Утрата

История Э. Хемингуэя

Это была самая ужасная ошибка, какую только может сделать врач. Он ошибся – ошибся в оценке риска, и потеря была невосполнимой.

Доктор Говард П. Роум, глава психиатрического отделения клиники Майо, подробно обсуждал тему самоубийства со своим пациентом. Они разговаривали о самоубийстве его отца, собственных «размышлениях» пациента на эту тему и даже обсудили его предыдущие попытки.

В июле 1961 года, через несколько дней после того, как доктор Роум выписал Эрнеста Хемингуэя из госпиталя, писатель застрелился из винтовки. Четыре месяца спустя доктор Роум попытался письменно ответить на вопрос, который постоянно задавал себе, и теперь этот же вопрос прямо задала ему жена Хемингуэя: что еще можно было сделать?

В письме доктор Роум так отозвался о Хемингуэе: «Его преследовала мысль, что он никогда не сможет снова оплатить свои обязательства и, следовательно, не сможет работать». Доктор Роум наблюдал классические признаки ажитированной депрессии: утрата самооценки, мысли о собственной никчемности, жгучее чувство вины за то, что не сделал большего для семьи, для друзей и множества других, которые на него надеялись. Эти симптомы в конце концов вынудили его назначить лечение электрошоком.

У Хемингуэя также обнаружилась склонность к меланхолии. Он чувствовал, что не может доверять своим адвокатам или финансовым советникам: «Неделями мы обсуждали его необоснованную сфокусированность на мысли о том, что, если бы он не был законным жителем штата Айдахо, то остался бы без гроша. Когда мы собрали все факты, мне показалось, он пришел к выводу, что все его слова связаны не с деньгами как таковыми, а с ним как с человеком, обладающим производственными фондами». И далее: «Наши разговоры постоянно касались темы будущего. Какие были за и против постоянного проживания в Айдахо по сравнению с каким-нибудь местом в Европе или даже в Африке?»

В то же самое время Хемингуэй был сильно озабочен собственным здоровьем. Он часто и тщательно проверял свои показатели кровяного давления, которые записывала медсестра, вел подробную регистрацию веса, аккуратно вычитая из показаний весов вес своей одежды.

Неожиданно Хемингуэй заинтересовался темой суицида, которую начал обсуждать с доктором Роумом. «Он сказал, что я должен доверять ему; на самом деле он указал, что у меня нет иного выхода, кроме как доверять ему. В подтверждение этого он привел ряд доступных ему способов и сказал, что, если бы он действительно захотел убить себя, то мог бы использовать стеклянное зеркало, ремень; он мог бы припрятать медикаменты и уснуть вечным сном».

«Вы спрашиваете, что еще можно было бы сделать… Не знаю, что еще вы могли бы сделать. Он часто говорил, что понимает, какой он трудный человек, как с ним трудно жить и что вы каким-то образом приладились. Он особенно гордился тем, что вы были способны делить его с неким образом у него в голове – он сам это так называл, и крутил пальцем у виска».

«Думаю, я могу понять, что это для вас значит; все это мертвенно-бледное, ужасное осознание его конца. И все эти бесконечные эхо “почему, почему, почему, почему”. И абсолютно неудовлетворяющий ответ. Такой жестокий конец для человека, который, как мы знали, был таким мягкосердечным. Это ужасный парадокс… По моему суждению, он почти полностью восстановился после депрессии, что оправдывает рекомендации, которые я дал ему при выписке из больницы. Вы добросовестно их выполняли. Я ошибся в оценке риска».

Единый механизм

Когда Ральф Хоффман однажды вечером ехал домой с коробочкой купленного навынос дымящегося карри на пассажирском сидении, он заметил, что каждый сигнал светофора на его пути был зеленым: через Чэпел-стрит, вниз до Эльма, весь путь домой.

Хоффман не заметил этих совпадений, пока не обнаружил, что проезжает на разрешающий сигнал четвертый или пятый раз подряд. Это было не похоже на его обычное передвижение по Нью-Хэйвену. «Мне стало жутко. Что здесь происходит? Что за сила удерживает зеленый свет? Если так, то это длится около половины секунды, и у меня параноидная фантазия – убеждение в том, что кто-то манипулирует светофорами».

Хоффман – психиатр и главный врач Йельского Института психиатрии – привел этот анекдотический случай, чтобы описать ощущения психотических пациентов, которые регулярно находят скрытый смысл в самых простых совпадениях. «Если бы у меня была в то время склонность к психозу, – сказал Хоффман, – то я был бы захвачен такой выдающейся цепью совпадений».

Когда я объяснил Хоффману свою теорию захвата, он увидел в моем описании не только ощущения своих пациентов – многие из них страдали от бреда или галлюцинаций, – но также и состояние его собственного рассудка в тот вечер. Захват, предположил Хоффман, становится неизбежной цепной реакцией в нашей жизни: мы придаем значение определенным стимулам, наше внимание постепенно становится все более пристрастным, и мы сканируем окружающее в поисках подобных стимулов. «Это аутокаталитический процесс, – объяснил он. – Как только наше внимание переключается на определенный стимул, мы начинаем распознавать стимулы, ранее для нас невидимые, – и пытаемся расшифровать их смысл, – в нашем окружении, и это только усиливает в нас чрезмерную бдительность». Или же, по словам Хоффмана, пациенты «отыскивают именно те вещи, которые сводят их с ума».

Психическое расстройство возникает в том случае, когда мозг застревает на исключительно ярком переживании, а все другие, повседневные, исключает.

Этот цикл сужения фокуса внимания такой злокачественный, что психиатры часто удивляются, как пациенты вообще выздоравливают. Что позволяет нам разбить цикл?

В психозе можно разобраться, если рассматривать его через призму захвата, предполагает Хоффман. Исследования показывают, что многие из нас – возможно, 70 процентов популяции – слышат голоса, непосредственно перед тем, как заснуть. (Те же самые исследования продемонстрировали, что длительное лишение сна делает нас особенно подверженными подобным вещам.) Что отличает эти «нормальные» моменты от всепоглощающего бреда и галлюцинаций шизофреников? Для людей, склонных к психозу, объяснил Хоффман, голоса, которые они слышат перед сном, обладают непреодолимым авторитетом; это яркий, или салиентный, стимул. В конце концов, если пациент, страдающий от психоза, не захвачен своими галлюцинациями, то галлюцинации, скорее всего, прекратятся: «Это единственный, самый важный показатель того, что пациент на пути к выздоровлению».

По словам Хоффмана, биполярное расстройство – это «пристрастие к определенному состоянию аффекта, очень захватывающему и мотивирующему». «Пациентов с биполярным расстройством захватывает ощущение собственной уникальности, а затем те или иные доказательства этого представления о самом себе», – продолжает Хоффман. Маниакальная фаза биполярного расстройства характеризуется повышенной восприимчивостью ко всем сигналам, которые подкрепляют чувство исключительной собственной ценности. В то же самое время пациенты с биполярными расстройствами игнорируют любое значимое доказательство, которое могло бы поставить под сомнение такое представление о самом себе. Подобное избирательное внимание может привести к тому, что пациент поверит в некий редкий дар, которым он обладает: абсолютно новаторский взгляд на происхождение человечества или особенно тесную связь с Богом. Когда маниакальные убеждения укрепляются – внезапная уверенность Роберта Лоуэлла в то, что ему поручена божественная миссия, например, – любые предположения, которые могут нарушить это убеждение, игнорируются или отбрасываются.

Неудивительно, что основное фармакологическое лечение и психоза, и биполярного расстройства – так называемые нейролептики второго поколения. Приглушая нашу поглощенность определенными салиентными стимулами, эти препараты позволяют пациентам восстановить некоторую меру контроля над собственным вниманием. К сожалению, все нейролептики вызывают серьезные побочные эффекты. Пациенты замечают, что препараты приглушают все их реакции, превращая эмоциональный ландшафт в плоскую равнину, а дни делая безынтересными и пресными.

Психотические пациенты находят скрытый смысл в самых простых совпадениях.

При депрессии процесс развивается почти таким же образом, хотя и в обратную сторону. Мы становимся сверхчувствительными к самым различным сигналам из окружающего мира: «Я разочаровал отца. Я ужасный неудачник. Никто никогда не полюбит меня; я всегда буду одинок». В ином случае мы можем проецировать свою интерпретацию сигналов вовне, на бессердечный, несправедливый мир: «Почему со мной всегда случается только плохое?» Чтобы успокоить это всепоглощающее чувство ненависти к самому себе, люди в состоянии депрессии регулярно обращаются к наркотикам и алкоголю или переедают, что только усугубляет их ощущение никчемности.

Когда мы обсуждали эти патологические состояния, доктор Хоффман снова и снова возвращался к основному парадоксу. Никто из нас не защищен от захвата; всем нам нужно найти смысл в беспорядочном потоке стимулов, которые бомбардируют нас ежесекундно. И вместе с тем для большинства из нас эта незащищенность компенсируется способностью перенаправлять наше внимание. Хоффман утверждает, что эта уравновешивающая сила выталкивает многих страдальцев из кроличьей норы. В конце концов, он видит это на примере своих собственных пациентов.

Но битва продолжается. На самом деле, как признает доктор Хоффман, тяга мозга к поиску салиентных стимулов, вероятно, имеет такую же силу, как стремление к удовольствию или вознаграждению. «Салиентные стимулы, – сказал Хоффман, – разыскиваются при участии жизненного опыта, или же через чувства, или такое внутреннее состояние, как верования, представления или воспоминания. Психическое расстройство возникает в том случае, когда мозг застревает на исключительно ярком переживании, а все другие, повседневные, исключает».

* * *

Мы видели, как работает захват у здоровых людей, не страдающих от какого-либо психического заболевания, а также у тех, кого поразила психическая болезнь. Процесс захвата не является ни простым синонимом психопатологии, ни движущей силой психического заболевания. Напротив, это обыкновенный механизм, посредством которого мы можем лучше понять все многообразие форм страданий разума, от повседневных до экстремальных.

Это основополагающее сходство между, казалось бы, не связанными переживаниями, должно заставить нас пересмотреть современные представления о психическом расстройстве. Последние тридцать пять лет психиатрия основывает диагностические категории на симптомах пациентов. Со временем название, связанное с тем или иным набором симптомов, превращается в причину страданий пациента. По этой причине такие этикетки – например, «биполярное расстройство» и «депрессия» – часто принимаются в качестве объяснений, а не описаний. К сожалению, подобная путаница отвлекает внимание от важнейшей связи между психологическим страданием и функцией мозга.

И тем не менее обнаруживается все больше доказательств общего механизма, который скрывается за внешне несходными психическими состояниями. Например, различные формы психиатрического лечения – в том числе лекарственные средства и физиотерапия – доказали свою эффективность для целого ряда расстройств. И тревожное, и депрессивное расстройства одинаково хорошо поддаются лечению с использованием трех классов психотропных препаратов; на самом деле такие антидепрессанты, как золофт и прозак, применяются для основных депрессивных заболеваний, панических атак, посттравматического стресса, предменструального дисфорического расстройства и социальной фобии. Для всех этих расстройств характерно, что салиентные стимулы активируют ключевую нервную схему. Исследования постоянно подтверждают, что антидепрессанты действуют за счет уменьшения эмоциональной реактивности на такие провокационные стимулы – по сути, эти препараты помогают ослабить возбуждение, вызванное захватом.

Слишком долго мы пренебрегали доказательством нервного механизма, который лежит в основе различных форм психических страданий – и даже выдающихся артистических способностей и духовной трансцендентности. Я надеюсь, что, изучив последствия захвата на уровне отдельных личностей, мы придем к пониманию, как и почему определенный стимул реквизирует наше внимание. Только тогда мы сможем разработать более эффективные – и безопасные – стратегии для лечения наиболее изнурительных форм захвата.