромов, а лишь подавляют их симптомы, их прием может усугубить заболевание, так как люди продолжают ту деятельность, которая привела к появлению хронической боли. (См. главу 12, где подробно разбираются вопросы, связанные с хронической болью).

Недавние исследования показали, что существует связь между хроническим воспалением и депрессией, а клинические испытания продемонстрировали, что назначение НПВС некоторым больным депрессией может оказаться более эффективными, чем назначение антидепрессантов.

Осложнения от приема НПВС

Несмотря на то, что НПВС весьма эффективно уменьшают острую и хроническую боль и подавляют симптомы воспаления, их прием сопряжен со значительным риском. Побочные эффекты и нежелательные реакции, вызванные этими лекарствами, повреждают желудок, кишечник, сердце, легкие, кровеносные сосуды и клетки крови. Разные больные в разной степени подвержены нежелательным эффектам НПВС в зависимости от общего состояния здоровья и риска каких-либо заболеваний.

Наиболее серьезные осложнения от приема НПВС связаны с желудочно-кишечным трактом. Во многих случаях на фоне приема НПВС возникают боли в желудке, избыточное газообразование в кишечнике или раздражение слизистой оболочки желудка – иногда даже после единственной принятой дозы. Но по-настоящему реальная угроза осложнений возникает на фоне ежедневного приема в течение более двух недель. После того, как НПВС проникают в кровь и блокируют фермент циклооксигеназу-1, уменьшается синтез простагландинов. Среди прочего, эти гормоноподобные вещества защищают слизистую оболочку желудка от воздействия кислоты и раздражений. Со временем дефицит простагландинов повышает вероятность желудочного кровотечения, прободения желудка, и эти осложнения могут начаться бессимптомно. Ежегодно тысячи людей умирают от желудочных кровотечений, спровоцированных приемом НПВС. Многие из этих людей не знали о риске, сопряженном с приемом этих лекарств. Снижение выработки простагландинов может также привести к поражению тонкого и толстого кишечника, особенно при наличии сопутствующего неспецифического язвенного колита или болезни Крона. (Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 целекоксиб влияет на желудочно-кишечный тракт в меньшей степени, но и его прием не свободен от риска).

НПВС вредно воздействуют и на клетки крови, в частности, на тромбоциты. Тромбоциты защищают стенки кровеносных сосудов, прилипая к дефектам в них и препятствуя истечению крови через мелкие отверстия в артериях и венах. Аспирин обладает уникальным действием: он блокирует слипание тромбоцитов на все время их жизни, которое составляет от восьми до двенадцати дней. Такой же эффект ибупрофена и других НПВС намного короче. В случае инфаркта миокарда блокада слипания тромбоцитов – благо; в иных же случаях, например, при необходимости хирургического вмешательства, при кишечном кровотечении или при снижении числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопении), назначение НПВС является потенциально опасным.

Все эти риски надо тщательно оценить и взвесить, прежде чем решать вопрос о назначении аспирина или других НПВС.

Аспирин, как правило, назначают практически всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, и в многочисленных исследованиях было показано, что небольшие ежедневные его дозы помогают предупредить как инфаркт, так и инсульт. Регулярный прием других, помимо аспирина, НПВС может привести к повышению артериального давления, усугубить проявления сердечной недостаточности и повышает риск смерти от сердечных заболеваний. На это указывают данные многих исследований. В наименьшей степени риск инфаркта повышает напроксен (алеве), а в наибольшей – диклофенак (вольтарен). Ингибитор циклооксигеназы-2 целекоксиб, несмотря на низкий риск в отношении поражений желудочно-кишечного тракта, является наихудшим из НПВС, если речь идет о риске, связанном с сердечными заболеваниями. Избегать приема этого лекарства следует всем людям с высоким риском ишемической болезни сердца и головного мозга.

НПВС также вредно влияют на почки, которым простагландины, продуцируемые с участием циклооксигеназы-2, необходимы для поддержания почечного кровотока и нормальной функции. Из-за того, что все НПВС блокируют действие этого фермента и снижают почечный кровоток, их не должны принимать люди с заболеваниями почек. Но даже при отсутствии таких заболеваний те, кто принимает мочегонные лекарства по поводу сердечной недостаточности или артериальной гипертензии, должны быть осторожны, так как сочетанный эффект НПВС и мочегонных средств может привести к нарушению функции почек.