Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Есть два основных метода лечения депрессии: разговорная терапия и физическое вмешательство, включающее в себя как медикаментозную, так и электросудорожную терапию (ЭСТ). Совмещать психосоциальный и психофармакологический подходы к депрессии трудно, но необходимо. Чрезвычайно опасно, что многие люди относятся к ним по принципу «или – или». Медикаментозное лечение и психотерапия не должны соревноваться за ограниченную популяцию страдающих депрессией; они должны дополнять друг друга, применяться совместно или по отдельности в зависимости от состояния больного. Однако биопсихосоциальная методика инклюзивной терапии по-прежнему ускользает от нас. Последствия этого не поддаются оценке. Психиатры взяли моду сначала объявлять вам причины вашей депрессии (среди самых популярных – низкое содержание серотонина и детская травма), а потом на их основе, словно тут есть какая-то связь, методы лечения; однако все это чепуха. «Я не верю, что если причины ваших проблем психологические, вам нужно именно психологическое лечение; не верю также, что если причины биологические, то лечение должно быть биологическим», – утверждает Эллен Френк из Питтсбургского университета. Поразительно, что те, кого вылечили от депрессии психотерапевтическими методами, демонстрируют точно такие же биологические изменения (например, на энцефалограмме (ЭЭГ) во время сна), как и те, кого лечили медикаментами.
В то время как традиционные психиатры рассматривают депрессию как часть личности пациента и пытаются изменить структуру этой личности, психофармакология в ее чистом виде смотрит на болезнь как на вызванный внешними причинами дисбаланс, который можно нормализовать без вмешательства в личность. Антрополог Т. М. Лурман недавно написала об опасности, которую несет такой раскол в современной психиатрии: «Психиатрам следовало бы относиться к этим подходам как к разным инструментам в одном наборе. Хотя их учили, что это инструменты разные, основаны на разных моделях и предназначены для разных целей». «Психиатрия, – отмечает Уильям Норманд, практикующий психоаналитик, который использует медикаменты, когда чувствует, что они могут принести пользу, – отойдя от безмозглости, пришла к бездушности», имея в виду, что практикующие психиатры, ранее отрицавшие психофизиологию мозга и занимавшиеся исключительно эмоциями, теперь отрицают эмоциональную составляющую психики, сосредоточившись на химии мозга. Конфликт между психодинамической и медикаментозной терапией – это, вне всякого сомнения, конфликт моральных установок. Мы склонны принимать как непреложный факт, что если проблема поддается психотерапевтическому диалогу, то ее следует преодолевать с помощью простых усилий, а вот если она решается только под воздействием химикатов, то тут ничего не поделаешь и никаких усилий не требуется. Верно, что почти в каждой депрессии есть доля вины больного, как и то, что почти всякую депрессию можно преодолеть, приложив усилия. Антидепрессанты помогают тем, кто сам себе помогает. Слишком насилуя себя, ты сделаешь себе только хуже, однако чтобы выкарабкаться, нужно потрудиться. Лекарства и психотерапию следует применять по мере необходимости. Не нужно ни чересчур винить, ни полностью извинять себя. Мелвин Макиннис, психиатр из больницы Джона Хопкинса, говорит о «воле, эмоциях и сознании», циклично сменяющих друг друга, почти как биоритмы. Эмоции воздействуют на волю и сознание, но не одолевают их.
Разговорная психотерапия выросла из психоанализа, который в свою очередь произошел от ритуального проговаривания опасных мыслей, которое первой стала практиковать церковь. Психоанализ – это метод лечения, при помощи слов раскапывающий старую травму, которая и вызвала невроз. Обычно он требует очень много времени – стандартно четыре-пять часов в неделю – и сосредоточен на вытаскивании на свет бессознательного. Сейчас модно ругать Фрейда и психодинамические теории, которые пришли к нам от него, однако на самом деле его методика великолепна, хотя и не лишена недостатков. По словам Лурман, она отличается «пониманием сложности человеческой натуры, ее глубины и сильного желания бороться против собственных отрицаний, уважением к нелегкой жизни людей». Споря друг с другом о специфике работ Фрейда и обвиняя его в предрассудках, свойственных его времени, они оставляют без внимания фундаментальные истины его книг, его великое смирение: признание того, что мы часто не знаем мотивации нашей жизни и являемся узниками того, чего сами не понимаем. Мы в состоянии познать только небольшую часть собственных побуждений и еще меньшую часть побуждений других. Если взять у Фрейда только это – и назвать эту побудительную силу «подсознательным» или «разрегуляцией определенных мозговых циклов», – мы получим основу для изучения душевной болезни.
Психоанализ полезен для объяснения многих вещей, однако изменить их он не может. Мощная энергия психоанализа будет потрачена зря, если цель пациента – мгновенное изменение настроения. Когда я слышу о лечении депрессии с помощью психоанализа, мне представляется некто, стоящий на песчаной отмели и палящий из пулемета по приливной волне. И все же психодинамическая терапия, выросшая из психоанализа, играет достаточно важную роль. Неизученную жизнь не привести в норму без тщательного изучения, и тут психоанализ, который и представляет собой такое изучение, дает богатый материал. Наиболее эффективны такие школы психотерапии, в которых клиент разговаривает с врачом о своих чувствах и переживаниях в данный конкретный момент. Долгие годы разговаривать о депрессии считалось лучшим методом ее лечения. Так лечат и сейчас. «Делайте записи, – писала Вирджиния Вулф в книге «Годы», – и боль проходит». Это и есть основа большей части психотерапии. Роль врача – внимательно слушать, когда клиент разбирается в своих истинных побудительных мотивах, чтобы понять, почему он поступает так, как он поступает. Большинство психодинамических практик основано на принципе, что назвать что-то – хороший способ преодолеть это и что знать источник проблемы полезно для ее решения. Но эта терапия не останавливается на знании: они учат, как с помощью знания добиться исцеления. Например, врач может высказывать безоценочные суждения, которые подталкивают клиента к изменению поведения и улучшению качества его жизни. Депрессию нередко провоцирует одиночество. Хороший психотерапевт помогает больному наладить связь с окружающими людьми, структуры поддержки, которые ослабят депрессию.
Есть и такие упертые люди, для которых эмоциональная открытость лишена смысла. «Кому есть дело до побуждений и причин? – задает вопрос один из ведущих психофармакологов Доналд Клейн из Колумбийского университета. – Никто до сих пор не обскакал Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть сколько-нибудь лучшей, чем его теория внутриличностного конфликта. Дело в том, что теперь мы можем это лечить. А философствовать о том, откуда он взялся, не приносит решительно никакого терапевтического эффекта».
То, что медикаменты сделали нас гораздо свободнее, верно, однако нужно все-таки знать причины болезни. Стивен Хаймен, директор Центра психического здоровья, говорит: «При сердечно-сосудистых заболеваниях бы не просто выписываем лекарства. Мы советует пациентам снижать холестерин, предлагаем им физические упражнения, предлагаем соблюдать диету и контролировать стресс. Комбинаторный процесс не уникален для душевных заболеваний. Спор приверженцев медикаментов с приверженцами психотерапии просто смешон. И то, и другое – вопросы опыта. Мое философское убеждение, что оба метода должны отлично работать вместе, потому что медикаменты делают людей более восприимчивыми к психотерапии, помогают закрутить идущую вверх спираль». Эллен Франк провела несколько исследований, доказывающих, что психотерапия гораздо менее эффективно, чем лекарства, вытаскивает людей из депрессии, но она очень эффективна для профилактики рецидивов. Хотя данные в этой области противоречивы, все же можно утверждать, что сочетание психотерапии с лекарствами действует лучше, чем первая и вторые по отдельности. «Такова стратегия предотвращения следующего эпизода депрессии, – отмечает она. – Страшит то, что неясно, насколько в будущем здравоохранение воспримет комплексный подход». Недавнее исследование Мартина Келлера с психологического факультета Университета Брауна, работающего с группой ученых из разных университетов, установило, что менее половины больных депрессией добивались значительного улучшения с помощью лекарств, менее половины добивались того же с помощью когнитивно-бихевиоральной терапии, и более 80 % испытали серьезное улучшение при применении обоих методов. Доводы в пользу комбинированного лечения практически невозможно оспорить. Роберт Клицман из Колумбийского университета настойчиво подчеркивает: «Прозак не должен устранять прозрения, он должен делать их возможными». А Лурман пишет: «Врачи знают, что их учили видеть и понимать причудливость страдания, но им позволено всего лишь сунуть его жертве биомедицинский леденец и повернуться к ней спиной».
Если ваше впадение в депрессию спровоцировало реальное переживание, вам как человеку необходимо понять его, даже если вы больше ничего такого не переживаете; ограничение переживания, достигнутое приемом химических препаратов, не равносильно выздоровлению. Повышенного внимания требует и сама проблема, и факт ее наличия. В нашу приверженную лекарствам эпоху, вероятно, исцелится больше людей, даже, вероятно, повысится общий уровень здоровья. Но крайне опасно отправлять разговорную терапию в пыльный чулан. Терапия позволяет пациенту осознать полученное путем приема лекарств новое «я» и примириться с потерей «я», случившейся вследствие депрессивного срыва. Требуется возродиться после депрессивного эпизода, требуется освоить поведение, которое защитит от рецидива. К жизни нужно начать относиться иначе, чем до болезни. «В любых обстоятельствах сложно регулировать свою жизнь, сон, режим питания, физические нагрузки, – отмечает Норман Розенталь из Центра психического здоровья. – Представьте, насколько это тяжело в депрессии! Чтобы добиться этого, вам нужен психотерапевт как своего рода тренер. Депрессия – это не выбор образа жизни, а болезнь, и, чтобы пережить ее, вам нужна помощь». «Лекарства лечат депрессию, – сказала мне моя психотерапевт. – А я лечу людей в депрессии». Что вас успокаивает? Что усиливает ваши симптомы? С точки зрения медикаментозного лечения нет большой разницы между депрессией, случившийся из-за смерти близких, и той, которая произошла из-за того, что разладился двухнедельный роман. И хотя в первом случае болезненная реакция выглядит более объяснимой, чем во втором, протекают они практически одинаково. Как говорит Силвия Симпсон, врач больницы Джона Хопкинса, «если это похоже на депрессию, лечите это как депрессию».
Когда я начал скатываться во второй срыв, я прекратил психоанализ и остался без психотерапевта. Все говорили мне, что необходимо найти нового. Найти психотерапевта непростая задача, даже когда ты в хорошей форме и можешь нормально общаться, а уж когда ты на пороге тяжелой депрессии, это и вовсе бесперспективно. Найти хорошего психотерапевта очень важно. Я перепробовал за шесть недель одиннадцать. И каждому из них я пел литанию моих жалоб, пока мне не стало казаться, что я читаю со сцены чей-то чужой монолог. Одни из этих психотерапевтов казались мудрыми. Другие – чудаковатыми. У одной женщины вся мебель в кабинете была покрыта полиэтиленом для защиты от собак; она все предлагала мне неаппетитные куски фаршированной рыбы из пластикового контейнера. Когда одна из собак написала на мой ботинок, я ушел. Один мужчина дал мне неправильный адрес («Ах да! раньше мой кабинет находился там»), а другой заявил, что никаких проблем у меня нет и не следует вешать нос. Были среди них дама, которая сказала, что не верит в эмоции, и мужчина, который, похоже, верил только в них и ни во что более. Встретились мне когнитивист, фрейдист, который весь сеанс грыз ногти, юнгианец и самоучка. Один без конца прерывал меня, чтобы сообщить, что я в точности, как он сам. Некоторые просто не понимали, когда я пытался объяснить, кто я такой. Я привык думать, что мои твердо стоящие на ногах друзья ходят к хорошим психотерапевтам. Но выяснилось, что большинство из этих крепко стоящих на ногах людей, имеющих нормальные отношения с мужьями и женами, выстраивают, надо полагать, для равновесия, чрезвычайно странные отношения с очень странными докторами. «Мы пытаемся сравнить действенность лекарств и психотерапии, – говорит Стивен Хайман. – Но разве мы сравнивали действенность блестящих психотерапевтов и некомпетентных? В этом мы все первооткрыватели».
Наугад я выбрал доктора, на которого с тех пор не нарадуюсь, – человека с острым интеллектом и проблесками истинного человеколюбия. Я выбрал его, потому что он показался умным и понимающим. Имея печальный опыт общения с психотерапевтом, которая удерживала меня от приема лекарств, жизненно мне необходимых, и прекратила сеансы, когда я начал их принимать, я поначалу осторожничал, и мне понадобились добрые три, а то и четыре года, чтобы научиться ему доверять. Он стойко переносил периоды моих обострений и кризисов. Он радовался хорошим периодам. Я высоко ценю чувство юмора в тех, с кем вынужден проводить много времени. Он отлично сработался с моим психофармакологом. И наконец, он убедил меня в том, что он знает, что делает, и действительно хочет помочь. Правда, стоило отказаться от десяти предыдущих. Не ходите к психотерапевту, который вам не нравится. Люди, которые вам не нравятся, не смогут помочь, как бы компетентны они ни были. Если вам кажется, что вы знаете больше, чем ваш врач, то, вероятнее всего, так и есть: ученая степень по психиатрии или психологии не является гарантией гениальности. Выбирайте психотерапевта с крайней осторожностью. Представить себе невозможно, сколько людей, готовых ехать на машине 20 минут в ту самую химчистку или жалующихся, что в супермаркете нет их тех самых консервированных помидоров, берут психотерапевта, словно это второстепенный обслуживающий персонал. Помните, этому человеку вы вручаете вашу душу. Помните также, что психотерапевту вы должны рассказать то, что не можете показать. «Гораздо труднее, – писала мне Лора Андерсон, – доверять кому-нибудь, когда проблема так туманна, что не можешь сказать, понимает ли он ее. И ему тоже гораздо труднее доверять вам». Я теперь легко поддаюсь контролю психотерапевта, даже когда чувствую полуночную тоску. Я сажусь прямо и не плачу. Я посмеиваюсь над собой и прибегаю к юмору висельника, предпринимая нелепые попытки понравиться тем, кто меня лечит, людям, которые совсем не хотят, чтобы я им нравился. Иной раз мне кажется, что психиатры не верят мне, когда я рассказываю о моих ощущениях, поскольку я слышу сомнение и в собственном голосе. Могу себе представить, как ненавидят они эту толстую социальную кожу, через которую так слабо пробиваются мои истинные чувства. Хотелось бы мне отпустить эмоции на волю в кабинете психотерапевта. Но мне никогда не удавалось ощутить место, где происходят сеансы, как личное пространство. То, как я говорю, например, со своим братом, невозможно с доктором. Мне это кажется слишком небезопасным. И лишь случайно, иногда пробиваются проблески моей истинной сущности, и то не в рассказе, а из его сюжета.
Один из способов оценить психиатра – понаблюдать, как он оценивает вас. Искусство начального скрининга состоит в задавании правильных вопросов. Я не присутствовал на конфиденциальных беседах психиатров с пациентами, однако не раз был свидетелем поступления людей в больницу, и меня поражает разнообразие подходов к депрессивным пациентам. Большинство хороших психиатров, как я видел, начинают с того, что дают пациентам рассказать свою историю, а потом сразу же переходят к тщательно продуманному интервью, из которого получают нужную им информацию. Умение правильно провести такое интервью – один из главных навыков хороших клиницистов. Сильвия Симпсон, врач больницы Джона Хопкинса, в десятиминутном интервью установила, что поступившая пациентка, только что предпринявшая попытку самоубийства, страдает биполярным расстройством. А лечивший ее в течение пяти лет психиатр не выявил этого основополагающего факта и прописывал ей антидепрессанты без нормотоников (стабилизаторов настроения) – методика, совсем не подходящая для биполярников, у которых она часто вызывает смешанные состояния ажитации. Я потом спросил об этом у Симпсон, и она пояснила: «Чтобы выработать такие вопросы, нужны годы напряженной работы». Позднее я присутствовал при том, как Генри Маккертис, глава психиатрического отделения больницы Гарлема, интервьюировал бездомных. По меньшей мере десять минут из двадцатиминутной беседы он задавал подробнейшие вопросы о том, где и когда человек жил. Когда я спросил его, зачем он так подробно выспрашивает об этом, он ответил: «Те, кто долго жил в одном месте и стал бездомным в силу каких-то обстоятельств, способны вести упорядоченную жизнь; им нужна главным образом социальная помощь. Те же, кто долго бродяжничал, кто регулярно оказывался бездомным или не может вспомнить, где жил, вероятнее всего, страдают тяжелым скрытым недугом, и им нужна помощь психиатрическая». Мне повезло: у меня хорошая страховка, включающая еженедельные посещения психотерапевта и ежемесячные – психофармаколога. Между тем большинство страховых фондов сосредоточены на сравнительно дешевых лекарствах. Они редко предлагают психотерапию или госпитализацию, требующие много времени и обходящиеся дорого.
Две методики психотерапии дают наилучшие результаты в лечении депрессии: когнитивно-бихевиоральная терапия, или когнитивно-поведенческая (cognitive-behavioral therapy, CBT), и личностно-ориентированная (interpersonal therapy, IPT). Первая – вид психодинамической терапии, основанный на поведенческих и душевных реакциях на внешние события как в настоящем, так и в детстве и сосредоточенный на объективации. Автор методики – Аарон Бек из Пенсильванского университета. Сейчас она широко используется и в США, и в Западной Европе. Бек предположил, что представления человека о самом себе нередко носят деструктивный характер, и если заставить его мыслить определенным образом, можно изменить его реальность. Такую методику один из разработчиков назвал «выученным оптимизмом». Бек считает депрессию следствием искаженной логики и уверен, что корректировка негативных причинно-следственных связей помогает улучшить душевное здоровье. CBT учит объективности.
Психотерапевт начинает с того, что помогает пациенту составить список данных об истории его жизни, перечень трудностей, которые привели его в нынешнее состояние. Затем психотерапевт систематизирует реакцию на эти трудности и пытается выявить закономерности неадекватного реагирования. Пациент узнает, почему те или иные события оказывают на него депрессивное воздействие, и старается освободиться от неадекватных реакций. За этой макроскопической частью терапии следует микроскопическая, в которой пациент учится нейтрализовывать «автоматические мысли». Чувства не являются прямой реакцией на мир: внешние события воздействуют на восприятие, а уже восприятие вызывает чувства. Если пациент умеет изменять восприятие, он сумеет изменить и сопутствующее ему настроение. Например, пациентка научится воспринимать то, что муж часто задерживается на работе, как условие его карьерного роста, а не как его невнимательность к ней. Затем она увидит, как ее автоматическая мысль (о том, что муж ее разлюбил) оборачивается негативной эмоцией, которая и ведет к депрессии. Круг разомкнется, пациентка начнет себя контролировать. Она учится отличать то, что происходит на самом деле, от того, что она себе вообразила.
CBT проводят по строгим правилам. Психотерапевт задает много домашних заданий: нужно составлять список позитивных и негативных переживаний, иногда их следует разносить по графам. Психотерапевт назначает тему каждого сеанса, сеанс происходит в строгой последовательности и заканчивается подведением итогов: каких результатов удалось достичь. Из речи психотерапевта полностью исключены факты и советы. Внимание заостряется на приятных моментах для пациента, его учат включать в свою жизнь радостные эмоции. Пациент должен научиться внимательно следить за своим восприятием, уметь остановить себя, когда сознание устремляется к негативным моментам, и переключать восприятие на что-то менее опасное. Для всего этого разработаны упражнения. CBT учит самопознанию.
Я сам не проходил CBT, однако вынес из этой терапии несколько уроков. Например, если в разговоре вас неудержимо тянет рассмеяться, нужно заставить себя подумать о чем-то грустном. Если вы оказываетесь в обстоятельствах, когда от вас ждут любовных поползновений, а вы влечения не испытываете, постарайтесь представить себе что-то очень сексуальное, и тогда вы и ваше тело будете действовать в этом мире фантазий. Вот какова скрытая суть когнитивной психотерапии. Если вы обнаруживаете, что думаете, будто никто и никогда не сможет полюбить вас, что жизнь лишена смысла, вы переключаете свой мозг и заставляете себя найти какое-то воспоминание, пусть самое отрывочное, о лучших временах. Бороться с собственным сознанием нелегко, поскольку в этой битве у вас есть только одно оружие – то самое ваше сознание. Просто думайте о приятном, о чем-то чудесном, и эти мысли поглотят боль. Думайте, что вам не хочется думать. Это в каком-то смысле фальшивка, самообман, но это работает. Изгоняйте из ваших мыслей людей, которые ассоциируются с потерей: запретите им вход в ваше сознание. Бросившая вас мать, жестокий любовник, ненавистный начальник, друг-предатель – всех вон. Это помогает. Я знаю, какие мысли и занятия могут меня одолеть, и очень осторожно веду себя с ними. Например, я вспоминаю о ком-то, кого когда-то любил, и начинаю физически тосковать по нему, и тогда я знаю, что должен оттащить себя от этих мыслей, стараюсь не вспоминать слишком много о счастье с ним, которое давно миновало. Лучше принять снотворное, чем позволить себе думать о печальном, когда лежишь в кровати и не можешь уснуть. Как шизофренику велят не прислушиваться к голосам, так и я отталкиваю от себя эти образы.
Мне довелось встретиться с выжившей жертвой холокоста – женщиной, которая больше года провела в Дахау и у которой в этом лагере погибла вся семья. Я спросил, как ей удалось справиться, и она ответила, что с самого начала поняла: если позволить себе задумываться о том, что происходит вокруг, она сойдет с ума и умрет. «Я решила, – добавила она, – что буду думать только о моих волосах, и все то время, которое провела там, только о них и думала. Думала о том, когда удастся вымыть волосы. Думала о том, что надо попытаться расчесывать волосы пальцами. Думала о том, как вести себя с охранниками, чтобы мне не обрили голову. Часами я сражалась со вшами, которых в лагере было полно. Это дало мне возможность сосредоточиться на том, что поддавалось моему контролю, это заполнило мой мозг и позволило закрыть его от той реальности, в которой я жила, и пережить ее». Примерно так можно довести до крайности принцип CBT в крайних обстоятельствах.
Когда Дженет Бенсхуф впервые пришла ко мне, я преклонялся перед ней. Блестящий юрист, она была лидером борьбы за право на аборт. Со всех точек зрения она производила впечатление – очень начитанная, с прекрасной речью, привлекательна, остроумна и непретенциозна. Она задает вопросы с проницательным видом человека, способного быстро докопаться до истины. Прекрасно владея собой, она говорила о страшной депрессии, которую ей довелось пережить. «Мои заслуги – словно китовый ус в корсете, помогающий мне стоять прямо. Без них я валялась бы на полу бесформенной кучкой, – говорит она. – По большей части я не до конца понимаю, кого или что они поддерживают, но это моя единственная защита». Она прошла большой курс когнитивной терапии со специалистом, который занимался ее фобиями. «Ну, например, я боялась летать, – объясняет она. – Так он садился со мной в самолет и наблюдал за мной. Я была уверена, что наткнусь на кого-нибудь, кого не встречала со школьных дней, а рядом этот толстяк, у которого рубашка на животе не сходится, и мне придется сказать: это мой бихевиоральный терапевт, он приучает меня к полетам. Но, должна признать, это подействовало. Мы прошлись по всему, о чем я думала, минуту за минутой, и изменили мои мысли. С тех пор в самолетах я не испытываю панических атак».
Когнитивно-поведенческая терапия в наши дни распространена очень широко и показала свою эффективность при депрессии. Очень хорошие результаты демонстрирует и личностно-ориентированная психотерапия, методика, разработанная Джералдом Клерманом из Университета Корнелла и его женой Мирной Вейсман из Колумбийского университета. IPT концентрируется на сиюминутной реальности повседневной жизни. То есть не вычерчивает пространную схему истории жизни человека, а фиксирует то, что есть сегодня. Она не про то, чтобы переделать пациента в более глубокую личность, а про то, чтобы научить его извлекать максимум из того, что он собой представляет. Это короткая терапия с четкими целями и ограничениями. Она предполагает, что в жизни многих больных депрессией присутствует источник стресса, который ее запускает, и от этого источника можно избавиться посредством тщательно продуманного общения. Лечение происходит в два этапа. На первом пациента учат воспринимать депрессию как внешнее воздействие и информируют о распространенности заболевания. Симптомы разбирают и называют. Пациент признает, что он болен, и формулирует, что означает для него улучшение. Пациент составляет список всех, с кем он в настоящее время общается, и вместе с психотерапевтом определяет, что он хочет и может получить от каждого. Психотерапевт вместе с пациентом вырабатывает наилучшую стратегию достижения того, что пациент хочет от жизни. Проблемы сортируются по четырем категориям: то, что доставляет страдание; несоответствие ролей в общении с семьей и близкими друзьями (например, между тем, что вы им даете, и тем, что ожидаете взамен); стрессовые ситуации в личной или профессиональной жизни (например, развод или потеря работы); одиночество. Затем психотерапевт и пациент вырабатывают конечные цели и решают, за какое время они смогут их добиться. IPT представляет вашу жизнь в ясных и четких выражениях.
Когда вы в депрессии, важно не столько подавить до конца все ваши чувства, сколько не допускать жарких споров и вспышек ярости. Вам следует остерегаться эмоционально разрушающего поведения. Люди могут простить, но лучше не доводить до того, чтобы требовалось прощение. В депрессии вам нужна любовь окружающих, а болезнь провоцирует такие поступки, которые эту любовь разрушают. Люди в депрессии нередко втыкают булавки в надувной плот собственной жизни. Вы не беспомощны; сознание может помочь. Вскоре после выхода из третьей депрессии я ужинал с отцом, и он сказал что-то, расстроившее меня. И вдруг я услышал, как мой голос сделался сухим, а слова резкими, и очень встревожился. На лице отца я заметил намек на отвращение. Я глубоко вздохнул и после тяжелой паузы сказал: «Прости. Я обещал не кричать на тебя и не спекулировать своим состоянием, и не сдержал слова. Прости меня». Звучит банально, но способность прибегать к помощи сознания действительно все сильно меняет. Остроумный приятель как-то сказал мне: «За двести долларов в час мой психиатр мог бы изменить мою семью, а меня оставить в покое». Но, к сожалению, так это не работает.
При всех своих преимуществах и когнитивно-бихевиоральная, и личностно-ориентированная психотерапия хороша лишь в той мере, в какой хорош психотерапевт. Выбор специалиста куда важнее выбора методики терапии. Тот, с кем вы основательно связаны, с большой долей вероятности поможет вам обычной болтовней в неформальной обстановке; тот же, с кем у вас связи нет, не окажет помощи при самой изощренной технике и высочайшей квалификации. Ключевые моменты здесь – ум и умение вникнуть, а форма в которой специалист вникает, или метод, который он использует, вторичны. В важном исследовании, проведенном в 1979 году, ученые продемонстрировали, что любая методика психотерапии будет действенна при соблюдении определенных критериев: пациент и психотерапевт испытывают полное доверие друг к другу; пациент верит, что психотерапевт владеет методикой; пациенту нравится психотерапевт, он испытывает к нему уважение; психотерапевт умеет выстраивать доверительные взаимоотношения. Для эксперимента были выбраны преподаватели английского языка, обладающие умением понимать людей, и выяснилось, что они помогли своим пациентам не хуже, чем профессиональные психотерапевты.
«Разум не существует без мозга, но разум может влиять на мозг. Это практическая и метафизическая проблема, биологию которой мы не понимаем», – говорит Эллиот Валенстейн, почетный профессор психологии и нейрологии Мичиганского университета. Эмпирическое можно использовать для воздействия на физическое. Как отмечает Джеймс Бэлленджер из Медицинского университета Южной Каролины, «психотерапия изменяет биологию. Поведенческая психотерапия меняет биологию мозга – вероятно, таким же образом, как лекарства». Методы когнитивной терапии эффективно влияют на метаболизм мозга, снижающий тревожность, в то время как – в зеркальном отражении – медикаментозная терапия снижает уровень тревожности. Это и есть принцип действия антидепрессантных препаратов: модифицируя определенные субстанции мозга, они изменяют чувства и поведение человека.
Многие процессы, происходящие в мозге во время депрессивного срыва, по-прежнему недоступны для воздействия извне. Изыскания в области лечения депрессии сосредоточены на воздействии на нейромедиаторы, главным образом потому, что на них мы умеем воздействовать. Поскольку ученые знают, что понижение содержания некоторых нейромедиаторов может привести к депрессии, они пришли к заключению, что повышение содержания этих нейромедиаторов может излечить ее. И действительно, препараты, повышающие содержание нейромедиаторов, чаще всего являются эффективными антидепрессантами. Удобно думать, что мы познали взаимоотношения между нейромедиаторами и настроением, однако это не так. Тут действует непрямой механизм. Люди, в мозгу которых в изобилии присутствуют нейромедиаторы, ничуть не счастливее тех, у кого их меньше. Главная проблема людей с депрессией – не низкое содержание нейромедиаторов. Поступление в мозг добавочного серотонина не приносит моментального облегчения; если заставить человека съесть много триптофана (он обнаружен во многих продуктах питания, например в индейке, бананах, финиках), повышающего содержание серотонина, сразу это не поможет, хотя есть наблюдения, что снижение потребления триптофана с пищей иногда вызывает депрессию. Современный общераспространенный взгляд на серотонин в лучшем случае наивен. Как говорит, притом довольно сухо, Стивен Кайман, директор Национального института душевного здоровья, «у нас слишком много серотонинового супа и слишком мало нейрологии. Мы здесь пока не намерены организовывать День признания серотонина». В обычных обстоятельствах серотонин вырабатывается нейронами, затем абсорбируется ими и снова вырабатывается. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) блокируют процесс абсорбции, и содержание свободного серотонина в мозгу повышается. Серотонин широко распространен в природе у многих видов: у растений, у низших животных, у человека. Он выполняет множество функций, у разных особей разные. У людей он участвует в расширении и сужении кровеносных сосудов. Он предотвращает свертывание и поддерживает нормальный кровоток. Он отвечает за противовоспалительные реакции. Участвует в пищеварении. Он сильно влияет на сон, угнетенное состояние, агрессию, тягу к самоубийству.
Антидепрессантам нужно много времени, чтобы спровоцировать осязаемое улучшение. Пациент почувствует результат от подъема содержания нейромедиаторов только через две, а то и шесть недель. Поэтому можно предположить, что улучшение наступает за счет изменений в тех отделах мозга, которые реагируют на подъем содержания нейромедиаторов. На этот счет циркулирует множество теорий, ни одна из которых не доказана. Одна из наиболее популярных сегодня – это теория рецепторов. Для каждого из нейромедиаторов в мозге существует несколько рецепторов. Когда нейромедиаторов много, рецепторов нужно меньше, потому что нейромедиаторы попадают в каждый. Когда нейромедиаторов становится меньше, мозгу требуется больше рецепторов, чтобы не упустить «ни капли» из доступных. Следовательно, повышение содержания нейромедиаторов приводит к тому, что клетки, служившие рецепторами, могут «переквалифицироваться» и выполнять другие функции. Недавние исследования показали, что рецепторы «меняют профиль» достаточно быстро, это происходит буквально спустя полчаса после повышения уровня нейромедиаторов. Значит, теория рецепторов не объясняет временной задержки воздействия антидепрессантов. Однако многие ученые продолжают утверждать, что за эту задержку отвечает постепенное изменение в структурах мозга. По-видимому, лекарства действуют опосредованно. Человеческий мозг невероятно пластичен. Клетки могут переквалифицироваться или измениться после травмы, они способны «выучиться» совершенно новым функциям. Когда вы повышаете уровень серотонина и заставляете часть рецепторов прекратить деятельность, где-то в мозге происходят и другие процессы, и эти как-то связанные друг с другом события, вероятно, и скорректируют дисбаланс, от которого вы плохо себя чувствуете. Механизм этот, однако, совершенно неизвестен. «Моментальное действие медикаментов ведет по цепочке к какому-то “черному ящику”, о котором мы ничего не знаем, а уже он приносит исцеление, – замечает Аллан Фрезер, председатель психофармакологического факультета Техасского университета в Сан-Антонио. – Подъем уровня серотонина дает такой же результат, как и подъем уровня норэпинефрина. Они действуют на разные “черные ящики”? Или одно вещество воздействует на второе, а уже оно на “черный ящик”?»
«Это как положить песчинку в раковину устрицы, – образно говорит об антидепрессантах Стивен Хаймен. – Она со временем превращается в жемчужину. Адаптация к изменению нейромедиаторов протекает медленно, давая терапевтический результат много недель спустя». Эллиот Валленстейн из Мичиганского университета добавляет: «Антидепрессанды конкретны в фармакологическом смысле, но не в поведенческом. Химия препаратов еще более конкретна, но что происходит в мозге, бог знает». Уильям Поттер, отвечавший за психофармакологию в Национальном институте психического здоровья в 1970-1980-е годы, а ныне перешедший работать в фирму Eli Lilly, возглавив отдел разработки новых препаратов, объясняет это так: «Антидепрессивное воздействие оказывает множество механизмов; лекарства с резко отличными биохимическими свойствами на самом деле действуют одинаково. Они сходятся там, где никто не ожидает. На некоторых людей одинаково действуют и серотонин, и норэпинефрин, а иногда и дофамин. Это не так просто, это как с погодой. Где-то происходит что-то, меняющее силу ветра или влажность, и наступает совсем другая погода, но как воздействует та или иная перемена, не могут сказать даже самые знающие метеорологи». В том ли дело, что самые разные антидепрессанты подавляют стадию быстрого сна (БДГ, или REM), или это незначительный побочный эффект? В том ли, что антидепрессанты обычно понижают температуру мозга, которая при депрессии по вечерам повышается? Уже ясно, что все нейромедиаторы взаимодействуют между собой и влияют друг на друга.
Эксперименты на животных дают несовершенные результаты, но в то же время являются источником полезной информации. Обезьяны, отнятые от матерей в младенчестве, вырастают психотиками; у них наблюдаются физиологические изменения мозга, который вырабатывает гораздо меньше серотонина, чем у обезьян, выросших с матерями. Частые разлуки с матерями у многих животных оборачиваются значительным повышением уровня гидрокортизона. Прозак приводит эти изменения к норме. Если поместить доминантного самца сумчатых в колонию, где он не доминирует, он реагирует потерей веса, снижением половой потенции, нарушением сна и другими характерными симптомами тяжелой депрессии. Если повысить у него содержание серотонина, наблюдается ремиссия всех этих симптомов. Животные с низким уровнем серотонина агрессивны по отношению к другим животным; они рискуют без всякой необходимости и конфликтуют без видимых причин. Особенно показательны примеры воздействия на животных с низким уровнем серотонина внешних факторов. Самец обезьяны, поднимающийся по иерархической лестнице в своей группе, с каждой новой ступенькой показывает все более высокий уровень серотонина, а высокий серотонин ассоциируется со снижением агрессивности и тяги к самоубийству. Если такого самца изолировать, лишить его статуса в группе, его серотонин упадет на целых 50 %. Получая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), он становится менее агрессивным и менее склонен к саморазрушительным действиям.
Сегодня доступны четыре класса антидепрессантов. Самые распространенные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), повышающие уровень серотонина мозга. Это прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса. Есть два более старых вида антидепрессантов. Это трициклики, названные так вследствие их химической структуры, они воздействуют на уровень серотонина и дофамина. Элавил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor) – трициклики. Ингибиторы моноаминоксидазы предотвращают распад серотонина, дофамина и норэпинарфина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Есть и еще один вид – атипичные антидепрессанты, воздействующие на разные нейромодераторные системы одновременно. Это асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.
Выбор того или иного препарата, по крайней мере поначалу, зависит от его побочных эффектов. Есть надежда, что рано или поздно мы научимся заранее определять реакцию пациента на те или иные препараты, но пока это невозможно. «Выбор конкретного препарата для конкретного пациента опирается на весьма скудную научную основу, – говорит Ричард А. Фридман из больницы Пейна Уитни при Университете Корнелла. – По первичной реакции на препарат можно предсказать будущую реакцию на него. При необычном подтипе депрессии, при атипичной депрессии, когда пациент все время ест или все время спит, лучше применять ингибиторы моноаминоксидазы, чем трициклики, хотя многие клиницисты прописывают таким больным лекарства нового поколения. Во всех иных случаях на первых порах лучше выбрать препарат с наименьшими побочными эффектами. Для слишком заторможенного пациента можно остановиться на возбуждающем препарате, например веллбутрине, а для перевозбужденного – на каком-то седативном. С каждым отдельным пациентом это путь проб и ошибок. Инструкция расскажет вам, что этот препарат чаще дает такие, а тот другие побочные эффекты, но мой клинический опыт показывает, что между набором побочных эффектов разных препаратов одного класса разницы мало. А вот индивидуальная реакция пациентов может существенно различаться». Большая популярность препаратов SSRI – прозаковая революция – следствие высокой эффективности этих препаратов при достаточно низком уровне побочных эффектов, среди которых нет тяжелых. С этими лекарствами практически невозможно совершить самоубийство, и это важная причина назначать их больным, страдающим депрессией, которые на ранних стадиях выздоровления иной раз склонны к саморазрушающим поступкам. «Прозак – чрезвычайно щадящее лекарство», – заметил один из ученых из фирмы Eli LiLLy. Снижение побочных эффектов приводит не только к тому, что люди более охотно применяют такие препараты, но и к тому, что они делают это более регулярно. Тот же принцип, что и в случае зубной пасты: если она приятна на вкус, возможно, чистить зубы ею будут дольше.
У некоторых людей при приеме SSRI наблюдается расстройство желудка, есть отдельные сообщения о головных болях, чувстве дурноты, бессоннице и, наоборот, сонливости. Главным побочным эффектом этих препаратов является снижение полового влечения. «Когда я принимал прозак, – поделился со мной Брайан Д’Амато, мой друг, страдавший депрессией, – на край моей кровати могла присесть Джениффер Лопес в саронге, а я попросил бы ее помочь разложить бумажки по папкам». Трициклики и ингибиторы моноаминоксидазы также негативно влияют на половую сферу; именно поэтому, когда эти препараты доминировали на рынке в 1980-е годы, их назначали только при самых тяжелых случаях депрессии, когда снижение сексуальности не имеет значения. Впрочем, побочные эффекты этих препаратов на сексуальную сферу обсуждали не так широко, как для препаратов класса SSRI. Когда на рынке появился прозак, лишь небольшое число пациентов сообщили, что препарат снизил их половое влечение. Однако при углубленном исследовании, когда принимавших прозак пациентов специально спрашивали о сексуальных проблемах, большинство пожаловались на затруднения. Анита Клейтон из Университета Виргинии выделяет четыре фазы сексуальных отношений: желание, возбуждение, оргазм и разрядка. Антидепрессанты затрагивают все четыре. Желание снижается вследствие снижения либидо. Возбуждение сходит на нет вследствие подавления сексуального влечения, снижения чувствительности гениталий, импотенции, нехватки вагинальной смазки. Оргазм задерживается, а некоторые вообще утрачивают способность испытывать оргазм. Самое неловкое в том, что эти явления возникают нерегулярно: в один день все прекрасно, на другой вас настигает импотенция, и, начиная половой акт, вы никогда не знаете, что получится. Ну а разрядка при отсутствии желания, возбуждения и оргазма и вовсе нереальная вещь.
На побочные эффекты в половой сфере не обращают внимания как на незначительные при тяжелых депрессиях, при которых они и правда имеют второстепенное значение. И все же примириться с ними нельзя. Один из больных, которых я интервьюировал, рассказал, что утратил способность испытывать оргазм при соитии и был вынужден пережить сложный процесс отказа от лекарства, пока жена не забеременела. «Если бы я не знал, какими страшными последствиями грозит отказ от лекарств, – сказал он, – я не стал бы продолжать принимать их. Ох, мое сексуальное “я”… как здорово было получить его назад на несколько дней. Я даже не знаю, когда мне теперь доведется испытать оргазм с женой». Когда начинаешь выходить из депрессии, когда в твой рассудок начинают проникать другие вещи, сексуальная несостоятельность не кажется такой досадной, но покупка отступления непереносимой боли ценой отказа от эротического наслаждения… меня такая сделка не устраивает. Это еще и повод отказаться от регулярного приема лекарств, что, по-видимому, является самой большой проблемой при лечении депрессии. Менее 25 % принимавших антидепрессанты пациентов продолжали лечение шесть месяцев, а большинство тех, что бросили раньше, ссылаются на побочные эффекты в области секса или сна.
Как только сказываются побочные эффекты в сексуальной сфере, возникает сексуальная тревожность, а значит, сексуальные контакты чаще оборачиваются провалом. У людей, испытавших этот гнет, может развиться психологическое отвращение к сексуальным отношениям, а это в свою очередь усугубляет симптом. Большинство мужчин, испытавших проблемы с потенцией, страдают депрессией, избавление от импотенции может спровоцировать ремиссию. Очень важно и в то же время трудно, отмечает Клейтон, различать глубинные психологические проблемы сексуальности, которые могут приводить к депрессии; сексуальные проблемы, возникшие вследствие депрессии (99 % страдающих острой формой тяжелой депрессии сообщают о сексуальной дисфункции); сексуальные проблемы, вызванные применением антидепрессантов. Клейтон настаивает на необходимости деликатного, но неотменимого обследования пациентов на наличие сексуальных проблем.
Считается, что многие вещества способны нейтрализовать побочные эффекты антидепрессантов в половой сфере: например, антисеротониновые средства, такие как ципрогептадин (cyproheptadine) и гранисетрон (granisetron); нейтрализаторы альфа-2, такие как йохимбин (yohimbine) и тразодон (trazodone); нейтрализаторы холинергических веществ, такие как бетенехол (bethanechol); усилители дофамина, такие как бупропион (bupropion), амантадин (amantadine), бромокриптин (bromocriptine); нейтрализаторы авторецепторов – буспирон (buspirone) и пиндолол (pindolol); стимулирующие препараты – амфетамин, метилфенидат и эфедрин; растительные препараты – китайское гинкго билоба (ginkgo biloba) и L-аргинин (L-arginine). Короткий, дня на три, отдых от лекарств также дает положительные результаты. Иногда усилить либидо помогает смена препаратов. Но ни один из этих способов не надежен; у разных людей положительные изменения наступают по-разному. Одна из женщин, давшая интервью для этой книги, испытала нечто ужасное, когда ей прописали целый ворох препаратов, включая декседрин: ее половое влечение так обострилось, что ей трудно стало сидеть на обычных для ее работы совещаниях. Дошло до того, что она, никогда не делавшая ничего подобного, вступала в сексуальные контакты со случайными людьми в лифте. «Между восьмым и четырнадцатым этажами я могла кончить три раза, – жаловалась она. – Я перестала носить нижнее белье, потому что его слишком долго снимать. Парни воображали, что совершают немыслимые подвиги – мне неловко, но я многим повысила половую самооценку. Но так не могло продолжаться. Я в принципе сдержанный человек, белая американка и протестантка. Я не так молода. Я просто не была готова к такому». Небольшие корректировки лечения снизили ее либидо до приемлемого уровня. Но те же самые лекарства, прописанные другой моей знакомой, не принесли никакого результата. «Я не смогла бы испытать оргазм, даже если бы на четыре часа застряла в лифте с молодым Монтгомери Клифтом», – печально заметила она.
Кое-какое полезное действие могут оказать инъекции тестостерона, повышающие уровень этого гормона в организме, однако их трудно контролировать, да и эффект их не вполне ясен. Единственный луч надежды – это виагра. Вследствие воздействия как на физиологию, так и на психологию, она влияет на три из четырех клейтоновских фаз и не справляется только со стимуляцией либидо. Как второй шаг воздействия, она восстанавливает уверенность человека в его сексуальной состоятельности, а это помогает расслабиться, что в свою очередь важно для либидо. Есть надежда, что реальную помощь в этой сфере окажут разрабатываемые в настоящее время активаторы дофамина, поскольку, как выяснилось, дофамин сильно влияет на либидо. Если принимать виагру регулярно, то восстанавливается ночная мужская эрекция, нередко подавляемая антидепрессантами. Это также оказывает положительное влияние на либидо. Высказывалось предложение, чтобы мужчины, принимающие антидепрессанты, по вечерам принимали виагру, даже если не собираются заниматься сексом. Это само по себе может действовать как быстрый и эффективный антидепрессант: повышение сексуальной функции, как ничто другое, поднимает настроение. Эндрю Ниренберг из Гарварда и Джулия Уорнок из Университета Оклахомы одновременно доказали, что виагра, хотя и не рекомендованная официально для женщин, оказывает хорошее воздействие на их половое влечение и облегчает достижение оргазма. Частично за счет того, что увеличивает приток крови к клитору. Женщинам с расстройством половой функции полезна и гормональная терапия. Поддержание высокого уровня содержания эстрогена улучшает настроение, а внезапное падение уровня этого гормона оказывается губительным. Падение уровня эстрогена на 80 %, которое происходит у женщин при менопаузе, сильно влияет на настроение. У женщин с низким уровнем эстрогена развивается множество недомоганий. Уорнок настаивает, что прежде чем виагра принесет какой-либо положительный эффект, уровень эстрогена следует нормализовать. И хотя важно не допустить слишком высокого уровня тестостерона у женщин – иначе может начаться оволосение или повыситься агрессивность, – этот гормон играет важную роль в женском либидо, и его следует поддерживать на нормальном уровне.
Трициклические антидепрессанты воздействуют на некоторые нейромодераторные системы, включая ацетилхолиновую, серотониновую, норэпинефриновую и дофаминовую. Трициклики особенно полезны при тяжелых депрессиях, в том числе отягченных галлюцинациями. Ингибиторы ацетилхолина вызывают массу неприятных побочных эффектов, например сухость рта и глаз, запоры. Трициклики оказывают и некоторое седативное воздействие. У пациентов с биполярным расстройством трициклики могут вызвать резкую маниакальную стадию, так что принимать их следует с осторожностью. Препараты класса SSRI и бупропион также могут запустить маниакальную стадию, хотя и с меньшей долей вероятности.
Ингибиторы моноаминоксидазы показаны в случаях, когда депрессия усугубляет физические симптомы, такие как боль, упадок сил, нарушения сна. Эти лекарства блокируют фермент, расщепляющий адреналин и серотонин, и таким образом повышают содержание этих веществ. Препараты класса MAOI – прекрасные лекарства, однако обладают множественными побочными эффектами. Тем, кто их принимает, приходится отказываться от целого ряда продуктов питания, с которыми они плохо взаимодействуют. Они также могут влиять на некоторые функции организма. Один из пациентов, которых я интервьюировал, жаловался на сильную задержку мочеиспускания: «Всякий раз, когда мне надо было пописать, я готов был бежать к врачу. А это не слишком приятно».
Что такое атипичные антидепрессанты, ясно из названия – они нетипичны. Каждый из них действует по-своему. Эффексор влияет и на серотонин, и на норэпинефрин; веллбутрин – на дофамин и норэпинефрин; асендин и серзон работают во всех нейромодераторных системах. Сейчас модно пробовать так называемые чистые лекарства, то есть такие, действие которых узконаправленно. «Чистые» лекарства совсем не обязательно более эффективны, чем «грязные»; узкая направленность в какой-то степени позволяет контролировать побочные эффекты, однако, как представляется, чем больше люди узнают о мозге, чем выше эффективность лечения депрессии. «Чистые» препараты выпускают фармацевтические компании, зацикленные на химических изысках, однако выдающегося терапевтического эффекта эти препараты не показывают.
Результаты действия антидепрессантов непредсказуемы, их часто трудно поддерживать. Однако, как говорит Ричард А. Фридман: «Я не верю, что полные провалы так часты, как об этом рассказывают. Я верю, что дозы следует корректировать, добавить к препарату еще что-нибудь. Психофармалогия заставляет думать. А большинство тех, кто потерпел полный провал, видели всего лишь эффект плацебо, который не может быть долговечен». И все же многие пациенты испытывают при медикаментозном лечении лишь временное улучшение. Сара Голд, страдавшая депрессией всю свою взрослую жизнь, принимая веллбутрин, испытала полную ремиссию – сроком на год. Вскоре тот же эффект оказал эффексор, но и его хватило только на 18 месяцев. «Люди заметили. Я снимала дом на паях с несколькими соседями, и одна из них сказала, что у меня черная аура, и она не может находиться со мной под одной крышей, даже когда я у себя в комнате за закрытой дверью». Голд перешла на литий, золофт и ативан, сейчас она принимает анафранил, целексу, риспердал (Risperdal) и ативан и говорит, что «менее энергична, менее уверенна, но в состоянии общаться». Возможно, ни одно из существующих лекарств не сможет принести ей устойчивое облегчение, какого некоторым удается достичь. И для того, кто должен принимать медикаменты постоянно, такое метание от одного набора лекарств к другому достаточно мучительно.
Некоторые препараты, например буспар, воздействующий на нервы, чувствительные к серотонину, прописывают для долговременного контроля над тревожностью. Есть и быстродействующие препараты – бензодиазепины, к которым относятся клонопин, ативан, валиум и ксанакс. Хальцион и ресторил, рекомендуемые при бессоннице, тоже бензодизепины. Такие лекарства принимают по мере необходимости для быстрого снижения тревожности. Однако существует опасность привыкания, поэтому препараты используют с осторожностью. Они великолепны при недолгом применении, с ними в периоды острой тревожности жизнь становится сносной. Я встречал людей, терзаемых психическими страданиями, которые можно было бы облегчить, относись их психиатры к бензодиазепинам более терпимо. И я всегда вспоминаю слова моего первого психофармаколога: «Если привыкнете, значит, будете отвыкать. А пока облегчим ваши страдания». У большинства принимающих бензодиазепины формируется привычка, они становятся зависимыми, однако это всего лишь значит, что они не могут отказаться от препаратов сразу, но и не станут увеличивать дозы, чтобы улучшить терапевтический эффект. «Зависимость от этих препаратов, – отмечает Фридман, – возникает в основном у тех, кто имел в прошлом наркотическую зависимость. Риск привыкания к бензодиазепинам сильно преувеличен».
В моем случае ксанакс заставил исчезнуть ужас, как фокусник заставляет исчезнуть кролика. В то время как антидепрессанты, которые я принимал ранее, действовали медленно, как лучи зари шаг за шагом разгоняют мрак, они по капле возвращали мне утраченное «я», позволяя мне вернуться в знакомый мир, ксанакс моментально освободил меня от тревожности. «Это палец, затыкающий дырку в плотине в критический момент», – образно сказал эксперт по тревожным состояниям Джеймс Бэллинджер. Людям, не склонным к наркотическим пристрастиям, бензодиазепины спасают жизнь. «То, что известно широкой публике, – продолжает Бэллинджер, – как правило, неверно. Седативный эффект побочен, и принимать эти лекарства при бессоннице – злоупотребление. А против тревожности – нет. Прекращение приема вызывает некоторые симптомы, но так происходит с очень многими препаратами». Хотя бензодиазепины помогают при тревожности, они сами по себе не излечивают депрессию. А при длительном приеме могут приобрести депрессивные качества, поэтому долго принимать их можно только под тщательным наблюдением.
С первого похода к первому психофармакологу семь лет назад я раскладываю пасьянс из лекарств. Для поддержания моего душевного здоровья я принимал – в разных сочетаниях и разных дозировках – золофт, паксил, наван, эффексор, веллбутрин, серзон, буспар, зипрексу, декседрин, ксанакс, амбьен и виагру. Мне повезло: стоило начать принимать препараты какого-либо класса, и они действовали. И все же я поучаствовал в чертовой уйме экспериментов. Пробуя разные лекарства, начинаешь чувствовать себя доской для дартса. «В наши дни депрессия излечима, – говорили мне. – Принимай антидепрессанты, как люди пьют при головной боли аспирин». Это неверно. Депрессию в наши дни можно лечить; антидепрессанты надо принимать, как дозы облучения при раке. Иногда они совершают чудеса, но все они – тяжелые препараты с нестабильным эффектом.
До сих пор я не попадал по-настоящему в больницу, но знаю, что однажды придется пойти на это. В больницах всех лечат медикаментами и/или электрошоком. Однако одна из составляющих лечения – сама госпитализация, постоянное внимание персонала, система защиты от суицидальных или иных разрушительных попыток. Однако госпитализация не должна быть последней надеждой отчаявшегося человека. Это такая же возможность, как и другие, к которым можно прибегнуть при необходимости – если только это позволяет ваша страховка.
Исследования новых методов лечения ведутся по четырем направлениям. Первое – это развитие и всемерное распространение профилактической терапии: чем раньше вы ухватите душевное расстройство любого вида, тем быстрее от него избавитесь. Второе – все более узкая специализация лекарств. В мозге есть как минимум пятнадцать различных рецепторов серотонина. Наблюдения позволяют предположить, что эффективность антидеперссантов связана лишь с некоторыми из них, а неприятные побочные эффекты препаратов SSRI, скорее всего, связаны с остальными. Третье направление – быстродействие препаратов. Четвертое ориентировано на симптомы, а не на общее биологическое состояние и позволяет сократить эксперименты со сменой лекарств. Если мы обнаружим, к примеру, какие-то метки, помогающие идентифицировать генетические подтипы депрессии, можно будет подобрать препараты, воздействующие именно на эти подтипы. «Существующие медикаменты, – подчеркивает Уильям Поттер, бывший сотрудник Национального института психического здоровья, – слишком общей направленности, мешающей даже контролировать их воздействие». Однако строгая направленность, вероятнее всего, будет от нас ускользать. Расстройства настроения проистекают не от одного сигнала какого-то конкретного гена, но от множества генов, каждый из которых вносит свой вклад в общий риск, каждый включается внешними обстоятельствами, создавая суммарную уязвимость.
Наиболее успешный метод физического лечения депрессии менее всего чист и узконаправлен. Антидепрессанты эффективны в 50 % случаев или чуть больше; электрошок (ЭШ, или ЭСТ) оказывает видимое воздействие на 75–90 % больных. Примерно половина тех, кто получил улучшение после ЭСТ, в течение первого года чувствовали себя хорошо, другим же требуются повторные курсы или регулярные поддерживающие процедуры. ЭСТ действует быстро. Многие пациенты почувствовали существенное улучшение через несколько дней после лечения электрошоком – слишком разительный контраст медленной реакции на медикаменты. ЭСТ настоятельно рекомендуют людям с суицидальными наклонностями – тем, кто регулярно занимается членовредительством, чье состояние действительно смертельно опасно, – именно из-за высокого процента эффективности и быстродействия. Его также назначают беременным женщинам, страдающим тяжелыми заболеваниями, пожилым людям, потому что он не оказывает неприятных побочных эффектов в отличие от большинства лекарств.
После анализа крови, кардиограммы, иногда рентгенологического обследования и проверки на аллергические реакции на анестезию пациент, которого сочли годным для ЭСТ, подписывает форму согласия, которую предъявляют и его родным. Вечером накануне сеанса пациенту нельзя есть, ему ставят капельницу. Утром его провожают в кабинет ЭСТ, где подключают к мониторам. Медперсонал смазывает виски пациента гелем и подключает электроды: для односторонней ЭСТ к недоминантному полушарию мозга, обычно правому (это предпочтительный вариант для первичного лечения), или для двусторонней – к обоим. Односторонняя ЭСТ реже дает побочные эффекты, и недавние исследования показали, что высокодозная односторонняя ЭСТ столь же эффективной, как и двусторонняя. Проводящий ЭСТ врач должен сделать выбор между синусоидальной волной (переменный ток), дающей более устойчивую стимуляцию, и прямоугольной (постоянный ток), то есть краткими импульсами, дающими меньше побочных эффектов. Путем внутривенного вливания пациенту дают краткосрочный общий наркоз, вводящий в бесчувственное состояние минут на десять, и мышечный релаксант, чтобы предотвратить судороги (единственное допустимое движение во время сеанса – легкое подрагивание пальцев ног, в отличие от ЭСТ 1950-х, во время которой пациенты метались и ранили себя). Пациента подключают к электроэнцефалографическому (ЭЭГ) и электрокардиографическому (ЭКГ аппаратам), чтобы постоянно контролировать мозг и сердце. Затем продолжающийся одну секунду шок вызывает затылочный и височный пароксизм, длящийся около 30 секунд – достаточно, чтобы изменить химию мозга, но не сжечь серое вещество. Общий объем энергии составляет примерно двести джоулей, что равно стоваттной лампочке; большая ее часть поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь крошечная достигает мозга. Минут через десять-пятнадцать пациент просыпается в реабилитационной палате. Большинству пациентов назначают десять-двенадцать сеансов ЭСТ в течение примерно шести недель. Все чаще ЭСТ проводят амбулаторно.
Писательница Марта Мэннинг описала свою депрессию и лечение электрошоком в прекрасной и на удивление забавной книге Undercurrents («Подводные течения»). Ныне она в стабильном состоянии, принимает веллбутрин, немного лития, депакота, клонопина и золофта. «Посмотреть на них – так я будто бы держу в руках букет из радуги. Я – научный проект без срока завершения работ». Когда ее депрессия достигла самого страшного уровня, она приняла интенсивное лечение электрошоком. Начать лечение она решила в тот день, когда узнала адрес ближайшего оружейного магазина, чтобы купить пистолет и застрелиться. «Я хотела умереть не потому, что ненавидела себя; я хотела умереть, потому что любила себя и мечтала, чтобы эта боль закончилась. Каждый день я подходила к двери ванной моей дочери и слушала, как она напевает, – ей было одиннадцать, и она всегда пела под душем, – и это побуждало перетерпеть еще один день. Не могу точно вспомнить, но вдруг мне показалось, что если я куплю и использую пистолет, это детское пение оборвется. Я заставлю ее молчать. И в этот день я записалась на ЭСТ, словно сказала “сдаюсь” противнику, положившему меня на лопатки. Меня лечили несколько недель: просыпаешься, будто с похмелья, просишь диетической кока-колы и понимаешь, что проведешь день как будто на тайленоле».
ЭСТ разрушает краткосрочную память и может повлиять на долгосрочную. Нарушения эти, как правило, временные, однако у некоторых пациентов возникают постоянные провалы памяти. Женщина-адвокат, с которой я встречался, после ЭСТ не могла вспомнить ничего из того, чему ее учили на юридическом факультете. Она не помнила, чему училась, где училась, с кем училась. Случай крайний и редкий, но все же возможный при лечении электрошоком. Одно исследование винит ЭСТ в смертельных исходах – примерно одном на десять тысяч пациентов, обычно вследствие болезни сердца, развившейся в результате лечения. Были эти смерти вызваны ЭСТ или случайно совпали с ней, не до конца ясно. Кровяное давление во время ЭСТ не повышается. Не похоже, чтобы ЭСТ наносила физиологические повреждения. Действительно, Ричард Абрамс, автор фундаментального труда по ЭСТ, описывает пациентку, прошедшую 1250 сеансов двустороннего электрошока: она умерла в возрасте 89 лет, и ее мозг находился в прекрасном состоянии. «Нет никаких свидетельств и, по-видимому, реальных возможностей, что современная ЭСТ разрушает мозг», – пишет он. Большинство краткосрочных побочных эффектов, включая тошноту и слабость в ногах, анестезия, применяемая при электрошоке, дает чаще, чем сам электрошок.
Но до сих пор на ЭСТ лежит позорное клеймо. «На том столе вы чувствуете себя Франкенштейном, – пишет Мэннинг. – Люди и слышать об этом не хотят, никто не принесет тебе горячей еды, пока ты проходишь ЭСТ. Это очень отдаляет от семьи». И для пациента это лечение морально травматично. «Я знаю, что это работает, – свидетельствует сотрудница службы медицинского страхования. – Я видела, как это работает. Но сама мысль о потере дорогих воспоминаний о моей семье, о детях – вы знаете, у меня нет ни родителей, ни мужа. Кто найдет эти воспоминания для вас? Кто вам расскажет о том, что вы забыли? Кто вспомнит особый рецепт пирога, который мы пекли пятнадцать лет назад? Это сделает мою депрессию еще хуже – не иметь возможности мечтать. Воспоминания, мысли о былой любви помогают мне прожить день».
В то же время ЭСТ демонстрирует чудеса эффективности. «До лечения каждый глоток воды представлял для меня колоссальное усилие, – пишет Мэннинг. – А после я стала думать: неужели нормальные люди чувствуют себя так всегда? Это как если всю жизнь не понимать шуток». К тому же эффект наступает быстро. «Ушли вегетативные симптомы, затем я почувствовала легкость в теле. А потом я на самом деле захотела съесть биг-мак, – свидетельствует Мэннинг. – Я чувствовала, будто меня сбил грузовик, но это было сравнительно неплохо». Мэннинг необычна. Многие больные, прошедшие лечение электрошоком, упорно отрицают его пользу, особенно если у них случились нарушения памяти или если личность восстановилась лишь частично. Я знаю мужчину и женщину, проходивших ЭСТ в начале 2000-х. Оба были на дне пропасти – не могли встать с кровати, одеться, были полностью измучены, воспринимали жизнь строго негативно, не интересовались едой, были неспособны работать и имели суицидальные поползновения. Они прошли ЭСТ – один, а через несколько месяцев вторая. Первый получил выраженное повреждение памяти: он был инженером, а после лечения не мог вспомнить, как работает электрическая цепь. Вторая осталась такой же мрачной, как была, потому что вернулась к своим житейским проблемам. Примерно через три месяца память инженера начала восстанавливаться, и к концу года он выздоровел, начал выходить из дома, вернулся на работу. «Возможно, это просто совпадение», – сказал он. Второй назначили еще один курс ЭСТ, несмотря на ее уверения, что первый не принес пользы. После второго курса ее личность начала возвращаться, а к осени она не только вернулась к работе, но переехала в новую квартиру и завела нового бойфренда. Она утверждала, что ЭСТ принесла ей больше огорчений, чем пользы, пока я не предположил, что ЭСТ, возможно, просто вымела ее воспоминания о том, какой она была до лечения. Когда вышла книга Мэннинг, на ее презентациях выстраивались пикеты против «электронного контроля за мозгом». Во многих штатах США действуют законы против ЭСТ; методику подвергают спекуляциям: это лечение не для всех, его нельзя применять принудительно или без полного подписанного согласия пациента. И все же это – чудесная вещь.
Почему ЭСТ работает? Мы не знаем. Похоже, она сильно активизирует дофамин и воздействует на другие нейромедиаторы. Возможно, она стимулирует метаболизм в лобном отделе коры. Высокочастотное электричество ускоряет обмен веществ, низкочастотное может его замедлить. Разумеется, неясно, является ли депрессия одним из многих проявлений пониженного метаболизма, а ажитированная депрессия – повышенного, или оба вида депрессии и оба дефекта метаболизма являются следствиями каких-то других изменений мозга. ЭСТ временно снижает гематоэнцефалический барьер. Воздействие ЭСТ не ограничивается лобным отделом коры, электрический заряд оказывает непродолжительное воздействие даже на ствол головного мозга.
Я решил не отказываться от медикаментов. Не уверен, что у меня сформировалось привыкание, но я, конечно, зависим: без лекарств симптомы болезни, скорее всего, вернутся. Здесь проходит тонкая грань. Я набрал много лишнего веса. У меня бывает сыпь без всяких видимых причин. Моя память, и прежде не слишком хорошая, сильно повреждена: на середине фразы я часто забываю, что хотел сказать. Я страдаю головными болями. У меня бывают мышечные спазмы. Мое половое влечение то появляется, то исчезает, половая функция ненадежна: оргазм я испытываю от случая к случаю. Все это далеко от идеала, однако мне кажется, что от депрессии меня отделяет надежная стена. Последние два года, прожитые без депрессии, стали лучшими за последнее десятилетие. Медленно, но жизнь понемногу налаживается. Не так давно я потерял двоих друзей, и обоих в нелепых катастрофах. Мне было очень грустно, но моя личность вовсе не ускользала от меня, а само по себе горе (знаю, это звучит ужасно, но в некотором эгоистичном смысле это правда) давало какое-то удовлетворение.
Вопрос о том, какую функцию выполняет депрессия в мире, в котором мы живем, совсем не то же самое, что вопрос о том, какую функцию готовятся выполнить антидепрессанты. Джеймс Бэллинджер, эксперт по тревожности, рассуждает: «Мы стали на восемь дюймов выше, чем были до Второй мировой войны, мы стали гораздо здоровее и живем дольше. Никто не сожалеет об этих изменениях. Когда мы убираем беспомощность, люди возвращаются к жизни и находят как хорошее, так и плохое». Вот это и есть, как мне кажется, настоящий ответ на вопрос, который мне задавали едва ли не все упомянутые в этой книге. «Не делают ли лекарства вашу жизнь блеклой?» Нет. Они всего-навсего позволяют нам испытывать боль по действительно реальным причинам.
«У человека двенадцать миллиардов нервных клеток, – говорит Роберт Пост, глава отделения биологической психиатрии Национального института психического здоровья. – Каждый имеет от одного до десяти тысяч синапсов, и все они чрезвычайно быстро меняются. Заставить их все работать правильно, с тем чтобы люди были постоянно счастливы, – до этого нам невероятно далеко». Джеймс Бэллинджер добавляет: «Мне не кажется, что уровень страдания в мире стал значительно ниже, несмотря на все наши улучшения. И я не думаю, что мы достигнем приемлемого уровня в обозримом будущем. Контроль над мозгом не должен сегодня занимать нас».
«Нормальный» – это слово преследует людей с депрессией. Нормальна ли депрессия? В научных работах я читал о «нормальных» группах и депрессивных группах; о лекарствах, которые должны «нормализовать» депрессию; о «нормальных» и «нетипичных» симптомах. Один из тех, с кем я встречался, проводя настоящее исследование, сказал: «Поначалу, когда появились все эти симптомы, я подумал, что схожу с ума. Было большим облегчением узнать, что это всего лишь клиническая депрессия, то есть в основном нормальное состояние». Да уж, это «в основном нормальный» способ сойти с ума. Депрессия – это душевное заболевание, и когда она сжимает вас в своих тисках, вы тупой, как пень, чокнутый, у вас крыша едет и так далее.
Как-то на коктейле в Лондоне я встретил знакомую и рассказал ей, что пишу эту книгу. «У меня была жуткая депрессия», – сказала она. Я спросил ее, что она делала. «Я поняла, что моя проблема связана со стрессом. Поэтому я решила убрать любой стресс из моей жизни. – Она начала загибать пальцы: – Я ушла с работы. Я порвала с любовником и не стала искать ему замену. Я отказалась от соседки по квартире и живу одна. Я не хожу на вечеринки, которые затягиваются допоздна. Я переехала в маленький город. Я отказалась от большинства друзей. Я перестала носить многое из одежды и пользоваться косметикой». Я смотрел на нее с ужасом. «Звучит неважно, но я действительно стала намного счастливее и намного меньше боюсь, чем раньше, – она с гордостью взглянула на меня. – И все это я сделала без лекарств».
Один из тех, кто стоял рядом, схватил ее за руку. «Это – сущее безумие. Самая невероятная вещь, какую я слышал. Ты, верно, сошла с ума, если творишь такое со своей жизнью», – сказал он. Безумно ли избегать того, что сводит тебя с ума? Или безумно принимать лекарства, позволяющие выдерживать жизнь, которая сводит с ума? Я могу сильно ограничить мою жизнь: меньше путешествовать, встречаться с меньшим количеством людей, перестать писать книги о депрессии, и, возможно, после всех этих ограничений мне больше не понадобятся лекарства. Я мог бы ограничить свою жизнь настолько, насколько способен выдержать. Это совсем не то, что я выбрал бы для себя, но сам выбор вполне разумен. Жить в депрессии – все равно что пытаться удержать равновесие, танцуя с козлом; без сомнения, было бы лучше выбрать партнера с лучшим чувством равновесия. И все же моя жизнь, полная приключений и сложностей, доставляет мне такое эмоциональное удовлетворение, что мне ненавистна мысль жить по-другому. Я возненавидел бы другую жизнь, как ни что другое. Я лучше утрою количество таблеток, чем уполовиню количество друзей. Унабомбер, отличавшийся катастрофическими луддистскими воззрениями, но проницательно подметивший беды, которые несет технологический прогресс, писал в своем манифесте: «Представьте себе общество, ставящее людей в такие условия, в которых они очень несчастливы, и дающее им таблетки, убирающие их несчастливость. Научная фантастика? Это уже происходит… На деле антидепрессанты – это способ изменить внутреннее состояние индивида таким образом, чтобы он мог терпеть условия, которые иначе казались бы ему нестерпимыми».
Когда я впервые увидел клиническую депрессию, я ее не распознал, более того, я почти не заметил ее. Это было летом после моего первого года в колледже, мы с друзьями приехали в дом, в котором проводит лето моя семья. Там была и моя приятельница Мэгги Роббинс, очаровательная Мэгги, всегда так и брызжущая энергией. Весной Мэгги перенесла психотический маниакальный приступ и пролежала в больнице две недели. Но теперь, казалось, полностью оправилась. Она больше не несла ерунды о том, что обнаружила в подвале библиотеки секретную информацию, или о том, что надо поехать в Оттаву на поезде без билета, и мы были уверены в ее психическом здоровье. Ее долгое молчание летними вечерами казалось нам многозначительным и глубоким, как будто она знала цену словам. Странно, конечно, что она не привезла купальник – лишь годы спустя она рассказала мне, что была не в состоянии снять одежду, так ее это пугало. Мы весело, как и положено второкурсникам, плескались в бассейне. А Мэгги в хлопковой блузе с длинным рукавом сидела, подтянув колени к подбородку, на мостике для ныряния и смотрела на наши забавы. Нас было семеро, солнце сияло, и только моя мать сказала (мне одному), что Мэгги кажется очень отстраненной. Я и представить себе не мог, как страдала Мэгги, через что ей приходилось продираться. Я не заметил темных кругов у нее под глазами, того, на что я теперь обращаю внимание в первую очередь. Я помню, мы поддразнивали ее, что она не купается, пропускает веселье, пока она наконец не встала на мостик и не нырнула, как была, прямо в одежде. Я помню, как облепила ее одежда, пока она плыла вдоль бассейна, а потом она вышла и побежала в дом, чтобы переодеться в сухое, а вода капала с нее на траву. Через несколько часов я нашел ее в доме, она крепко спала. За ужином она совсем мало ела, и я подумал, что она не любит стейки или бережет талию. Любопытно: мне запомнился счастливый уик-энд, и я был потрясен, когда Мэгги рассказала, что помнит его как начало болезни.
Пятнадцать лет спустя Мэгги пережила самую худшую депрессию, какую я видел. С редкостной некомпетентностью ее врач сказал ей, что после пятнадцати лет хорошего самочувствия она может отказаться от лития, так как выздоровление налицо и тяжелое биполярное расстройство покинуло ее организм. Она постепенно снижала дозу. Чувствовала себя прекрасно. Похудела, перестали трястись руки, появилось немного энергии прежней Мэгги, той энергии, которую она излучала, когда говорила мне, что хочет стать самой знаменитой актрисой мира. Затем она стала постоянно ощущать душевный подъем. Мы спрашивали ее, не опасается ли она, что пришло легкое маниакальное состояние, но она уверяла, что никогда не чувствовала себя так чудесно. Тут-то бы нам и понять, в чем дело: чувствовать себя так хорошо – плохой признак. Ей было не хорошо. Совсем не хорошо. Через три месяца она вообразила, что ею руководит сам Господь Бог, и ей поручена миссия спасти мир. Один из друзей занялся ею, не сумев дозвониться до ее психиатра, нашел другого и вернул ее к лекарствам. В следующие месяцы она рухнула в депрессию. А следующей осенью поступила в аспирантуру. «Аспирантура много дала мне; во-первых, она дала мне время, место и деньги на еще два эпизода», – шутит Мэгги. Во втором семестре у нее случилась легкая гипомания, за ней последовала легкая депрессия, в конце четвертого семестра она ракетой взлетела к полной мании, а затем нырнула в депрессию, такую глубокую, что она казалась бездонной. Я помню, как Мэгги в квартире нашего приятеля лежит, свернувшись клубком, на диване и вздрагивает так, будто ей под ногти вгоняют бамбуковые побеги. Мы не знали, что делать. Казалось, она утратила способность говорить, когда мы наконец вытянули из нее несколько слов, их едва удалось расслышать. К счастью, за пятнадцать лет ее родители узнали все, что только можно, о биполярных расстройствах, и той ночью мы помогли им отвезти ее к ним на квартиру. Она пролежала там в уголке, иногда не поднимаясь по несколько дней, целых два месяца. Я прошел через депрессию и хотел помочь, но она не принимала посетителей и не могла говорить по телефону, а родители уже знали, что ей требуется молчание. Легче было бы общаться с мертвым. «Я никогда больше не пройду через это, – сказала она. – Я знаю, что буду делать все что угодно, чтобы этого избежать. Я категорически отказываюсь».
Сейчас Мэгги хорошо себя чувствует, перинимая депакот, литий и веллбутрин. Ксанакс у нее тоже под рукой, но она редко в нем нуждается. От клонопина и паксила, которые она принимала вначале, она отказалась. И она должна принимать лекарства постоянно. «Я должна была смириться и сказать: «Что ж, вероятно, другие люди, решившие продолжать принимать лекарства, такие же, как я, и никогда-никогда в жизни не предполагали, что им всю жизнь придется глотать таблетки». А потом стали глотать, и таблетки им помогли». Мэгги пишет и рисует, она работает редактором в каком-то журнале. На более ответственную работу она не претендует. Ей просто нужна уверенность, а еще страховка, а еще место, где она не обязана блистать круглые сутки. Когда ей случится задуматься или рассердиться, она пишет стихи о своем втором «я» и называет его Сюзи. Некоторые их них о депрессии.
Кто-то поздно ночью в ванной
Сюзи пялится в глаза.
Но ни вида и ни звука
Сюзи так и не поймет.
Кто-то, в зеркале живущий,
Морда толстая, ревет.
Череп Сюзи набит туго,
Кто-то бьется там всегда.
Зубы Сюзи выпадают.
Руки у нее дрожат,
Но едва ли колыхнутся,
Мажа пену на стекло.
Летом Сюзи разучила
Все узлы, но не петлю.
Вот сейчас вуаль подымут.
И вот-вот ее порвут.
И тогда она увидит
Правду – голую, в плену,
Она мечется на месте,
Как встревоженный зверек.
Кушать хочется – вот это
Знаем, чувствуем мы все
Эту истину, конечно,
Мы впитали с молоком.
«Когда мне было восемь лет, – рассказала мне она, – я решила, что я – Мэгги. Помню, дело было в школьном вестибюле. Я громко произнесла: “Знаете, я – Мэгги. И я всегда буду собой. Вот она я, и такой я всегда буду. Когда-то я была другой, но я даже не помню что-то из своей жизни, но с сегодняшнего дня я буду собой”. Так и вышло. Это стало моей самоидентификацией. Я все та же. Я оглядываюсь назад и говорю: “О Господи, трудно поверить, что я такие глупости делала в семнадцать”. Но их делала именно я. У меня не было никаких разрывов личности».
Неразрывность личности, ощущение этой непрерывности во всех бурях маниакально-депрессивного психоза свидетельствует о недюжинной силе. Мэгги доводилось доходить до того, что она желала освободиться от этого последовательного «я». В чудовищной, почти кататонической депрессии она сказала: «Я лежала в кровати и пела “Где же, где же все цветы” снова и снова, чтобы чем-то занять мозг. Теперь-то я понимаю, что могла принять еще какие-то лекарства или попросить кого-нибудь лечь спать в моей комнате, но тогда я была слишком больна, чтобы подумать об этом. Я не знала, чего именно боюсь, но готова была взорваться от тревоги. Я падала все ниже, и ниже, и ниже. Мы продолжали менять лекарства, но я все падала. Я верила врачам, я верила, что когда-нибудь приду в норму. Но ждать не могла, ни одной лишней минуты. Я пела, чтобы заглушить то, что твердил мне мозг: “Ты… ты даже недостойна жить. Ты бесполезная тварь. Ты никогда ничем не станешь. Ты никто”. И вот тогда я впервые начала обдумывать самоубийство. Такие мысли приходили и раньше, но теперь я начала строить реальные планы. Я почти все время представляла себе собственные похороны. Пока я оставалась у родителей, я представляла себе, что подхожу к краю крыши в ночной рубашке. На двери на крышу установлена сигнализация, надо бы отключить ее, но это неважно, потому что я успею подойти к краю, прежде чем кто-нибудь сюда доберется. И никакого риска, что не получится. Я уже выбрала, какую ночную рубашку надену. А потом срабатывали какие-то остатки самоуважения и напоминали мне, скольким людям я причиню горе, и я не могла вынести ответственности за такое количество человеко-часов горя. Мне становилось очевидно, что самоубийство оборачивается агрессией против других.
Уверена, немалую часть воспоминаний об этом я подавила. Я не могу их поймать, вспомнить невозможно, потому что все это не имеет смысла. Однако я хорошо помню какие-то части квартиры и то, как мне было там плохо. И я помню следующую стадию, когда я начала все время думать о деньгах. Я начинала засыпать и меня будило беспокойство, которое было никак не отогнать. Никакого разумного объяснения это не имело – в то время у меня не было недостатка в деньгах. Я думала, а что если через десять лет мне будет не хватать денег? Никакого отношения реальный страх или тревога нормальной жизни не имеет к тем страхам и тревоге, которые я испытывала в ту пору. Они совсем другого качества, не говоря уж о количестве. Парень, это было жуткое время. Наконец мне хватило здравого смысла подключить врачей. А потом я стала пить ксанакс. Принимала примерно полмиллиграмма, и мне начинало казаться, будто чья-то гигантская рука ложится мне на бедро, потом вторая рука давила мне на бок, пальцы оказывались на моем плече. Потом рука вдавливала меня дюйма на два в постель. И вот тогда я наконец засыпала. Я страшно боялась привыкнуть, но доктор заверил меня, что этого не будет – я пила недостаточную для этого дозу, – и сказал, что даже если я привыкну, он избавит меня от зависимости, когда я буду лучше справляться с жизнью. Ладно, решила я, не стану об этом думать. Я просто буду это делать.
В депрессии не думаешь, будто тебе надели серую вуаль и ты смотришь на мир сквозь пелену плохого настроения. Ты думаешь, что вуаль сняли, вуаль счастья, и теперь ты видишь правду. Ты пытаешься отпихнуть эту правду, отделаться от нее, ты думаешь, что правда это что-то раз навсегда зафиксированное, а она живая и движется. Можно изгнать демонов из шизофреника, который чувствует внутри себя нечто инородное. С людьми в депрессии намного труднее, потому что мы верим, что видим правду. Но правда лжет. Я посмотрела на себя и подумала: “я в разводе”, и мне казалось, что это самое страшное. А ведь я могла подумать: “я в разводе” и обрадоваться, что освободилась. И только одно замечание помогло мне в то время. Одна подруга сказала: “Так будет не всегда. Посмотрим, запомнишь ли ты это. Да, сейчас это так, но всегда так не будет”. И еще кое-что она сказала, и это тоже мне помогло. Она сказала: “Это говорит депрессия. Она говорит через тебя”.
Самые доступные средства лечения депрессии – психотерапия и медикаменты. Однако есть и еще один способ, помогающий людям справляться с болезнью. Этот способ – вера. Человеческое сознание можно представить в виде треугольника, с теологической, психологической и биологической сторонами. О вере писать невероятно трудно, поскольку речь идет о непознаваемом и неописуемом. Мало того, в современном мире вера – сугубо личное дело. И все-таки религиозная вера – один из главных способов для человека приспособиться к жизни с депрессией. Религия дает ответы на такие вопросы, на которые ответов нет. Она, как правило, не может вытащить человека из депрессии; действительно, самые набожные люди нередко чувствуют, что во время глубокой депрессии их вера истончается или вовсе исчезает. Однако она защищает от болезни и помогает пережить депрессивные эпизоды. Она дает жизни смысл. Многие религии считают страдание заслуживающим награды. И это придает высоту и цель нашей беспомощности. Многие задачи когнитивной и личностной психотерапии решаются системой представлений, лежащей в основе ведущих мировых религий, – перенаправление энергии с себя на внешний мир, открытие необходимости присматривать за собой, терпение, широта понимания. Вера – великий дар. Она дает человеку тепло близости без зависимости от капризов другого, хотя Бог тоже, конечно, славится капризами. Божество сглаживает наши углы, формирует нас в то, к чему мы стремимся. Надежда – мощная профилактика, а вера в конечном счете дарит надежду.
Вы переживаете депрессию с помощью веры в жизнь, которая столь же абстрактна, как и любая религиозная система. Депрессия – самая циничная вещь в мире, но в то же время она – источник своеобразной веры. Превозмочь ее – значит представить себе, что то, на что ты не смеешь надеяться, может оказаться правдой. Дискурс веры, как и дискурс романтической любви, имеет важный недостаток – он чреват разочарованием: депрессия для многих это ощущение, что Бог тебя отверг или покинул, и многие, пережившие депрессию, говорят, что не могут верить в Бога, который так бессмысленно жестоко обращается с членами своего стада. У большинства верующих, однако, такой гнев на Бога проходит вместе с депрессией. Если вера для вас – норма, вы к ней вернетесь, как и вообще к нормальной жизни. Официальная религия не входила в мое воспитание и жизненный опыт, однако я не могу не ощущать некоего вмешательства, которым характеризуются наши взлеты и падения. Все это слишком глубинные материи, чтобы обойтись без участия Бога.
Наука возражает против изучения связи религии с душевным здоровьем в основном по методологическим причинам. «Когда речь идет о таких вещах, как медитация или молитва, где взять подходящую контрольную группу для двойного слепого метода? – задает вопрос Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья. – Можно ли молиться неправильному Богу? Это фундаментальная проблема при проверке терапевтического потенциала молитвы». Священник, помимо всего прочего, еще и наиболее доступный вариант психотерапевта. И правда, мой знакомый священник, Тристан Родс, рассказал мне, что несколько лет лечил женщину, страдавшую психотической депрессией, которая отказывалась от психотерапии, но каждую неделю приходила на исповедь. Она рассказывала ему, что с ней происходит, он потом передавал самое существенное своему другу-психиатру, а потом транслировал ей его рекомендации. Так окольными путями она получала психиатрическую помощь в религиозной упаковке.
У Мэгги Роббинс религия и болезнь совпали. Она примкнула к Высокой епископальной церкви и со временем стала очень ревностной прихожаной. Она постоянно ходит в церковь: по будням к вечерней молитве, по две службы большинство воскресений (одна с причастием, вторая – просто послушать), по понедельникам – кружок изучения Библии и обилие другой приходской деятельности в остальное время. Она член редколлегии приходского журнала, преподает в воскресной школе и рисует декорации для рождественских спектаклей. Она говорит: «Знаешь, Фенелон писал: “Низвергни меня или возвысь; благоговею перед любым твоим промыслом”. Может быть, квиетизм и ересь, но эта идея – стержень моей веры. Не нужно понимать, что происходит. Я привыкла думать, что мы должны что-то делать со своей жизнью, даже если это бессмысленно. Это совсем не бессмысленно. Депрессия заставляет тебя кое во что поверить: в то, что ты бесполезен и должен умереть. Как на это ответить, если не противоположной верой?» Все это говорилось на худшей стадии депрессии, и вера мало помогла Мэгги Роббинс. «Когда мне стало получше, я вспомнила: ах, да! религия – почему я не попробовала помочь себе через нее? Но в этот период глубокого спада она помочь не могла». Да и ничто не смогло бы.
Вечерняя молитва ее успокаивает и помогает обуздывать хаос депрессии. «Это такая крепкая опора, – говорит она, – ты идешь и каждый вечер читаешь одни и те же молитвы. Кто-то предписал, что ты должен говорить Богу, и другие люди произносят те же слова вместе с тобой. Я рассчитываю, что эти ритуалы пополнят мой собственный опыт. Литургия – как деревянная шкатулка, библейские тексты и особенно псалтырь – самая надежная шкатулка для хранения опыта. Посещение церкви – это упражнение для внимания, оно приближает тебя к духовности». В какой-то мере, это кажется прагматичным, потому что речь идет не о вере, а о регламентации времени, чего легко можно достичь, записавшись хотя бы на аэробику. Мэгги согласна, что отчасти дело в этом, но отрицает разрыв между духовным и утилитарным. «Уверена, той же глубины можно достичь и в другой религии, и даже вообще не в религии. Христианство – просто одна из моделей. Именно модель, и когда я обсуждаю мою религиозную жизнь с психотерапевтом или же психотерапию с моим духовным наставником, обнаруживается, что модели очень похожи. Мой духовный наставник часто говорит, что Святой Дух постоянно использует подсознание! Психотерапия научила меня воздвигать границы эго, церковь научила меня освобождаться от границ и сливаться со вселенной или хотя бы становиться частью Тела Христова. Я учусь воздвигать и разрушать границы, пока не смогу делать это вот с такой легкостью!» – она щелкает пальцами.
«Согласно христианскому учению, ты не имеешь права кончать жизнь самоубийством, потому что твоя жизнь тебе не принадлежит. Ты лишь хранитель твоей жизни и тела, и не смеешь уничтожать их. Ты не оставлен сражаться с собой один на один. Плечом к плечу с тобой сражаются иные сущности – Иисус Христос, Бог-Отец и Святой Дух. Церковь – это костяк для тех, чей собственный костях пожрала душевная болезнь. Ты вливаешься в этот костяк и приспосабливаешься к его форме. Ты растишь внутри него позвоночник. Индивидуализм, отламывающий нас от других, искорежил современную жизнь. Церковь учит прежде всего действовать внутри общины, потом как член Тела Христова, потом как член человеческой расы. Это, конечно, не в духе Америки XXI века, но это очень важно. Я позаимствовала у Эйнштейна мысль, что люди действуют исходя из “оптической иллюзии”, будто все они существуют отдельно друг от друга и от остального материального мира, а на самом деле мы все – неразрывно связанные части единого целого. Для меня христианство – способ познать, из чего состоит настоящая любовь, полезная любовь – и из чего складывается внимание. Люди считают, что христианство против удовольствий, и иногда так оно и есть, но оно всегда и во всем за радость. Ты нацелен на радость, которая никогда не кончится, какую бы боль ты ни испытывал. Но, разумеется, ты все равно переживаешь боль. Когда мне хотелось убить себя, я спросила священника: “Какова цель страданий?” Он ответил: “Терпеть не могу слова “страдание” и “цель” в одной фразе. Страдание – это именно страдание. Но я думаю, Бог остается с тобой и в страдании, хотя и сомневаюсь, что ты способна это почувствовать”. Я спросила, как можно предать что-то подобное в руки Бога, а он сказал: “Никакого “предать”, Мэгги. Это и так в его руках”».
Еще один мой друг, поэтесса Бетси де Лотбиньер также боролась с депрессией с помощью веры, для нее вера была главным путем к выздоровлению. В самый тяжелый период она говорила: «Ненавижу свои ошибки. Теряя терпимость, я теряю благородство, начинаю ненавидеть мир и промахи других людей и кончаю тем, что хочу завопить, потому что в мире существуют пятна и царапины, и сухие листья, штрафы за неправильную парковку, люди, которые опаздывают или не отвечают на звонки. Во всем этом нет ничего хорошего. Очень скоро дети начнут плакать, если я не стану обращать внимания, они притихнут и станут очень послушными, а это еще хуже, потому что слезы останутся у них внутри. Они молчат, в глазах страх. Я перестала слышать их тайные обиды, которые так легко загладить, когда все в порядке. Я ненавижу себя такую. Депрессия утягивает меня все ниже и ниже».
Она росла в католической семье и вышла замуж за набожного католика. Хотя она и не посещала церковь так же часто, как он, она обратилась к вере и молитве, когда почувствовала, что ее связь с реальностью ускользает, что ее уныние разрушает удовольствие от общения с детьми и их общую радость жизни. Она не ограничилась одним католицизмом – правду сказать, она испробовала 12-ступенчатую программу, буддистскую медитацию, хождение по углям, посещала индуистские храмы, изучала каббалу и много чего другого, что казалось духовным. «Молиться в момент тревожности или неадекватной реакции – все равно что дернуть за кольцо и открыть парашют, который не даст тебе на полной скорости врезаться в кирпичную стену или упасть с такой высоты, что все кости твоего эмоционального тела, переломаются, – написала она мне, когда мне самому было плохо. – Молитва может оказаться твоим тормозом. Или, если вера твоя достаточно сильна, она может стать твоим ускорителем, звуковым сигналом, направляющим в мир послание о том, в каком направлении ты намерен двигаться. Во многих религиях есть эта мысль – остановиться и посмотреть в себя. Для этого существуют и коленопреклонение, и поза лотоса, и лежание ниц. В них есть также средства, помогающие отодвинуть повседневность и восстановить связь с высшими идеями Бытия – это музыка и обряды. Все это нужно тебе, чтобы выйти из депрессии. Люди, хоть немного верующие, прежде чем нырнуть в липкую тьму пропасти, видят дорогу наружу. Главное – нащупать равновесие в темноте. Вот в чем помогает религия. Религиозные лидеры научились давать людям стабильность на их хорошо протоптанном пути из мрака. Если ты ухватишься за то, что дает равновесие вовне, возможно, сумеешь достичь также внутреннего равновесия. И тогда ты вновь станешь свободным».
Большинство людей не в состоянии преодолеть по-настоящему тяжелую депрессию только путем борьбы; тяжелую депрессию надо лечить или она может пройти сама. Но пока вы лечитесь или ожидаете, что она пройдет, нужно продолжать бороться. Принимать лекарства – значит отчаянно бороться, а отказаться от них – так же самоубийственно, как отправиться на современную войну верхом на коне. Принимать лекарства – вовсе не слабость; это вовсе не означает, что вы не в состоянии справиться со своей жизнью. Напротив, это храбрость. Точно так же не слабость обратиться за помощью к знающему психотерапевту. Прекрасно, если вы верите в Бога, если вы верите в себя. Возьмите с собой в бой все доступное лечение. Нельзя ждать, пока вас вылечат. «Труд должен стать лечением, не сочувствие – труд – это единственное радикальное лечение глубоко укоренившейся тоски», – написала Шарлотта Бронте. Это не все, что нужно для лечения, но, повторю, он – единственное лечение. Радость сама по себе – тоже большой труд.
И все-таки мы знаем, что труд сам по себе радости не приносит. Шарлотта Бронте пишет в романе «Городок»: «Взращивать счастье? Я не слыхивала более нелепой насмешки. И что означает подобный совет? Счастье ведь не картофель, который сажают и удобряют навозом. Оно сияет нам с небес. Оно – как божья роса, которую душа наша неким прекрасным утром вдруг пьет с чудесных трав рая. “Взращивать счастье? – выпалила я. – А вы-то сами его взращиваете? И удается это вам?”» Большую роль играет удача, орошая нас как бы случайно росой счастья. На одних людей лучше действуют одни лекарства, на других – другие. Одни восстанавливаются быстро, после недолгой борьбы. Те, кто не переносит медикаменты, могут многого добиться при помощи психотерапии; а кто-то, бесцельно потратив тысячи часов на психоанализ, получают облегчение от первой же таблетки. Одни вытаскивают себя таблетками из одного депрессивного эпизода, чтобы тут же нырнуть в другой. А у других стойкая депрессия, не отступающая, что бы они ни делали. Одни страдают от побочных эффектов всех видов лечения, другие не испытывают ни малейших неудобств при самых мощных медикаментах. Возможно, наступит время, когда мы научимся анализировать мозг и все его функции, когда мы сможем объяснить не только, откуда берется депрессия, но и откуда берутся вообще различия. Я не жду этого затаив дыхание. В настоящее время мы должны принять, что судьба наградила некоторых из нас высокой уязвимостью, у одних мозг легко поддается лечению, а у других сопротивляется ему. Тем из нас, кто любым способом в состоянии добиться улучшения, не важно, какие страшные срывы они пережили, стоит считать себя счастливцами. И, конечно, мы должны терпимо относиться к тем, для кого выздоровление невозможно. Устойчивость – частый, но не всеобщий дар, и ни один секрет, почерпнутый из этой книги, да и откуда угодно еще, самым неудачливым из нас не поможет.
Войти с помощью соц. сетей: