Глава десятая

Политика

В современном отношении к депрессии политика играет столь же большую роль, как и наука. Кто исследует депрессию; что предпринимается в связи с депрессией; кого лечат; кого не лечат; кто виноват; с кем нянчатся; что все это стоит; на что не обращают внимания. Все эти вопросы входят в компетенцию власти. Политика определяет и моду в лечении. Надо ли класть людей в государственные лечебные учреждения? Надо ли лечить их на местном уровне? Останется ли лечение депрессивных больных в ведении медиков или оно будет передано социальным работникам? При каком диагнозе будет проводиться принудительное финансируемое государством лечение? Терминология по депрессии, которая так нужна маргиналам, не способным ни описать, ни понять то, что они испытывают, остается объектом бесконечных манипуляций. Более успешные члены общества воспринимают свою болезнь через паутину этой терминологии, которую безостановочно и без всякой задней мысли плетут Конгресс, Американская медицинская ассоциация и фармацевтическая индустрия.

Определения депрессии сильно влияют на политические решения, которые в свою очередь воздействуют на больных. Если депрессия является «простым органическим заболеванием, то и лечить ее надо как все другие простые органические заболевания – страховые компании должны обеспечивать покрытие лечения большого депрессивного расстройства так же, как они обеспечивают покрытие лечения рака. Если же депрессия коренится в характере человека, то это – вина самого больного и он заслуживает не больше защиты, чем страдающий от глупости. Если депрессия может постигнуть любого человека в любое время, тогда следует подумать о профилактике; если это удел исключительно бедных, необразованных или не имеющих политического представительства людей, внимание к профилактике в нашем обществе неравенства сильно снижается. Если страдающие депрессией могут нанести вред окружающим, в целях благополучия общества следует контролировать их состояние; если они тихо сидят дома или просто исчезают, их незаметность позволяет игнорировать их.

В последние десятилетия политика правительства США относительно больных депрессией изменилась и продолжает меняться; существенные сдвиги наблюдаются и в других странах. На восприятие депрессии, а следовательно, и на применение к ней определенной политики на государственном уровне влияют четыре фактора. Первый – это отнесение депрессии к области медицины. В сознании американцев прочно укоренено представление о том, что нет необходимости лечить болезнь, которую человек сам навлек на себя или которая развилась вследствие слабости характера, хотя цирроз печени и рак легких все-таки покрываются страховкой. Общественное мнение настаивает, что посещение психиатра – это снятие с себя ответственности, что это напоминает скорее визит к парикмахеру, нежели к онкологу. Отношение к психическому расстройству как к заболеванию противоречит этой глупой убежденности, оно снимает ответственность с человека и помогает «легитимизировать» лечение. Второй фактор – чрезмерное упрощение (особенно удивительное, если припомнить, что уже два с половиной тысячелетия нет четкого понимания того, что же представляет собой депрессия). В частности, популярное предположение, что депрессия является следствием низкого содержания серотонина, как диабет является следствием низкого содержания инсулина – эту идею всячески поддерживают и фармацевтическая промышленность, и Агенство по продовольствию и лекарственным препаратам (Food and Drug Administration, FDA). Третий фактор – визуализация. Если вы поместите изображение депрессивного мозга (раскрашенное, чтобы показать уровень метаболизма) рядом с изображением здорового мозга (точно так же раскрашенным), эффект поражает: мозги депрессивных серые, а счастливых – разноцветные. Разница захватывающая и кажется очень научной, и хотя она совершенно искусственна (цвета свидетельствуют об уровне техники, а не о реальных оттенках), лучше десятков тысяч слов убеждает людей в необходимости немедленного лечения. Четвертый фактор – это слабое лобби здравоохранения. «Страдающие депрессией недостаточно напористы», – говорит депутат от демократов из Мичигана Линн Риверс. Внимание к тем или иным болезням всегда становится результатом напряженных усилий лоббирующих групп, старающихся привлечь к ним общественное внимание: мощный отклик на ВИЧ/СПИД был подготовлен высокой активностью больных и находившихся в группе риска. Увы, депрессивные находят повседневную жизнь слишком утомительной, и поэтому они никуда не годные лоббисты. Более того, многие из тех, кто пережил депрессию, не желают говорить о ней, даже если чувствуют себя хорошо: депрессия – позорная тайна, а лоббировать свой позор невозможно, не выставив его на всеобщее обозрение. «Когда люди приходят к своим депутатам, чтобы заявить о тяжести той или иной болезни, нас просто сносит, – говорит Джон Портер, депутат-республиканец из Иллинойса, который, как глава подкомитета по финансированию труда, здоровья и гуманитарных служб, ведет обсуждения средств, выделяемых на психические заболевания. – Я вынужден отметать поправки, вносимые теми, кого сверх меры возбудили услышанные истории, требования выделить определенные суммы на определенную болезнь. Члены конгресса нередко так делают, хотя в основном не по психическим болезням». Тем не менее несколько групп, лоббирующих психическое здоровье в США, сумели поднять тему депрессии; наиболее эффективными из них стали Национальный альянс поддержки психических больных (National Alliance for the Mentally Ill, NAMI) и Национальная ассоциация людей с депрессивными и маниакально-депрессивными расстройствами (National Depressive and Manic-Depressive Association, NDMDA).

Самым большим препятствием на пути прогресса, по-видимому, все еще является позорное клеймо, которым депрессия отмечена так, как ни одно другое заболевание, и которое директор Национального института психического здоровья Стивен Хеймен называет «катастрофой здравоохранения». Многие из тех, с кем я беседовал во время работы над этой книгой, просили меня не называть их имен и не упоминать никаких сведений, по которым их можно идентифицировать. Я спрашивал, что, по их мнению, случится, если люди узнают, что у них была депрессия. «Люди будут знать, что я слабый», – сказал мне мужчина, добившийся фантастических успехов, несмотря на страшное заболевание, что, на мой взгляд, является свидетельством недюжинной силы. Люди, решившиеся «выйти из чулана» и публично рассказать о том, что являются геями, алкоголиками, перенесли передающееся половым путем заболевание, в одном случае даже совершили насилие над ребенком – все они страшно смущались, рассказывая под диктофон о том, что страдали депрессией. Чтобы отыскать людей, чьи истории помещены в этой книге, пришлось приложить значительные усилия – не потому что депрессия такая уж редкость, а потому что лишь единицы честно признаются в ней себе самим и миру. «Никто не доверит мне, – пожаловался страдающий депрессией адвокат, который за год до этого некоторое время не мог работать, – составление планов на будущее». Для самого себя он сочинил целую историю, чтобы объяснить свое отсутствие в течение нескольких месяцев и приложил серьезные усилия (например, сварганил фальшивые фотографии мест, где якобы путешествовал), чтобы заставить других в нее поверить. Пока я ждал лифта в большом офисном здании, где беседовал с адвокатом, ко мне пристал один из младших клерков. Моя легенда состояла в том, что я ходил к адвокату советоваться насчет контракта, и клерк спросил, о чем контракт. Я сказал, что пишу эту книгу. «Ого! – воскликнул он и назвал фамилию человека, у которого я только что был. – Здесь есть мужик, который пережил самый настоящий, тотальный срыв. Депрессия, психоз, сами назовите. На какое-то время совсем свихнулся. Он и сейчас немного странный; показывает всем эти дурацкие пляжные фотографии и сочиняет о себе какие-то истории. Чокнутый, что ли? Но вернулся к работе и с профессиональной точки зрения всем 100 очков вперед даст. Вам бы с ним поговорить и выведать, что к чему». Получается, что мой адвокат вовсе не был заклеймен позором из-за своей болезни, а скорее пользовался уважением за то, что сумел победить ее; его неумелое притворство можно сравнить с неудачной пересадкой волос – после нее человек выглядит гораздо более нелепо, чем с естественной лысиной. Но секрет стараются хранить все. После выхода моей статьи в The New Yorker я получал письма, подписанные «Тот, кто знает», «Искренне Ваш Некто», «Учитель».

Ни разу в жизни я не работал над темой, которая подразумевала бы такую конфиденциальность, как эта; на званом обеде, в поезде и Бог знает где еще люди рассказывали мне поразительные истории, однако почти все добавляли: «Пожалуйста, никому не говорите». Одна особа, с которой я беседовал, позвонила и сказала, что ее мать пригрозила перестать с ней разговаривать, если она допустит, чтобы ее имя попало в книгу. Естественное состояние души – закрытость, глубокие чувства обычно стараются держать в секрете. Мы знаем о людях то, что они рассказывают о себе. Никто не в состоянии пробиться через преграду бездонного молчания. «Я никогда об этом не говорю, – сказал мне один собеседник о своей борьбе, – потому что не вижу от этого пользы». Мы слепы относительно эпидемических масштабов депрессии, потому что о реальности так редко говорят, а говорят о ней редко в том числе потому, что не понимают, насколько она обыденна.

На домашней вечеринке в Англии мне довелось испытать достаточно необычные переживания. Меня спросили, чем я занимаюсь, и мне ничего не оставалось, как рассказать, что я пишу книгу о депрессии. После ужина очень красивая женщина с длинными светлыми волосами, собранными в затейливый узел на затылке, подошла ко мне в саду. Вежливо дотронувшись до моего плеча, она осведомилась, можно ли недолго поговорить со мной, и после этого мы целый час бродили по саду, пока она рассказывала мне о своем ужасном несчастье и борьбе с депрессией. Она принимала лекарства, они как-то помогали, однако она чувствовала себя неспособной справляться со многими ситуациями и опасалась, что состояние ее психики расстроит ее брак. «Прошу вас, – сказала она в конце разговора, – никому об этом не говорите. Оосбенно моему мужу. Он не должен знать. Он не сможет понять и не станет терпеть этого». Я дал ей слово. Это был прекрасный уикэнд: днем ярко светило солнце, вечером зажигались уютные огни, вся компания, включая мою конфидентку, развлекалась приятной болтовней. В воскресенье после ланча я отправился на верховую прогулку с мужем той женщины. На обратном пути он вдруг повернулся ко мне и, смущаясь, сказал: «Я обычно столько не говорю». И замолчал, остановив лошадь. Мне показалось, что он хочет спросить у меня что-то о своей жене, потому что не раз видел, как мы разговаривали. «Не думаю, что многие это поймут», – продолжил он, затем снова замолчал и кашлянул. Я поощрительно улыбнулся. «Я о депрессии, – наконец продолжил он. – Вы ведь пишете о депрессии, верно?» Я ответил утвердительно и стал ждать продолжения. «Что заставляет таких, как вы, браться за эту тему, а?» – спросил он. Я ответил, что сам пережил депрессию, и пустился в обычные пояснения, но он прервал меня. «Вы? У вас была депрессия и вы об этом пишете? Потому что в том-то и дело, я не хочу распространяться об этом, но это правда. Я переживаю жуткое время. Не могу понять почему. Хорошая жизнь, хороший брак, хорошие дети, все как у всех, но мне все-таки пришлось пойти к психиатру, и он прописал мне эти чертовы таблетки. Так что сейчас я почти пришел в себя, знаете, почти пришел в себя. Вы понимаете, о чем я? Я ни за что не расскажу жене и детям, они просто не поймут, перестанут воспринимать меня как главу семьи и все такое. Я скоро перестану принимать лекарства, но понимаете ли вы, кто я?» В конце разговора он заставил меня поклясться блюсти тайну.

Я не сказал этому человеку, что его жена принимает точно такие же лекарства, не сказал я и жене, что ее муж вполне способен понять ее положение. Я ни одному из них не сказал, что жить с тайнами накладно, и что, вероятно, стыд усугубляет их депрессию.

Однако я сказал обоим, что депрессия нередко передается по наследству, и посоветовал присмотреться к детям. Я заявил, что открытость – их долг по отношению к следующему поколению.

Недавние драматические откровения многих знаменитостей, безусловно, помогли снять с депрессии позорное клеймо. Если уж Типпер Гор, Майк Уэлленс и Уильям Стайрон могут признаться в том, что у них депрессия, то, конечно, это могут и менее заметные люди. Когда эта книга вышла в свет, я сознательно отказался от частного пространства. Однако должен сказать, что, рассказывая вслух о моей депрессии, мне стало легче переносить болезнь, легче предупреждать ее возвращение. Я бы рекомендовал быть откровенным по поводу депрессии. Хранить тайну утомительно, это выматывает, а вычислять, когда ею можно поделиться, – это страшная морока.

Не менее удивительно и то, что, как бы вы ни расписывали вашу депрессию, люди вам не верят, если только непосредственно в момент разговора вы не выглядите крайне подавленным. Я научился хорошо маскировать свое настроение, как сказал мне как-то психиатр, «я болезненно сверхсоциализирован». И тем не менее я был поражен, когда один из официальных знакомых позвонил мне, рассказал, что посещает «Анонимных алкоголиков», извинился за свою излишнюю холодность, поведав, что это не от снобизма, а из зависти к моей «кажущейся прекрасной» жизни. Я не стал останавливаться на многочисленных «непрекрасностях» моей жизни, однако спросил его, почему моя жизнь кажется ему прекрасной, раз он завидует моей статье в The New Yorker и интересуется тем, как продвигается моя книга. «Я знаю, что у вас была депрессия, – ответил он, – но, судя по всему, она никак не повлияла на вас». Я возразил, что не только повлияла, но даже определила весь остаток моей жизни, но до него, похоже, не дошло. Он не видел меня трясущимся от страха в кровати и даже не мог себе этого вообразить. Мое личное пространство оказалось на удивление ненарушенным. Недавно редактор The New Yorker заявил, что на деле у меня не было депрессии. Я возразил, что люди, у которых не было депрессии, обычно не притворяются, что она у них была, но убедить его оказалось невозможно. «Соломон, – с упреком сказал он. – Да с чего тебе впадать в депрессию?» Меня подвело мое выздоровление. Моя история, время от времени повторяющиеся приступы, казалось, не имели никакого отношения к делу; не впечатлило его и то, что я публично заявил, что принимаю антидепрессанты. «Я не куплюсь на всю эту ерунду с депрессией, – заявил он. И звучало это так, словно я и все те, о ком я писал, вступили с заговор с целью получить больше сочувствия, чем нам полагается. Я снова и снова сталкиваюсь с этой паранойей, и она снова и снова удивляет меня. Никто никогда не говорил моей бабушке, что на самом деле сердце у нее не болит. Никто и никогда не скажет, что возросшее число больных раком кожи существует только в воображении. Однако депрессия настолько страшна, настолько неприятна, что многие готовы отрицать существование и самой болезни, и больных.

Однако есть четкая граница между открытостью и надоедливостью. О депрессии говорить скучно, а скучнее всех тот, что беспрестанно твердит о том, как он страдает. Когда вы в депрессии, вы не можете контролировать себя и видите вокруг только свою депрессию; однако это не значит, что всю оставшуюся жизнь депрессия должна быть главной темой ваших разговоров. Я часто слышал, как люди говорят: «Мне потребовались годы, чтобы решиться сказать психиатру…», и думал, какое же безумие повторять во всеуслышание то, что вы говорите своему психиатру.

Предрассудки, уходящие корнями в опасения, живучи. Недавно я на машине с друзьями ехал мимо известной больницы. «Ох, посмотрите, – сказал один из них, – здесь Изабел сидела на электрическом стуле». И покрутил указательным пальцем у виска. Активист во мне мгновенно встал на дыбы: я спросил, что именно случилось с Изабел, и выяснил, как и предполагал, что она проходила электросудорожную терапию. «Ей, должно быть, пришлось нелегко, – проговорил я, пытаясь защитить бедную девушку, но все еще оставаясь не слишком серьезным. – Подумайте, какой шок случается от электрошока». Он захохотал. «Я на днях чуть было сам себе не устроил электрошок – пытался починить фен жены», – объяснил он. Я высоко ценю чувство юмора, и я совсем не обиделся, но попытался – и не смог – представить себе такие же шутки, если бы мы ехали мимо больницы, в которой Изабел проходила курс химиотерапии.

Закон об американцах с физическими недостатками (Americans with Disabilities Act, ADA), принятый конгрессом и гарантирующий значительные льготы для инвалидов, требует, чтобы работодатели не допускали нарушения прав психических больных. Это поднимает острые вопросы, многие из которых находятся в поле публичного обсуждения со времени выхода в свет книги «Слушая прозак» (Listening to Prozac). Имеет ли право начальник требовать, чтобы вы принимали антидепрессанты, если вы не успеваете сделать работу вовремя? Если вы уходите в себя, имеет ли он право уволить вас за то, что вы не делаете того, что нужно? И правда, людям, болезнь которых протекает под контролем, не нужно мешать выполнять ту работу, на которую они способны. С другой стороны, правда, хотя и суровая, в том, что страдающий параличом нижних конечностей не может работать носильщиком, а толстая девушка не может стать супермоделью. Если я нанял кого-то, кто регулярно скатывается в депрессию, я буду более чем разочарован. Предрассудки и прагматизм совместно работают против тех, кто страдает депрессией, где-то грубо, где-то чуть тоньше. Федеральное управление гражданской авиации (Federal Aviation Administration) не разрешает лицам, страдающим депрессией, работать пилотами на пассажирских рейсах; если пилот принимает антидепрессанты, он обязан уйти. Скорее всего, от этого станет только больше не принимающих лекарства депрессивных пилотов, и пассажиры окажутся в большей опасности, чем с пилотом, принимающим прозак. Другими словами, человек может пережить самый тяжелый кризис; лечение успешно возвращает силы, однако есть пределы гибкости. Я не проголосую за хрупкого президента. Хотел бы я, чтобы было не так. Здорово было бы, если бы тот, кто правит миром, на собственном опыте понимал, через что мне и таким, как я, довелось пройти. Я не смог бы стать президентом, а если бы попробовал, это стало бы катастрофой. Немногие исключения из этого правила – Авраам Линкольн или Уинстон Черчилль, которые страдали депрессией, и сделали свою тревожность, свою озабоченность основой своего лидерства, однако на это способны только поистине выдающиеся личности и только с такой депрессией, которая не отнимает полностью способность действовать.

В то же время депрессия не делает человека бесполезным. Я познакомился с Полом Бейли Мейсоном, он страдал депрессией всю жизнь; это была пятидесятая годовщина его первого курса ЭСТ. Он прожил полную травм жизнь; когда у него начались подростковые «проблемы с дисциплиной», собственная мать подговорила нескольких сочувствующих «куклуксклановцев» напасть на него. Позже его насильно поместили в психбольницу и там избивали до полусмерти; в конце концов пациенты взбунтовались, и он сбежал. Почти 20 лет он жил на пособие по полной инвалидности. За это время он защитил две магистерских диссертации. Уже под 70, он, согнувшись под двойной ношей – возраста и истории болезни – он обратился за помощью в поисках работы, но чиновники ответили, что для такого, как он, работы нет, так что беспокоиться не о чем. Я знаю, как плодотворно мог бы он работать, потому что читал письма, которые он слал в реабилитационные службы Южной Каролины, где он живет, губернатору и вообще всем, кто только приходил в голову, – копии он пересылал мне. Принимая лекарства, он почти все время мог функционировать. Его словарный запас поражал воображение. Мейсону сказали, что все рабочие места, возможные для человека в его положении, предполагают ручной труд, а если он хочет умственную работу, пусть ищет ее сам. Берясь за преподавание, в большинстве случаев требовавшее ужасающе дальних переездов, он сумел сохранить тело и душу, и исписал тысячи страниц, описывая свой случай, объясняя свое состояние и крича о помощи – а в ответ получил пригоршню формальных отписок. Читая их, я сомневаюсь, попало ли хоть одно письмо Пола к тому, кто мог бы ему помочь. «Депрессия сама себе строит тюрьму, – написал он мне. – Я сижу в своей квартире и едва сдерживаюсь, и сражаюсь за помощь с работой. Когда мне становится невмоготу оставаться в одиночестве, как, например, на прошлое Рождество, я сажусь в метро и катаюсь по Атланте. В нынешних обстоятельствах ближе к другим людям я быть не могу». Его чувства разделяют и многие другие, с кем я встречался. Одна женщина, оказавшаяся в изоляции из-за профессиональных неудач, написала: «Я просто задыхаюсь в отсутствие работы».

Ричард Барон одно время являлся членом правления Международной ассоциации психологических реабилитационных служб (International Association of Psychosocial Rehabilitation Services, IAPSRS), организации, объединяющей работников, не являющихся медиками, но оказывающих психиатрическую помощь, и насчитывающей почти две тысячи членов. Люди, страдающие депрессией, пишет он, «начали высказывать сильную озабоченность пустотой своей жизни в обществе в отсутствие, работы, которая и позволяет выстраивать свое я, и дает социальную опору, и приносит доходы; это доказывает, что надежная работа является фундаментальной частью процесса выздоровления». Анализ существующих программ помощи показал, что с этим возникают серьезные проблемы. Те страдающие депрессией, которые добиваются признания своей инвалидности, в США имеют право на страховку системы социального обеспечения для инвалидов (Social Security Disability Insurance, SSDI), а также на дополнительные страховые выплаты (Supplemental Security Income, SSI), кроме того, как правило, им предоставляется страховка Medicaid, покрывающая дорогостоящее продолжительное лечение. Люди, получающие эти страховки, опасаются устраиваться на работу, чтобы не потерять их; только полпроцента получающих SSDI и SSI отказываются от них, чтобы вернуться на работу. «В субкультуре психически больных людей, – продолжает Барон, – нет другой столь же прочно укорененной “народной мудрости” (полностью ошибочной), как та, что стоит им вернуться на работу, как они немедленно лишатся всех льгот и никогда больше не получат их вновь. Здравоохранение в области психиатрии признает важность трудоустройства как цель, но его способность финансировать реабилитационные службы по-прежнему парализована».

Хотя наиболее быстро практически применимые изыскания в области психического здоровья проводит фармацевтическая промышленность, в США первичные механизмы работы мозга исследует Национальный институт психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), чей обширный кампус находится в Вифезде, Мэриленд. К нему отноcится одна из 23 строк бюджета, отведенных Национальным институтам здравоохранения (National Institutes of Health, NIH); еще одна строка – это Управление по борьбе со злоупотреблением вызывающими зависимость веществами (Substance Abuse and Mental Health Services Administration,SAMHSA), которое, не являясь частью NIMH, также выполняет кое-какую работу, связанную с депрессией. И для NIMH, и для SAMHSA практическое применение результатов исследований имеет второстепенное значение по сравнению с наращиванием багажа знаний с помощью фундаментальных исследований. «Если удастся раскрыть секреты болезни, – говорит практичный депутат Джон Портер, – можно многое сделать для ее предотвращения. Вкладывая деньги в исследования, мы спасаем жизни и уменьшаем страдания. Люди очень быстро понимают, что выгода очень велика по сравнению с вложениями».

В начале 1990-х годов конгресс США попросил шесть лауреатов Нобелевской премии назвать по две темы приоритетных исследований. Пятеро из шести выбрали мозг. Конгресс объявил годы с 1990 по 2000-й Десятилетием мозга и выделил огромные средства на исследования. «Это войдет в историю как одно из наиболее важных решений конгресса, направленных на расширение знания людей о самих себе», – сказал депутат Боб Уайз (демократ, Западная Виргиния). За Десятилетие мозга финансирование борьбы с психическими заболеваниями резко увеличилось, люди стали осознавать, что «психическая болезнь – такая же болезнь, как и любая другая». Портер говорит: «Люди привыкли считать психическую болезнь бездонной пропастью, куда вбухивают деньги: требуется постоянное психиатрическое лечение, счетчик крутится, а прогресс сомнителен. Новые препараты все изменили. Однако теперь меня беспокоит, что мы начинает отворачиваться от тех, кому лекарства не помогают или не могут помочь».

В правительстве США сенаторы Пол Уэллстон (демократ, Миннесота) и Пит Доменичи (республиканец, Нью-Мексико) громче всех отстаивают усовершенствования законодательства в области психического здоровья. В настоящее время главная политическая борьба развернулась вокруг равенства страхования. Даже американцы, обладающие полным пакетом страховых услуг, нередко имеют ограничения в области психического здоровья; на деле более 75 % страховых программ предусматривают меньшее покрытие для психических заболеваний, чем для любых других. И в пожизненных, и ежегодно возобновляемых страховках максимальные суммы на покрытие психических заболеваний составляют не более 5 % от максимальных сумм покрытия «обычных» заболеваний. С начала 1998 года американские компании, в штате которых насчитывается более 50 работников и которые предоставляют медицинскую страховку, не имеют права занижать максимальные суммы покрытия на психиатрическое лечение, хотя они по-прежнему могут требовать более высокой дополнительной платы (сумма, которую должен оплатить пациент в дополнение к тому, что платит компания) за психиатрическое лечение, чем за лечение других заболеваний, и следовательно, эти болезни по-прежнему хуже покрываются страхованием. «Большинство полисов не покрывают лечения моей дочери, у которой депрессия, такое покрытие они предоставили бы, если бы она страдала эпилепсией. Это просто невероятно, – говорит Лори Флинн, глава Национального альянса поддержки психических больных, ведущей в стране правозащитной организации. – У меня вполне приличная дополнительная плата на лечение ревматоидного артрита, потому что это “настоящая” болезнь, а у моей дочери разве не настоящая? Психическое здоровье очень трудно определить, очень немногие отличаются великолепным психическим здоровьем. Наше общество не берет на себя обязательство и не может позволить себе предоставлять страховое покрытие личного счастья. Однако психическая болезнь – вещь куда более простая и понятная. Мы присоединяемся к веренице непривилегированных слоев населения и требуем честного дележа». Закон об американцах с физическими недостатками (Americans with Disabilities Act, ADA) распространяется на всех, «имеющих психическую или физическую инвалидность», однако психическое заболевание – по-прежнему серьезное препятствие для трудоустройства и тяжкое пятно позора. «По-прежнему бытует представление, – говорит Флинн, – что этого с тобой не может случиться, если ты сильный человек. Этого не случится, если ты честно живешь, правильно воспитан, хорошо мотивирован».

Как все политические движения, это тоже прибегает к упрощениям. «Все дело в нарушении химического баланса, как в почках или в печени», – говорит Флинн. Здесь определенно видно желание получить и то, и другое: и лечение, и защиту. «Мы разработали план пятилетней кампании. Его цель – положить конец дискриминации, заставив понять, что эти заболевания являются расстройствами мозга, и больше ничего». Штука в том, что эти болезни – расстройство мозга и еще кое-что. Роберт Бурстин страдает биполярным расстройством и является одним из самых открытых и самых уважаемых психически больных в стране. Он часто выступает на эту тему. «В движении есть люди, – говорит он, – которые буквально сходят с ума, когда сталкиваются с неверным употреблением слова “сумасшедший”».

Условия Health maintenance organizations (HMO) не стали хорошей новостью для тех, кто страдает депрессией. Силвия Симпсон, которой, как лечащему врачу больнице Джона Хопкинса, часто приходится сталкиваться с HMO, рассказывает жуткие истории. «Я трачу все больше и больше времени на телефонные разговоры с представителями страховщиков, пытаясь добиться разрешения оставить больного у нас. Но даже если пациент очень и очень болен, однако не суицидален прямо в настоящую минуту, я получаю указание выставить его вон. Я говорю им, что пациенту необходимо лечиться, а они мне: “Не согласовываю”. Я призываю родственников обрывать им телефоны, звонить адвокатам, бороться. Пациенты действительно слишком больны, чтобы выписываться. Мы понимаем, что должны продержать их у нас, пока для них не будет безопасно находиться где-либо еще. Кончается все тем, что семья получает счет; если они не могут заплатить, мы просто списываем убытки. Но мы не в состоянии все время так работать, к тому же это приносит выгоду страховщикам. А еще от этого люди становятся еще более депрессивными; все это просто ужасно». Менее богатые лечебницы, а также те, чье руководство не так целеустремленно, не могут позволить себе покрывать долги пациентов. А сами депрессивные люди находятся в слишком плохой форме, чтобы оспоривать решения своих страховщиков. «Мы знаем множество случаев, – утверждает Флинн, – когда по распоряжению HMO выписывали совершенно неготовых людей и они совершали самоубийства. Такая политика приводит к смертям». «Если ты приставил ко лбу пистолет, – говорит Джин Миранда, – то, вероятно, страховщики оплатят твое лечение. Опусти пистолет и обходись как хочешь».

Депрессия стоит чертовски дорого. Мой первый срыв обошелся мне и моей страховой компании в пять месяцев работы; 4000 долларов было потрачено на визиты к психофамакологу; 10 000 – на разговорную терапию; 3500 – на лекарства. Я, конечно, немало и сэкономил, потому что не разговаривал по телефону, не ходил в рестораны, не покупал и не носил одежду, а то, что я жил у отца, позволило также уменьшить мои собственные счета за электроэнергию. Но дается вся эта экономия нелегко. «Скажем, ваша страховка покрывает 50 % от 20 визитов к психиатру за год, – говорит Роберт Бурстин. – Плюс покрывает 80 % стоимости лекарств свыше 1000 долларов. И это считается хорошей страховкой. Кто может себе это позволить? Когда меня во второй раз клали в больницу, мои страховщики заявили, что предельная сумма превышена, и брату пришлось положить на карту American Express 18 000 долларов, чтобы они всего-навсего согласовали госпитализацию». Бурстин впоследствии подал в суд на страховую компанию и добился урегулирования, но мало кто может позволить себе подобные иски. «В настоящее время я трачу около 20 000 долларов в год на поддержание своего психического здоровья без госпитализации. Даже самая легкая депрессия обходится примерно в 2000–2500 долларов в год, а трехнедельная госпитализация – от 14 000 долларов».

Не так давно Американская медицинская ассоциацияоценила ежегодные траты на депрессию в США в 43 миллиарда долларов: 12 миллиардов прямых расходов и 31 миллиард косвенных. Из этого числа примерно 8 миллиардов относят на счет преждевременных смертей потенциально трудоспособного населения; 23 миллиарда – на счет отсутствия на рабочих местах или снижения производительности труда. Это значит, что в среднем работодатель теряет 6000 долларов в год на депрессивном работнике. «Формула, использованная при подсчете, – указывает издание Ассоциации, – недооценивает реальные потери общества вследствие страданий, боли и других аспектов качества жизни. Более того, к результатам следует относиться с осторожностью, так как исследование не учитывают и иные важные затраты, например дополнительные траты родственников, лишние госпитализации из-за вызванных депрессией непсихиатрических заболеваний, дополнительные медицинские анализы и обследования для уточнения диагноза в случаях, когда причиной других заболеваний пациента является депрессия».

С тех пор как в 1996 году сенатор Уэллстон внес первый законопроект о психиатрическом здравоохранении, он ведет борьбу за то, чтобы поставить вне закона дискриминацию психических болезней по отношению к физическим. И хотя принятие закона о паритете затрат пока откладывается, само представление о том, что между физическими и психическими болезнями есть разница, начинает разрушаться. Поэтому сейчас политически предусмотрительно, а может быть, даже необходимо примкнуть к сторонникам биологической точки зрения, позволить «химии» снять вопрос о личной ответственности, что сделает психическую болезнь сравнимой с тяжелым физическим недугом. «Было бы занятно как-нибудь устроить судебный процесс против страховой компании, отказывающейся соблюдать паритет, и заявить, основываясь на паритете по закону, что психические расстройства – то же самое, что и физические расстройства, и что нельзя исключать психические заболевания, если вы обязались покрывать все заболевания, определенные и описанные врачами», – говорит сенатор Доменичи. Недавно был принят закон о паритете в первой редакции, однако в нем «дыр, как в кастрюле для варки спагетти», по меткому определению депутата Марси Каптур (демократ, Огайо). Он не распространяется на предприятия с небольшим числом работников, позволяет страховщикам накладывать строгие ограничения на продолжительность больничного и амбулаторного лечения психических больных, а также дает страховым компаниям право требовать более высокой доплаты и назначать при психических заболеваниях более высокую не покрываемую страхованием начальную сумму, чем при физических. И хотя сам факт принятия закона радует, он не так уж сильно изменит положение. Уэллстон и Доменичи надеются пробить более строгие законодательные акты.

Трудно найти в конгрессе тех, кто принципиально противился бы психиатрическому здравоохранению; «нет оппозиции, есть соревнование», по словам депутата Портера. Но пока заявления о трагичности самоубийств и иных опасностях психических заболеваний накапливаются на страницах отчетов Конгресса, соответствующее законодательство легко не проходит. Если размер страхового покрытия увеличивается, растут расходы, и в действующей системе здравоохранения США это означает, что страховку получит меньшее число людей. С увеличением стоимости страховки всего на 1 % из системы страхования выпадает 400 тысяч человек. Поэтому, если паритет психических заболеваний с физическими увеличит стоимость страхования на 2,5 %, то незастрахованным окажется еще миллион американцев. Пробное введение паритета показывает, что расходы необязательно увеличатся более чем на 1 %; люди, располагающие нормальной медицинской страховкой, в состоянии следить за своей диетой, заниматься физическими упражнениями и своевременно посещать врачей в целях эффективной профилактики, следовательно, страхование психических заболеваний во многом окупится. Более того, имея все больше доказательств того, что люди с тяжелой депрессией чаще страдают другими заболеваниями (включая инфекционные, рак, болезни сердца), чем население в среднем, очевидно, что психиатрическое здравоохранение может стать частью экономически и социально сбалансированной программы борьбы за физическое здоровье людей. В местностях, где был введен паритет, в первый год общие дополнительные затраты составили менее 1 % стоимости семейного страхования. И тем не менее страховое лобби опасается, что расходы взлетят по неконтролируемой спирали, и по спорам в сенате видно, что в умах многих экономика психиатрического здравоохранения по-прежнему весьма проблематична.

«Отсрочка психиатрического вмешательства из-за страховых ограничений не дает никакой экономии, – решительно заявляет депутат Мардж Рукема (республиканка, Нью-Джерси), – повышение расходов встроено». Палата сформировала рабочий комитет по психическому здоровью (решили, что «рабочий комитет по психическим болезням» звучит пугающе), который возглавили депутаты Рукема и Каптур. Обсуждения паритета в сенате перешли в плоскость вопроса о гражданских правах. «Я сам – сторонник рынка, – говорит сенатор Доменичи. – Однако я уверен, что мы нарушаем гражданские права, когда берем такую большую группу, как эта, и говорим людям: справляйтесь сами. Нельзя относиться к психически больным людям как к сборищу чудаков». Сенатор Гарри Рейд (демократ, Невада) рассуждает: «Приходит молодая женщина с задержкой менструации, и ее тут же направляют к врачу; молодой человек с астмой также немедленно получит помощь. Теперь представьте: та же самая женщина и тот же самый мужчина ни с кем не разговаривают и весят 131 кг при росте полтора метра – и что же? “Господин председатель, – сказал я недавно, – думаю, нужно провести слушания по самоубийствам”. Мы тратим огромные деньги на обеспечение безопасности на дорогах. Мы столько делаем для обеспечения безопасности самолетов. Но делаем ли мы хоть что-то, чтобы спасти 31 тысячу жизней, которые ежегодно уносят самоубийства?»

В Палате сконцентрировались на мысли о том, что психические заболевания опасны. Символичны некоторые проявления насилия, связанные с психическими заболеваниями: стрельба Джона Хинкли в Рональда Рейгана; Унабомбер; гибель двух полицейских от пуль Рассела Уэстона на Капитолийском холме; эпизод, когда Эндрю Голдстейн с диагностированной шизофренией толкнул женщину под поезд в нью-йоркской подземке; стрельба в почтальонов и прежде всего – кошмарная стрельба в школах: в Литтлтоне и Атланте, в Кентукки, Миссисипи, Орегоне, в Денвере и в Альберте. В соответствии с недавно опубликованными данными, в 1998 году свыше 1000 убийств совершили люди с психическими отклонениями. Депрессия реже ответственна за это, чем маниакально-депрессивный психоз или шизофрения, однако ажитированная депрессия нередко пробуждает в больных агрессию. Сосредоточение на потенциальной опасности психически больных для окружающих усугубляет позорное клеймо и усиливает негативное отношение к людям, страдающим психическими заболеваниями. Однако это помогает собирать средства: многие из тех, кто не станет платить, чтобы помочь другим, охотно заплатят за то, чтобы защитить себя, и пресловутое «такие, как они, убивают таких, как мы» придает веса политическим акциям. Недавнее британское исследование показало, что хотя всего лишь 3 % психически больных признаны опасными для окружающих, этой опасности посвящено до 50 % печатных публикаций по теме. «Большие умники в конгрессе демонстрируют бункерный менталитет, вместо того чтобы вникнуть в условия, провоцирующие эти чудовищные происшествия, – говорит депутат Каптур, – они готовы строить заборы с колючей проволокой и увеличивать полицейские расходы, чтобы избежать проблем, которые можно решить, увеличив финансирование охраны психического здоровья. Мы тратим миллиарды долларов, чтобы защититься от людей, тогда как гораздо меньшие траты могли бы помочь им». Президент Клинтон, многое сделавший для защиты прав психически больных людей и поддержавший Типпер Гор, когда она устроила в Белом доме конференцию, посвященную психическим заболеваниям, сказал мне: «Мы можем только надеяться, что люди обратят внимание на важность этой проблемы после трагедии в Литтлтоне, после Атланты, после расстрела полицейских на Капитолийском холме. Требуются большие изменения законодательства – ведь трагедия следует за трагедией».

«Люди, сидящие здесь, хорошие они или плохие, принимают решения не потому, что они правильны в каком-то абстрактном нравственном смысле, – указывает депутат Линн Риверс. – Населению нужно вложить в голову, что это в их собственных интересах». Она горячо поддерживает законопроект, внесенный Рукемой и Каптур, и, как и эти депутаты, отстаивает его формулировки. В законопроекте нет ссылок на нравственность или моральную ответственность. Внесенный сразу после выстрелов Уэстона на Капитолии, он сосредоточен на самозащите. «Конечно же, мы хотим помочь не склонным к насилию психически больным людям ровно в той же степени, что хотим держать под контролем тех, кто к нему склонен, – сказала мне Рукема. – Но мы движемся по внутренней колее. Чтобы получить хоть в какой-то степени существенную поддержку, нужно показать людям, что это затрагивает их жизненные интересы. Мы вынуждены говорить о предотвращении кровавых преступлений, жертвами которых могут стать они сами или их избиратели. Мы не можем позволить себе ограничиться словами о лучшем, более процветающем и более гуманном государстве». Экономические доводы приводятся сравнительно редко, и мысль о том, чтобы заменить систему социального обеспечения капиталистической рыночной системой, по-прежнему неясна конгрессу, а ведь недавние исследования Массачусетского технологического института доказали, что, хотя при большом депрессивном расстройстве работоспособность людей катастрофически падает, она возвращается к базовому уровню, если применить лечение антидепрессантами. Другие исследования с очевидностью доказали, что поддержка трудоустройства психически больных людей – наиболее экономически выгодный способ обращения с ними.

Недавние исследования, связывающие депрессию с другими заболеваниями, начинают приобретать вес среди законодателей и даже в рядах HMO. Если депрессия делает человека более подверженным инфекции, раку, сердечным заболеваниям, то игнорировать ее невыгодно. И вот еще ирония политики: чем дороже обойдется нелеченная депрессия, тем больше денег придется выделить на лечение вызванных ею болезней. Джон Уилсон, в свое время кандидат в мэры Вашингтона, позднее покончивший с собой, как-то сказал: «Уверен, что от депрессии гибнет больше людей, чем от СПИДа, болезней сердца, высокого давления и всего остального, просто потому, что знаю: депрессия несет с собой все эти болезни».

Пока идут споры о страховом паритете, никто не обсуждает вопрос, что делать с депрессией у незастрахованных. Системы Medicare и Medicaid предоставляют разные уровни услуг в разных штатах, однако они не занимаются широкоохватными программами, а большинство неимущих депрессивных людей не в состоянии самостоятельно обратиться за помощью. Аргументы в пользу лечения депрессии среди бедняков впечатляют, поэтому я отправился на Капитолий, чтобы поделиться опытом, изложенным в предыдущей главе. Я пришел туда в странном качестве – как сам того не желающий активист и в то же время как журналист. Мне хотелось узнать, что конкретно делается, и в то же время я был намерен с помощью услышанных мною и так впечатливших меня историй убедить американское правительство сдвинуть с мертвой точки реформы, которые послужат на благо общества. Я хотел поделиться моей инсайдерской информацией. Сенатор Рейд быстро ухватил суть: «Несколько лет назад я с отвращением нарядился бездомным – в поношенные грязные тряпки и бейсболку – и провел вторую половину для в приюте для бездомных в Лас-Вегасе, а на следующий день проделал то же самое в Рино. Вы можете писать какие угодно статьи о прозаке и о других современных чудодейственных снадобьях, которые останавливают депрессию. Этой группе населения они не помогут». Рейд вырос в бедности, его отец покончил с собой. «Я понял, что если бы папе было с кем поговорить, да еще какие-нибудь лекарства, он, возможно, не стал бы убивать себя. Но в настоящее время мы не занимаемся законодательством в этой области».

Встретившись с сенатором Доменичи, соавтором закона о паритете психиатрического здравоохранения, я ознакомил его с разрозненными фактами и статистической информацией, которую мне удалось собрать, и предложил документально подтвердить тенденции, которые с такой очевидностью из них вырисовывались. «Предположим, – сказал я, – нам удастся свести все это воедино и получить неопровержимые данные, тогда все вопросы предвзятости, недостоверной информации, ангажированности будут решены раз и навсегда. Предположим, мы сможем сказать, что надежное психиатрическое лечение неимущих с тяжелой депрессией послужит и выгоде для экономики США, и министерству по делам ветеранов, и общественному благу – благу налогоплательщиков, которые сейчас платят раздражающе высокую цену за последствия нелеченной депрессии, и благу получателей этих инвестиций, которые ныне живут во тьме отчаяния. Может быть, это проложит путь к реформе?»

«Если вы спрашиваете, можно ли ожидать перемен только потому, что эти перемены выгодны всем, как с экономической, так и с нравственной точки зрения, – ответил Доменичи, – то с сожалением должен ответить вам: нет». Разработку федеральных программ заботы о неимущих блокируют четыре фактора. Первый и наиболее устрашающий – это всего-навсего структура национального бюджета. «Мы загнаны в угол программами и их стоимостью, – говорит Доменичи. – Мы столкнемся с вопросом, будет ли описываемая вами программа расти и требовать новых вложений, а не с вопросом, принесет ли она в конечном счете экономию министерству финансов США». Не получится сразу снизить другие затраты: нельзя в один год забрать деньги из тюремной системы и из системы социального обеспечения и направить их на развития широкомасштабной психиатрической помощи, потому что экономический эффект этой помощи проявляется медленно. «Наша оценка эффективности здравоохранения не ориентирована на конечный результат», – утверждает Доменичи. Второй фактор связан с тем, что республиканское большинство в конгрессе не склонно давать указания индустрии здравоохранения. «Это будет прямое указание, – продолжает Доменичи. – Есть люди, готовые поддержать такого рода законодательство на всех уровнях, однако они идеологически не приемлют раздачу указаний штатам, страховым компаниям, кому бы то ни было». Федеральный закон – Акт Маккарена – Фергюссона – передал управление страхованием в ведение штатов. Третий фактор состоит в том, что людей, избранных на ограниченный срок, трудно заставить сосредоточиться на долгосрочном улучшении социальной инфраструктуры, а не на том, что произведет быстрые и зрелищные перемены в жизни избирателей. А четвертый содержится в грустной иронии сенатора Уэллстона: «Мы живем в представительной демократии. Люди занимаются тем, что беспокоит их избирателей. В день выборов неимущие страдающие депрессией люди остаются дома, в своих кроватях, укрывшись с головой одеялом, а это значит, что их мало кто здесь представляет. Депрессивных неимущих не назовешь представительной группой».

Когда после интенсивного общения с самыми бедными слоями населения начинаешь не менее интенсивно общаться с теми, кто облечен властью, возникает странное ощущение. Разговоры с конгрессменами смутили меня не меньше, чем разговоры с депрессивными бедняками. Тема паритета психиатрического здравоохранения установила границы между партиями; республиканцы и демократы, по словам Доменичи, «торгуются, как на аукционе – кто сильнее любит Национальный институт психического здоровья (NIMH)». Конгресс постоянно голосует за увеличение ассигнований на NIMH; в 1999 году президент Клинтон выделил 810 миллионов долларов, конгресс, под влиянием депутата Джона Портера, чрезвычайно эффективного председателя подкомитета по ассигнованиям, который избран в одиннадцатый раз и активно поддерживает фундаментальные научные исследования, увеличил эту сумму до 861 миллиона. Федеральную субсидию штатам на местные службы здравоохранения на календарный 2000 год увеличили на 24 %, что составило 359 миллионов долларов. Президент попросил свой отдел кадров предоставлять льготы людям с психическими заболеваниями, которые ищут работу. «Если мы хотим быть сострадательными консерваторами, – сказала Рукема, – нам тоже надо начать с этого». Любой важный законопроект, касающийся психического здоровья, поддерживают и демократы, и республиканцы.

Многие из тех, кто борется за психическое здоровье в конгрессе, пришли к этому вследствие личного опыта. Отец сенатора Рейда покончил с собой; у сенатора Доменичи дочь страдает тяжелой формой шизофрении; у сенатора Уэллстона брат шизофреник; депутат Риверс больна тяжелым биполярным расстройством; депутат Рукема вот уже почти 50 лет замужем за психиатром; депутата Боба Уайза подтолкнуло к общественной работе одно лето во время учебы в колледже, которое он проработал в психиатрическом отделении больницы, где познакомился и подружился с пациентами. «Так быть не должно, – говорит Уэллстон. – Хотелось бы мне, чтобы мой интерес к теме вырос исключительно вследствие знакомства с исследованиями и из нравственных побуждений. Однако для большинства людей проблемы психических болезней были и остаются абстрактными материями, и их важность становится очевидной только после глубокого и принудительного погружения в них. Нужно, чтобы инициативы просвещения вымостили дорогу инициативам законодательным». В 1996 году, во время сенатских слушаний по законопроекту о паритете, Уэллстон, который всегда говорит о психических больных так, словно они все – его родственники, произнес захватывающую речь, описав свой собственный опыт. Доменичи, которого сентиментальным не назовешь, говорил более кратко, но тоже рассказал о своем опыте. О своих друзьях и родственниках рассказали и некоторые другие сенаторы. Тот день в сенате напоминал скорее сеанс электросудорожной терапии, чем политические дебаты. «Перед голосованием люди подходили ко мне, – вспоминает Уэллстон, – и говорили: “Это действительно, на самом деле так важно для вас?” Я отвечал: “Да, это важнее всего остального”. Вот так мы собрали голоса». Однако с самого начала этот законопроект скорее являлся символом, чем нес реальные перемены, потому что решение о повышении финансирования он оставлял за страховыми компаниями. Не улучшил он и качество ухода за пациентами.

Местные программы здравоохранения, большинство которых были урезаны в конце 1990-х годов, часто обвиняют в том, что их подопечные совершают акты насилия; по мнению большинства, они успешно выполняли бы свои функции, если бы все было тихо. Пресса нападает на них из-за неспособности защитить здоровых от больных. Вопрос о том, служат ли они интересам здоровых, поднимается часто; о том, помогают ли они своей целевой группе, – очень редко. «На эти программы идут огромные суммы федеральных налогов, – говорит депутат Рукема, – и есть серьезные свидетельства, что они перенаправляются на множество нецелевых местных проектов». Депутат Уайз охарактеризовал клинтоновские дебаты по здравоохранению 1993 года как «депрессивные и способные вогнать в депрессию» и подчеркнул, что Национальный институт здравоохранения не предоставляет информацию, которая убедила бы местные торговые палаты, что паритет принесет им выгоду. Муниципальные центры психического здоровья – там, где они есть, – склонны заниматься несложными проблемами, например разводами. «А они должны выдавать медикаменты, следить за лечением и консультировать по всему спектру жалоб», – говорит депутат Каптур.

Принудительная госпитализация является камнем преткновения в спорах между юристами, отстаивающими гражданские права с одной стороны, и социальными работниками и законодателями, которые видят, как страдают психически больные люди, и считают преступным не вмешиваться. «Защитники гражданских свобод, придерживающиеся крайних взглядов, и некомпетентны, и непоследовательны, – отмечает Рукема. – Прикрываясь незыблемостью свобод, они навлекают на людей жестокую и несправедливую кару, хотя общество располагает научными возможностями облегчить им жизнь. Это жестокость; если бы мы так поступали с животными, нас преследовало бы Американское общество предотвращения жестокого обращения с животными. Если люди не принимают лекарства, пропускают назначенное лечение, возможно, их требуется принудительно помещать в лечебницы». Такая политика имеет прецеденты. Один из примеров – борьба с туберкулезом. Если больной туберкулезом недостаточно дисциплинирован, чтобы принимать нужные лекарства в нужное время, в некоторых штатах к нему направляют медсестру, которая ежедневно будет давать ему изониазид. Да, туберкулез заразен и, если его не держать под контролем, может мутировать и вызвать национальный кризис здоровья; и психические заболевания опасны для общества, поэтому принудительное лечение по тому же принципу кажется вполне рациональным.

Законы о принудительном лечении широко обсуждались в 1970-е годы – время расцвета психиатрических больниц. В наши дни многие желающие лечиться не могут получить лечения; крупные больницы закрываются; а центры краткосрочного пребывания выпихивают больных, еще не готовых самостоятельно встретиться с миром. «Реальность такова, – писал New York Times Magazine весной 1999 года, – что больница не может достаточно быстро отделаться от [пациента]». Все это так, однако есть и люди, которых изолируют вопреки их воле. Лучше, если возможно, убедить пациента лечиться, чем заставлять его. Более того, необходимо выработать единые стандарты, на основании которых допустимо применять принуждение. Самые страшные преступления против личности имеют место тогда, когда неквалифицированные люди или откровенные злоумышленники присваивают себе право судить, кто болен, а кто нет, и изолируют людей без должных реверансов.

Можно госпитализировать в лечебницу «открытых дверей». Там пациенты, проходящие длительный курс лечения, могут свободно гулять и даже выходить на улицы; лишь небольшое число пациентов находится под круглосуточным надзором или в судебно-психиатрических учреждениях. Контракт между лечебным учреждением и его обитателями – дело добровольное. Ученые-правоведы предпочитают предоставлять людям самостоятельно строить свою жизнь, даже если они не строят ее, а разрушают, в то время как психиатрические социальные работники, да и любой, кто близко сталкивался с психически больными людьми, отдают предпочтение принуждению. Кому решать, в каком случае человеку надо предоставить свободу воли, а в каком лишить ее? Коротко говоря, правые считают, что сумасшедших нужно держать под замком, чтобы они не тянули вниз общество, даже если они не представляют реальной угрозы. Левые убеждены, что лишать кого-либо гражданских свобод могут только высшие власти. Центристы придерживаются мнения, что одних людей следует принуждать к лечению, а других – нет. Но поскольку оспоривание диагноза и неверие в возможность излечения входят в число симптомов психического заболевания, принудительная госпитализация остается необходимой составляющей лечения.

«Этих людей надо лечить как людей, уважать их индивидуальность, но стараться вернуть их в русло жизни», – объясняет депутат Каптур. Американский союз защиты гражданских свобод (American Civil Liberties Union, ACLU) занимает умеренную позицию. Он опубликовал заявление: «Свобода бродить по улицам в состоянии психоза, больным, дизориентированным, недолеченным в то время как есть обоснованные возможности для эффективного лечения – это не свобода, а заброшенность». Проблема заключается в том, что очень часто приходится выбирать между полным лишением свободы и полной заброшенностью: современная система построена на категоричном понимании психоза и не предусматривает возможности для частичного ухода, который и нужен большинству депрессивных. Необходимо выявлять людей, что-то невнятно бормочущих на улицах, выявлять вероятность их суицидальности, определять их потенциальную опасность для окружающих – и уже тогда пытаться определить, кто из них, сопротивляясь лечению, скажет «спасибо», когда поймет, что к исцелению его принудили.

Никто не хочет находиться в депрессии, однако некоторые не хотят, чтобы им вернули здоровье в том смысле, который я вкладываю в это слово. Какие возможности следует предоставить им? Следует ли позволить им целиком погрузиться в болезнь? Должны ли мы понести издержки такого ухода? Какова законная процедура решения этих вопросов? Здесь ужасающий простор для бюрократии, и деликатные переговоры о том, кто в чем нуждается, практически невозможны. Но если понимать, что идеального баланса достичь нереально, то следует понимать, что возможностей только две: посадить под замок кого-то, кто должен быть свободен, или выпустить на волю того, кто разрушит сам себя. Вопрос на деле заключается не в том, надо ли навязывать людям лечение, а в том, когда его надо навязывать и кто будет это делать. Я не могу рассматривать эту проблему, не вспомнив Шейлу Эрнандес, несчастную ВИЧ-положительную женщину, которая изо всех сил сопротивлялась помещению в больницу Джона Хопкинса – хотела, чтобы ее оставили умирать на свободе. Ныне она счастлива, что осталась жива, и ее мобильный телефон звонит каждую минуту. Но помню я и о корейском мальчике с церебральным параличом, страдающим множеством тяжелых заболеваний, в том числе и такими увечьями, которые не позволяют ему совершить самоубийство, – его насильно заставляют пользоваться жизнью, в которой не может быть счастья и из которой невозможно убежать. Как бы я ни рассуждал, какие бы доводы ни приводил, правильного ответа на этот вопрос я найти не могу.

Проблема агрессивности порождает защитительные законы; хотя немногие страдающие депрессией склонны к насилию, они попадают в сферу законодательства о шизофрениках. Психические больные – это не однородная масса, и единый подход ко всем с точки зрения закона часто является причиной сильных страданий. После достопамятного закрытия в 1972 году Уиллоубрука, заведения для умственно отсталых, в котором, помимо прочего, проводили эксперименты над неинформированными пациентами, чаще всего применяется принцип «как можно менее строгой госпитализации». Психически больных людей лишают прав не только из-за их агрессивного поведения – они могут быть ограничены в правах также потому, что государство принимает на себя отеческие функции, берет их под защиту, как несовершеннолетних. ACLU противится расширению этой функции, кроме того, все помнят, что кое-где этой отеческой функцией злоупотребляли – например в Советском Союзе, – да и само понятие нередко ассоциируется с полицейским государством. Однако сколькими страданиями придется заплатить за легализацию этого принципа?

Центр пропаганды лечения (Treatment Advocacy Center, TAС), находящийся в Вашингтоне, придерживается самых консервативных взглядов; его позиция – людей следует принудительно госпитализировать, даже если они не представляют в настоящее время очевидной опасности. Заместитель директора центра Джонатан Стенли сетует, что лечение получают только криминальные личности. «Люди придают гораздо больше значения одному на два миллиона шансу, что их толкнут под поезд в нью-йоркской подземке, чем на стопроцентную вероятность в любой день столкнуться с 20 психами в нью-йоркском Центральном парке». Послушать Стенли, так отказ от принудительной госпитализации стал результатом того, что поборники гражданских свобод защищают не «тех, кого надо», а правительство свихнулось на снижении расходов. Отказываясь от принудительной госпитализации, ее предполагали заменить диверсифицированным уходом на муниципальном уровне, однако ничего подобного создано не было. Последствием отказа от принудительной госпитализации стало исчезновение многоуровневой системы лечения, в которой людей мягко и плавно возвращали в общество: ныне слишком часто людей или подвергают полной изоляции, или оставляют справляться самостоятельно. Идея создания полноценной социальной службы для облегчения перехода людей от полного отчаяния к высокому уровню работоспособности в правительственных кругах так и не прижилась. TAC активно поддерживает законодательные инициативы вроде закона Кендры – нью-йоркского закона, позволяющего возбуждать иски против психически больных людей, которые не принимают лекарства, и таким образом криминализирующего болезнь. Людей, находящихся в депрессии, приводят в суд, штрафуют, а потом снова отпускают на улицу, предоставляя им самим заботиться о себе, потому что нет ни места, ни денег на какое-либо лечение. Если они причиняют неудобства, их изолируют как преступников: во многих случаях отказ от принудительной госпитализации переместил людей из больниц в тюрьмы. А уже в тюрьме, где им предоставляется неадекватное и неприемлемое обхождения, начинаются настоящие неприятности. «Никто другой не мечтает о хорошем психиатрическом здравоохранении так, как работники тюрем», – утверждает Стенли.

Либеральную часть спектра занимает центр Bazelon, также расположенный в Вашингтоне. Там полагают, что госпитализация в любом случае должна быть добровольной и рассматривают психическое заболевание как проблему интерпретации. «То, что считают отсутствием у человека способности к мышлению, – говорят они, – очень часто является всего лишь несогласием с лечащим врачом». Иногда это так, но не всегда.

Министерство по делам ветеранов, все еще убежденное, что психиатрические диагнозы неприменимы к сильным военным, тратит на психиатрию 12 % своего исследовательского бюджета. На деле расстройства психики – едва ли не наиболее распространенная проблема среди ветеранов, в особенности высок уровень расстройств, вызванных последствиями травм, бездомностью и злоупотреблением вызывающими зависимость веществами. Учитывая, что немало денег налогоплательщиков уже потрачено на занятия с этими мужчинами и женщинами, то, что их упускают из виду, весьма прискорбно и лишний раз свидетельствует о наивности политики в области психического здоровья. Страдающие депрессией ветераны, в особенности те, кто сражался во Вьетнаме, составляют немалую часть американских бездомных. Эти люди пережили две травмы подряд. Первая – это сама война, ужас от смертей и разрушений, от ощущения постоянной опасности. Вторая – принудительная жизнь и деятельность в группе; многие ветераны буквально впадают в зависимость от армейской структуры и чувствуют себя потерянными, когда оказываются наедине с собой и вынуждены принимать самостоятельные решения. Комитет по делам ветеранов подсчитал, что примерно 25 % ветеранов поступают в больницы с первичным психиатрическим диагнозом. Учитывая, что примерно половина врачей в США проходит какую-то подготовку в госпиталях для ветеранов, предрассудки, царящие в этих учреждениях, распространяются в гражданских клиниках и пунктах скорой помощи.

Депутат Каптур рассказывает о посещении госпиталя Министерства по делам ветеранов близ Чикаго. Она находилась в отделении неотложной помощи, когда полицейские привезли мужчину в очень плохом состоянии; дежурный социальный работник сказала: «О, это один из моих постоянных клиентов». Каптур спросила, что она имеет в виду, и та объяснила, что мужчину уже в семнадцатый раз привозят с психическими проблемами. «Мы принимаем его, отмываем, даем нужные лекарства и отпускаем, а через несколько месяцев он снова здесь». Что можно сказать о системе психиатрического здравоохранения, если происходят такие вещи? «Семнадцать вызовов “скорой помощи”, – говорит Каптур. – Вы представляете, сколько денег можно сэкономить для помощи другим людям, если заменить эти семнадцать госпитализаций нормальным муниципальным наблюдением? Цена плохого лечения намного выше цены нормального».

Замыкая круг, мы, похоже, возвращаемся к принудительной госпитализации. Мы отбросили монолитную и чересчур суровую систему психиатрического здравоохранения ради раздробленной и весьма ограниченной. «Сейчас лучше, чем при старой системе, при которой людей оставляли гнить в четырех стенах, – говорит Бет Харулес из Нью-йоркского союза гражданских свобод. – Однако если учесть, как много мы теперь знаем о причинах и лечении психических заболеваний, приходится признать, что система отстает еще сильнее, чем 20 лет назад». Реальность такова, что одни люди не в состоянии принимать самостоятельные решения и нуждаются в принудительной госпитализации; другие, хотя и больны, в ней не нуждаются. Было бы правильно разработать многоступенчатую систему помощи, которая предлагала бы разнообразный спектр услуг на разных уровнях, в том числе и активное вмешательство для таких амбулаторных больных, которые с большой долей вероятности не станут соблюдать предписанное им лечение. Необходимо наметить юридическую процедуру и пропускать всех, кому требуется госпитализация, через унифицированное обследование, основанное на тщательной проверке и взвешивании всех обстоятельств. Эта юридическая процедура должна учитывать и опасность, которую больной может представлять для общества, и страдания, которые больной испытывает и которых можно избежать. Следует выработать стандарты, по которым людей следует помещать в тюрьму, принудительно или добровольно подвергать психиатрическому лечению. Надо предусмотреть возможности и для тех, кто, располагая полной информацией и без какого-либо ущерба для других, предпочитает воздержаться от лечения. Следует также основать эффективную и объективную систему контроля над осуществлением всех этих мер.

Линн Риверс – единственный член Конгресса США, которая обнародовала собственную историю борьбы с психическим заболеванием. Она вышла замуж в 18 лет, уже беременной, и поначалу зарабатывала приготовлением и продажей еды в контейнерах, чтобы поддержать семью. Вскоре после рождения первой дочери у нее появились симптомы депрессии. Болезнь прогрессировала, и Линн пошла к врачу. У ее мужа, работника автомобильной промышленности, была семейная страховка от Blue Cross /Blue Shield. «Кажется, она покрывала шесть визитов к психиатру», – с сарказмом сообщила Риверс. В течение следующих десяти лет половина заработка, ее и мужа, и уходила на оплату счетов психиатра. К 21 году ей стало трудно работать, она боялась отвечать на телефонные звонки. «Это было ужасно. Долго. Депрессивные эпизоды продолжались месяцами. Месяцами я лежала в кровати. Спала 22 часа в сутки. Многие думают, что депрессия – это грусть: что бы я ни рассказывала нашим законодателям, они ничего не знают. Они не понимают, какая это пустота, какое разросшееся ничто».

Столкнувшись с ценами на лечение, муж Риверс стал работать на двух полных ставках, а временами еще и на полставки: на автомобильном заводе, в университете, а по вечерам доставлял пиццу. Некоторое время он разносил на своей территории газеты, работал в магазине игрушек. «Не понимаю, как у него хватало сил, – говорит Риверс. – Мы просто делали то, что приходилось. Просто не представляю, каково это – пройти через серьезное психическое заболевание без поддержки семьи. Это было так ужасно, а если родственники, если злоба… – она помолчала. – Не понимаю, как это выдержать. Он еще и ухаживал за мной. У нас было двое маленьких детей. Я кое-что для них делала, но совсем немного. Мы каким-то образом сумели подняться над реальностью и заставить ее работать». Риверс до сих пор чувствует вину перед детьми, потому что: «Даже если бы я сломала спину в автокатастрофе, я не стала бы бóльшим инвалидом, но тогда у меня было бы оправдание для такого длительного лечения. А так всякий раз, когда у детей случались проблемы в школе или другие неприятности, мне казалось, что это из-за меня, потому что я не могла то, не могла это. Чувство вины стало моим постоянным спутником – вины за то, с чем я не могла справиться».

Наконец в начале 1990-х она нашла «идеальную смесь» лекарств; сейчас она принимает литий (иногда до 2,2 миллиграмм в сутки, хотя обычно в стабильном состоянии не более 0,9 мг), дезипрамин и буспар. Как только она почувствовала себя лучше, начала политическую карьеру. «Я – ходячая и говорящая реклама исследований в области психического здоровья. Я – живое доказательство. Инвестируйте в меня, и я воздам вам сторицей. И это так для большинства людей, страдающих психическими расстройствами: они жаждут возможности быть полезными». Сидя дома с семьей, Риверс училась в колледже; окончила с отличием; потом окончила юридический факультет. К 30 годам, в общем и целом держа болезнь под контролем, она была избрана в Совет по образованию в Энн-Арборе. Два года спустя ей удалили матку, и вследствие развившейся анемии она полгода не работала. Когда она решила баллотироваться в Конгресс, ее соперники выяснили, что у нее было психическое заболевание, и стали говорить, что она пропустила это время из-за нервного срыва. Риверс давала интервью на радио, и когда начали задавать вопросы по телефону, подсадной абонент поинтересовался, правда ли, что у нее была депрессия. Риверс не задумываясь ответила, что это правда, и ей потребовалось десять лет, чтобы добиться стабильного состояния. После интервью она пошла на заседание местного отделения демократической партии. Едва она вошла, местный партийный деятель заявил: «Линн, я слушал вас по радио. Что вы делаете, с ума сошли что ли?» Она спокойно ответила: «Конечно, ведь об этом и было радиошоу». Ее спокойствие и невозмутимость сделали свое дело – вопрос был снят. Она выиграла выборы.

Несколько конгрессменов рассказали Риверс о своих депрессиях и о том, что они боятся говорить об этом своим избирателям. «Один коллега сказал, что хотел сообщить им, но понял, что не может. Я не знаю, каков его электорат. Возможно, оно и впрямь того не стоит. Большинство тех, у кого депрессия, не могут правильно судить об этом, потому что увязли в чувстве вины. Это очень одинокая болезнь. Точно так же мои друзья-геи говорят, что выход на свет приносит им большое облегчение. Я освободилась: моя депрессия больше не вопрос для обсуждения». Депутат Боб Уайз назвал психические заболевания «семейным секретом, который есть у каждого».

«Рассчитывать можно только на себя, – говорит Линн Риверс. – Ты сам должен найти психиатрическую службу по месту жительства. Можете записать, что я усмехнулась, когда вы упомянули “муниципальные психиатрические службы”. Слушайте, если вы ожидаете, что автослесарь пойдет по цеху искать своего профсоюзного деятеля и скажет, что у его сына шизофрения, у жены – маниакально-депрессивный психоз, а у дочери припадки, – не ждите, этого не будет». «Наша страна, – продолжает она, – еще не настолько продвинута, чтобы мы могли требовать то здравоохранение, какое нам нужно. Больше того, лечение часто назначают врачи, которым не хватает знаний, а в погоне за экономией HMO раздает им формуляры, ограничивающие количество лекарств, которые они могут выписать. Если ваш организм нестандартно реагирует на лекарства и ему не подходят препараты из списка – это ваше личное дело! И даже если болезнь стабилизировалась, – продолжает Риверс, – вам приходится перестраивать общение с миром: механизмы, которые годились при болезни, не подходят здоровому». Риверс в ужасе от урезания средств на долгосрочную психиатрическую поддержку; это, как она считает, только увеличит и так чрезмерные социальные издержки. «Это полный бардак», – говорит она.

Джо Роджерс, исполнительный директор Совета по психическому здоровью Юго-Восточной Пенсильвании – крупный жизнерадостный мужчина с простыми манерами, забавно растрепанный для начальника, с быстрой, увлекающей собеседника речью. Он вполне способен поболтать на отвлеченные темы, пофилософствовать, однако при этом жесткий прагматик, ни на минуту не упускающий из виду свою цель. Когда мы впервые встретились за ланчем в одной из гостиниц в Филадельфии, на нем были синий костюм и полосатый галстук, а портфель выдавал в нем начальника. Пока я проглядывал меню, он сообщил, что некоторое время жил в Нью-Йорке. «Где же вы жили?» – спросил я. «На Вашингтон-сквер», – ответил он, выуживая рогалик из корзиночки с хлебом. «Я сам живу недалеко от Вашингтон-сквер, – отозвался я, закрывая меню. – Отличный район. Где конкретно вы жили?» «На Вашингтон-сквер. Прямо там. На скамейке. Девять месяцев. Когда был бездомным».

Как и Линн Риверс, Джо Роджерс переместился с «потребительского» конца цепочки психиатрического здравоохранения на противоположный. Один из четверых детей в семье, он рос во Флориде с матерью-алкоголичкой и с отцом, который носил в кармане пистолет, постоянно отсутствовал, а когда появлялся, грозил покончить с собой. Его родители были из относительно благополучной среды, однако неспособность трудиться привела их к полной нищете. «Мы жили в страшной развалюхе, повсюду бегали тараканы, – вспоминает Роджерс. – Бывали случаи, когда непонятно куда исчезали деньги, отложенные на еду, а позднее я обнаружил, что отец был заядлым игроком; неудивительно, что мы не видели даже тех скудных грошей, что он зарабатывал. Мы не голодали, но по сравнению со средой, из которой вышли мои родители, были по-настоящему бедны». В 13 лет Роджерс бросил школу. Отец завел привычку доставать люгер и говорить сыну, что покончит с собой, и Роджерс приладился справляться с этой ситуацией: «Когда мне было 12, я научился отбирать у него пистолет и прятать его». Тем временем мать пила все сильнее, ее несколько раз клали в больницу, она также предпринимала попытки самоубийства, впрочем, их Роджерс охарактеризовал как не вполне серьезные. Когда мальчику исполнилось 16, отец умер; а когда 20 – умерла мать.

«Вспоминая все это, я думаю, что отца можно было вылечить, – говорит Роджерс. – Про мать точно не скажу». Сам Роджерс был весьма пассивен с 13 до 18 лет, однако в 18 начал заниматься, чтобы сдать экзамены на аттестат; встретил женщину, которая ему понравилась, и начал пытаться устроить собственную жизнь. Он ходил на собрания квакеров и там познакомился с психологом, который решил помочь ему. Но тут случился кризис, и в один прекрасный день Роджерс очнулся в собственной машине перед светофором, совершенно не представляя, куда ему нужно ехать: вперед, назад, направо или налево. «Я так и сидел, чувствуя себя окончательно потерявшимся». Вскоре после этого он почувствовал тягу к самоубийству. Его друг-квакер помог лечь в больницу, где ему поставили диагноз и прописали литий. Шел 1971 год. Идти Роджерсу было некуда. Подруга ушла от него; он жил на социальное пособие.

Далее последовало несколько госпитализаций. Лечение антидепрессантами тогда находилось еще на примитивном уровне, Роджерса лечили седативными психотропными препаратами, от которых он чувствовал себя так, «будто уже умер». Он ненавидел больницу. «Я стал вести себя лучше, потому что мечтал свалить оттуда». До сих пор он не может говорить о больницах штата, не содрогаясь от ужаса. «В одной из них я провел полгода – чего стоит только запах. Они тратят 125 тысяч долларов на пациента в год, так хоть здание могли бы привести в порядок. У них палаты на троих-четверых. Ты заперт с ними в крошечной комнате. Персонала не хватает, а тот, что есть, плохо обучен, они не слушают, что им говорят. Часто оскорбляют пациентов. Командуют, а я – бунтарь по натуре. Это настоящая тюрьма. Пока финансирование идет, тебя ни за что не выпишут – никому нет дела до того, чтобы вытащить человека из этой бюрократии, в которой он запутался. Если пробыть в таком месте долго, личность разрушается». В больницах ему давали сильные седативные препараты, чтобы сделать «управляемым», но на его проблемы эти лекарства не действовали; подавленные тревожность и раздражительность без лечения антидепрессантами – это просто погружение в туман отчаяния. Роджерс не верит в принудительную госпитализацию людей на том основании, что потом они спасибо скажут. «Если ты придешь в бар и там схватишь беднягу, который слишком много пьет, и, посоветовавшись с его женой, сдашь его в вытрезвитель, то, возможно, он и будет доволен, однако это точно нарушение наших общественных норм и его гражданских свобод», – утверждает он.

Посещение психиатрической больницы штата потрясло меня. Быть сумасшедшим в мире относительно здоровых очень неприятно и дизориентирует, однако оказаться запертым в месте, где безумие – это норма, просто чудовищно. Я накопал множество историй о злоупотреблениях в здравоохранении штатов. В своем блестящем и очень смелом тайном расследовании журналист Кевин Хелдмен лег в психиатрическое отделение больницы Вудхилл в Бруклине с жалобами на суицидальные наклонности. «Обстановка там скорее тюремная, чем лечебная», – написал он, а потом процитировал Дарби Пенни, специального помощника комиссара Отдела психического здоровья штата Нью-Йорк: «По собственному опыту, последнее место, где я хотел бы оказаться с эмоциональными проблемами, – это буйное (психиатрическое) отделение (больницы штата)». Ни один из важных принципов психиатрического здравоохранения в Вудхилле не соблюдается. Пациенты не имеют возможности разговаривать и взаимодействовать с психиатрами; распорядка дня не существует, и они попросту смотрят телевизор по десять часов подряд; палаты неопрятные; пациенты не могут выяснить, какие препараты им назначены. Всем им без какой-либо необходимости давали седативные препараты и ограничивали их передвижение. Одна из сестер, с которой Хелдман немного пообщался, сообщила, что его депрессии может помочь рождение ребенка. И вот за это штат Нью-Йорк платит 1400 долларов в день.

Однако меня больше интересовали качества хорошей психиатрической лечебницы, нежели недостатки плохой. Моей целью было не выявление злоупотреблений, а понимание, является ли ошибочной сама идея лечебного учреждения штата. Проблема принудительной госпитализации чрезвычайно сложна, и решения я не нашел. Краткосрочные медицинские услуги в психиатрии могут быть и хорошими, и дурными; я провел достаточно много времени, инспектируя подобные места, и я сам без колебаний при необходимости лег бы, например, в больницу Джона Хопкинса. Однако лечебницы долгосрочного пребывания, куда люди поступают на годы, а то и навсегда – это нечто иное, убийственно иное. Несколько раз я подолгу оставался в больнице Норристауна близ Филадельфии, учреждении, где работают люди, действительно желающие помочь своим пациентам. На меня произвели самое благоприятное впечатление и врачи, с которыми я разговаривал, и социальные работники, занимающиеся с больными целыми днями, и управляющий. Понравились мне также и пациенты, которых я видел. И при всем этом в Норристауне у меня сводило зубы и мурашки бежали по коже, эти посещения были одними из самых трудных дел, которые я предпринял в рамках моего исследования. Я бы предпочел, безоговорочно предпочел впасть в отчаяние в моем личном пространстве, нежели провести долгое время в Норристауне. Госпитализация – по-видимому, наилучшее, чем мы располагаем; проблемы Норристауна, вполне вероятно, до конца неразрешимы, однако их надо осознавать, если мы собираемся восполнить недостающее звено в виде закона о психиатрическом вмешательстве.

В больнице Норристауна есть кампус, который, на первый взгляд, напоминает средней руки колледж Восточного побережья. Он находится на вершине холма, откуда открывается панорамный вид. Обширный, с тенистыми деревьями и зелеными лужайками под ними; краснокирпичные здания в неофедеральном стиле, увитые плющом; ворота днем открыты. С эстетической точки зрения пациентам, скорее, лучше в больнице, чем вне ее. Но реалии этого места дьявольски напоминают классический телесериал «Заключенный» или лишенную обаяния версию Алисиной Страны Чудес, чья непостижимая логика разрушает всякую логику вообще. В этом месте в ходу и собственный язык, который я постепенно постиг. «Ох, она неважно себя ведет, – говорит мне одна пациентка о другой заговорщицким тоном. – Если не перестанет, отправится в пятидесятый корпус». Бесполезно было спрашивать, что происходит в «пятидесятом корпусе»: в глазах пациентов этот корпус – отделение неотложной помощи – страшное проклятие. Как-то я зашел в пятидесятый корпус; он оказался не таким страшным, как рисовало воображение, а вот корпус № 30 поистине ужасен. Большинство содержащихся там физически ограничены в движениях и находятся под постоянным наблюдением, чтобы не дать им себя изувечить. Некоторые опутаны сетями, чтобы удержать от активных попыток самоубийства. Я не увидел много неоправданного насилия; пациентам по большей части требовалось именно такое обращение, но все-таки смотреть на это было страшно, и еще страшнее потому, что они теснились в одном помещении, словно восковые фигуры преступников в подвале музея мадам Тюссо. Иерархия корпусов и номеров, страх, недоступность свободы – обо всем этом шепчет кампус, и все это может только усугубить состояние того, кто страдает депрессией.

Я возненавидел эту больницу. Слишком уж близко угодила бомба. Если бы я был беден, одинок, если бы мою болезнь не лечили, неужели я в конце концов попал бы в такое место? От одной только мысли об этом хотелось завопить во все горло и броситься прочь, сквозь красивые ворота, назад в мою безопасную кровать. Никто их этих людей не имел ничего за пределами больницы, что можно было бы считать домом. Даже если на месте были все врачи и все социальные работники, больных оказывалось гораздо больше; при этом возникало жуткое противопоставление мы – они. А поскольку аффективное расстройство – это второй по распространенности диагноз в государственной психиатрической больнице, никак не удавалось понять: сам-то я отношусь к «нам» или к «ним»? Мы строим свою жизнь на основе консенсуса и придерживаемся здравого смысла, потому что его правота подтверждается вновь и вновь. Если вы попадете в местность, заполненную гелием, вам придется отказаться от представлений о земном притяжении, потому что свидетельств ему вы не увидите. В Норристауне я обнаружил, как расшатывается мое представление о реальности. В таком месте ни в чем нельзя быть уверенным, душевное здоровье кажется чем-то особенным, зато безумие заполняет собой весь мир. Всякий раз, приезжая в Норристаун, я чувствовал, как психика моя становится невесомой, начинает разрушаться.

В первый раз я приехал туда по договоренности с администрацией в чудесный весенний день. С одной депрессивной женщиной, которая пожелала поговорить со мной, мы уселись в беседке на пригорке и пили отвратительный кофе из пластиковых чашек, которые, казалось, наполовину расплавились в едва теплом напитке. Женщина, с которой я беседовал, говорила связно и вообще была «презентабельной», но было не по себе и отнюдь не только от кофе с привкусом пластика. Когда мы начали говорить, люди, не имевшие представления об условностях, подходили, втискивались между нами, перебивали, спрашивали, кто я и что тут делаю, а один даже похлопал меня по шее, словно бедлингтон-терьера. Женщина, которую я никогда прежде не видел, остановилась шагах в десяти от нас, немного поглазела, а потом зарыдала и не переставала плакать, как я ни старался успокоить ее. «Ах, она просто плакса», – попытался кто-то утешить меня. Люди, поступившие сюда не сумасшедшими, непременно сойдут с ума к моменту выхода. Число обитателей Норристауна сильно сократилось со времен расцвета такого рода учреждений, и поэтому больше половины корпусов пусты. Эти пустые строения, большинство из которых выстроены в 1960-е годы в утилитарном модерновом стиле школ для городской бедноты, выглядят мерзко и угрожающе; запертые на висячие замки, пустые до конца времен, так и видишь покрытые зеленой гнилью потолочные балки, застывшие в праздном молчании.

Шизофреники бродят в Норристаунской больнице повсюду и болтают с марсианами, которые невидимы для всех прочих. Сердитый молодой человек лупит кулаками по стене, а больные на грани кататонии стоят, уставясь в одну точку невидящими глазами, неподвижные, напичканные седативными препаратами или в глубокой депрессии. Мебель, собранная по принципу «тебе не удастся повредить себя этим», устала не меньше, чем люди, которые ею пользуются. Обветшалые бумажные декорации, сохранившиеся с давно прошедших праздников, помахивают от сквозняка фестонами в вестибюле, и от этого кажется, будто пациенты находятся в детском саду. Никто и не помнит, что эти люди – взрослые. Каждый из, наверное, дюжины раз, что я приезжал в Норристаун, какая-нибудь из женщин, вообразив, что я – ее мама, забрасывала меня вопросами, на которые я не мог ответить, а другая уговаривала меня поскорее уходить, прямо сейчас, бежать, пока не случилась беда. Человек с сильно деформированным лицом назвался моим другом и сказал, чтобы я не обращал внимания, уходить не надо, не пройдет и месяца, как все ко мне привыкнут. «Ты не так уж плох, совсем не уродливый, оставайся, привыкнешь», – пробормотал он странным монотонным голосом, как будто произносил монолог, не имеющий ко мне особого отношения. Невероятно толстая женщина потребовала денег и для убедительности принялась трясти меня за плечо. И ни разу мне не удалось отделаться от basso continuo – глухого нечленораздельного гомона Норристауна, что звучал безостановочно, заглушая слова: одни что-то роняли, другие вскрикивали, кто-то хрюкал, бормотал, плакал, издавал стоны задыхающегося, безо всякого стеснения пукал, глухо отрывисто кашлял, потому что курение – едва ли не единственное из доступных здесь удовольствий. Здесь не затерялось ни грана любви, только споры, споры, споры проступают сквозь стены и половицы. В Норристауне тесно, несмотря на запертые корпуса и множество акров зелени. Пациентов привела туда нищета. 40 % из них страдают депрессией: они поступили лечиться в одно из самых угнетающих мест на земле.

И все-таки Норристаун – лучшая государственная психиатрическая больница длительного пребывания из всех, где я побывал; в ней работают люди, которые показались мне не только преданными делу, но также умными и добрыми. Большинство пациентов – в лучшем из возможным для них состояний. Больница – отнюдь не Бедлам: все накормлены, получают нужные лекарства, квалифицированный персонал с отеческой заботой за ними присматривает. Люди редко ранят себя в Норристауне. Все число и аккуратно одеты. Как правило, пациенты знают название своей болезни и могут рассказать, почему оказались в больнице. Персонал героически изливает на пациентов удивительно много любви, и хотя место угнетает иррациональностью происходящего, оно в то же время кажется безопасным. Пациенты там защищены и от внешнего мира, и от собственной страшной сущности. Недостатки – только те, что присущи всем лечебницам долгосрочного пребывания.

После нескольких лет в больнице Джо Роджерса перевели в промежуточный центр во Флориде, где с ним обращались лучше и давали достойные лекарства. «Но я сам к себе стал относиться по-другому – я осознал себя пациентом психбольницы. Мне сказали, что я неизлечим, что учиться мне не имеет смысла. Сказали, что мне надо подать на социальное пособие и жить на него. Кончилось тем, что я очень сильно заболел и окончательно потерял ощущение собственной личности». Уйдя из центра, Джо очутился на улице, где и прожил большую часть года. «Чем сильнее я старался все собрать, тем сильнее оно распадалось. Я попробовал лечиться географией. Настало время бросить свои привычки и отношения. Я решил, что в Нью-Йорке будет здорово. Я не представлял, что буду там делать. В конце концов нашел не самую плохую скамейку в парке – в Нью-Йорке не так уж много бездомных, а я был симпатичный белый паренек. Я был оборванный, но не грязный, люди меня жалели».

Роджерс рассказывал прохожим свою историю, и ему давали монетку, однако он тщательно избегал всего, из-за чего его могли бы снова отправить в больницу. «Я думал, что если попаду туда, уже никогда не выберусь. Я был уверен, что меня туда заберут. Я уже перестал надеяться, однако слишком боялся боли, чтобы покончить с собой». Это был 1973 год. «Помню, вдруг начался шум; люди что-то праздновали; я спросил, что случилось, и мне сказали, что кончилась Вьетнамская война. “Здорово”, – сказал я. Но я не понимал, что это такое и вообще что происходит, хотя и помнил, что как-то шел маршем против этой войны». Однако становилось все холоднее, а пальто у Роджерса не было. Он спал на большом пирсе на реке Гудзон. «К этому времени я вообразил, что так оторвался от всего человечества, что если я подойду к кому-нибудь, он испугается. Я давно не мылся и не менял одежду. Вероятно, выглядел отвратительно. И тогда пришли те люди из церкви. Я знал, что они видели, как я там шатался, а они сказали, что отведут меня в YMCA (Young Men’s Christian Association, Христианская ассоциация молодых людей) в Ист-Орандж. Если бы они сказали, что отведут меня в больницу, я убежал бы за 100 миль и никто бы меня не нашел. Но они этого не сделали: они присматривали за мной и наблюдали; дождались, когда я созрел, и предложили кое-что приемлемое. Терять мне было нечего».

Вот так Роджерс впервые познакомился с участием, которое впоследствии стало краеугольным камнем его политической деятельности. «Одиноким потерянным людям необходима хотя бы крошечная связь с людьми, – говорит Роджерс. – Программы охвата работают. Нужно только захотеть выйти на улицу и позвать за собой, а потом снова позвать, и так до тех пор, пока они за тобой не пойдут». Джо Роджерс был в депрессии, однако депрессия – это болезнь, которая усаживается на голову личности и давит ее. Но личность Роджерса оказалась очень упорной. «Вероятно, все решило чувство юмора, – говорит он теперь. – В самые безумные, самые депрессивные периоды я все равно находил над чем посмеяться». Рождерс прожил в YMCA в Ист-Орандж несколько месяцев. Там он стал работать мойщиком машин. Позже он перебрался в отделение YMCA в Монтклер, там же встретил свою будущую жену. Брак имел на него «большой стабилизирующий эффект». Роджерс решил поступить в колледж. «Мы вроде как чередовались. То она в депрессии, а я за ней ухаживаю, то наоборот». Когда ему исполнилось 26 лет, Роджерс начал работать волонтером в области психиатрического здравоохранения: «Единственное, в чем я хоть как-то разбирался». И хотя ему страшно не нравились государственные больницы: «Людям, которым требуется серьезная помощь, нужно хоть что-то, и мне казалось, что можно реформировать больницы, улучшить их. Я старался годами, но теперь понимаю, что систему нельзя реформировать».

Ассоциация психического здоровья Юго-Восточной Пенсильвании – это некоммерческая организация, которую основал Роджерс. Ее цель – сделать психически больных сильнее. Усилиями Роджерса Пенсильвания стала одним из самых прогрессивных штатов в отношении психического здоровья; он лично следил за закрытием лечебниц штата и предложил замечательные муниципальные центры, бюджет которых сегодня составляет около 1,4 миллиардов долларов в год. Если вы буквально разваливаетесь на куски, то Пенсильвания – самое подходящее для вас место, и многие жители соседних штатов проторили туда дорогу, оценив преимущества пенсильванской системы. Традиционно в Филадельфии большой проблемой были бездомные, и когда избрали нынешнего мэра, он содействовал открытию закрывшихся психиатрических больниц и существенно поддержал те, что еще работали. Роджерс убедил его закрыть места принудительного пребывания и вместо них распространить заведения новой системы.

Ведущим принципом принятой в Пенсильвании системы является то, что больных не погружают с головой в атмосферу безумия психиатрических лечебниц, вместо этого они живут в крупных сообществах, открытых для целительного воздействия атмосферы здоровья. Тех, кто страдает тяжелой формой болезни, помещают в специальные учреждения длительного пребывания. Эти небольшие учреждения, примерно на пятнадцать коек, ориентированы на интенсивную помощь, внимательный уход с постоянным акцентом на интеграцию. Уход организован так, что каждый случай рассматривается индивидуально, что позволяет сотрудникам социальной психиатрической помощи устанавливать личные отношения с пациентами. «Это такой человек, что постоянно сопровождает тебя, следит за тем, что происходит, и вмешивается, если надо, – объясняет Роджерс. – Программа должна быть агрессивной. Один пациент, с которым я работал в начале моей карьеры, пригрозил мне судебным запретом. Я не принимаю “нет” в качестве ответа, я прокладываю себе дорогу и, если потребуется, вышибу дверь». В этих учреждениях предлагают также программы психологической реабилитации, помогающие людям освоиться в «нормальной» жизни. При таких условиях в Пенсильвании улучшение наступает примерно у 80 % госпитализированных с депрессией. Полномасштабная психиатрическая интервенция – вплоть до принудительной госпитализации и лечения – подразумевает, что человек опасен для окружающих или сам находится в опасности, например на лютом холоде. Единственные, кто упорно отказывается от такого лечения, – это психически больные алкоголики и наркоманы, особенно героиновые; такие люди должны пройти детоксикацию, прежде чем психиатрическое здравоохранение штата сумеет позаботиться о них.

Роджерс организовал также сеть центров, которые он называет забегаловками; они расположены на первых этажах, и работают там преимущественно люди, выздоравливающие после психических заболеваний. Это, с одной стороны, позволило создать рабочие места для тех, кто только начинает взаимодействовать с внешними структурами, а с другой – предоставляет тем, кому плохо, возможность зайти, провести там какое-то время, получить квалифицированный совет. Посетив такое место, бездомные, боящиеся принудительной госпитализации, вновь и вновь возвращаются туда. «Забегаловки» – как бы промежуточная зона между психиатрической изоляцией и нормальным общением. Ныне в Пенсильвании создана широкоохватная система отслеживания, которая, хотя и имеет сходство с полицейской системой, все же не дает людям сорваться и погибнуть. В базу данных заносится любое лечение каждого пациента, вплоть до обращения в отделения неотложной помощи. «Я забил в систему мое имя, – рассказал Роджерс, – и был поражен тем, что она выдала». Если пациент в Пенсильвании уходит в самовольную отлучку, социальный работник отыщет его и продолжит присматривать за ним. От системы скрыться не возможно – только выздороветь.

Главная проблема всей этой программы – ее хрупкость. С самой общей практической точки зрения, она нестабильна в финансовом отношении: крупные психиатрические клиники – это гиганты с утвержденными бюджетами, в то время как расходы учреждения внебольничной помощи легко урезать в периоды кризисов. Далее, интеграция психически больных людей в общество требует толерантности даже от самых открытых, процветающих районов. «Все либерально выступают за отмену принудительной госпитализации до того момента, пока не обнаружат бездомного у своего порога», – говорит депутат Боб Уайз. Проблема и в том, что некоторым психически больным вся эта независимость и погружение в общество не по силам. Некоторые просто не могут жить иначе, как в изолированной среде, другими словами – в больнице. Таких людей регулярно выбрасывают в мир, жизнедеятельность которого подавляет их, и это вовсе не полезно ни им, ни тем, кто надеется оказать им помощь.

Но ничего из этого не обескураживает Роджерса. Он настоял на закрытии лечебниц, используя метод кнута и пряника, завел близкую дружбу с высокопоставленными чиновниками, одновременно забрасывая их коллективными исками со ссылками на Закон об американцах с физическими недостатками. Роджерс строит свою борьбу по модели профсоюза сельскохозяйственных рабочих США (United Farm Workers) Сесара Чавеса; он действительно создал что-то вроде профсоюза психических больных, придав этому крайне нестабильному объединению лишенных права голоса людей возможность выступать коллективно. В 1950-е годы, в период расцвета принудительной госпитализации, в лечебницах вокруг Филадельфии содержалось взаперти около пятнадцати тысяч пациентов. Роджерс закрыл две из них, а оставшаяся, Норристаун, исчисляет своих пациентов сотнями. Главные противники классовой деятельности Роджерса – это профсоюзы больничных работников (в основном обслуживающего персонала). Закрытие больниц происходило вследствие перемещения пациентов – как только у них наступало улучшение – в муниципальные учреждения длительного пребывания. «Мы закрываем их постепенно, берем измором», – говорит Роджерс.

Коль скоро крупные больницы грешат злоупотреблениями, велика вероятность, что муниципальные программы будут такими же, если не хуже. Такие программы трудно контролировать. Крошечными центрами и приютами, каждый из которых работает на свой лад, управляет огромное количество чиновников и работников психиатрического здравоохранения. Как сделать всю эту работу прозрачной для тех, кто должен контролировать ее, тем более что эти люди появляются там от случая к случаю и ненадолго? Возможна ли высокая бдительность при том, что сама власть находится в стадии вырождения?

Вопрос о том, что является психической болезнью и кого требуется лечить, во многом зависит от общественных представлений о психическом здоровье. Есть психическое здоровье, есть психическая болезнь – разница между ними состоит в качестве, количестве и степени. Строго говоря, политика строится на том, чего мы ждем от собственных мозгов и от мозгов других. Ничего плохого в такой политике нет. Это важная часть нашей самоидентификации, краеугольный камень общественного порядка. Плохо, когда за этим видят заговор; пока не веришь, что консенсуса по сложному вопросу можно достичь без коррупции, приходится работать с этой нелепой смесью личных представлений и истории общества, что определяет наше функционирование как социальных животных. Проблема не в политике в отношении депрессии, а в нашей неспособности понять, что политика в отношении депрессии существует. От этой политики невозможно освободиться. У тех, у кого нет денег, этой свободы меньше, чем у тех, кто пользуется благами достатка; политика в отношении депрессии отзывается в нас всю жизнь. Те, кто страдает легкой формой болезни, свободны больше, чем те, кто тяжело болен; и вероятно, так и должно быть. В конце 1970-х годов Томас Сас, прославившийся отстаиванием права на самоубийство, выдвинул также право на отказ от лечения, заявляя, что нет такого естественного закона, по которому психиатр уполномочен вторгаться в личную жизнь пациента со своими предписаниями. Было занятно услышать, что человек имеет право страдать депрессией, что при определенных рациональных обстоятельствах кто-то может принять решение не лечиться. Однако Сас пошел еще дальше и распространил среди своих пациентов представление о том, что, отказываясь от лекарств, они мощно самореализуются. Это политический акт или нет? Кое-кто из пациентов Саса считает, что да. Сформулированные психиатром определения «ответственного поведения» – также часть политики. Как общество мы возражаем против воззрений Саса, и он должен был выплатить 650 000 долларов вдове одного из своих пациентов, который покончил с собой самым зверским и плачевным способом.

Что важнее: уберечь кого-то от смерти или предоставить ему гражданское право избегать лечения? Эта проблема возбудила жаркие споры. Особенно раздражает недавняя статья в New York Times, написанная некой дамой-психиатром из консервативного научного центра в Вашингтоне в ответ на доклад начальника медицинской службы психического здоровья, в которой говорится, что помощь больным легкими расстройствами ущемляет права тяжелобольных, потому что психиатрическое здравоохранение располагает ограниченными ресурсами. Она безапелляционно утверждает, что заставить неподнадзорных больных принимать лекарства невозможно, и предполагает, что таким больным («с ослабляющими личность диагнозами, например шизофренией или биполярным расстройством»), которые нередко кончают тюрьмой, туда и дорога. В то же время она предполагает, что 20 % населения США, сгибающиеся под ношей того или иного психического заболевания (к ним, вероятно, относятся и больные с большим депрессивным расстройством) во многих случаях не нуждаются в психотерапии и поэтому не должны ее получать. Ключевое слово здесь – «нуждаются», потому что оно перемещает разговор в плоскость качества жизни, а не самой жизни. Правда, что многие останутся в живых с калечащей их депрессией, но они остались бы в живых и, к примеру, лишившись зубов. То, что человек может до конца жизни продержаться на йогуртах и бананах, еще не причина оставлять современных людей беззубыми. Человек может прожить и с косолапостью, однако никто не считает необычным исправление этого дефекта. Этот аргумент на деле сводится все к тому же вновь и вновь раздающемуся из внепсихиатрических кругов доводу, что единственные, кого необходимо лечить, это те, кто может нанести сиюминутный ущерб или представляет опасность для других.

Врачи, особенно те, кто не прикреплен к клиническим больницам, часто узнают о новых возможностях в медицине от отделов продаж фармацевтических компаний. Это и хорошо, и плохо. Считается, что так врачи постоянно наращивают компетентность и узнают о новой продукции, как только она появляется. Но эта форма наращивания компетенции не вполне адекватна. Промышленность сосредоточена на медикаментах, а не на психотерапии. «Так у нас формируются предрассудки о предпочтительности медикаментов, – говорит Эллиот Валенстейн, почетный профессор психологии и неврологии Мичиганского университета. – Лекарства великолепны, и мы благодарны фармкомпаниям за то, что они их производят, но то, что профессиональное обучение должным образом не сбалансировано, – просто стыд». Более того, поскольку фармацевтические компании вкладывают в исследования большие деньги, патентованные препараты изучают больше, чем непатентованные, например зверобой; исследований в области новинок лекарственной терапии больше, чем новых методов лечения, таких как десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ; англ. Eye movement desensitization and reprocessing, EMDR). Никаких национальных программ, способных уравновесить спонсорскую деятельность фармацевтических компаний, нет. В недавней статье в ведущем медицинском журнале The Lancet профессор Джонатан Риз предложил полностью пересмотреть процесс патентования, с тем чтобы сделать более прибыльными непатентуемые методы лечения, в том числе те, что он назвал «геномными и информационными». Однако нынче в этой области финансовых стимулов маловато.

Работники фармацевтической индустрии знают, что при свободном рынке наиболее успешным оказывается самое лучшее лечение. И разумеется, их погоня за хорошим лечением неотделима от погони за прибылями; но, в противоположность некоторым политикам-популистам, я убежден, что руководители этих компаний гораздо менее безрассудно эксплуатируют общество, чем руководители других отраслей промышленности. Многие из открытий современной медицины стали возможны только благодаря масштабным исследованиям и программам развития фармацевтики, в которой на разработку новой продукции тратится в семь раз больше, чем в других отраслях. Эти программы нацелены на прибыль, но, вероятно, гораздо благороднее извлекать прибыль изобретением новых возможностей излечить страждущих, чем разработками нового вооружения или выпуском журналов знакомств. «Это и должно быть индустрией», – говорит Дэвид Чоу, один из трех научных руководителей Eli Lilly и изобретатель прозака. Уильям Поттер, также перешедший в Lilly из NIMH добавляет: «Ученые здешних лабораторий довели до ума прозак. Индустрия организует важные исследования. Такой выбор сделало общество, и эта система принесла нам большой прогресс». Я дрожу при мысли о том, где бы я был, если бы индустрия не разработала лекарства, которые спасли мне жизнь».

Несмотря на все сделанное добро, это все же индустрия со всеми признаками современного капитализма. Я присутствовал на множестве учебных семинаров, организованных компаниями, раздираемыми противоречиями между научным интересом и материальными соблазнами. На одном из них, который проходил в балтиморском «Аквариуме» было предложено выбирать между лекцией «Нейробиология и лечение биполярного расстройства» и «Кормлением ската с последующей презентацией для специальных гостей и членов их семей». Мне довелось присутствовать при выпуске на рынок одного из главных американских антидепрессантов, которому вскоре предстояло захватить существенную долю рынка. Хотя мероприятие проходило под контролем жесткого органа власти – Агентства по продовольствию и лекарственным препаратам, с которым согласовали все, что можно было сказать о продукте, получился настоящий цирк, в котором на эмоции воздействовали так решительно, как не снилось и воздушным гимнастам Уоллендас. Далее последовала на удивление разгульная вечеринка с танцами, барбекю и мимолетными романами. Вот таким образом убеждают продажников заняться реализацией товара на высококонкурентном рынке США. Вся эта суета, на мой взгляд, безвредна, однако есть что-то ненормальное в том, что таким образом продвигают лекарство, призванное облегчить страдания людей.

На главную презентацию продажники собрались в гигантском конференц-зале. Размер аудитории – более двух тысяч человек – просто подавлял. Когда все расселись, прямо из сцены, словно кошки в одноименном мюзикле, вырос целый оркестр и сыграл Forget Your Troubles, C’mon Get Happy («Забудь печали и будь счастлив») и Everybody Wants to Rule the World («Все хотят править миром») группы Tears for Fears. На этом фоне голос Волшебника из страны Оз призвал всех присутствовавших содействовать запуску нового фантастического продукта. На двадцатичетырехдюймовых экранах появились гигантские фотографии Большого Каньона и лесного ручья, затем лучи прожектора поднялись вверх и высветили декорацию, напоминающую строительную площадку. Оркестр сыграл избранные части из Another Brick in the Woll группы PinkFloid. На заднем плане медленно росла гигантская стена красного кирпича, на которой появилось название нового лекарства. Пока кордебалет в шахтерских шлемах с отбойными молотками в руках исполнял какие-то странные гимнастические упражнения на управляемых электроникой подмостках, бутафорский космический корабль, расположенный у стены зала напротив сцены, испустил лазерную радугу, которая сложилась в логотип нового товара, затмив все прочие антидепрессанты. Танцовщицы, высоко вскидывая рабочие сапоги, изображали нелепую ирландскую джигу, а кирпичи, явно сделанные из бутафорского гипса, обрушивались вниз и разбивались в пыль. На руины взгромоздился глава отдела продаж и издал ликующий вопль: он радовался будущим продажам так, словно вышел победителем в финале шоу «Кто хочет стать миллионером».

Среди всей этой свистопляски я чувствовал себя крайне неловко. Вопящие группы поддержки в первом тайме бейсбольного матча и то редко вызывают такой энтузиазм зрителей. К моменту окончания всего этого бурлеска толпе было решительно наплевать на чьи-то страдания. Однако церемония открытия завершилась, и последовал призыв к гуманизму армии продажников. Свет выключили, и зрителям показали короткий специально снятый фильм, в котором люди принимали лекарство на третьей стадии испытаний. Эти реальные люди избавлялись от страшных мучений; кто-то из них получил облегчение резистентной депрессии, многие годы отравлявшей им существование. Образная система страдала ходульностью, однако люди были настоящие, и я разглядел их, движимых ужасом и вполне реально измученных. Присутствовавшие покидали зал, исполненные искренним миссионерским чувством. Следующие несколько дней носили все тот же противоречивый характер: агрессивная реклама и трогательная эмпатия составили противоестественный тандем. Под конец всех завалили подарками: я привез домой футболку, рубашку-поло, ветровку, блокнот, бейсболку, самолетную подушку, штук 20 ручек и множество других вещей, украшенных логотипом лекарства, словно маркой модного дома «Гуччи».

Дэвид Хили, в прошлом секретарь Британской ассоциации психофармакологии (British Association for Psychopharmacology) ставит под вопрос сам процесс одобрения методов лечения депрессии. По его мнению, промышленность пользуется термином «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» (СИОЗС; англ. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) для искусственного упрощения. Он пишет: «Препараты, блокирующие обратный захват серотонина, могут быть антидепрессантами, как и соединения, избирательно блокирующие обратный захват катехоламина. На деле есть веские основания полагать, что при тяжелой депрессии некоторые старые препараты, воздействующие на несколько систем, могут оказаться эффективнее новых. Электросудорожная терапия менее других избирательна в отношении тех или иных нейромедиаторных систем, однако многие клиницисты считают ее самым быстрым и самым эффективным из существующих методов лечения. Исходя из этого, можно предположить, что депрессия не является нарушением функции одного нейромедиатора или одного рецептора, но при ней каким-то образом нарушаются или десинхронизируются несколько физиологических систем». Поэтому можно предположить, что те свойства препаратов, которые так рекламируют фармацевтические компании, на деле не так уж полезны потребителям лекарств. Введенная в 1960-е годы система регулирования рынка лекарств опирается на бактериальную модель заболевания и принимает за основу то, что для каждой болезни существует определенное лекарство, и это лекарство обязательно воздействует на болезнь. Несомненно, в риторике Агентства по продовольствию и лекарственным препаратам, Конгресса, фармацевтических компаний отражены представления о том, что депрессия проникает в человека, а правильное лечение способно ее изгнать. Имеет ли смысл само понятие «антидепрессант», предполагающее существование болезни под названием «депрессия»?

Если депрессия поразила ни много ни мало 25 % населения мира, болезнь ли это на самом деле? Может быть, это нечто, вытесняющее «реальную» личность того, кого оно затрагивает? Если бы мне хватало четырех часов ночного сна, я закончил бы эту книгу вдвое быстрее. Потребность в сне лишает меня возможности работать. Я не смог бы стать государственным секретарем, потому что эта должность предполагает больше работы, чем возможно сделать за пятнадцатичасовой рабочий день. Одна из причин, почему я решил стать писателем, – это возможность самостоятельно планировать рабочее время, и все, с кем я сотрудничал, знают, что я не назначаю встреч на утро, разве что в случае крайней необходимости. Время от времени я принимаю отпускаемое без рецепта лекарство – оно называется «кофе» и позволяет мне спать меньше, чем я спал бы без него. Это лекарство несовершенно; оно эффективно для краткосрочного лечения моего расстройства, но если его принимать в качестве заменителя сна долго, оно приносит тревожность, тошноту, раздражительность и снижение работоспособности. По всем этим причинам оно не поможет мне выдержать рабочее расписание госсекретаря. Думаю, если бы Всемирная организация здравоохранения предприняла исследования и подсчитала, сколько человеко-часов теряется теми, кому недостаточно шести часов сна, общая сумма потерь, возможно, оказалась бы еще внушительнее, чем потери вследствие депрессии.

Мне встречались люди, которым необходимо спать четырнадцать часов в сутки, им, как и тем, кто страдает депрессией, трудно функционировать в современном обществе и в профессиональном сообществе. Они находятся в крайне затруднительном положении. Так где граница болезни? И кого, если появится лучшее лекарство, чем кофеин, будут считать больным? Примем мы в качестве идеала норму сна госсекретаря и будем рекомендовать лечение всем, кому нужно больше четырех часов сна в сутки? Что в этом плохого? Что станет с тем, кто откажется принимать лекарства и предпочтет спать столько, сколько требует его природа? Такие люди не смогут не отстать; быстрый шаг современного мира стал бы еще быстрее, если бы большинство людей получило это гипотетическое лекарство.

«В 1970-е годы, – пишет Хили, – большинство психических болезней начали определять как расстройства одной из нейромедиаторных систем и ее рецепторов. Ни одного свидетельства в пользу этой точки зрения не существует, однако эти термины способствовали превращению психиатрии из дисциплины, занимающейся количественными понятиями, в дисциплину, имеющую дело с понятиями качественными». И правда, это, возможно, самое тревожное в современном понимании депрессии: оно отвергает понятие континуума и исходит из того, что у пациента или есть депрессия, или ее нет, как будто слегка страдать депрессией – все равно что быть «немножко беременной». Качественные модели привлекательны. В эпоху, когда мы все больше отчуждены от чувств, нас утешит мысль, что врач возьмет анализ крови или сделает сканирование мозга и скажет, есть ли у нас депрессия и, если есть, то какого рода. Но депрессия (угнетенность) – это эмоция, которая есть у каждого; ее колебания то подвластны контролю, то выходят из-под него; депрессия как болезнь – это разрастание чего-то внутреннего, общего для всех, а не вторжение чего-то чужеродного. Она разнится от человека к человеку. Что делает человека депрессивным, угнетенным? Можно точно так же спросить, что делает человека довольным.

Врач помогает подобрать дозировку; однако в один прекрасный день можно с такой же легкостью подсесть на какой-то препарат SSRI, как входит в привычку прием витаминов-антиоксидантов, долговременная польза которых очевидна, побочные эффекты минимальны, несмертельны и легко контролируются. Препараты SSRI помогают поддерживать хрупкое психическое здоровье, они питают мозг. Неправильная дозировка или нерегулярный прием препаратов может помешать им воздействовать, как должно, но, как отмечает Хили, «люди с осторожностью принимают лекарства, не прописанные врачом». Обычно мы не принимаем слишком большие дозы. Сколько нужно принимать, мы выясняем методом проб и ошибок (примерно так же действуют и врачи, прописывая нам эти препараты). SSRI не смертельны и не опасны даже в очень больших дозах. Хили считает, что необходимость выписывать рецепт делает лекарства чем-то элитарным, и это достаточно странно, когда речь идет об антидепрессантах, у которых мало побочных эффектов и которые используются для лечения болезни, существующей лишь постольку, поскольку ее описывает пациент, болезни, которую нельзя выявить никаким медицинским обследованием, кроме жалоб самого пациента. Нет никакого иного способа определить, нужен ли больному антидепрессант, кроме как спросить самого больного – а спрашивают об этом чаще всего врачи общей практики, имеющие об этих лекарствах только то представление, какое имеет любой начитанный обыватель.

На сегодняшний день моя схема приема лекарств достаточно прихотлива и тщательно сбалансирована, и я не сумел бы преодолеть мой последний срыв без консультаций знающего специалиста. Однако я знаю множество принимающих прозак людей, которые просто идут к врачу и вновь просят его выписать рецепт. Они уже поставили сами себе диагноз, а врачи не видят причин сомневаться в их правильном понимании собственной психики. Прием прозака без необходимости вряд ли принесет побочные эффекты, а те, кому он не помогает, скорее всего, просто перестанут его принимать. Почему бы не предоставить людям свободу самим принимать такие решения?

Многие из тех, с кем я беседовал, принимают антидепрессанты при «мягкой депрессии» и вследствие этого ведут более счастливую жизнь. Я так не поступаю. Возможно, они хотят изменить именно свою личность, как предложил Питер Кремер в книге «Слушая прозак» (Listening to Prozac). Новость, будто депрессия представляет собой химическую и биологическую проблему, – не более, чем рекламный трюк; мы могли бы, по крайне мере теоретически, выявить отвечающую за насилие химическую реакцию в мозге и воспеть ее. Представление о том, что депрессия – это принесенная извне болезнь, является или чрезвычайно широким толкованием слова «болезнь» с включением в него всех свойств (от повышенной сонливости и несносного характера до глупости), или чрезвычайно удобной современной фикцией. Тем не менее большое депрессивное расстройство – это разрушительное состояние, которое в наши дни лечится и которое следует лечить как можно серьезнее, хотя бы ради справедливого общества, члены которого здоровы и процветают. Это лечение должно покрываться страховкой, опираться на законы; ему, как проблеме первостепенной важности, следует посвящать масштабные исследования. И вот тут-то и возникает экзистенциальный парадокс о том, что считать составной частью личности, а что – ее бедствиями. Наши права на жизнь и свободу сравнительно очевидны; а вот право на стремление к счастью с каждым днем становится все более сложной задачей.

Одна моя пожилая приятельница как-то сказала, что публичные признания уничтожили секс. В молодости, по ее словам, она со своими первыми любовниками открывала неизведанное, руководствуясь лишь грубыми инстинктами. Они ничего особенного друг от друга не ожидали, не имели никаких заданных стандартов. «Вы прочли слишком много о том, кто и сколько и каких именно должен получить оргазмов, – добавила она. – Вам объяснили, что и в какой позиции следует делать и что при этом чувствовать. Вам рассказали, как правильно и как неправильно. Ну и какие при этом могут быть открытия?»

Дисфункция мозга также прежде была приватным делом, несмотря на рассказанную в этой книге историю. Человек встречал его без каких-либо ожиданий; то, каким образом проявлялись неприятности, было в высшей степени индивидуально. Индивидуальным было и то, как к этому относились окружающие. Теперь мы вооружились путеводителями по душевной боли. Мы кормимся искусственными категориями и упрощенными формулами. Вытащенная из коллективного чулана депрессия оказалась донельзя структурированной последовательностью. И вот здесь-то она встретилась с политикой. Сама эта книга безнадежно опутана политическими проблемами болезни. Если вы внимательно прочтете эти страницы, вы узнаете, как следует переживать депрессию; что чувствовать, что думать, как действовать. И все же каждый борется с депрессией по-своему. Депрессия, как и секс, сохраняет ауру тайны в неприкосновенности. Она каждый раз новая.