Больного привезли в операционную больницы Род-Айленда уже без сознания. Челюсть у него отвисла, глаза были закрыты, а во рту торчала интубационная трубка. Когда медсестра подключала его к аппарату искусственной вентиляции легких, рука, сплошь покрытая пигментными пятнами, безвольно соскользнула с каталки.

Три дня назад этот 86-летний старик упал у себя дома. После этого он с трудом мог бодрствовать и отвечать на вопросы, поэтому в конце концов жена вызвала «Скорую помощь». В приемном отделении врач спросил его, что случилось, но пациент начал клевать носом в середине фразы. Сканирование показало: при падении мозг ударился о череп, в результате чего образовалась так называемая субдуральная гематома. Кровь собиралась в левой части черепа и давила на нежные ткани мозга. Прошло почти семьдесят два часа; начали страдать отделы мозга, контролировавшие дыхание и сердцебиение. Если скопившуюся кровь не удалить, этот человек умрет.

В то время больница Род-Айленда являлась одним из ведущих медицинских учреждений в стране, основной клинической больницей при университете Брауна и единственным травматологическим центром первого уровня в юго-восточной части Новой Англии. В высоком здании из кирпича и стекла врачи оттачивали передовые методы лечения, в том числе использование ультразвука для разрушения злокачественных опухолей. В 2002 году Национальная коалиция по вопросам здравоохранения назвала отделение интенсивной терапии этой больницы одним из лучших в стране.

А еще эта больница прослыла местом горячих внутренних конфликтов. Между медсестрами и врачами шла настоящая война. В 2000 году профсоюз медсестер проголосовал за забастовку: медсестры жаловались, что вынуждены работать слишком много сверхурочных. В итоге более трехсот женщин стояли перед больницей с плакатами «Конец рабству» и «Гордость не отнимешь».

«Иногда здесь ужасно, – призналась одна из медсестер журналистам. – Врачи относятся к тебе так, будто ты ничего не стоишь. Ты как одноразовая вещь – попользовался и выбросил. Можно подумать, мы должны быть благодарны, что они позволяют нам подбирать за ними мусор».

В конце концов администрация больницы согласилась ограничить количество обязательных сверхурочных часов, однако обстановка продолжала накаляться. Несколько лет спустя, когда хирург готовился к обычной полостной операции, медсестра попросила «тайм-аут». Такие паузы – стандартная процедура в большинстве больниц – позволяют врачам и персоналу избежать ошибок. Медсестры в больнице Род-Айленда особенно настаивали на перерывах: однажды один из врачей случайно удалил миндалины девочке, которая ждала операцию на глазу. «Тайм-ауты» были призваны упреждать подобные ошибки.

Перед началом операции на брюшной полости медсестра попросила всю бригаду собраться вокруг пациента и обсудить план хирургического вмешательства. Врач направился к двери.

– Поговорите без меня, – сказал он. – А я пока схожу позвонить. Постучите, когда будете готовы.

– Вы должны присутствовать, доктор, – возразила медсестра.

– Вы и так справитесь, – отрезал хирург.

– Доктор, по-моему, это недопустимо.

Врач остановился и посмотрел на медсестру.

– Если мне потребуется ваше идиотское мнение, я вас спрошу, – сказал он. – Никогда больше не смейте ставить под вопрос мой авторитет, слышите? Если вы не в состоянии выполнять свою работу, убирайтесь вон из операционной.

Медсестра провела «тайм-аут» и позвала врача. Операция прошла без осложнений. С тех пор она никогда не перечила доктору и ничего не говорила, когда нарушались другие меры безопасности.

«Некоторые врачи вели себя нормально, а некоторые были сущие монстры, – сказала мне одна из медсестер, работавшая в больнице Род-Айленда в середине 2000-х годов. – Мы называли больницу стекольным заводом: в любой момент все могло разлететься вдребезги».

Чтобы справиться с подобным противостоянием, персонал разработал неформальные правила – единые для всего учреждения привычки, – которые помогали предотвратить наиболее очевидные конфликты. Медсестры, например, всегда перепроверяли назначения ненадежных врачей и тратили уйму времени на аккуратное заполнение карт, чтобы хирург-торопыга не вырезал чего-нибудь лишнего. Одна медсестра рассказала мне о хитроумной системе цветовых кодов. «В вестибюле висела огромная белая доска. Мы писали имена врачей разными цветами, – сказала она. – Синий означал “добрый”, красный – “придурок”, а черный “что бы ни происходило, только не спорьте, иначе он оторвет вам голову”».

В этой больнице процветала агрессивная культура. В отличие от «Alcoa», где тщательно разработанные ключевые привычки в сфере безопасности приносили великолепные плоды, здесь привычки зарождались в спешке, среди медсестер, отчаянно пытавшихся компенсировать высокомерие врачей. Модели поведения не были тщательно продуманы. Скорее они появлялись случайно и распространялись шепотом. В итоге возникали опасные шаблоны. Такое может произойти в любой организации, где нет осознанного формирования привычек. Правильные ключевые привычки способны привести к поразительным изменениям, тогда как неправильные – к катастрофе.

Привычки в больнице Род-Айленда привели к катастрофе.

Увидев снимки мозга 86-летнего мужчины с субдуральной гематомой, врачи приемного отделения немедленно вызвали дежурного нейрохирурга. Он делал плановую операцию на позвоночнике, но, получив вызов, отошел от операционного стола, просмотрел изображения и велел медсестре спуститься в приемное отделение – жена больного должна подписать согласие на хирургическое вмешательство. Потом он закончил операцию на позвоночнике, а через полчаса в ту же операционную привезли пожилого пациента.

Забегали медсестры. Старика в бессознательном состоянии положили на стол. Одна из медсестер взяла подписанное согласие и медицинскую карту.

– Доктор, – пробормотала она. – В бланке согласия не указано местоположение гематомы.

Медсестра пролистала документы. Нигде не было написано, какую сторону головы нужно оперировать.

Все больницы опираются на документы. Перед началом любой операции пациент или член его семьи обязан подписать документ, что он согласен на такие-то и такие-то процедуры. Все расписано в мельчайших подробностях. В условиях хаоса, когда между приемным отделением и палатой для выздоравливающих больной побывает в руках дюжины врачей и медсестер, бланки согласия являются своего рода инструкцией, в которой указано все, что должно произойти. Никто не может лечь на операцию без подписанного бланка согласия, содержащего все подробности.

– Я видел снимки, – отмахнулся хирург. – Это справа. Если мы не поторопимся, он умрет.

– Может, лучше еще раз глянуть на снимки? – предложила медсестра, направляясь к компьютерному терминалу. По соображениям безопасности больничные компьютеры выключались через пятнадцать минут простоя. На то, чтобы войти в систему и загрузить снимки пациента, потребовалась бы минимум минута.

– У нас нет времени, – отрезал хирург. – Необходимо снизить давление.

– А если поговорить с родственниками? – не унималась медсестра.

– Если вам больше нечем заняться, звоните в чертову приемную и ищите родственников! А я тем временем буду спасать ему жизнь!

Хирург схватил бланк согласия, черкнул «справа» и поставил свою подпись.

– Вот, – сказал он. – Нужно оперировать немедленно.

Медсестра работала в больнице уже год и успела разобраться в ее культуре. Она знала, что на большой доске в коридоре имя этого хирурга часто писали черным, а значит, медсестрам следовало его остерегаться. Неписаные правила в этом случае гласили: врач всегда прав.

Медсестра положила карту и отошла в сторону. Хирург поместил голову больного в специальную раму правой стороной вверх, выбрил и обработал антисептиком операционное поле. План состоял в том, чтобы вскрыть черепную коробку и откачать кровь, скопившуюся в верхней части мозга. Хирург срезал лоскут кожи, обнажил череп, приставил дрель к белой кости и принялся давить, пока сверло с мягким хлопком не вошло внутрь. Сделав еще два отверстия, он выпилил треугольник. Показалась твердая мозговая оболочка – полупрозрачная пленка, покрывающая мозг.

– О, боже! – прошептал кто-то.

Гематомы не было. Они оперировали не с той стороны.

– Его нужно перевернуть! – рявкнул хирург.

Вырезанный кусок кости поставили на место и закрепили металлическими пластинами и винтами. Кожу зашили. Голову повернули на другую сторону, побрили и обеззаразили. Потом опять начали резать, сверлить и пилить. На этот раз гематому увидели сразу: темную выпуклость, которая после прокола твердой мозговой оболочки растеклась, как густой сироп. Хирург откачал кровь, и давление внутри черепа старика упало. Операция, которая должна была занять около часа, длилась почти в два раза дольше.

После операции пациента отвезли в отделение интенсивной терапии, но в сознание он так и не пришел. Две недели спустя больной скончался.

В материалах расследования говорилось, что определить точную причину смерти невозможно. Однако семья пациента настаивала: травма, полученная в результате медицинской ошибки, нанесла непоправимый вред его и без того слабому организму. Стресс от удаления двух участков черепа, дополнительное время операции и задержка эвакуации гематомы – все это привело к летальному исходу. Если бы не ошибка, заявили родственники, он был бы сейчас жив. Больница выплатила компенсацию, а хирурга уволили.

Подобный несчастный случай, позже утверждали некоторые медсестры, был неизбежен. Организационные привычки в больнице Род-Айленда были настолько нефункциональными, что рано или поздно такая прискорбная ошибка неминуемо должна была случиться. Разумеется, опасные привычки возникают не только в больницах. Деструктивные организационные привычки встречаются в сотнях отраслей и в тысячах фирм. Почти всегда они – результат легкомыслия начальства, которое не задумывается о культуре и, таким образом, пускает ее на самотек. Не существует организаций без институциональных привычек. В одних их формируют специально, в других они появляются сами собой, причем зачастую из-за соперничества или страха.

Но мудрые руководители – руководители, которые знают, как не упустить удобный случай, – могут изменить даже деструктивные привычки. Иногда правильные привычки рождаются в самый разгар кризиса.

В 1982 году была издана «Эволюционная теория экономических изменений». Мало кто за пределами научного сообщества заметил ее появление. Примитивная обложка книги и устрашающее первое предложение – «В этой книге представлена эволюционная теория возможностей и поведения коммерческих фирм, работающих в условиях рынка, а также приведен анализ целого ряда моделей, подтверждающих указанную теорию» – казалось, были специально предназначены, чтобы отпугивать читателей. Авторы – профессора Йельского университета Ричард Нельсон и Сидни Уинтер – были известны серией глубоких аналитических статей о шумпетерианской гипотезе, которую не понимали даже кандидаты наук.

Однако в мире специалистов по бизнес-стратегиям и теории организации книга произвела эффект разорвавшейся бомбы, заслужив звание одного из важнейших текстов XX века. Профессора экономики рассказывали о ней своим коллегам в школах бизнеса, а те обсуждали ее на конференциях. Вскоре управленцы уже вовсю цитировали Нельсона и Уинтера в своих корпорациях. Среди них были самые разные компании, такие как «General Electric», «Pfizer» и «Starwood Hotels».

Нельсон и Уинтер более десяти лет изучали механизмы работы компаний, с трудом продираясь сквозь кучи разрозненных данных. Наконец они пришли к конечному выводу: «Большую часть поведения фирмы, – писали они, – следует рассматривать как отражение общих привычек и стратегических направлений, берущих начало из прошлого фирмы», а не «результат подробного изучения отдаленных ветвей древа решений».

В переводе на язык людей, далеких от теоретической экономики, это означает следующее: может показаться, что большинство организаций делает рациональный выбор на основе осознанного процесса принятия решений, но на самом деле компании работают иначе. Фирмы руководствуются давно устоявшимися организационными привычками, моделями, которые зачастую возникают из независимых решений тысяч сотрудников. Эти привычки влияют на организацию гораздо больше, чем считалось ранее.

Возьмем, к примеру, некую фирму по продаже одежды, которая поместила на обложку своего каталога красный кардиган. Наверное, генеральный директор принял это решение в результате тщательного анализа продаж и данных маркетинга? Ничего подобного. Вице-президент постоянно просматривал сайты, посвященные тенденциям японской моды (красный был хитом прошлой весной), маркетологи фирмы регулярно спрашивали своих друзей, какие цвета сегодня «в ходу», а управляющие, вернувшись из ежегодной поездки на парижские дефиле, сообщили, что дизайнеры конкурирующих фирм делают ставку на новые пурпурные пигменты. Все эти незначительные детали – результат нескоординированного поведения руководителей, сплетничающих о конкурентах и болтающих с друзьями, – смешались с данными более формальных исследований. Наконец, был достигнут консенсус: в этом году в моде будет красный. Никто не принимал единоличное, взвешенное решение. Скорее десятки привычек, процессов и моделей поведения сошлись в одной точке, в результате чего стало казаться, что красный – единственно возможный вариант.

Эти организационные привычки – или «рутинные действия», как назвали их Нельсон и Уинтер – играют важнейшую роль, поскольку без них большинство компаний просто не смогли бы функционировать. Рутинные действия несут в себе сотни неписаных правил, которыми пользуются компании. Они позволяют работникам экспериментировать с новыми идеями, не спрашивая разрешения на каждом шагу. Они обеспечивают своего рода «память организации», благодаря чему менеджерам не приходится заново изобретать процесс продаж каждые полгода или впадать в панику всякий раз при увольнении вице-президента. Рутинные действия снижают уровень неопределенности. Так, исследование восстановительных работ после землетрясения в Мексике и Лос-Анджелесе показало, что привычки спасателей (которые они сохраняли от катастрофы к катастрофе – например, налаживание связи между кварталами с помощью детей) играли ключевую роль, «ибо без них выработка программы действий и ее реализация погрязнут в болоте деталей».

Одно из важнейших преимуществ рутинных действий заключается в том, что они обеспечивают своего рода перемирие между потенциально враждующими группами или отдельными лицами в организации.

Большинство экономистов привыкли рассматривать компании как некое идиллическое место, где все стремятся к единой общей цели: заработать как можно больше денег. Нельсон и Уинтер отметили, что в реальном мире все иначе. Компании – не большие счастливые семьи, в которых все мило общаются друг с другом. Скорее большинство состоит из отдельных «княжеств»: их начальники соперничают за власть и доверие, расхваливают собственную работу и принижают работу конкурентов. Подразделения и отделы воюют за ресурсы и вредят друг другу, чтобы украсть чужую славу, а руководители, опасаясь «переворота», регулярно натравливают подчиненных друг на друга.

Компания – не семья. Компания – поле боя.

Тем не менее, несмотря на склонность к междоусобной войне, большинство компаний год за годом живут-поживают сравнительно мирно. Все дело в рутинных привычках, которые обеспечивают перемирие и позволяют ненадолго забыть о соперничестве. Обычно этого «ненадолго» хватает, чтобы выполнить дневную норму работы.

Базовый посыл организационных привычек таков: если вы будете следовать установленным правилам и соблюдать перемирие, то конкуренты не уничтожат компанию, прибыль будет расти, и все в конце концов разбогатеют. Возьмем, к примеру, любого продавца. Он знает, что может увеличить свою премию, если предоставит привилегированным клиентам серьезные скидки в обмен на больший объем заказов. С другой стороны, он знает, что, если каждый продавец начнет раздавать серьезные скидки, фирма обанкротится и премий не будет вообще. Возникает рутинное действие: каждый январь продавцы собираются вместе и договариваются ограничить количество скидок ради защиты прибыли компании. В конце года каждый получает прибавку.

Или возьмем молодого руководителя, который нацелился на кресло вице-президента. Одним-единственным звонком крупному клиенту он может разрешить сделку и навредить подразделению коллеги, исключив его из гонки за продвижение по службе. Проблема с саботажем в том, что даже если это хорошо для вас, то, как правило, плохо для фирмы. Поэтому в большинстве компаний существует неписаный договор: амбиции – это замечательно, но если ты играешь слишком жестко, твои же коллеги объединятся против тебя. С другой стороны, если вместо того, чтобы пакостить конкуренту, вы займетесь развитием собственного отдела, то со временем о вас наверняка вспомнят и позаботятся.

Рутинные действия и перемирия являют собой своего рода организационную справедливость. Нельсон и Уинтер писали, что именно благодаря им конфликт внутри компаний обычно «развивается по предсказуемому сценарию и не выходит за предсказуемые рамки, предусмотренные текущей рутиной… Выполняется обычный объем работы, выговоры и комплименты раздаются с привычной частотой… Никто не пытается раскачивать лодку в надежде, что соперник свалится за борт».

Как правило, рутинные действия и перемирия работают отлично. Соперники по-прежнему существуют, но благодаря организационным привычкам не переступают границ, и бизнес процветает.

Тем не менее иногда даже перемирия оказывается недостаточно. Иногда – и больница Род-Айленда яркий тому пример – шаткий мир может принести не меньше бед, чем любая гражданская война.

Где-то в вашем кабинете – может быть, в ящике стола – наверняка валяется руководство, выданное вам в первый рабочий день. В нем содержатся формы отчетов о расходах, правила по поводу отпусков, варианты страхования, а еще схема организационной структуры компании. В нем есть разноцветные диаграммы, описывающие различные планы здравоохранения, список полезных телефонных номеров, а также инструкции о том, как получить доступ к вашей электронной почте или подписаться на пенсионный план 401(k).

Теперь представьте, что бы вы сказали новому коллеге, если бы он спросил у вас совета, как добиться успеха в вашей фирме. В ваших рекомендациях, вероятно, не будет ничего из того, что есть в этом руководстве. Подсказки, которые вы дадите, – кому стоит доверять, какие секретарши влиятельнее своих начальников, как манипулировать бюрократическим аппаратом – это привычки, на которые вы опираетесь каждый день, чтобы выжить в компании. Если представить все ваши рабочие привычки на схеме – плюс неформальные структуры власти, взаимоотношения, союзы и конфликты, которые они представляют, – а затем наложить на нее схемы ваших коллег, то получится карта скрытой иерархии вашей фирмы – руководство для того, кто знает, как добиться желаемого, но никогда не бежит впереди паровоза.

Рутинные действия Нельсона и Уинтера – равно как и обусловленные ими перемирия – играют важнейшую роль в любой компании. Одно из исследований Утрехтского университета в Нидерландах, например, было посвящено рутинным действиям мира высокой моды. Чтобы выжить, каждый дизайнер должен обладать определенными базовыми навыками: в первую очередь креативностью и чутьем на haute couture. Но чтобы добиться успеха, этого недостаточно. Что же определяет успех или провал? Рутинные действия. Как достать итальянскую ткань прежде, чем она кончится у оптовиков? Как найти лучших портних для пришивания молний и пуговиц? Как доставить готовое платье в магазин через десять дней, а не через три недели? Мода – такой сложный бизнес, что без правильных процессов новая компания увязнет в логистике, а тогда творческая составляющая уже не будет иметь никакого значения.

У кого из новых дизайнеров скорее всего окажутся правильные привычки? Конечно, у тех, кто заключил правильные перемирия и правильные союзы. Перемирия настолько важны, что новые модные марки добиваются успеха только в том случае, если их руководители расстались друзьями с другими модными компаниями.

Некоторые могут подумать, что Нельсон и Уинтер писали книгу о сухой экономической теории. Это не так. На самом деле их творение – настоящее руководство по выживанию в корпоративной Америке.

Кроме того, теории Нельсона и Уинтера объясняют, почему в Род-Айленде все пошло наперекосяк. Рутинные действия, сложившиеся в больнице, привели к неустойчивому миру между медсестрами и врачами. В основу перемирия легли привычки – белые доски и предупреждения, которые медсестры шепотом передавали друг другу. Большую часть времени организация функционировала исправно. Но перемирие бывает длительным только тогда, когда оно зиждется на справедливости. Если же перемирие неравное – если мир ненастоящий, – рутинные действия часто дают сбой, причем именно тогда, когда они нужны больше всего.

Основная проблема в больнице Род-Айленда заключалась в том, что медсестры были единственными, кто поступился властью ради мира. Именно медсестры дважды проверяли лекарства пациентов и старались заполнять карты разборчивым, аккуратным почерком. Именно медсестры терпели оскорбления от измотанных врачей и помогали отличать добряков от деспотов, чтобы остальные сотрудники знали, кто терпимо относится к предложениям в операционной, а кто взорвется, едва откроешь рот. Многие врачи понятия не имели, как их зовут. «Врачи были главные, а мы – так, мелкая сошка, – пожаловалась мне одна из медсестер. – Мы поджимали хвосты и только и думали, как выжить».

Перемирие носило односторонний характер. Поэтому в критические моменты – допустим, хирург собирался сделать необдуманный надрез, а медсестра пыталась его остановить – рутины, которые могли бы предотвратить несчастный случай, не срабатывали, и в итоге череп 86-летнего старика вскрывали не с той стороны.

Получается, единственный выход – более справедливое перемирие? Если бы руководство больницы лучше распределяло власть и полномочия, мог бы получиться более здоровый баланс сил, и тогда медсестрам и врачам пришлось бы уважать друг друга.

Хорошее начало. К сожалению, этого недостаточно. Чтобы организация успешно функционировала, мало сбалансировать власть. Руководители должны развивать привычки, которые не только принесут реальный и справедливый мир, но и, как это ни парадоксально, четко дадут понять, кто тут главный.

В тот ноябрьский вечер 1987 года Филипп Брикелл – 43-летний сотрудник лондонского метро – собирал билеты в центральном зале станции «Кингс-кросс». Неожиданно к нему подошел пассажир и сообщил, что у подножия ближайшего эскалатора горит какая-то тряпка.

«Кингс-кросс» – одна из самых крупных, величественных и загруженных станций Лондонского метрополитена; это лабиринт длинных эскалаторов, переходов и туннелей, многим из которых почти сто лет. Особенно отличаются размерами и возрастом эскалаторы. Некоторые уходят под землю на пять этажей и имеют деревянные боковины и резиновые поручни – именно из этих материалов их построили несколько десятков лет назад. «Кингс-кросс» – точка пересечения шести линий. Пассажиропоток – более четверти миллиона человек в день. В вечерний час пик зал билетных касс похож на бурлящее людское море.

По словам пассажира, горящая тряпка лежала внизу у одного из самых длинных эскалаторов, обслуживающего линию «Пикадилли». Брикелл оставил свой пост, спустился по эскалатору на платформу, нашел тлеющий кусок ткани и свернутым в трубку журналом потушил пламя. Затем он вернулся на свое рабочее место.

Брикелл не вдавался в подробности. Он не попытался разобраться, почему загорелась ткань, не горит ли что-то еще в другой части станции. Он не сообщил об инциденте никому из сотрудников и не позвонил в пожарный отдел. Пожарной безопасностью заведовало отдельное подразделение, а в метро было принято разделение труда. Брикелл прекрасно понимал: не стоит наступать пожарным на пятки. К тому же даже если бы он что-то и выяснил, то все равно не знал бы, что с этой информацией делать. Тщательно прописанная цепочка управления метрополитена запрещала ему контактировать с другим подразделением без прямого указания начальства. Рутинные действия метро – передаваемые от одного сотрудника другому – подсказывали, что никогда, ни при каких обстоятельствах нельзя произносить на станции слово «пожар», иначе среди пассажиров начнется паника. Здесь требовался иной подход.

Метро управлялось по некоему своду теоретических правил, которых никто никогда не видел и не читал и которые на самом деле не существовали вовсе, если не считать неписаных правил, регламентировавших жизнь каждого сотрудника. Десятилетиями в метро заправляли «четыре короля»: руководители службы строительства, службы сигнализации, службы электроснабжения и технического отдела. В каждом из этих подразделений были свои начальники и заместители, которые ревностно оберегали свою власть. Поезда ходили по расписанию потому, что все девятнадцать тысяч сотрудников скооперировались в хрупкую систему, пропускавшую пассажиров и поезда через десятки, а иногда даже сотни рук в течение дня. Однако это сотрудничество зависело от равновесия между четырьмя главными подразделениями и всеми их главами, которое, само по себе, опиралось на тысячи привычек рядовых сотрудников. Эти привычки и легли в основу перемирия между четырьмя «королями» и их заместителями. А из перемирия родились правила, которые говорили Брикеллу: искать пожары – не твоя работа. Не переступай границ.

«Даже на высшем уровне один начальник вряд ли посягнул бы на территорию другого, – позже заметит следователь. – Руководителя технического отдела не волновали вопросы надлежащего обучения персонала ни мерам противопожарной безопасности, ни процедурам эвакуации, так как он считал, что эти вопросы – епархия оперативного управления».

Короче говоря, Брикелл никому не рассказал о горящей тряпке. В других обстоятельствах это не имело бы никакого значения. Однако в этом случае тряпка явилась случайным предупреждением – огарком, отвалившимся от большего, скрытого пламени, – которое показало, насколько опасным может стать даже идеально сбалансированное перемирие, если оно плохо продумано.

Через пятнадцать минут после того, как Брикелл вернулся в свою будку, другой пассажир, поднимавшийся на эскалаторе «Пикадилли», заметил струйку дыма и сообщил об этом одному из работников метро. В конце концов вызвали инспектора по безопасности, Кристофера Хейса. Третий пассажир, увидев дым и отблески огня под ступенями эскалатора, нажал кнопку аварийной остановки. Четвертый – полицейский – обнаружил легкую дымку и языки пламени, которые вырывались из-под ступеней на середине спуска.

Но инспектор по безопасности Хейс не стал звонить в пожарную часть. Сам он не видел дыма, а одно из неписаных правил метрополитена гласит: звонить в пожарную службу следует только в случае крайней необходимости. Впрочем, полицейский, который заметил дымовую завесу, решил, что должен связаться с главным управлением. Под землей его рация не работала, поэтому он поднялся по длинной лестнице, вышел на улицу и позвонил своему начальству, которое и передало информацию в пожарную службу. В 19.36 – через двадцать две минуты после того, как Брикелл получил предупреждение в виде горящей тряпки – в пожарную часть поступил звонок: «Небольшое возгорание на “Кингс-Кросс”». Мимо полицейского, стоявшего на улице с рацией, протискивались пассажиры. Они спешили на станцию, вниз, в туннели, с одной-единственной мыслью: успеть домой к ужину.

Через несколько минут многих из них уже не будет в живых.

В 19.36 один из сотрудников метро перегородил вход на эскалатор «Пикадилли», а другой начал отправлять людей на другую лестницу. Новые поезда прибывали каждые несколько минут. Платформы были переполнены. У подножия открытого эскалатора образовалась гигантская пробка.

Инспектор безопасности Хейс вошел в переход, который вел в машинное отделение эскалатора «Пикадилли». В темноте светилась панель управления спринклерной системы, специально предназначенной для борьбы с пожарами на эскалаторах. Ее установили несколько лет назад, после пожара на другой станции и целой серии страшных отчетов об опасности внезапного возгорания. В более чем двадцати исследованиях и выговорах утверждалось, что метро не готово к пожарам и что сотрудников необходимо обучить пользоваться спринклерами и огнетушителями, размещенными на каждой платформе. Два года назад заместитель помощника начальника Лондонской пожарной службы написал главе оперативного отдела жалобу на безопасность в метро.

«Я крайне обеспокоен, – говорилось в письме. – Я категорически настаиваю, чтобы… были даны четкие инструкции: при малейшем подозрении на возгорание немедленно вызвать пожарную бригаду. Это может спасти жизни».

Тем не менее инспектор безопасности Хейс никогда не видел этого письма, поскольку оно было отправлено в другое – не его – подразделение. Правила метро так и не переписали, и о предупреждении никто не знал. Ни один человек на станции «Кингс-Кросс» не умел пользоваться спринклерными системами эскалаторов и не имел права трогать огнетушители, ибо и те и другие находились в ведении другой службы. Хейс совершенно забыл о существовании спринклерной системы. Благодаря перемириям, которые управляли подземкой, все знали свое место, но не имели ни малейшей возможности узнать что-либо, кроме того, что им полагалось знать изначально. Хейс пронесся мимо панели управления спринклерной системы, даже не взглянув на нее.

В машинном отделении было так жарко, что он едва не потерял сознание. Пламя разгорелось настолько, что бороться с ним стало невозможно. Хейс ринулся обратно в главный зал. У билетных автоматов стояла очередь. Сотни людей толпились вокруг, шли на платформы или выходили с них. Хейс нашел полицейского.

«Нужно остановить поезда и всех эвакуировать, – сказал он. – Огонь вышел из-под контроля. Он везде!»

В 19.42 – почти через полчаса после появления горящей тряпки – на станцию «Кингс-Кросс» прибыл первый пожарный расчет. Густой черный дым змеился под потолком билетного зала. Занялись резиновые поручни эскалатора. Уловив едкий запах горелой резины, пассажиры в билетном зале почувствовали неладное и стали пробираться к выходу.

Огонь внизу разгорался все сильнее. Пламя охватило уже весь эскалатор; образовывавшийся перегретый газ поднимался к потолку шахты, в которой двигался эскалатор, и собирался под потолком, покрытым двадцатью слоями старой краски. Несколько лет назад начальник оперативного отдела заметил, что эта краска пожароопасная. Может быть, сказал он, старые слои следует удалять, прежде чем наносить новые?

Но правила покраски не входили в сферу его компетенции. За покраску отвечал отдел технического обслуживания, начальник которого вежливо поблагодарил коллегу за совет, а затем намекнул, что если он будет продолжать вмешиваться в чужие дела, то они быстренько ответят ему тем же.

Начальник оперативного отдела отозвал свои рекомендации.

По мере того как перегретые газы скапливались под потолком, старые слои краски начали поглощать тепло. Каждый новый поезд, прибывавший на станцию, приносил с собой свежий порыв кислорода и питал огонь, словно кузнечные мехи.

В 19.43 прибыл очередной поезд, из которого вышел продавец по имени Марк Сильвер. Он сразу понял, что на станции что-то случилось. На платформе толпились люди, а вокруг вагонов витали клубы дыма. Он хотел было вернуться в поезд, однако двери уже закрылись. Он начал колотить в окна, но негласное правило гласило: закрывшись, двери уже не открываются, иначе поезда станут опаздывать. Сильвер и стоявшие на платформе люди кричали машинисту, чтобы он открыл двери. Загорелся зеленый свет, и поезд тронулся. Одна женщина спрыгнула на рельсы и побежала за ним в туннель с криками: «Пустите меня!»

Сильвер двинулся по платформе туда, куда полицейский направлял всех – подальше от эскалатора «Пикадилли», на другую лестницу. Толпы перепуганных людей стояли внизу и ждали своей очереди, чтобы подняться наверх. Все чувствовали запах дыма, все стояли, тесно прижавшись друг к другу. Было жарко – то ли от огня, то ли от большого скопления людей, Сильвер точно не знал. Наконец он добрался до подножия выключенного эскалатора. Поднимаясь по ступенькам к билетному залу, он чувствовал жар, проникавший сквозь четырехметровую стену, отделяющую его от шахты «Пикадилли». «Я поднял голову и увидел, как пузырится краска на стенах и потолке», – впоследствии рассказывал он.

В 19.45 очередной поезд принес на станцию волну свежего воздуха. Огонь жадно пожирал кислород, и пламя на эскалаторе «Пикадилли» вспыхнуло с новой силой. Наверху, под потолком шахты, перегретые газы, подпитываемые огнем снизу и шипящей краской сверху, достигли температуры горения – так называемой «точки воспламенения». В это мгновение все, что находилось внутри шахты – краска, деревянные ступени эскалатора и всякое другое доступное топливо, – вспыхнуло. Сила внезапного сжигания сработала наподобие взрыва пороха в основании нарезного ствола. Она начала толкать огонь вверх по длинной шахте, пока он не выстрелил из туннеля в билетный зал стеной пламени, пожиравшего все: и металл, и кафель, и живую плоть. За полсекунды температура в зале подскочила до ста пятидесяти градусов. Полицейский, ехавший на одном из боковых эскалаторов, позже рассказывал следователям, что видел «струю пламени, которая выстрелила вверх, а затем превратилась в некое подобие шара». На тот момент в билетном зале находилось около пятидесяти человек.

Наверху, на улице, один из прохожих почувствовал жар, вырывавшийся из одного из выходов метро, увидел шатающегося пассажира и бросился на помощь. «Я взял его за правую руку, но, когда наши руки соприкоснулись, я почувствовал, что он будто раскаленный. Часть его кожи так и осталась у меня в руке», – рассказывал он. Лежа в больнице, полицейский, который в момент взрыва входил в билетный зал, сообщил журналистам: «Огненный шар ударил мне в лицо и сбил с ног. Мои руки были в огне. Они как будто таяли».

Он был одним из последних, кому удалось выбраться из билетного зала живым.

Вскоре после взрыва прибыли десятки пожарных машин. Однако, согласно правилам службы пожарной безопасности, им следовало подключать пожарные шланги к уличным гидрантам, а не к тем, которые были установлены метрополитеном на станции. Кроме того, ни у одного из сотрудников метрополитена не нашлось плана станции – все планы находились в запертом кабинете, от которого не было ключей ни у работников билетных касс, ни у начальника станции. В итоге на то, чтобы погасить пламя, ушло несколько часов.

Когда в 1.46 – через шесть часов после того, как была найдена горящая тряпка, – пожар, наконец, потушили, на его счету был тридцать один погибший и десятки раненых.

«Почему меня отправили прямо в огонь? – спрашивал на следующий день с больничной койки 20-летний учитель музыки. – Я видел, как горят люди. Я слышал их крики. Как такое вообще допустили?»

Чтобы ответить на эти вопросы, рассмотрим несколько перемирий, с помощью которых функционировало лондонское метро.

Работников билетных касс предупредили, что их полномочия строго ограничены продажей билетов. Если бы они увидели горящий обрывок ткани, то все равно никому о нем не сообщили бы. Хотя бы из страха нарушить указанные границы.

Сотрудников станции не учили пользоваться спринклерной системой и огнетушителями, так как данное оборудование находилось в ведении другого подразделения.

Инспектор безопасности не видел письма от Лондонской пожарной службы, в котором та предупреждала об опасности возгорания: оно было адресовано начальнику оперативного отдела, а подобная информация не передавалась между подразделениями.

Сотрудникам было велено звонить пожарным только в крайнем случае, чтобы без необходимости не сеять панику среди пассажиров.

Пожарная бригада настаивала на использовании собственных уличных гидрантов и отказалась подключаться к трубам в билетном зале, поскольку им было приказано не пользоваться оборудованием, установленным другими организациями.

В некотором смысле каждое из этих неформальных правил само по себе вполне разумно. Например, привычка кассиров заниматься исключительно продажей билетов, а не чем-то другим – в том числе поиском признаков возгорания – появилась потому, что несколько лет назад лондонская подземка столкнулась с проблемой нехватки персонала в кассах. Кассиры покидали рабочие места, чтобы убрать мусор или показать туристам, как пройти к поезду. Разумеется, у касс скапливались длинные очереди. В итоге всем кассирам было приказано сидеть в своих кабинках, продавать билеты и ни о чем другом не беспокоиться. Это сработало. Очереди исчезли. Даже если кассиры и видели что-то неладное за пределами своих киосков, то есть за пределами зоны их ответственности, то спокойно продолжали заниматься собственными делами. Они знали свое место и не совали нос куда не просят.

А привычка пожарной бригады пользоваться только уличным оборудованием? Она возникла в результате инцидента, который случился лет десять назад: на одной из станций произошло небольшое возгорание, но когда пожарным, наконец, удалось прикрепить шланги к непривычным трубам, огонь уже бушевал вовсю. После этого решили: работать надо с тем, что знаешь. Все остальное не годится.

Другими словами, ни одно из этих действий не было случайным. Каждое из них появилось по определенной причине. Метро занимало такую большую площадь и было столь сложным, что могло без сбоев функционировать только в том случае, если перемирия сглаживали потенциальные препятствия. В отличие от больницы Род-Айленда каждое перемирие в метро приносило истинный баланс власти. Ни одно из подразделений не имело превосходства над другими.

Тем не менее погиб 31 человек.

Все рутинные действия и перемирия лондонского метро казались логичными ровно до тех пор, пока не возник пожар. Именно тогда и открылась ужасная правда: ни один человек, ни одно подразделение и ни один «король» не несли прямую ответственность за безопасность пассажиров.

Иногда один из приоритетов – или один отдел, или один человек, или одна цель – должен выходить на первый план, затмив все остальное, даже если это не принято или ставит под угрозу баланс власти, благодаря которому поезда ходят по расписанию. Иногда перемирие может создать опасность, которая перевесит любой мир.

Конечно, в этом наблюдении есть свой парадокс. Каким образом организация может внедрить привычки, которые уравновешивают власть, и одновременно определить, какой человек или цель должны превалировать над остальными? Как поделить власть между медсестрами и врачами – четко дав понять, кто несет ответственность и за что? Как не увязнуть в баталиях системе метрополитена и обеспечить приоритет безопасности, даже если это означает кардинальное изменение порядка подчиненности?

Ответ прост: нужно воспользоваться тем же преимуществом, которое обнаружил Тони Данджи, тренер несчастных «Бакканирс», и Пол О’Нил, гендиректор «Alcoa». То же преимущество использовал и Говард Шульц, когда в 2007 году вернулся в ослабевшую «Starbucks». Все эти руководители ухватились за возможности, появившиеся в самый разгар кризиса. В условиях беспорядка и нестабильности организационные привычки становятся достаточно податливыми; это позволяет перераспределить ответственность и создать более справедливый баланс сил. На самом деле кризисы настолько полезны, что порой стоит специально разжигать ощущение надвигающейся катастрофы, не давая ему угаснуть раньше времени.

Через четыре месяца после смерти пожилого пациента, которому вскрыли череп не с той стороны, другой хирург больницы Род-Айленда совершил аналогичную ошибку. Департамент здравоохранения объявил больнице выговор и наложил штраф в размере пятидесяти тысяч долларов. Восемнадцать месяцев спустя право и лево перепутал хирург, оперировавший ребенка с расщелиной неба. Еще через пять месяцев больному прооперировали здоровый палец. Через десять месяцев в голове пациента забыли сверло. За все эти ошибки с больницы взыскали еще четыреста пятьдесят долларов.

Конечно, больница Род-Айленда не единственное медицинское учреждение, где происходят несчастные случаи. Просто ей не повезло, и она стала олицетворением подобных ошибок. Местные газеты печатали подробные отчеты о каждом происшествии. Представители телеканалов разбили возле больницы лагерь. Вскоре к ним присоединились и национальные СМИ. «Проблема остается», – сказал репортеру «Associated Press» вице-президент Национальной организации по аккредитации больниц. В этой больнице, говорили журналистам, царит настоящий хаос.

«Складывалось впечатление, будто работаешь в зоне боевых действий, – пожаловалась мне медсестра. – Тележурналисты устраивали врачам засады по дороге к парковке. Один мальчик попросил меня проконтролировать, чтобы во время операции врач ненароком не оттяпал ему руку. Ситуация явно вышла из-под контроля».

Критики и СМИ не спускали с больницы глаз. Их становилось все больше и больше, пока у сотрудников больницы не возникло ощущение кризиса. Одни администраторы опасались, как бы больница не лишилась аккредитации. Другие заняли оборонительную позицию и яростно критиковали телеканалы за чрезмерное внимание к их учреждению. «Я нашел значок с надписью “Козел отпущения” и хотел было приколоть его к себе на халат, – признался один из врачей, – но жена сказала, что это плохая идея».

Наконец слово взяла доктор Мэри Купер, занявшая должность начальника отдела качества за несколько недель до смерти 86-летнего пациента. На встречах с руководством и персоналом больницы Купер заявила, что они смотрят на сложившуюся ситуацию неверно. «Вся эта критика – не так уж и плохо, – пояснила она. – Больница получила возможность, которая выпадает единицам».

«Во всем этом я видела благоприятное стечение обстоятельств, – сказала мне доктор Купер. – Множество больниц пыталось бороться с этими проблемами, и все терпели фиаско. Иногда людям нужен своеобразный толчок, встряска. В нашем случае толчком – сильным толчком – стало негативное освещение в СМИ. Благодаря этому мы получили возможность пересмотреть все, что делаем».

Больница закрыла на целый день все отделения плановой хирургии (огромные убытки) и направила персонал на интенсивную программу обучения, которая не только учила работать в команде, но и подчеркивала важность расширения полномочий медсестер и медицинского персонала. Заведующий отделением нейрохирургии уволился, вместо него выбрали нового. «Центр преобразований в сфере здравоохранения» – союз ведущих медицинских учреждений – официально попросили помочь в изменении системы мер безопасности при хирургических вмешательствах. В операционных были установлены видеокамеры, чтобы контролировать проведение «тайм-аутов». Компьютерная система позволяла любому сотруднику анонимно сообщать о проблемах, которые угрожали здоровью пациента.

Некоторые из нововведений предлагались еще несколько лет назад, однако их всегда отклоняли. Врачи и медсестры не хотели, чтобы кто-то записывал их операции, и уж тем более не желали, чтобы другие больницы рассказывали им, как нужно работать.

Однако, почувствовав кризис, сотрудники больницы Род-Айленда стали более открытыми для перемен.

Другие больницы ввели аналогичные изменения и снизили процент ошибок, хотя еще несколько лет назад это казалось невозможным. Подобно больнице Род-Айленда, эти учреждения обнаружили, что реформы, как правило, можно проводить только во время кризиса. Например, в конце 1990-х годов одна из больниц при Гарвардском университете – медицинский центр «Beth Israel Deaconess» – пережила вспышку ошибок и внутренних конфликтов, которые попали в газеты и вылились в скандалы между медсестрами и администраторами на общественных заседаниях. Некоторые чиновники поговаривали, что кое-какие отделения больницы следует закрыть до тех пор, пока их руководство не докажет, что ошибки прекратятся. Под градом нападок сотрудники и начальство объединились и сообща изменили культуру своего учреждения. Частично проблему удалось решить благодаря «советам по безопасности», на которых каждые три месяца главврач обсуждал конкретную операцию или диагноз и подробнейшим образом описывал ошибку перед сотнями своих коллег.

«Мучительно признаваться в своих промахах публично, – сказал доктор Дональд Мурмен, занимавший до недавнего времени пост заместителя главного хирурга центра “Beth Israel Deaconess”. – Двадцать лет назад врачи так не делали. Теперь же больницы охвачены настоящей паникой, и даже лучшие хирурги готовы рассказать о том, насколько близко были к роковой ошибке. Меняется вся культура медицинского сообщества».

Хорошие руководители пользуются кризисами, чтобы переделать организационные привычки своей компании. Руководство NASA, например, много лет безрезультатно пыталось улучшить привычки безопасности агентства – до тех пор пока в 1986 году не взорвался шаттл «Challenger». После трагедии организация смогла в корне изменить стандарты качества. Пилоты авиакомпаний годами старались убедить производителей самолетов и авиадиспетчеров перепроектировать кабины и усовершенствовать систему общения с наземными службами. В 1977 году из-за ошибки на взлетно-посадочной полосе на испанском острове Тенериф погибли 583 человека. Через пять лет переделали все: дизайн кабины, процедуры взлета и посадки, правила связи с авиадиспетчерами.

Фактически кризисы несут в себе столь ценные возможности, что мудрый лидер зачастую намеренно продлевает ощущение чрезвычайного положения. Именно это и произошло после пожара на станции «Кингс-Кросс». Через пять дней после пожара британское правительство поручило расследовать этот инцидент следователю по особо важным делам Десмонду Феннеллу. Опросив руководство метро, Феннелл обнаружил, что проблема пожароопасности существовала много лет. Все о ней знали, но ничего не делали. Одни предлагали изменить иерархическую структуру и таким образом определить, кто конкретно отвечает за предотвращение пожаров. Другие предлагали наделить начальников станций бо́льшими полномочиями, позволявшими преодолевать барьеры между разными отделами. Ни одна из этих реформ не была реализована на практике.

Предложив свои решения, Феннелл столкнулся с теми же препятствиями – главы подразделений либо открыто отказывались брать на себя ответственность, либо украдкой ставили ему палки в колеса, шепотом угрожая своим подчиненным.

Тогда он решил действовать через средства массовой информации.

Феннелл созвал публичные слушания, которые продолжались девяносто один день. Оказалось, что лондонское метро проигнорировало многочисленные предупреждения об опасности. Феннелл намекнул, что пассажиры подвергались серьезной опасности всякий раз, когда спускались в подземку. Он подверг перекрестному допросу десятки свидетелей, которые описывали метро как организацию, где борьба за власть важнее, чем безопасность пассажиров. Его финальный отчет, опубликованный спустя почти год после пожара, представлял собой губительный двухсотпятидесятистраничный обвинительный акт против метрополитена – организации, потонувшей в глупой, никому не нужной бюрократии. «Начав с расследования событий одной ночи, – писал Феннелл, – я был вынужден расширить границы отчета до масштаба всей системы в целом». Десятки страниц содержали язвительную критику и рекомендации, которые, по сути, свидетельствовали о том, что большая часть организации либо некомпетентна, либо коррумпирована.

Реакция была мгновенной. Пассажиры устраивали пикеты у офисов метрополитена. Руководство сменили. Было принято множество новых законов, а культура метро полностью изменена. Сегодня на каждой станции есть начальник, основной заботой которого является безопасность пассажиров. Каждый сотрудник обязан сообщать о малейшем намеке на опасность. Все поезда по-прежнему ходят точно по расписанию, однако привычки и мирные соглашения лондонского метро пришлось адаптировать, чтобы четко определить, кто именно несет ответственность за предотвращение пожаров. Все сотрудники имеют право действовать, и не важно, кому при этом они наступают на пятки.

Аналогичные перемены можно устроить в любой компании, где организационные привычки – по легкомыслию или халатности – привели к пагубным перемириям. Компания с нефункциональными привычками не может измениться только потому, что так распорядился директор. Мудрые руководители выбирают моменты кризиса – или намеренно создают ощущение такового – и культивируют у сотрудников жажду перемен до тех пор, пока каждый не будет готов перестроить шаблоны, по которым живет каждый день.

«Всегда хочется, чтобы серьезный кризис не прошел впустую, – заявил глава администрации президента Обамы Рам Эмануэль на конференции высшего руководства после глобального финансового спада в 2008 году. – Кризис дает нам возможность сделать то, что не удавалось раньше». Вскоре после этого заявления администрация Обамы убедила прежде несогласный Конгресс принять стимулирующий план президента на 787 миллиардов долларов. Конгресс также принял закон Обамы о реформе здравоохранения, пересмотрел законы о защите прав потребителей и утвердил десятки других законопроектов – от расширения программ медицинского страхования детей до предоставления женщинам больших возможностей подавать в суд в связи с дискриминацией в оплате труда. Эти политические преобразования явились одними из крупнейших со времен «Великого общества» и «Нового курса». А случились они потому, что в последствиях финансовой катастрофы законодатели увидели новые возможности.

Нечто подобное произошло в больнице Род-Айленда после смерти 86-летнего пациента и других хирургических ошибок. С тех пор как в 2009 году в больнице внедрили новые процедуры безопасности, ошибок из-за неверно выбранного операционного поля больше не случалось. Недавно эта больница получила престижную премию «Beacon Award» за высочайшее качество сестринского ухода и почетную грамоту от Американского колледжа хирургов за высокий уровень лечения рака.

Но главное, работающие там медсестры и врачи говорят, что больница Род-Айленда стала совсем другой.

В 2010 году молодая медсестра по имени Эллисон Уорд готовилась ассистировать при обычной операции. Она работала операционной медсестрой около года и была самой юной и самой неопытной из всех, кто в тот момент находился в операционной. Перед началом операции бригада устроила совещание. Хирург зачитал контрольный список, который висел на стене и в котором подробно описывался каждый шаг предстоящего вмешательства.

– И последнее, – объявил он, прежде чем взять скальпель. – У кого-нибудь есть замечания?

Врач провел сотни таких операций. Стены его кабинета были увешаны дипломами и наградами.

– Доктор, – сказала 27-летняя Уорд, – хочу напомнить всем, что мы должны сделать паузу перед первой и второй процедурами. Вы не упомянули об этом, и я хотела убедиться, что все помнят.

Несколько лет назад подобный комментарий наверняка закончился бы для нее выговором. А то и потерей работы.

– Спасибо, что напомнили, – поблагодарил хирург. – В следующий раз не забуду сказать об этом. А теперь начнем.

«Я знаю, что у больницы были тяжелые времена, – позже сказала мне Уорд. – Но теперь здесь царит сотрудничество. Наше обучение, ролевые модели – вся культура больницы построена на командной работе. Я могу сказать все что угодно. Я горжусь, что работаю в таком замечательном месте».