Сильнодействующие снотворные средства: как они работают и какие побочные эффекты вызывают

Для лечения бессонницы люди принимают десятки различных препаратов. Для лечения бессонницы в довольно больших дозах применяют бензодиазепины, лекарства из класса седативных и анксиолитических средств. Часто снотворные препараты называют З-лекарствами, потому что в их названии присутствует буква «з». Все вместе эти лекарства называются седативно-гипнотическими (от слова Гипнос – имени греческого бога сна). Есть также лекарства, у которых усыпляющий эффект не является первичным, но их, тем не менее, назначают и в качестве снотворных. К таким лекарствам относятся седативные препараты, антидепрессанты, антипсихотики и антигистаминные средства.

Отпускная цена этих лекарств колеблется от менее 1 доллара до более 30 долларов за одну дозу. Фармацевтическая промышленность продвигает эти лекарства, во-первых, с помощью адресованной потребителям рекламы, а также финансируя деятельность организаций, занимающихся просвещением населения относительно качества сна. Например, Национальный Фонд Сна, ведущая некоммерческая организация, занимающаяся обучением здоровому сну и лечением бессонницы, получает значительную финансовую помощь от фармацевтических компаний.

Очень немногие из тех, кто полагается на наиболее популярные снотворные лекарства, знают, как они работают и как действуют (или не действуют), а также осведомлены об их побочных эффектах и нежелательных реакциях.

Несмотря на то, что для улучшения сна люди уже много тысяч лет используют разные травы и алкоголь, первые настоящие снотворные лекарства появились только в девятнадцатом веке. В начале двадцатого века на рынок вышли барбитураты, седативные и потенциально опасные лекарства, обладающие снотворным действием, и доминировали на рынке до шестидесятых годов, когда в качестве более мягкой альтернативы в аптеках появились бензодиазепины.

Бензодиазепины – это седативные лекарства, уменьшающие тревожность, расслабляющие произвольную мускулатуру и обладающие снотворным действием. Лекарства этого класса отличаются друг от друга быстротой наступления эффекта и длительностью действия. Генерические названия всех этих лекарств заканчиваются на «-пам» или «-лам», например, диазепам (валиум), альпразолам (ксанакс), клоназепам (клонапин), лоразепам (ативан), триазолам (халцион) и флуразепам (дальман). Все эти лекарства стимулируют выделение ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) в окончаниях нейронов головного мозга. ГАМК – это естественный нейромедиатор, подавляющий активность нервных клеток. Так как бессонницу в подавляющем большинстве случаев вызывает напряжение и тревога, неудивительно, что бензодиазепины помогают заснуть. Бензодиазепины могут в начале применения производить чудодейственный эффект (принимают ли их от тревожности или бессонницы), поэтому врачи во всем мире очень охотно назначают и выписывают препараты этой группы.

Обычно бензодиазепины назначаются коротким курсом – две – четыре недели, но многие больные принимают их регулярно в течение длительного времени. Одновременный прием бензодиазепинов с алкоголем или другими седативными лекарствами, а также с опиатами, очень вреден и может оказаться даже смертельно опасным. Распространенные побочные эффекты от приема бензодиазепинов включают сонливость, нарушение чувства равновесия, головокружение, спутанность сознания, амнезию и нарушения дыхания. Несмотря на то, что бензодиазепины помогают уснуть и дольше проспать, они, тем не менее, нарушают структуру нормального сна – цикличное возникновение сновидений. Точнее сказать, они увеличивают продолжительность поверхностного сна за счет укорочения фаз глубокого сна и подавляют фазу быстрого движения глаз – фазу, в течение которой мы видим сны. Длительный прием бензодиазепинов приводит к развитию толерантности, необходимости повышения дозы для сохранения прежнего эффекта, а также к зависимости. Зависимость от бензодиазепинов отличается большим упорством. Некоторые специалисты утверждают, что бензодиазепины вызывают более сильную зависимость, чем опиаты.

З-лекарства, первые фармакологические средства этого класса, которыми стали лечить бессонницу (это показание было сформулировано в девяностые годы), приобрели особенно большую популярность во всем мире. За период с 1999 по 2010 год число выписанных рецептов на З-лекарства выросло на 350 %. Подобно бензодиазепинам, З-лекарства тоже повышают секрецию ГАМК в нервных окончаниях, но делают это более избирательно и не во всех областях головного мозга. Специалисты утверждают, что у З-лекарств меньше побочных эффектов, чем у бензодиазепинов, и, кроме того, они не нарушают цикличность нормального сна.

Главные лекарства З-типа – зольпидем (амбиен), залепон (соната) и эсзопиклон (лунеста) – имеют практически одинаковое химическое строение, но отличаются друг от друга эфективностью, длительностью действия, быстротой наступления эффекта и побочными действиями. Прием З-лекарств связывают с явлением парасомнии, странного состояния, возникающего в ночное время. Это состояние характеризуется сомнамбулическим поведением (хождением во сне в бессознательном состоянии), вождением машины во сне, телефонными разговорами во сне, приготовлением пищи и даже занятиями сексом во сне. К другим побочным эффектам относят сонливость, амнезию, головную боль, головокружение и депрессию. З-лекарства нельзя сочетать с алкоголем и другими седативными средствами.

Разработанные в пятидесятые годы антидепрессанты с седативным действием представлены такими препаратами, как амитриптилин (флавил), доксепин (силенор), миртазапин (ремерон) и тразодон (дезирел). Их охотно назначают в качестве снотворных лекарств, несмотря на то, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США не утвердило их в качестве именно снотворных средств. Антидепрессанты с седативным действием подавляют секрецию гистамина, и все они вызывают в качестве побочного эффекта сонливость. При бессоннице их назначают в малых дозах, и специалисты утверждают, что эти антидепрессанты безопасны при длительном применении. Несмотря на то, что пока нет окончательной ясности относительно механизма его действия, чаще всего в качестве снотворного назначают тразодон, и его добавляют к антидепрессантам – ингибиторам обратного захвата серотонина, которые могут вызывать бессонницу (см. главу 9).

Антидепрессанты с седативным действием, кроме того, оказывают мощное антихолинергическое действие, то есть подавляют активность ацетилхолина, одного из главных нейромедиаторов центральной нервной системы. Большая часть побочных эффектов этих лекарств связана именно с подавлением холинергической активности: сонливость в дневное время, увеличение веса тела, нарушения работы сердца, нарушение пищеварения, головная боль, сухость во рту и нечеткость зрения. Антидепрессанты с седативным действием ухудшают течение синдрома беспокойных ног и подавляют фазу быстрых движений глаз. Эти побочные эффекты особенно сильно проявляются у пожилых больных, которые часто принимают и другие антихолинергические лекарства – например, антиаллергические, спазмолитические средства, средства от тошноты и миорелаксанты. Передозировка антидепрессантов с седативным эффектом может оказаться смертельно опасной.

Помимо бензодиазепинов и антидепрессантов с седативным действием для лечения бессонницы назначают и другие средства, которые были синтезированы для других целей. К таким препаратам относятся некоторые антипсихотические средства – кветиапин (сероквель) и оланзапин (зипрекса), противоэпилептические средства – габапентин (нейронтин) и прегабалин (лирика), а также старые антигистаминные средства – например, гидроксизин (вистарил, атаракс). Все эти лекарства обладают одним общим побочным эффектом – седативным, но о механизмах их действия в отношении бессонницы и об их безопасности известно сравнительно мало.

Недавно Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами одобрило применение в качестве снотворных средств двух препаратов – рамелтона (розерома) и суворексанта (белсомры). В отличие от других снотворных, рамелтон вызывает сон, связывая в головном мозге мелатониновые рецепторы. Мелатонин – нейромедиатор, участвующий в регуляции циркадного ритма. Разработанный именно как снотворное, рамельтон оказывает сравнительно мягкое действие. Тем не менее и у него есть побочные эффекты – сонливость в дневное время, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, головная боль, снижение либидо и нарушение детородной способности у женщин.

Суворексант блокирует действие орексина (гипокретина), нейромедиатора, поддерживающего бодрствование. Для лечения бессонницы это лекарство было одобрено в 2014 году, при этом Управление по контрою пищевых продуктов и лекарств значительно уменьшило рекомендуемую дозу во избежание побочных эффектов. Основные побочные эффекты – сонливость, нарушение способности вести машину, депрессия, суицидальные мысли, странные сновидения, галлюцинации и парасомнические явления, похожие на те, что вызываются З-лекарствами. Суворексант может также вызывать сонные параличи – состояния, выражающиеся пугающей больного неспособностью шевелиться и говорить в течение нескольких секунд при засыпании или при пробуждении.