Глава шестая

Зависимость

Депрессия и зависимость от каких-либо веществ образуют порочный круг. Люди, страдающие депрессией, злоупотребляют алкоголем или наркотиками в надежде от нее освободиться. Злоупотребляющие алкоголем или наркотиками разрушают свои жизни до того, что впадают в депрессию. Становятся ли люди, «генетически склонные» к алкоголизму, пьяницами и вследствие этого заболевают депрессией или генетически склонные к депрессии люди используют выпивку как вид самолечения? Ответ на оба вопроса – да. Падение уровня серотонина играет существенную роль в формировании зависимости от алкоголя, поэтому усугубление депрессии является органической причиной усугубления алкоголизма. Существует обратная зависимость между содержанием серотонина в нервной системе и потреблением алкоголя. Самолечение запрещенными наркотическими препаратами часто контрпродуктивно: если легальные антидепрессанты поначалу дают побочные эффекты, а затем приносят желанное облегчение, то прием вызывающих зависимость веществ поначалу приносит облегчение, а побочные эффекты проявляются потом. Решение начать принимать прозак, а не кокаин – стратегия отложенного вознаграждения, а решение принимать кокаин, а не антидепрессанты продиктовано жаждой немедленного вознаграждения.

Все вызывающие зависимость вещества – никотин, алкоголь, марихуана, кокаин, героин и еще около 20, известных в настоящее время, – сильно влияют на дофаминовый обмен. Некоторые люди отличаются генетической предрасположенностью к употреблению подобных веществ. Вещества, вызывающие зависимость, действуют на мозг, и это воздействие трехэтапно. На первом этапе воздействию подвергаются лобные доли, что затрагивает когнитивную функцию, это возбуждает ткани, ведущие к самым примитивным отделам мозга (таким, которые есть и у рептилий), а те, наконец, распространяют воздействие на остальные отделы, затрагивая и дофаминовый обмен. Кокаин, похоже, блокирует захват дофамина, поэтому в мозге циркулирует слишком много свободного дофамина; морфий приводит к повышенной выработке дофамина. Другие нейромедиаторы тоже подвергаются воздействию. Алкоголь влияет на серотонин, а некоторые вещества повышают уровень энкефалина. Однако мозг – саморегулирующаяся система, склонная поддерживать постоянный уровень стимуляторов; если вы постоянно накачиваете его дофамином, он начинает сопротивляться, и в дальнейшем, чтобы получить его реакцию, дофамина требуется все больше и больше. Мозг либо увеличивает число рецепторов дофамина, либо уменьшает чувствительность имеющихся рецепторов. Именно поэтому зависимым людям требуется все больше и больше вещества и поэтому те, кто отказался от приема, чувствуют «ломку» (все вокруг плоско, серо, депрессивно): уровень дофамина у них очень низок по сравнению с тем, что требует адаптировавшийся мозг. Когда мозг привыкает к возврату в нормальное состояние, «ломка» заканчивается.

Многие люди, принимающие достаточное количество вызывающего зависимость вещества достаточно долго, становятся зависимыми. Примерно треть тех, кто однажды попробовал сигарету, становятся заядлыми курильщиками; примерно четверть попробовавших героин, становятся наркоманами; примерно шестая часть пробовавших алкоголь становятся алкоголиками. Скорость, с которой вызывающее зависимость вещество преодолевает барьер крови и мозга и отравляет употребляющего, часто зависит от способа введения его в организм: быстрее всего действует инъекция, немного медленнее – вдыхание, медленнее всего – пероральный прием. Скорость, разумеется, у разных веществ разная, и она же определяет, насколько быстро вещество приносит ожидаемый эффект. «Попробовать вызывающие зависимость вещества – во многом дело случая, – говорит Дэвид Макдауэлл, директор службы исследования и лечения наркотической зависимости Колумбийского университета. – Это зависит от того, где человек живет и каков там социальный климат. Но дальше нет ничего случайного. Одни, раз попробовав, спокойно живут и в мыслях ничего не имеют, а другие сразу же попадаются на крючок». В случае с зависимыми, равно как и с депрессивными, генетическая предрасположенность идет рука об руку с внешними обстоятельствами. Люди с врожденной способностью стать зависимыми, принимая вещество достаточно долго, непременно приобретают зависимость. Депрессивные люди, склонные к алкоголизму, обычно становятся хроническими алкоголиками примерно через пять лет после первого эпизода депрессии. Склонные к кокаину – примерно через семь лет после первого эпизода. На сегодня не существует возможности определить, кто и как долго может принимать то или иное вещество (и какое) и какова при этом степень риска зависимости, хотя разработки подобного теста, базирующегося главным образом на содержании определенных ферментов в крови, ведутся. Нет пока и ответа на вопрос, делают ли депрессивных людей более подверженными возникновению зависимости физиологические изменения или преимущественно психические.

Большинство депрессивных людей с зависимостью страдают сразу от двух одновременно протекающих заболеваний. Каждое из них усиливает другое, и каждое нуждается в лечении. Обе болезни взаимодействуют с системой распределения дофамина. Распространенное убеждение, что нужно освободить человека от зависимости, а потом уже заняться его депрессией, абсурдно: это означает, что человека, который чем-то забивает свое отчаяние, просят дать этому отчаянию расцвести пышным цветом, прежде чем вы начнете с отчаянием бороться. В свою очередь, идея не обращать внимания на зависимость и лечить в первую очередь депрессию – дескать человек почувствует себя лучше и перестанет испытывать потребность в наркотике – не учитывает реальности психической зависимости. «Если мы что-то и знаем о зависимости, – говорит Герберт Клебер, несколько лет проработавший заместителем «наркоцаря» США, а ныне возглавляющий Центр исследования наркотической зависимости Колумбийского университета, – так это то, что, став зависимым – не важно, каким образом, – человек приобретает заболевание, живущее своей собственной жизнью. Если вы начнете лечить антидепрессантами алкоголика с депрессией, вы получите алкоголика без депрессии». Если устранить изначальную причину, по которой человек обратился к веществам, вызывающим зависимость, он от зависимости не освободится.

Теоретики тщательно разграничивают душевный настрой и зависимость. Некоторые прямые показатели – семейная история депрессии, например, – помогают установить первичность депрессии, а семейная история зависимости – первичность этой проблемы. Но далее ясности нет. Алкоголизм вызывает симптомы депрессии. Мейнстрим терапевтической философии в настоящее время – зависимость нужно лечить в первую очередь, а если пациент продержится «чистым» или «трезвым» хотя бы месяц, придет в норму и его душевное состояние. Если пациент чувствует себя хорошо, то, вероятно, причиной депрессии была зависимость, и, устранив зависимость, мы устранили и депрессию. Все это хорошо звучит, но на деле тот, кто перестал употреблять вызывающие зависимость вещества, испытывает страшную встряску. Тот, кто после месяца воздержания чувствует себя хорошо, по-видимому, раздувается от гордости своим умением контролировать себя; у него изменилось содержание всех гормонов, нейромедиаторов, пептидов, ферментов и всего остального. Однако этот человек вовсе не обязательно освободился от алкоголизма или от депрессии. А тот, кто депрессивен по окончании месяца воздержания, возможно, обязан своей депрессией житейским обстоятельствам, и ни эмоциональное состояние, ставшее изначальной причиной его обращения к вызывающим зависимость веществам, ни его нынешнее эмоциональное состояние тут ни при чем. И уж совсем абсурдна мысль, что вещества маскируют подлинную личность того, кто употребляет их, и что его можно восстановить до полной чистоты. Более того, эмоциональные проблемы, связанные с тем, что человек перестает потреблять вызывающие зависимость вещества, могут проявиться гораздо позже месяца-двух трезвости. Организм, долгое время подвергавшийся воздействию таких веществ, восстанавливается медленно, некоторые изменения мозга, по словам Клебера, остаются навсегда, а некоторые исчезают лишь через год или два. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, англ. РЕТ) позволяет увидеть, как воздействуют на мозг различные вещества, и понять, что даже после трехмесячного воздержания выздоровление достаточно ограниченно. Наблюдаются устойчивые патологические изменения, хронически злоупотреблявшие вызывающими зависимость веществами часто страдают невосстановимыми повреждениями памяти.

Заставлять депрессивного зависимого человека отказаться от употребления наркотика – это садизм. Так стоит ли давать ему лекарства? Если депрессия стала изначальной причиной алкоголизма, то лечение алкоголика антидепрессантами несколько уменьшит его тягу к выпивке. Попробовать такой метод – начать с облегчения депрессии – гораздо гуманнее, чем отнять наркотическое вещество, чтобы вылечить человека, у которого то ли есть, то ли нет «настоящей депрессии». Антидепрессанты, вне всякого сомнения, полезны для снижения зависимости; недавние исследования показали, что лечение алкоголиков препаратами класса SSRI повышает их шансы отказаться от алкоголя. Известно, что депрессию значительно облегчает психодинамическая терапия, и даже простое участие, внимание – даже то внимание, с которым относятся к участвующим в исследовании, – оказывает благоприятное воздействие, вне связи с предметом исследования. Алкоголики с депрессией обычно невероятно одиноки, и нарушение этого одиночества часто облегчает депрессивные симптомы.

«В том, чтобы технически разделить, какая из болезней первична, а какая вторична, что отнести на счет распущенности, а что – на счет душевной болезни, есть элемент вкусовщины, – утверждает Элинор Макканс-Кац из Медицинского колледжа имени Альберта Эйнштейна. – Однако как врачу, занимающемуся лечением людей и с наркотической зависимостью, и с психическими расстройствами, мне нужно это знать, потому что от этого зависит, как пациент поведет себя в дальнейшем. Мне это поможет правильно выбрать подход к нему и методы лечения, в том числе и в выборе медикамента и продолжительности курса лечения. Однако в сухом остатке: если человек страдает обоими заболеваниями, оба и надо лечить». Нередко больные, занимающиеся самолечением, прибегают к вызывающим зависимость веществам, чтобы облегчить ажитированную депрессию, которая, если ее не контролировать, может привести к суицидальным намерениям и даже действиям. Если отнять у такого больного алкоголь и не предложить взамен другие средства контроля депрессии, можно подтолкнуть его к самоубийству. «Если депрессия не диагностирована вследствие недостаточной абстиненции, – отмечает Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета, – продолжающаяся абстиненция может помешать лечению депрессии». Другими словами, если у человека депрессия, со стрессом вытрезвления ему не справиться.

Чтобы выстроить систему диагностики там, где знания о причинах заболевания составляют лишь незначительную часть умения его лечить, с данными нередко намеренно манипулируют. Так, например, в одном недавнем исследовании сна выявили, что сокращение латентной фазы быстрого сна (БДГ, англ. REM), т. е. времени от засыпания до первого вхождения в фазу быстрого сна, указывает на первичность депрессии, в то время как удлинение этого промежутка указывает на первичность алкоголизма. Некоторые клиницисты утверждают, что ранний алкоголизм с большей вероятностью является последствием депрессии, чем поздний. Другие проверяют метаболизм серотонина или уровень гидрокортизона и других гормонов в надежде, что результаты докажут наличие «настоящей депрессии», – но поскольку нередко настоящая депрессия никак не проявляется в метаболизме, такие замеры бесполезны. Появляются все новые и новые статистические данные, однако похоже, что примерно треть всех зависимых страдают теми или иными депрессивными расстройствами, и совершенно очевидно, что большое число депрессивных больных чем-то злоупотребляет. Часто зависимость от каких-либо веществ формируется в раннем отрочестве, в возрасте, когда предрасположенные к депрессии люди еще не испытывают симптомов. Зависимость может развиться как защита от надвигающейся депрессии. Иногда депрессия вовлекает человека, употребляющего вызывающие зависимость вещества, в эту самую зависимость. «У людей, употребляющих что-то, потому что они испытывают тревожность или угнетенное состояние, гораздо легче развивается зависимость», – отмечает Клебер. А у тех, кто освободился от зависимости, депрессия часто вызывает рецидивы. Р. Э. Мейер предложил пять возможных корреляций между наркотической зависимостью и депрессией: депрессия может вызывать зависимость; депрессия может стать результатом зависимости; депрессия может изменять или усиливать зависимость; депрессия может развиваться параллельно с зависимостью и не влиять на нее; депрессия и зависимость – симптомы одного заболевания.

То, что употребление вызывающих зависимость веществ, прекращение их употребления и депрессия часто выражаются в накладывающихся друг на друга симптомах, вызывает немалую путаницу. Транквилизаторы, такие как алкоголь или героин, снимают тревожность и усугубляют депрессию; стимуляторы, например кокаин, снимают депрессию и усугубляют тревожность. Больные депрессией, злоупотребляющие стимуляторами, нередко демонстрируют шизофреническое поведение, которое можно скорректировать или прекращением употребления вещества, или успешным лечением депрессии. Другими словами, симптомы комбинации болезней хуже, чем комбинация симптомов. При двух диагнозах нередко оказывается, что алкоголизм тяжелее среднего уровня, а депрессия проявляет себя более сурово, чем у других больных. К счастью, страдающие двумя заболеваниями одновременно чаще обращаются за помощью, чем те, у кого одна проблема. Однако они более склонны к рецидивам. И даже если наркотическая зависимость и депрессия развились по отдельности, вне всякого сомнения, обе они оказывают влияние на мозг и способны существенно обострить одна другую. Некоторые вещества (кокаин, седативные препараты, снотворные, транквилизаторы) не вызывают депрессии, пока больной их принимает, однако попытка отказаться от них воздействует на мозг таким образом, что может развиться депрессия. Другие вещества (амфетамины, опиумные препараты, галлюциногены) вызывают депрессию как элемент мгновенного одурманивающего эффекта. Третьи (кокаин, экстази) вызывают взлет, а потом компенсаторный провал. И это вовсе не пустяки. Все эти вещества, и в особенности алкоголь, повышают склонность к самоубийству. Все они затуманивают мозг настолько, что нарушается режим приема лекарств, а человека, проходящего лечение антидепрессантами, это может ввергнуть в подлинный хаос.

Что бы там ни говорили, но у некоторых больных после детоксикации депрессия переходит в стадию более или менее постоянной ремиссии, и правильное лечение для них заключается в воздержании. У других, стоит взять под контроль депрессию, исчезает тяга к алкоголю или наркотикам, и правильное лечение для них – это психотерапия и прием антидепрессантов. Большинство зависимых, как и большинство депрессивных, нуждаются в психосоциальной помощи, но не все и не всегда. К сожалению, клиницисты до сих пор плохо понимают, какие антидепрессанты и как взаимодействуют с вызывающими зависимость веществами. Алкоголь усиливает всасывание лекарств, а чрезмерно быстрое всасывание значительно повышает их побочные действия. Трициклики, самые старые антидепрессанты, в сочетании с кокаином наносят удар по сердцу. Прописывая антидепрессанты человеку, покончившему с зависимостью, важно помнить о том, что он может вернуться к своему наркотику, и выбирать препарат, который в сочетании с этим веществом не принесет большого вреда. В некоторых случаях психодинамическая терапия может оказаться самым безопасным методом лечения депрессии у людей, страдающих зависимостью.

Понятие «зависимость» размылось за последние 20 лет, людей считают «зависимыми» от работы, от солнечного света, от массажа стоп. Некоторые «зависимы» от еды. Некоторые «зависимы» от денег – и в смысле заработка, и в смысле трат. Одной страдающей анорексией девице поставили диагноз «зависимость от огурцов» – трудно отделаться от мысли, что доктор Фрейд мог бы многое сказать по этому поводу. Говард Шеффер, директор отдела наркотической зависимости Гарвардского медицинского института, исследовал пристрастие к азартным играм и пришел к выводу, что пути зависимости пролегают через мозг, что объект зависимости не так уж и важен; для него пристрастие к определенному поведению ничем не отличается от пристрастия к наркотику. Беспомощная потребность делать что-то вредное приводит к зависимости, а вовсе не психологический отклик на то, что человек постоянно делает. «Вы же не назовете зависимостью то, что человеку нравится играть в кости», – говорит он.

Однако Берта Мадрас с гарвардского отделения психиатрии предупреждает, что вызывающие зависимость вещества проникают в проводящие пути мозга вследствие того, что сходны с теми, которые наличествуют там от природы. «Случается, что химическая структура наркотиков напоминает химическую структуру нейромедиаторов мозга, – говорит она. – Я называю их «великими самозванцами». Они нацелены на те же коммуникативные системы, что и естественные нейромедиаторы. Но коммуникативная и контрольная системы мозга не настроены на «самозванцев». В результате мозг приспосабливается к ненормальным сигналам, которые подают наркотики. Вот тут и начинается процесс формирования зависимости. В нем центральную роль играет адаптация к наркотикам мозга. И в случаях с наркотиками, вызывающими при отказе от употребления физическую или психологическую «ломку», существенно важно вернуть мозг к тому состоянию, в котором он был до введения наркотиков». Непреодолимое стремление к игре в кости и иные психические пристрастия активизируют проводящие пути мозга, ведающие формированием зависимости, а это может привести к физиологическим изменениям, ведущим к депрессии.

Люди, в семьях которых имелись случаи алкоголизма, часто отличаются низким уровнем эндорфина – эндогенного морфина, отвечающего за наши реакции удовольствия, – у них он гораздо ниже, чем у тех, кто генетически не предрасположен к алкоголю. У людей, генетически не предрасположенных к алкоголизму, алкоголь немного повышает уровень эндорфина, а у предрасположенных – резко. Специалисты тратят уйму времени, выдвигая экзотические гипотезы по поводу наркотической зависимости. Большинство зависимых употребляют наркотики, потому что это приятно. Есть сильные мотивации избегать наркотиков, указывают специалисты, и столь же сильные – употреблять их. Те, кто утверждает, что не понимает, как это люди становятся зависимыми от наркотиков, вероятнее всего, никогда их не пробовали или же генетически к ним абсолютно не предрасположены.

«Люди очень редко правильно оценивают собственную восприимчивость, – говорит Герберт Клебер из Колумбийского университета. – Никто не собирается пристраститься. Главная проблема лечения – то что цели врача (полная ликвидация зависимости) и пациента (контроль над зависимостью) не совпадают. Зависимые от крэка хотят всего-навсего иметь возможность иногда затянуться. И главная проблема – они однажды делают это. Каждый зависимый переживает “медовый месяц”, когда он способен контролировать потребление. У алкоголиков он может длиться пять, а то и десять лет; а у зависимых от крэка – не дольше полугода». Желание сделать что-то, потому что это доставляет удовольствие, совсем не то же самое, что сделать это, потому что без этого невыносимо. Часто потребность возникает вследствие внешних обстоятельств, например депрессии; следовательно, депрессивный человек подвержен риску впасть в зависимость гораздо больше, чем недепрессивный. Если у вас депрессия, ваша способность получать удовольствие от жизни ограничена. Зависимых можно подразделить на тех, кто даже не думает о том, чтобы оставить свое пристрастие, тех, кто думает об этом, внутренне мотивированных и внешне мотивированных. Большинство проходят все эти четыре стадии, прежде чем освобождаются от зависимости.

Медицинская литература утверждает, что зависимость проистекает из проблем с «(1) эмоциями, (2) самооценкой, (3) взаимоотношениями, (4) чувством самосохранения». Рискну сказать: удивительно как раз то, как многие из нас ухитряются избежать зависимости. Нас мотивируют отчасти представления о том, какой вредной и неприятной может стать зависимость, страх потерять какие-то отношения, удовольствие от контроля над собой. При этом наибольшее влияние оказывают физические побочные эффекты зависимости. Не будь на свете похмелья, алкоголиков и кокаинистов было бы куда больше. Наркотики и награждают, и наказывают, и грань между уровнем употребления, когда награда превышает наказание и наоборот, весьма расплывчата. Успокаивающее воздействие алкоголя позволяет перестать нервничать и без гнетущей тревоги выносить какие-то жизненные обстоятельства; такой уровень потребления дозволен в большинстве немусульманских стран. Стимулирующее воздействие разового приема кокаина при депрессии сходно с воздействием алкоголя на тревожность, хотя незаконность кокаина делает его употребление социально некомфортным. Самые распространенные пристрастия в наши дни – к кофеину и никотину. Врач, специализирующийся на пристрастиях, описал мне свою поездку к друзьям за границу, когда в течение двух дней он испытывал парализующее похмелье и страшно угнетенное состояние, пока не сообразил, что у друзей в доме пьют только травяной чай и его проблема связана не с алкогольной обезвоженностью, а с отсутствием кофеина. Он выпил две-три чашки крепкого кофе и быстро пришел в норму. «Я никогда не задумывался об этом раньше, но кофе – это не только привычный вкус; это настоящая зависимость, и, когда приходится обходиться без кофе, испытываешь настоящую ломку». Как общество мы не возражаем против пристрастий, которые не ведут к потере дееспособности; зато возражаем против употребления, даже нерегулярного, некоторых веществ, пусть они даже не вызывают привыкания. Дебаты о легализации марихуаны и запрете табака наглядно показывают разброс мнений по этому поводу.

Гены – еще не судьбы. В Ирландии невероятно высок уровень алкоголизма. И вместе с тем там чрезвычайно высок процент трезвенников. В Израиле очень низкий уровень алкоголизма, но и трезвенников почти нет. В обществе, в котором люди склонны к алкоголизму, они вполне могут перед лицом определенных обстоятельств демонстрировать высокую способность контролировать себя. «Алкоголизм, – говорил Клебер, – это не то что локоть заболел. Стакан ко рту подносит вовсе не мышечный спазм. У алкоголика всегда есть выбор. Но на этот выбор очень многое влияет, в том числе и психическое расстройство». Если вы принимаете наркотики, то делаете это сознательно. Вы прекрасно знаете, когда это делаете. Тут участвует воля. И разве у нас есть выбор? Если человек знает, что есть средство немедленно унять боль, есть ли смысл отказываться? «После знанья такого какое прощенье?» – писал Т. Элиот в «Геронтионе». В темной ночи души не лучше ли не знать, что сотворит с тобой кокаин?

Во многом главный ужас депрессии, в особенности тревожности и панических состояний, в том, что воля тут ни при чем: эти чувства приходят к тебе безо всяких видимых причин. Один автор сказал, что зависимость от наркотиков – это замена «безрадостного и непостижимого страдания радостным и постижимым страданием», вытеснение «неконтролируемого мучения, которого человек не понимает» «обусловленной наркотиком дисфорией, которую человек понимает». В Непале, когда слон занозит ногу, погонщик кладет перец на его глаз, и слон, занятый болью в глазу, перестает обращать внимание на боль в ноге, и можно вытащить занозу, не подвергаясь опасности быть затоптанным насмерть (затем очень быстро глаз слону промывают). Для многих страдающих депрессией алкоголь, кокаин или героин играют роль перца – чего-то невыносимого, что отвлекает от еще более невыносимой депрессии.

Кофеин, никотин и алкоголь – три легальных вызывающих зависимость вещества, в разной степени допускаемых нормами нашего общества и предлагаемых потребителям. На вред кофеина мы не обращаем внимания. Никотин, хотя и вызывает сильную зависимость, не одурманивает и поэтому почти не опасен в повседневной жизни; лидеров антитабачного движения тревожит в основном потребление смол вместе с никотином. Побочные эффекты никотина отложены во времени, и поэтому он – легкий наркотик: если бы люди испытывали тяжелое похмелье после каждой выкуренной сигареты, они курили бы гораздо меньше. Поскольку отдаленные последствия, среди которых наиболее значительны эмфизема и рак легких, – это все, к чему приводит долгое употребление табака, их также часто не берут в расчет. Высокий процент курильщиков среди больных депрессией связан скорее не с их особым пристрастием к никотину, а с общим безразличным отношением к себе, потому что будущее для этих людей выглядит блеклым и безрадостным. Более низкое обогащение крови кислородом, характерное для курильщиков, иногда оказывает сильное депрессивное влияние. Курение, как выяснилось, снижает уровень серотонина, хотя возможна и обратная связь – люди с низким уровнем серотонина склонны к никотину и начинают курить.

Алкоголь – это вещество, вызывающее сильную зависимость, нередко приводящее к утрате дееспособности и вместе с тем прекрасно справляющееся с задачей «утопить» страдание. И хотя ничего необычного в выпивке при депрессии нет, многие во время приступов пьют меньше, потому что знают: алкоголь обладает седативным действием и может при неумеренном потреблении сильно усугубить депрессию. Мой собственный опыт свидетельствует, что алкоголь не слишком утешает, когда у вас чистая депрессия, однако сильно уменьшает тревожность. Проблема в том, что, снижая остроту тревожности, алкоголь одновременно усугубляет депрессию, и от чувства напряжения и страха вы переходите к ощущению заброшенности, бесполезности. И это ничуть не лучше. Я при таких обстоятельствах заглядывал в бутылку и выжил, чтобы сообщить истину: это не помогает.

Пройдя через разные уровни употребления алкоголя, я уверен: то, что следует считать зависимостью, определяет общество. Я вырос в доме, где к ужину подавали вино; для начала, когда мне было шесть лет, мне в стакан наливали два глоточка. Поступив в колледж, я обнаружил, что я знатный пьяница: я легко пил крепкие напитки. В то же время пьянство в нашем колледже не слишком поощрялось, считалось, что пьющие часто имеют «проблемы». Я соответствовал стандартам. В университете, а по стечению обстоятельств я получал высшее образование в Англии, пьянство было всеобщим, а тех, кто уклонялся, называли занудами. Мне не слишком нравится быть стадным животным, но этим новым стандартам я тоже соответствовал. Через несколько месяцев после начала учебы в Англии меня приняли в общество гурманов и в рамках дурацкого обряда инициации заставили выпить полгаллона джина. Это стало своего рода прорывом и уничтожило остатки жившего во мне страха перед алкоголизмом. В этот период жизни я не слишком страдал депрессией, однако испытывал нервозность и был подвержен приступам беспричинной тревоги. Несколько месяцев спустя на званом ужине меня посадили рядом с девушкой, которой я был сильно увлечен; веря, что алкоголь поможет преодолеть застенчивость, я радостно выдул почти две с половиной бутылки вина. Она, возможно, тоже из-за застенчивости выпила почти столько же, и мы вместе под утро проснулись на куче пальто. Никакого особого стыда мы не испытывали. Если ты не против расплачиваться головной болью и готов пробовать снова и снова, можешь напиваться до бесчувствия семь дней в неделю. Ни мне, ни моим друзьям и в голову не приходило опасаться превратиться в алкоголиков.

В возрасте 25 лет я начал работать над моей первой книгой, посвященной советским художникам-авангардистам. И если в Англии я пил много, но время от времени, то в России пил постоянно. Никакого депрессивного действия это на меня не оказывало. Общество, в котором я жил в России, было обществом пьяного веселья. Воду в Москве было практически невозможно пить, и я, помню, шутил, что настоящим чудом было бы, если бы кто-то превратил вино в воду, а не наоборот. Лето 1989 года я прожил с компанией художников в чьей-то квартире в московском предместье и, думаю, выпивал не меньше литра водки в день. К концу первого месяца я перестал замечать, как много я пью, я привык, проснувшись в полдень, видеть компанию друзей, курящих сигареты, кипятящих воду для чая на маленькой электроплитке и пьющей водку из грязных стаканов. Чай был отвратительный – теплая вода, в которой плавала какая-то грязь, так что я выпивал утренний стакан водки и так начинал день, постепенно размякая от все новых и новых порций алкоголя. От этой постоянной выпивки я совсем не пьянел, и теперь могу сказать, что многому тогда научился. Ведь в США я рос в достаточно защищенной, изолированной среде, а чувство товарищества с моими русскими друзьями стало возможным из-за совместного житья и непрекращающегося пьянства. Разумеется, некоторые из нас пили слишком много даже по нашим стандартам. Один парень каждый вечер напивался до бесчувствия, бродил как потерянный, а потом вырубался. И храпел, как перкуссия в группе хэви-металл. Штука была в том, чтобы не дать ему пробраться в твою комнату и завалиться спать в твою кровать. Помню, как-то мы вшестером с трудом сгрузили на пол это бесчувственное тело, а в другой раз уронили его на лестнице, и он пролетел три пролета, даже не проснувшись. Пить в соответствии с моими американскими стандартами было бы в этом обществе не только невежливо, но и странно. Самое главное, алкоголь освобождал моих московских друзей от вынужденной общественной диеты из скуки и страха. В угнетающем обществе в запутанный исторический период они вели жизнь маргиналов; чтобы свободно выражать себя, чтобы танцевать и смеяться, им было необходимо пить. «В Швеции, – рассказывал один из моих русских друзей, побывавший в этой стране, – пью, чтобы избежать близости. Мы в России пьем, потому что очень любим друг друга».

Выпивка совсем не такая простая вещь: разные люди в разных местах пьют по разным причинам и с сильно различающимся результатом. Повышением цен на алкоголь в Скандинавских странах рассчитывали обуздать рост самоубийств. Я читал немало работ, доказывающих, что превращение в алкоголика действует депрессивно, но я не верю, что все алкоголики страдают депрессией. Соотношение между депрессивностью и алкоголизмом сильно зависит от темперамента и окружения, и обе эти составляющие широко вариативны. Когда я нервничаю – неважно, вследствие обычных житейских причин или вследствие деперссивной тревожности, – я пью определенно больше, в трудные периоды я надеюсь на алкоголь. Переносимость алкоголя у меня то повышается, то понижается, и реакция тоже не одинакова. Иногда выпьешь, и напряжение отпускает, а иногда выпьешь совсем немного – и чувствуешь себя выбитым из колеи, слабым, испуганным и суицидальным. Я знаю, что не стоит пить, когда я в депрессии, и если я сижу дома, то и не пью. Но в общении часто трудно сказать «нет», и еще труднее ходить по тонкой грани между желанием снять напряжение и вероятностью впасть в тоску. Я часто промахиваюсь.

Чрезмерное пьянство, разумеется, становится причиной головной боли, чувства собственной неполноценности и никчемности, иногда к расстройству желудка. Серьезный и длительный алкоголизм может привести к расстройству когнитивной функции и даже к психозу, не говоря уже о серьезных физических заболеваниях, например к циррозу печени. Алкоголики куда чаще, чем непьющие, умирают молодыми. Выход из алкогольной зависимости может спровоцировать белую горячку, нередко смертельную. 90 % ныне живущих американцев так или иначе употребляли в течение жизни алкоголь. В Соединенных Штатах 10 % мужчин и 5 % женщин подвержены физиологической алкогольной зависимости; это означает, что при попытке бросить пить у них учащается сердцебиение, возникает перевозбуждение и даже белая горячка. Физиология воздействия алкоголя на мозг понятна не до конца, как и физиологическая основа его потребления, хотя, кажется, серотонин повышает способность сопротивляться желанию выпить. Выяснилось, что большие дозы алкоголя вредно влияют на нейромедиаторы, возможно, через рецепторы гамма-аминомасляной кислоты, на которые нацелен также и валиум. Продолжительное пьянство серьезно повреждает память, а также нарушает способность воспринимать новый опыт – включать его в цепь памяти. Это означает, что человек не помнит значительную часть собственного прошлого; он помнит отрывочные эпизоды, а не цельную картину.

Есть много способов лечения алкоголизма, не отягченного депрессией, однако если наблюдаются оба заболевания, наиболее эффективной станет психодинамическая терапия. Анонимные алкоголики и другие двенадцатишаговые программы организуют центры поддержки, в которых люди обмениваются как своим опытом алкоголизма, так и своим опытом депрессии. В лечении алкоголизма с депрессией как болезней, имеющих общие корни, хорошие результаты приносят также групповая психотерапия и даже кратковременная госпитализация. Общие корни или нет, но все равно работает это неплохо. Врачи из Колумбийского университета в целях профилактики рецидивов применяют когнитивно-бихевиоральную психотерапию. Программа опубликована, и ею может воспользоваться любой врач. «Это в большой степени терапия “здесь и сейчас”, – поясняет Дэвид Макдауэлл. – Типичный курс лечения начинается с недели или двух, в течение которых выявляются пристрастия пациента, затем выясняют, что вызывает у него рецидив и как с этим справляться».

В последнее время алкоголизм лечат антабусом (Antabuse), препаратом, изменяющим алкогольный метаболизм и уменьшающим переносимость алкоголя. Это нечто вроде самодисциплины. Люди, которые просыпаются, полные решимости не пить, но понимающие, что к полудню их воля ослабевает, часто принимают антабус, чтобы укрепиться в принятом решении. Люди в стадии освобождения от зависимости часто испытывают противоречивые желания, и антабус помогает им выбрать стремление к свободе, а не желание выпить. Один из врачей, работающий с зависимыми, обладающими сильной волей, в основном врачами и адвокатами, заставляет их писать письма с просьбами об отзыве лицензии; если они сорвутся, он отправит эти письма. Некоторые, работающие с зависимостями, применяют препараты, блокирующие действие вызывающего зависимость вещества, уничтожая таким образом мотивацию к его употреблению. Так, например, действует налтрексон (Naltrexone) – антидот, блокирующий действие героина. Он также снимает действие алкоголя на эндорфиновые рецепторы, уничтожая самое распространенное побуждение выпить. Принимая налтрексон, вы не получите от вещества, к которому пристрастились, никакого удовольствия. Препарат успешно помогает людям избавиться от зависимости, потому что делает бессмысленным желание наркотика.

Самое раннее свидетельство о марихуане – китайская рукопись XV века до н. э., посвященная лекарственным растениям. На Западе, однако, марихуану не знали, пока армия Наполеона не привезла ее с собой из Египта. Как и алкоголь, марихуана воздействует на фазу быстрого сна (БДГ). В мозге имеется специальный рецептор, отзывчивый по крайней мере к одному из множества химических элементов, содержащихся в дыму марихуаны, он запускает центры удовольствия. Марихуана снижает мотивацию, и в этом ее употребление похоже на симптомы депрессии. Освобождение от нее неприятно, но не мучительно (как освобождение от героина), тем более не угрожает жизни (как освобождение от алкоголя) и происходит быстро (в отличие от освобождения от кокаина). По всем этим причинам нередко говорят, что марихуана не вызывает привыкания. Марихуана действует затормаживающе и поэтому используется как средство против тревожности; марихуана может помочь при ажитированной депрессии. Марихуана легально недоступна, и поэтому трудно говорить о рекомендуемых количествах или пропорциях, а поскольку при курении или нагревании сухого листа выделяется около четырехсот различных компонентов с неисследованными свойствами, трудно и сказать, что именно действует. Разовое применение марихуаны для снятия остроты ажитированный депрессии нельзя назвать неразумным способом самолечения. И хотя многое делается для выяснения возможности использования марихуаны в лечебных целях, исследования пока не подтвердили ее пользу при психиатрических заболеваниях. Те, кто регулярно употребляют марихуану, теряют мотивацию и подвергаются «нервно-когнитивным изменениям, которые могут стать постоянными, если постоянно находиться под кайфом», – предупреждает Макдауэлл. И, разумеется, курение марихуаны сопряжено со всеми опасностями сигарет, грозящими серьезными повреждениями легким.

Тяжелыми называют такие наркотики, которые могут вызвать тяжелые заболевания: и кофеин, и крэк являются стимуляторами, однако крэк считается тяжелым наркотиком, поскольку вызывает гораздо более сильное привыкание и более резко воздействует на мозг. Тяжелые наркотики, по всей вероятности, действуют угнетающе – отчасти потому, что они нелегальны и добывание их сильно осложняет жизнь, отчасти вследствие дороговизны, отчасти потому, что они часто плохо очищены, отчасти потому, что принимающие их, как правило, еще и пьют, но главным образом из-за того, как они взаимодействуют с нервной системой человека. Родственники тех, кто принимает стимуляторы, также показывают высокий уровень депрессивности. Это позволяет предположить, что генетическая предрасположенность к депрессии предшествует употреблению кокаина и других стимуляторов. Только около 15 % попробовавших кокаин, становятся зависимыми от него, однако у тех, кто предрасположен к наркомании, кокаин вызывает самое сильное привыкание. Лабораторные крысы безоговорочно предпочитали стимуляторы кокаинового типа и пище, и спариванию; получив свободный доступ к наркотику, они потребляли его, пока не падали замертво.

Кокаин – дорогостоящий антидепрессант, вызывающий жестокий срыв, обычно достигающий низшей точки через 48–72 часа после приема. «Этот грязный наркотик действует на все, – говорит Дэвид Макдауэлл. – Он последовательно истощает запасы нейромедиаторов, поэтому вы и срываетесь». Срыв характеризуется сильным возбуждением, угнетенным состоянием, усталостью. Выяснилось, что после приема амфетамина или кокаина происходит резкий выброс дофамина, запас дофамина истощается, уровень дофамина в мозге понижается. Герберт Клебер из Колумбийского университета говорит: «Если бы срыв был слишком тяжелым, никто не стал бы злоупотреблять кокаином; если бы он был легким, то пускай себе употребляют. Но это особый кокаиновый срыв, закрепляющий негатив; он-то и привязывает людей к кокаину». Чем сильнее человек привыкает, тем меньше удовольствия испытывает и тем сильнее страдает после этого удовольствия. Кокаин и амфетамины серьезно воздействуют на все нейромедиаторы – не только на дофамин, но также на норэпинефрин и серотонин. И у некоторых тяга к наркотикам сохраняется десятилетиями после того, как они отказались от них.

Регулярное употребление кокаина усугубляет депрессивные симптомы. Тем, кто желает отказаться от наркотика и последствий наркотического обвала, прописывают десятинедельный курс антидепрессантов. Однако в зависимости от условий и уровня вреда, нанесенного нервной системе, депрессия может потребовать и постоянного лечения. Регулярное употребление кокаина и амфетаминов может окончательно разрушить дофаминовую систему мозга, создав физиологические основы депрессии. Кокаин принадлежит к тем наркотикам, которые можно назвать пролонгированными усугубителями депрессии. По-видимому, он влияет на работу механизма тревожности в мозге, изменяя фактор высвобождения адренокортикотропного гормона (АКТГ, англ. CRF). Сможет ли мозг (и в какие сроки) оправиться от такого вмешательства, неизвестно. У некоторых людей мозг, похоже, компенсируется лучше, чем у других. Но мозг, способный обрушиться в тяжелую депрессию, мозг, который лечат антидепрессантами, относится к наиболее уязвимой группе. Как участки мозга, вовлеченные в зависимость, так и сами наркотики участвуют в регуляции настроения, они тесно связаны с аффективными расстройствами. Уменьшение запаса дофамина и вмешательство в процесс выработки АКТГ – настоящая приманка для несчастья. Если у вас есть хоть малейшая склонность к депрессии, не принимайте кокаин: независимо от того, насколько хорошо будет вам в первые часы после приема, потом вы почувствуете себя ужасно, гораздо ужаснее, чем оно того стоит.

Еще в колледже я попробовал кокаин и не нашел в нем никакого очарования. Лет десять спустя я вновь попробовал его, и это был совершенно другой опыт, возможно, потому что я стал взрослым, возможно, потому что мозг вследствие депрессии стал более уязвим, возможно, потому что я принимал антидепрессанты. Я почувствовал гигантский прилив энергии, усиление полового чувства и ощутил в себе мощь супергероя – это была просто фантастика! Я дошел до того, что не мог связать двух слов, но меня не тревожило, смогу ли я когда-нибудь снова связывать слова. Я решил, что передо мной открылось простое и понятное решение всех проблем. Кокаиновый кайф ломает память, и воспоминания о прошлом перестают омрачать будущее. Химическое счастье от хорошей порции кокаина не имеет никакого отношения к реальности. Вспоминаю, как сидел с онемевшим носом и думал: если бы я мог остановить это мгновение, остался бы в нем навсегда. Я почти никогда не принимаю этот наркотик, однако смешно думать, будто я никогда больше не захочу его. Я влюбился в кокаин с первых минут кайфа. Удерживает меня лишь призрак разбалансирования мозга и отвратительного похмелья.

Опиаты – еще один класс наркотиков, вызывающих сильную зависимость, – чрезвычайно опасны, отчасти вследствие того, как их употребляют, отчасти потому что сами являются депрессантами, поэтому не приносят облегчения при депрессии. В то же время они не вызывают депрессивного срыва, как кокаин. От четверти до половины употребляющих опиаты впадают в депрессию. Опиаты, включающие опиум, героин и аптечные лекарства наподобие димедрола, для ума – то же самое, что поза эмбриона для тела. Опиаты стирают время, и ты уже не понимаешь, откуда пришли твои мысли, не понимаешь, новые они или старые, не можешь заставить их взаимодействовать друг с другом. Мир смыкается вокруг тебя. Глаз в состоянии видеть только один объект, мозг – удержать только одну мысль, и ты даже не заботишься о том, что делаешь, потому что все вокруг тебя расплывается и дробится на мелкое кусочки, в том числе и память. Кайф от опиатов длится часами. Тебе совершенно ничего не хочется. Я никогда не употреблял героина, но курил опиум, и только опиум приносил ощущение, что я вообще ничего не хочу: поднять голову, есть, спать, встать, лечь, строить планы, стать великим, вспомнить друзей. Это наркотик, убивающий близость: он уничтожил половое влечение, отрезал меня от других людей – я так и лежал, вытянув ноги по диагонали и полуприкрыв глаза. Он провоцирует счастливое безразличие, «ничегонеделание», которого энергичные люди не могут испытать никаким другим способом. Он также вызывает короткую потерю памяти (Я что-то сказал этому человеку? А это кто такой?). Если она быстро проходит, в этом и состоит кайф, но если продолжается, это уже напоминает болезнь Альцгеймера. Я пишу эти строки и вспоминаю, как опиум очистил мой мозг, сделал меня этаким воздушным шариком, беззаботно плывущим по воздуху. Опиаты называют депрессантами, однако они не просто подавляют чувства; в том, что чувства угнетены, ты ощущаешь привкус радости. На опиатах можно ускользнуть от тревожности. Кайф от опиатов напоминает рай до грехопадения, когда ничего не делать было совершенно нормально.

Люди, отказавшиеся от употребления героина или других опиатов, без лекарств или на метадоне, испытывают сильную депрессию. Неврологи считают ее причиной органических повреждений мозга. Психологи говорят, что они были депрессивными изначально – и именно депрессия привела к зависимости. Так или иначе, после продолжительного употребления опиатов прогноз для настроения неутешительный. Период отвыкания от опиатов ужасен: тяга очень сильна, а депрессия ослабляет волю, и бросить гораздо труднее. С другой стороны, зависимость от героина совсем не так сильна, как предполагает риторика борцов с наркотиками. В годы Вьетнамской войны все сухопутные войска употребляли героин, и в США опасались, что с этим придется долго бороться после их возвращения. Между тем исследования свидетельствуют, что ветераны Вьетнама раз-другой принимали героин после возвращения, и лишь незначительный процент из них приобрел стойкую зависимость.

Галлюциногены и так называемые клубные наркотики (экстази/MDMA, специальный К/кетамин, GHB) принадлежат к еще одному классу вызывающих зависимость веществ. Пожалуй, мой самый любимый (и самый нелюбимый) наркотик – это экстази, который я принимал только четыре раза. Приняв его, я спас близкие отношения и сказал многое из того, что до этого не мог сказать. На следующий год отношения все же прервались, и я до сих пор гадаю, хватило ли бы для счастливого брака дозы экстази раз в полгода. В свои хорошие периоды я пассионарный идеалист, а когда принимаю экстази, чувствую в себе силы спасти мир – и в восторге от этого. На всякого, до кого могу дотянуться, я изливаю огромную любовь. Мне ясно, как решить любую проблему. Жаль только, что, когда я выхожу из кайфа, все эти решения куда-то улетучиваются. Женитьба на принцессе из Британского королевского дома вряд ли решит все мои (и их тоже) проблемы, да и способа проделать это не видно. Не станет удачей и решение назвать эту книгу «Стихами с темной стороны» или «Маленькая золотая книга депрессии». У меня не хватит квалификации, чтобы стать лыжным инструктором в Аргентине или где-нибудь еще. Но хотя эта ясность сознания – ложная, чувствовать ее упоительно. Кроме этого экстази приносит мне жуткое трехдневное похмелье, когда болят челюсти, пересыхает рот, а в голову как будто происходит Французская революция. Не помню, чтобы алкоголь или какой-то другой наркотик давали такое похмелье, и то, что я испытываю после экстази, надежно удерживает меня от привыкания.

Описание фармакологических свойств экстази вызывает рвоту. Я впадаю в ужас, что пустил такую отраву в мой организм. В дозах, которые принимают, чтобы расслабиться (от 100 до 150 миллиграммов) экстази разрушает аксоны серотонина – отростки клеток, проникающие в другие клетки – в мозгу обезьян и других млекопитающих. Многое говорит за то, что то же самое происходит в человеческом мозге. Наркотик вызывает взрывообразное высвобождение серотонина и дофамина, разрушая клетки, в которых они хранились. Более того, он препятствует дальнейшей выработке серотонина. У тех, кто регулярно потребляет экстази, уровень серотонина ниже, чем у обычных людей, иногда на целых 35 %. Исследователи сообщают о случаях, когда единичный прием наркотика вызывал психические заболевания – иногда немедленно, а иногда несколько лет спустя. Люди, страдающие депрессией, не могут позволить себе снижать уровень серотонина, и принимать экстази для них – огромный риск. «Если принимать его долго и много, можно разрушить свою способность испытывать радость, а через длительное время могут проявиться побочные эффекты, такие же, какие почти сразу дает кокаин, – говорит Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета. – Первокурсники любят его, второкурсникам он нравится, третьекурсников он смущает, а старшекурсники его боятся. С алкоголем можно подружиться, а с экстази – нет. Больше всего пугает вот что: люди, принимавшие много экстази в последние два десятилетия, думают, что у них все хорошо, а потом им исполнится 50, и они рухнут. Депрессивные с наркотиком? Этим я говорю: вы хотите через 20 лет принимать три лекарства или десять?»

Бензодиазепины – валиум, ксанакс, клонопин и их «двоюродные братья» амбьен и соната – возможно, самые непонятные наркотики из всех: они вызывают зависимость и в то же время помогают при психиатрических заболеваниях. Они очень полезны против тревожности, однако из-за того, что влияют на переносимость барбитуратов и алкоголя, лучше не прописывать их людям, в которых может развиться зависимость от этих веществ. Бензодиазепины – хороший способ быстро и ненадолго решить проблему, требующую и немедленного, и долговременного решения. Их назначают на период, пока не начнет действовать другое лекарство, тогда от них можно отказаться и принимать лишь время от времени при необходимости. Ежедневно принимать бензодиазепины в течение длительного времени – плохой и опасный совет. Бензодиазепины, которые продают на улице, – наркотики короткого действия; их называют «изнасилование на свидании», потому что под их действием человек не может себя контролировать. Тем не менее бензодиазепины принимают те, кому они прописаны. Но нужно дважды подумать, прежде чем начать принимать такой препарат, тем более если вы почувствуете, что нужно увеличить дозу. Глушить симптомы бензодиазепинами – все равно что принимать понижающие кислотность препараты при раке желудка.

Я большой поклонник бензодиазепинов, я верю, что ксанакс спас мне жизнь, снизив мою болезненную тревожность. В периоды ажитации я принимаю ксанакс и валиум, чтобы спать. Я пережил ломку при отказе от бензодиазепинов добрые 12 раз. Важно применять бензодиазепины именно от того, от чего их прописывают, а именно от тревожности; с этим они успешно и быстро справляются. При высокой тревожности мне нужно больше бензодиазепинов, при умеренной – меньше. И я осознаю опасность этих лекарств. У меня бывали недлинные набеги в наркотическую зависимость, однако я так ни к чему и не пристрастился, пока мне не прописали ксанакс. Я резко перестал принимать лекарства после окончания первой встречи с депрессией. И это было неправильно. Симптомы после отказа от приема ксанакса – а я принимал его по предписанию врача в количестве примерно два миллиграмма в день – оказались поистине ужасны. Около трех недель после отказа от ксанакса я почти не спал, я был тревожен и как-то странно чувствителен. Все время я чувствовал, словно накануне выпил ведро дешевого коньяку. Глаза болели, желудок бунтовал. Ночью, в полусне меня посещали на редкость яркие кошмары, и я садился в кровати с колотящимся сердцем.

Я отказался от зипрексы, которая спасла меня от мини-срыва, когда закончил черновую рукопись этой книги, и через несколько недель пережил еще один раунд жесткой ломки. Я заставил себя пережить это, поскольку набирал от зипрексы по семь килограммов в месяц, но пока отвыкал от лекарства, чувствовал себя ужасно. Разрегулировалась вся дофаминовая система, я был тревожен, замкнут, подавлен. Под ложечкой ныл какой-то узел, как будто желудок стягивали петлей. И если бы не надежда на улучшение, я покончил бы с собой. Но хуже всего было ужасающее ощущение полного бессилия. Не помню, чтобы когда-нибудь я чувствовал себя так плохо. Я все тыкал себя в живот и спрашивал, с чего это вдруг меня потянуло улучшить свою внешность. Гадал, не спадет ли вес, если все-таки принимать зипрексу, но делать по тысяче приседаний в день. Однако помнил, что с зипрексой мне и ста приседаний не осилить. Отказ от зипрексы ненормально повысил все мои реакции – это было похоже на то, как прелестная музыкальная пьеса начинает резать слух, если включить стереопроигрыватель на полную мощность. Это был ад. Я продержался три недели; и хотя у меня не было срыва, опустился настолько, что к концу третьей недели перестал даже интересоваться, вернется ли дофаминовая система в нормальное состояние. Я явно предпочитал быть толстым и бодрым, чем поджарым и жалким. Я заставил себя отказаться от сладкого, которое всегда любил, и каждое утро делать полуторачасовую зарядку. Вес, который так меня раздражал, стабилизировался. Постепенно я вполовину уменьшил дозу. И вскоре похудел на четыре килограмма. Чтобы поддерживать мою энергию на нужном уровне, психофармаколог добавил декседрин. Еще одна таблетка?! Черт с ним, я стану принимать ее, если будет совсем плохо.

Я больше не принимаю ксанакс регулярно, но я, безусловно, пристрастился к небольшому коктейлю из антидепрессантов – эффексор, веллбутрин, буспар и зипрекса. А как еще я написал бы эту книгу? Зависим ли я от них? Наиболее остро этот вопрос встанет, если что-то из этих лекарств будет запрещено. Героин изначально разработала фирма Bayer как лекарство от кашля, а экстази немецкие фармакологи запатентовали перед Первой мировой войной. Препараты нередко «переезжают» из разряда лекарств в разряд наркотиков и обратно. Сейчас мы, кажется, признаем любой препарат, если только он не нарушает функционирования. Я думаю о том, как мне помогла зипрекса в моем последнем сражении с депрессией. Что она на самом деле натворила с моим мозгом? Если отвыкание от нее принесло все эти мучительные симптомы тревожности и бессилия, то, может быть, она – наркотик, от которого у меня зависимость? И как я отреагирую, если мне сообщат, что, согласно недавним исследованиям, зипрекса оказалась в стане врагов с точки зрения борцов с наркотиками?

В журнале New York Times Magazine Майкл Поллен доказывает, что нет надежного критерия для отнесения препаратов к легальным или нелегальным. «СМИ полны навязчивой рекламы фармацевтической продукции, – пишет он. – Реклама обещает не только облегчение страданий, но удовольствие и даже исполнение желаний, в то же самое время на Мэдисон-авеню не теряют времени, демонизируя другие вещества ради “Америки без наркотиков”. Чем больше мы тратим на поклонение хорошим препаратам (20 миллиардов долларов в прошлом году только на психотропные аптечные препараты), тем больше уходит на войну с плохими (семнадцать миллиардов за тот же год). Мы ненавидим наркотики. Мы любим наркотики. А может быть, мы ненавидим нашу любовь к наркотикам?» В принципе вредоносный, вызывающий привыкание наркотик отвлекает многих людей от их деятельности, в то время как наркотики-антидепрессанты позволяют вам функционировать лучше, чем без них, и не причиняют большого вреда. Уильям Поттер, бывший глава психофармакологического отделения Национального института психического здоровья, утверждает: «Мы решили, что препараты, мешающие нормальным эмоциональным реакциям, неприемлемы. Поэтому кокаин вне закона. Когда перестаешь замечать предупредительные сигналы и саму опасность, возникает масса проблем. За излишний кайф приходится платить. Я не морализатор, это просто мои наблюдения». И противоположное суждение. «Никто не испытывает сильной тяги к золофту, – пишет Стив Хаймен. – Никто не пойдет на убийство, чтобы раздобыть золофт». Эти препараты не приводят ни к эйфории, ни даже к чрезмерной релаксации. Никто не скажет, что диабетик пристрастился к инсулину. И не является ли нарочитое пристрастие нашего общества к вознаграждению, которое будет когда-то потом причиной того, что мы предпочитаем, чтобы сначала было плохо (побочные эффекты), а потом хорошо (восстановление настроения), а не чтобы сначала было хорошо (кайф), а потом плохо (ломка)? И не являются ли антидепрессанты нового поколения анаболическими стероидами для мозга? Психиатр Питер Кремер в своей знаменитой книге «Слушая прозак» (Listening to Prozac) задается вопросом, не получают ли люди, принимающие эти лекарства, каких-либо неоправданных преимуществ, подвигая и остальных принимать их. Не повторится ли тут то, что мы уже получили вследствие модернизации: свободного времени больше не стало, зато люди гораздо большего ожидают от жизни? Может быть, мы на пороге выведения породы суперменов?

Вне всякого сомнения, верно, что отказаться от наркотических антидепрессантов крайне трудно; в течение двух лет я трижды пытался расстаться с зипрексой и каждый раз терпел неудачу. Очень трудно прекратить принимать препараты класса SSRI. Эти лекарства не дурманят сознания, однако от них вам становится хорошо, к тому же у них очень много побочных эффектов – вредных в основном для индивида, а не для общества, но все равно вредных. Я беспокоюсь о моем общем психическом состоянии и особенно стараюсь поддерживать адекватную химию мозга: перспектива снова рухнуть в пропасть меня ужасает, и никакой наркотический кайф того не стоит. Я разочаровался в рекреационных наркотиках и в настоящее время не получаю от них никакого удовольствия. Однако в тех редких случаях, когда я их принимаю и испытываю кайф, я невольно сравниваю ощущения с тем, что приносят прописанные мне медицинские препараты. Любопытно, не схожа ли моя индивидуальная подстройка чуть выше тоном той легкости в голове, которая возникает при наркотическом кайфе? Я аккуратно записываю изменение своего состояния: к концу пьяной ночи я написал неплохую прозу; улетев от кокаина, сформулировал парочку небанальных идей. Безусловно, я не имею ни малейшего желания все время жить в состоянии измененного сознания, однако любопытно, до какой степени я подстраивал бы свою личность, если бы возможности мои были безграничны. Уж точно, уровня на два выше, чем теперь. Мне хотелось бы располагать неиссякаемой энергией, меткостью на скоростях и удивительной пластичностью, ну, скажем Уэйна Гретцки. Если я найду наркотик, который даст мне эти свойства, обязательно ли он окажется вредным? Много говорят о том, что антидепрессанты не приносят моментального облегчения, тогда как вызывающие зависимость вещества дают желанный кайф очень быстро. Может быть, нас так беспокоит именно быстрота, именно «превращение на глазах»? Если кто-то изобретет порошок, который не будет истощать нейромедиаторы, не станет приводить к ломке, но позволит мне действовать как Уэйн Гретцки, при условии, что я нюхаю его каждые пять часов, – неужели это обязательно будет нелегальный наркотик?

Что касается меня, я не независим. Лекарства достаточно дороги, но они хотя бы надежно и регулярно поступают в продажу. Не стану спорить ни с тем, что я на них подсел, ни с тем, что это ничем не отличается от зависимости. Пока они помогают, я рад, что принимаю их. Я всегда ношу таблетки с собой, поэтому могу принять их, даже если по каким-то причинам заночую не дома. Я беру пузырьки с лекарствами в самолет и всегда воображаю, что если самолет угонят, а меня возьмут в заложники, я постараюсь спрятать их на себе. Дженет Бенсхоф вспоминает, как ее на Гуаме посадили в тюрьму и она оттуда звонила своему психиатру: «Он пришел в ужас, решив, что в тюрьме у меня непременно случится депрессия, и изо всех сил старался передать мне через охрану антидепрессанты. Он был в истерике, и я тоже».

Я принимаю 12 таблеток в день, чтобы настроение не падало слишком сильно. Честно говоря, я бы не возражал, если бы того же можно было добиться двумя хорошими порциями выпивки (я знаю людей, кому это удается), но, конечно, не тремя, четырьмя или восемью – а этим обязательно кончается, если ты сражаешься с депрессией. Алкогольную зависимость общество принимает, даже при том, что она влияет на БДГ-сон. Я знавал очаровательного субъекта, который в шесть утра пронзительно вопил, переливая виски в графин: «Всеми фибрами моей души я жажду выпить!» Он выстроил свою жизнь так, что в ней нашлось место ежевечерним попойкам, хотя однажды в гостях у мормонов, где нельзя было разжиться спиртным, едва не помер. Такого человека было бы глупо сажать на прозак. Что до других веществ, то вместо того, чтобы следить за их употреблением, власти устраивают истерику, или, как сказал Кит Ричардс из «Роллинг-стоунз»: «У меня нет проблемы с наркотиками, у меня есть проблемы с полицией». Я знавал людей, употреблявших марихуану и даже кокаин настолько осознанно и дисциплинированно, что это улучшало и состояние умов, и жизнь в целом. Книга Энн Марлоу «Как остановить время: героин от А до Я» (How to Stop Time: Heroin from A to Z) убедительно описывает разумное управление настроением при помощи героина. Автор принимала героин и отказывалась от него в течение многих лет без возникновения зависимости.

Самая большая беда самолечение – вовсе не выбор несоответствующих веществ, а недостаточная информация или абсурдная информация. «Я имел дело с тяжелыми кокаиновыми наркоманами, – рассказывает Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета, – с теми, кто покупал на 150 долларов кокаина в день не менее 22 дней в месяц. Они и слышать не хотели о лекарствах, они казались им недостаточно натуральными. Совсем не то, что они получают у дилера Билли. А ведь за этими веществами никто не следит, и они крайне ненадежны».

Многие из тех, кого я опрашивал для этой книги, имели проблемы с зависимостью от каких-либо веществ, и многие винят эти вещества в своих депрессиях. Тина Сонего очень откровенно говорит о том, как влияют друг на друга эти две беды. Тина – очень жизнерадостная сильная женщина с отличным чувством юмора. После трех лет, пятидесяти бумажных и бесчисленных электронных писем она создала близость между нами, просто предположив, что так должно быть. Как она сама выразилась, она «выпаривает дурное настроение на бумаге», в результате получилась удивительная подборка документов о подъеме и падении настроения. В ее борьбе с тягой к саморазрушению, зависимостями, депрессией все так тесно взаимосвязано, что невозможно понять, где заканчивается одно и начинается другое.

Тина Сонего – стюардесса международной чартерной авиалинии, перевозящей американских военных на задания и гражданских лиц в круизы и иные групповые поездки. Она называет себя «ублажательницей», потому что всю жизнь старается угодить людям, понравиться им. «Я забавная, – говорит она, – и громогласная, и аккуратная, и сексуальная – все то, чего вы ожидаете от стюардессы. В течение восьми часов у меня складываются счастливые эмоциональные отношения с моими пассажирами. А потом они уходят». Ей около 35, и ее бодрая манера держаться маскирует пожизненную борьбу с депрессией и алкоголизмом. У нее острый ум, но «у нас в семье высоколобые были не в чести, никто об этом даже не думал», и поскольку к тому же она страдает дислексией, высшего образования не получила. Ее бабушка родом из Марокко работала горничной, от которой хозяин ожидал также и сексуальных услуг, а дедушка мастерил мебель и растил гашиш на экспорт. Она родилась в семье иммигрантов первого поколения и росла в марокканском анклаве в Калифорнии, дома говорили на смеси французского, испанского и арабского. В этом мире психических болезней не существовало. «Я задавала вопросы, совсем не уместные в нашем доме. Поэтому научилась притворяться. У меня появилась личина, и никто никогда не видел печальной, потерявшей себя женщины. Я раздвоилась. А когда половинки столкнулись, случилась депрессия». Отец Тины был человеком настроения, возможно, страдал депрессией, и его тщательно оберегали от любых огорчений, мать «нуждалась в заботе, но сама ее не давала. Много лет назад она сказала мне: “Детка, не могу же я стать более чувствительной только для того, чтобы понять тебя”». Такой же была и сестра. «Несколько лет назад смотрели вместе телевизор, и я спросила про одного из персонажей, кто это. Сестра рассказала мне все, что случилось с этим персонажем за последние 20 лет. Но при этом она не знала, с каким парнем я гуляю. Я выросла с сознанием того, что я – порченый товар». После смерти отца мать Тины снова вышла замуж. Тина обожает своего отчима и уверена, что ее сегодняшнее хорошее здоровье – его заслуга.

Первый полномасштабный срыв случился у Тины в возрасте девятнадцати лет, когда она поехала в Израиль, собираясь написать книгу о жизни в кибуцах. Сестра отправилась ей на выручку и привезла домой. Через несколько лет она отправилась в Рим, к человеку, которого любила, но, когда она приехала, «отношения стали какими-то металлическими, секса не было, мне нечего было сказать». Она рухнула в следующую депрессию. Как многие депрессивные люди, употребляющие вызывающие зависимость вещества, она испытывала сильное отвращение к себе и прибилась к криминальной компании, где с ней ужасно обращались. Через несколько лет после Рима Тина вышла замуж за датчанина и уехала в Копенгаген. Это продлилось меньше двух лет; после убийства любовницы Тининого мужа их обоих долго допрашивали. И хотя обоих отпустили, брак распался; муж вышвырнул ее вон, и она снова сорвалась. Она работала в то время стюардессой на рейсах, перевозивших солдат, участвовавших в операции «Буря в пустыне». Самолет заночевал в Риме, и Тина вдруг поняла, что больше не может. «Я прекрасно помню этот момент. Я заказала салат с курицей, и на вкус он был, как мел. Я понимала, что у меня депрессия и что я качусь вниз очень быстро. Вот когда я всерьез начала пить. Я делала все, чтобы затрахать саму себя до самого жалкого конца. Я пила и трезвела, трезвела и пила, пила и трезвела. Я все время писала записки, как самоубийца: «Если я не проснусь, позвоните моей матери». Я пила спиртное, чтобы убить себя. Это был самый простой из известных мне наркотиков, и дешевый, и доступный».

Она легла в психиатрическую больницу в Южной Каролине, которая напоминала «какой-то склад, где они имели в виду нас удержать, а на депрессивных совсем не обращали внимания, потому что мы не шумим, как другие психи. Я, как ослик Иа-Иа, была не уверена, что это утро – доброе. Да, и тревожность! В депрессии тревожность – это чувство, что у тебя есть какая-то страшная тайна, которую все хотят узнать, а ты даже не понимаешь, что это за тайна». Она стала принимать антидепрессанты и еще кое-какие назначенные ей лекарства, запивая их алкоголем в надежде одолеть тревожность. Результатом стали два приступа конвульсий; три дня она пролежала без сознания уже в другой больнице.

Для Тины депрессия – не бесчувственность, а боль. «Я чувствовала себя губкой, впитавшей крестную муку, тяжелой, разбухшей. Я не терпела боль безмолвно. Я не спала ночами и в темноте писала письма Богу. Я не рождена, чтобы быть счастливой, радостной, свободной. Если бы мой организм мог выбирать, я все время была бы в депрессии. Когда я была маленькой, мать часто говорила мне: “Радуйся или отправляйся к себе со своей кислой мордой”. Но я вовсе не хотела быть кислой. Просто я такая». Общение с другими людьми нередко доставляет Тине Сонего жестокую боль. «Свидание для меня – самая невыносимая вещь, какую только сотворил Господь. Случалось, меня рвало в ванной. Я вышла замуж, чтобы избежать боли – меня до смерти ранит, что никто не зовет меня на свидание». Вскоре Тина вышла за своего второго мужа. Это был малазиец, у него случились какие-то неприятности с законом, и он уехал на родину. Тина последовала за ним, в традиционный мусульманский дом его матери. Тамошние строгости оказались ей не под силу. «Там я сорвалась штопором, улетела домой, больная более серьезно, чем в 20 лет».

Вернувшись в Штаты, она продолжала пить; внимать раздиравшую ее тревожность она умела только этим способом. Временами она ходила в реабилитационный центр, где ее на короткое время приводили в порядок – она побывала там уже четыре раза. Тинина страховка не включает лечение от зависимости, однако она ухитрилась покрыть расходы за счет психиатрического диагноза. «Программа реабилитации? Это последняя остановка перед Гробом Господним», – смеется она.

На первую встречу Анонимных алкоголиков Тина Сонего пришла десять лет назад; эта программа спасла ей жизнь. Она говорит, что собрания стали первым местом в ее жизни, где она могла говорить людям правду. Программа не освободила Тину от депрессии, но научила справляться с ней. «Если в теле нет алкоголя, который затеняет дурные эмоции, они начинают вспыхивать фейерверком. Хвала Господу, я пьяница, а с этим хотя бы можно что-то делать. А то я ходила на собрание Анонимных эмоций, так мне жалко всех этих людей, такие они несчастные, уцепиться им не за что. А пьяницы – крепкие люди. Ну кого с ним сравнишь, если он говорит: “Ладно, а ты по этому поводу выпила?” Я могу с ними о депрессии поговорить, потому что она у меня есть. Ну вроде как закончишь колледж, и это дает тебе право говорить о чем-то. Все мы, пьяницы, хотим одного: рассказать кому-то свою историю. Кому-то, кто станет слушать».

Впервые бросив пить, Тина впала в отчаяние. «Это была моя худшая депрессия. Я заперлась в квартире, и поскольку решений принимать не могла, месяц ела бутерброды с индейкой. Депрессия – это поиск несостоятельности. А ее всегда найдешь сколько угодно. В депрессии всегда ищешь доказательства собственной бесполезности. Мы обсуждали это в Анонимных алкоголиках. Кто о нас судит? И я поняла, что если тот, кто судит, не дает такой негативной оценки, какая мне нужна, я ищу другого судью. Даже сейчас, когда я подражаю какой-то восходящей “звезде”, я слышу голос сестры: “Ага, хочешь быть больше, чем есть на самом деле”.

Я прошла через пятый, шестой, седьмой эпизоды – и всякий раз думала: “Опять! Я знаю, что происходит!” Это как будто ты полностью поглощен кинофильмом, и вдруг начинаются титры и вываливаешься обратно в свою собственную жизнь. Примерно так. Как кино кончилось. И я до сих пор не умею с этим справляться. Но наконец доходишь до точки, когда понимаешь: вечно это продолжаться не будет, надо только подождать».

Тина ходит на собрания Анонимных алкоголиков вот уже пять лет. «Это вроде летнего лагеря для мозгов, – говорит она. – Я уже устала разбираться – почему. Почему у меня бывают срывы, почему я пью? Интересно, конечно, было бы узнать, но жаль тратить время: от этого я не стану чувствовать себя лучше. Трезвость – как пирамида; каждый раз, поднимаясь на ступеньку, мы чувствуем, что чего-то достигли, но впереди – новая ступенька. Смотря вниз, мы не видим, сколько ступенек уже преодолели, и впадаем в отчаяние, но когда смотрим вверх, мы видим, как Бог указывает пальцем на небо, и понимаем, что идем по правильному пути».

Тина Сонего описывает момент, когда она почувствовала, что алкоголизм и худшая форма депрессии отступили. «Я была в Японии. У них там прямо посередине универмага такие милые цветочки. И вот я подошла и потрогала эти цветочки и сказала: “Я вас полюбила”. Это не значит, что любовь продлится вечно. Это не значит, что я должна забрать эти цветочки с собой. Это значит то, что значит: я их полюбила. И я все время помню эти цветочки. Я помню радость, которую они мне дали». Через несколько лет мне было явление во франкфуртском аэропорту. Я там бродила, пила кофе, курила сигареты – и вдруг подумала: что за черт происходит с моей жизнью? Потому что почувствовала: что-то стало другим. А что, я не знала. А потом узнала. В конце концов послышался голос. Я до сих пор не знаю, что с этим делать, но голос точно был».

Голос этот дался ей нелегко, но это был призывный клич. Тина Сонего на удивление сильна физически; она тренированная чечеточница и не раз поднималась на крышу отеля, где ночевала, чтобы попрактиковаться в чечетке и подышать ночным воздухом.

«Я тоскую по голодным годам. Господи, как я по ним тоскую! По психотерапевтам, что становились на четвереньки, пытаясь поправить мое здоровье. И по куче эмоций, хотя это были плохие эмоции. Мне никогда больше не испытать столько эмоций, разве что снова сорвусь. После депрессии жизнь для меня – нескончаемый эксперимент. Я вкусила плоды депрессии, хотя и дала бы по роже всякому, кто сказал бы такое, когда я была больна. У меня есть мечта: собрать банду таких же, как я, кто пережил депрессию и зависимость, и плясать с ними ночь напролет, смеясь над тем и другим. Вот так я понимаю рай».

Моя личность устойчива к зависимостям. Я отказался от нескольких вызывающих зависимость веществ и никогда не испытывал особой тяги к чему-либо. Я пил, но от этого не хотел пить дальше. Если я знал, что мне хорошо, но это опасно, то всегда был способен не захотеть, чтобы мне снова стало хорошо. Я никогда и ни к чему не испытывал пристрастия, пока не начал принимать зипрексу. И разница была не в том, что она вызвала привыкание. Зипрекса разрушила границы моего аппетита. Сейчас я могу съесть приличный обед и все еще умирать от голода, и голод может оказаться настолько сильным, что посреди ночи выгоняет меня из дому на поиски еды. Я сижу с этим своим голодом и думаю, какое уродливое пузо у меня вырастет, вспоминаю, что часы упражнений сжигают совсем мало калорий. Затем понимаю, что если немедленно не поем, то умру, я сдаюсь, иду и наедаюсь. И ненавижу себя за это. Я не вызываю у себя рвоту, потому что не хочу к этому привыкнуть, кроме того, у меня железный желудок – и вызвать рвоту не так-то легко. Зипрекса пристрастила меня к еде, и я в одночасье набрал 10 килограммов. Если вы найдете что-то, что действует на либидо так, как зипрекса на аппетит, вы перещеголяете самого Дон Жуана. Я понял, каково иметь всепоглощающее желание безудержно и саморазрушительно потреблять. Здесь играют роль перемены настроения. Хорошее настроение добавляет мне сил, и я отодвигаю прочь шоколадные пирожные; угнетенное настроение силы отнимает. Депрессия питает зависимость. Желание сопротивляться отнимает так много сил и воли, и когда вы в депрессии, так трудно сказать «нет» все равно чему – еде, алкоголю, наркотикам. Все очень просто. Депрессия ослабляет вас. А слабость – верный путь к зависимости. Зачем говорить «нет», если это приведет к еще более невыносимой муке?