Врачебные привилегии

Не существует простого способа рассказать о том, что вы страдаете маниакально-депрессивным заболеванием. Если таковой и есть, то мне он неизвестен. Хотя большинство людей, узнавая мой диагноз, демонстрировали понимание, все же порой отклик был снисходительным, недоброжелательным, без всякой эмпатии. Забыть такую реакцию нелегко. До последнего времени откровенный разговор о болезни казался мне почти немыслимым, отчасти — по профессиональным соображениям, а отчасти — из-за того, что я снова и снова сталкивалась с жестокостью, намеренной или невольной, со стороны коллег и друзей, которым решалась открыться. Не без горечи я окрестила это явление «реакцией Маусхарта».

В Лос-Анджелесе Маусхарт был когда-то моим коллегой и, как мне казалось, другом. Психоаналитик с вкрадчивым голосом, он был тем, с кем приятно выпить кофе. Не часто, но к обоюдному удовольствию мы выбирались на обед обсудить работу и жизнь. В какой-то момент в этом общении появился тот дискомфорт, который я всегда ощущала, дойдя до определенной стадии дружбы или близости, но умалчивая о своем недуге. В конце концов, это же не просто болезнь — это то, что влияет на каждый аспект моей жизни: на настроение, темперамент, работу, на восприятие практически всего, с чем я имею дело. Умалчивать о маниакально-депрессивном заболевании — значит обрекать дружбу на поверхностность. Втайне выдохнув, я отважилась сделать шаг навстречу и открылась Маусхарту.

Мы сидели в ресторане в Малибу с видом на океан. После короткого обзора моих маний, депрессий и попытки суицида, я уставилась на отдаленную гряду скал посреди прибоя и стала ждать его реакции. Повисло долгое ледяное молчание. В конце концов я увидела слезы на его лице. Помню, тогда мне показалось, что собеседник крайне озадачен — в особенности тем, что я попыталась преподнести свои мании с самым непринужденным видом, а о депрессиях говорила с изрядной бесстрастностью. Мне показалось очень трогательным, что он принял столь близко к сердцу рассказ о том, через что мне довелось пройти. Затем Маусхарт, смахнув слезы, сообщил мне, что не может во все это поверить. Он «глубоко разочарован» — таковы были его слова. Это я-то, такая прекрасная, такая сильная — как же я могла пытаться убить себя? О чем я думала? Это просто малодушие с моей стороны, это очень эгоистично.

К своему ужасу, я осознала, что он говорит всерьез. Я была совершенно ошеломлена. Значит, это не я мучительно страдала от маниакально-депрессивного заболевания. Это ему было больно слышать о моей болезни — куда больнее, чем мне. На несколько минут я почувствовала себя прокаженной. Затем — преданной, совершенно растерянной и беззащитной. Его обеспокоенность, разу­меется, превосходила все пределы. Была ли я и вправду психотиком? Если это так, вопрошал он вкрадчиво, с бесконечной заботой, уж не думаю ли я, что мне по силам выдержать стрессы академической жизни? Сжав зубы, я указала ему, что фактически имею дело с подобными стрессами много лет и, если уж говорить всю правду, я значительно моложе его, а публикаций у меня куда больше. Я не помню, чем завершился обед, кроме того, что он превратился в пытку. С сарказмом, который помог мне не обращать внимания на вопросы Маусхарта, я сообщила, что беспокоиться ему не о чем — ведь маниакально-депрессивное заболевание не заразно. Что ему с его угрюмой картиной мира, в которой нет места чувству юмора, но торжествуют навязчивые идеи, мания пошла бы на пользу. Он поерзал на стуле и отвел взгляд.

Букет красных роз прибыл в мою клинику следующим утром, в нем красовалась жалкая записка с извинениями. Мне это показалось милым, но это не могло исцелить рану, нанесенную тем, что я знала: его реакция была искренней. Маусхарт был нормальным, а я — нет, и еще он был именно таким, как эти болезненные, жалящие слова — «глубоко разочарованным».

Есть много причин, по которым я не спешила откровенничать о своем недуге. Часть из них — личные, но большинство — профессиональные. Личные причины главным образом вертятся вокруг жизни семьи, особенно с учетом того, что эта болезнь считается генетически обусловленной. Принято считать, что частное должно оставаться частным. К тому же меня очень сильно (иногда даже слишком сильно) беспокоило, как знание о моем состоянии изменит мнение людей о том, что я собой представляю и чем занимаюсь. Грань между тем, чтобы по-настоящему быть эксцентричным, и только производить такое впечатление, очень хрупка. Слово «неадекватный» не просто отвратительно, оно еще и уничижительно. Граница между человеком, которого считают чувствительным или впечатлительным, и тем, на кого ставят клеймо «душевнобольной», едва уловима. Меня ужасало, что кто-то назовет мои депрессии и попытку суицида следствием слабости или «истеричности». Я соглашалась на звание человека, который время от времени страдает от психозов, — лишь бы не прослыть слабой истеричкой. В конце концов, я очень боялась, что публичное обсуждение глубоко личных сторон моей жизни приведет к тому, что в один прекрасный день я взгляну на них и найду их выхолощенными, лишенными смысла и чувства. Боялась, что слишком частые и откровенные рассказы о личном опыте постепенно отдалят его от меня, превратят в отрешенный чужой опыт — уже не мой, а чей-то еще.

Но возможное обсуждение болезни сильнее всего меня беспокоило по профессиональным причинам. В начале моей карьеры эта тревога подогревалась опасением, что Калифорнийская медицинская экзаменационная комиссия откажет мне в лицензии, узнав о заболевании. Время шло, и возможные административные меры беспокоили меня все меньше. Я выработала обстоятельную систему мер предосторожности, рассказала обо всем коллегам и часами обсуждала с психиатром каждую возможную случайность и как смягчить ее последствия. Но меня все больше пугало, что мой профессионализм в преподавании и исследованиях будет поставлен под сомнение. В Калифорнийском университете, например, я читала лекции и руководила большим числом ординаторов-психиатров и интернов-психологов. В Университете Джонса Хопкинса обучала ординаторов в стационаре и в амбулаторном отделении клиники аффективных расстройств. Я морщилась от досады при мысли, что эти ординаторы и интерны не станут говорить, что на самом деле думают, или спрашивать, что важно спросить, лишь из уважения к тому, что они считают моими чувствами.

Эти тревоги распространялись на мои статьи и исследования. Я много писала о маниакально-депрессивном заболевании для медицинских и научных журналов. Но не сочтут ли коллеги эти работы предвзятыми из-за моего собственного недуга? Эта мысль тревожила меня, хотя я и понимала, что одно из преимуществ науки — в том, что ваша работа в конце концов либо попадет в точку, либо нет. С течением времени предубеждения имеют обыкновение сходить на нет. Но реакция коллег беспокоила меня именно потому, что я открыто говорю о своем здоровье. Вот, например, на научной конференции я задаю вопрос или спорю с докладчиком. Будет ли это воспринято как позиция специалиста, который изучал и лечил душевные расстройства много лет? Или напротив — как взгляд в высшей степени субъективный, болезненный, присущий человеку, следующему своим личным интересам? Расстаться с мантией академической объективности — ужасающая перспектива. Вне всякого сомнения, моя работа несла на себе ясную и отчетливую печать полученного опыта и испытанных мною эмоций. Они сильно влияли на то, как я преподавала, как вела клиническую практику, на мою просветительскую деятельность. Личные эмоции и жизненный опыт определили для меня выбор научных интересов. Из всех составляющих проблемы маниакально-депрессивного расстройства меня более всего интересовали суициды, психозы, психологические аспекты болезни, сложности ее лечения, включая сопротивление приему препаратов, а также позитивные стороны мании и циклотимии и, наконец, важность психотерапии.

Однако самым важным для меня, как для практику­ющего врача, оставался вопрос, который Маусхарт столь изящно преподнес мне за обедом в Малибу: неужели я и правда думаю, что доктору, страдающему от душевного расстройства, можно доверять пациентов?

Когда зимой 1986 года я покинула Калифорнийский университет ради Вашингтона, я была одержима желанием получить преподавательский пост в медицинской школе и продолжать обучать студентов. Ричард, поступивший на работу в медицинскую школу при Университете Джонса Хопкинса, решил, что мне она тоже понравится. Следуя его совету, я подала заявку на преподавательскую должность на кафедре психиатрии и начала работу в этом университете уже через несколько месяцев после переезда. Ричард оказался прав: я сразу полюбила Хопкинс. Как Ричард и предполагал, одной из многих радостей работы в этом университете было то, что здесь относятся к преподавательским обязанностям со всей серьезностью. В восторг приводило меня и то, до какого совершенства здесь доведена забота о пациентах. Вопрос о праве на медицинскую практику неизбежно должен был возникнуть, это было лишь дело времени.

С привычным ощущением глубокого беспокойства, которое каждый раз возникает у меня при чтении документов о приеме на работу, я уставилась на лежащую передо мной кипу бумаг. «Больница Джонса Хопкинса» — было написано вверху каждой из страниц внушительными заглавными буквами. Скользя взглядом вниз, я увидела то, что и ожидала: форму заявления о праве на медицинскую практику. Надеясь на лучшее, но ожидая худшего, я решила в первую очередь разобраться с рутинными разделами документа. Я быстро поставила галочки в графе «нет» после длинной серии вопросов о профессиональной ответственности, страховании рисков и профессиональных санкциях. Привлекалась ли я к разбирательствам о врачебных ошибках и пренебрежении профессиональной ответственностью на прежнем месте работы? Были ли какие-то ограничения в моем страховом покрытии врачебных ошибок? Накладывались ли когда-либо ограничения на мою медицинскую лицензию? Вводился ли по отношению к ней испытательный срок с условиями, приостанавливалась ли она, не продлевалась, отзывалась, имею ли я замечания и нарекания, формальные и неформальные? Была ли я когда-либо объектом дисциплинарных взысканий каких-либо медицинских организаций? Имеются ли у меня какие-либо действующие дисциплинарные взыскания?

На все эти вопросы, слава Богу, ответить было легко. Вплоть до этого дня в нашу до нелепого сутяжническую эпоху мне удавалось избежать вызовов в суд за медицинские ошибки. Но в форме был и другой раздел — «Персональные данные», который заставил мое сердце трепетать. Я быстро нашла вопрос, требовавший гораздо больших усилий, чем просто чиркнуть галочку в клеточке «нет».

Страдаете ли вы либо лечитесь от какого-либо заболевания, включая злоупотребление алкоголем или наркотиками, которое может нанести ущерб выполнению вашей работы и обязанностей в больнице?

Пятью строчками ниже была убийственная оговорка:

Я полностью осознаю, что любое значительное искажение информации, ее сокрытие или неточность в этом заявлении может повлечь за собой отказ в приеме на работу или исключение из числа сотрудников клиники.

Я вновь перечитала вопрос «страдаете ли вы…» — и довольно долго размышляла над ним. Наконец написала в соответствующей графе: «Подлежит обсуждению с деканом факультета психиатрии». Затем, превозмогая тошноту, позвонила руководителю факультета и пригласила его пообедать.

Спустя неделю или может чуть позже мы встретились в кафе при больнице. Декан, как обычно, был разговорчив и весел, и несколько приятных минут мы провели, обсуждая работу факультета, преподавание, гранты на исследования и новости психиатрии. После чего, вцепившись руками в колени и с комком в горле, я рассказала ему о своих сомнениях, маниакально-депрессивном заболевании и его лечении. Мой ближайший коллега по Университету Джонса Хопкинса уже был в курсе этих проблем, как и врачи, с которыми я вела практику. В Калифорнийском университете, например, я обсудила в деталях свою болезнь с доктором, который вместе со мной основал клинику аффективных расстройств. А после того — с человеком, который был медицинским директором этой клиники практически все те годы, что я ею руководила. Декан моего факультета в Калифорнийском университете тоже был в курсе, что я прохожу лечение от маниакально-депрессивного заболевания. И тогда, и сейчас я прекрасно понимала, что должна подстраховаться на случай, если мои суждения и оценки пострадают из-за мании или серьезной депрессии. Если бы я не предупреждала своих коллег о болезни, то не только поставила бы под угрозу лечение пациентов, но и создала бы для них серьезные профессиональные и юридические риски.

Каждому из врачей, с которыми я работала в одной команде, я четко проговаривала, что нахожусь под наблюдением психиатра высочайшего класса, принимаю препараты и у меня нет проблем с алкоголем или наркотиками. Я также просила коллег задавать моему психиатру любые вопросы, на которые они считали необходимым получить ответ, как о моей болезни, так и о способности работать с пациентами. Если же у психиатра возникали сомнения в моей способности давать верные медицинские оценки, он должен был обсудить это как со мной, так и с теми, с кем считал необходимым. С коллегами же у меня была договоренность, что, если у них появляются какие-либо сомнения в моей адекватности, они должны сказать об этом прямо, немедленно приостановить мою рабочую деятельность и предупредить лечащего врача. Думаю, что все мои коллеги в то или иное время побеседовали с моим психиатром, чтобы выяснить особенности заболевания и лечения. К счастью, ни разу поводом для таких разговоров не стало беспокойство о моем профессионализме. Да и мне самой ни разу не приходилось отказываться от медицинских обязанностей, хотя порой была вынуждена отменять визиты пациентов или переносить их, когда понимала, что так будет лучше для самих больных.

Мне посчастливилось быть и удачливой, и старательной одновременно. Всегда остается риск, что твоя болезнь — как и болезнь любого врача — помешает работе. Вопросы о разрешении на практику не могут быть неправильными или неуместными. Я не в восторге от необходимости отвечать, но это совершенно оправданное требование. Привилегия вести медицинскую практику — это в точности то, что означает слово «привилегия», а не право по умолчанию. И, конечно, настоящая угроза исходит от тех врачей (а также политиков, летчиков, бизнесменов и всех, кто отвечает за здоровье и жизнь других), которые не решаются идти на прием к психиатру из-за стигмы или страха лишиться своих полномочий, быть исключенными из медицинской школы или ординатуры. Те, кто отказывается от лечения или остается без наблюдения, в конце концов становятся тяжелобольными и ставят под угрозу не только свои жизни, но и жизни других. Часто, пытаясь избавиться от перепадов настроения, врачи попадают в зависимость от алкоголя или наркотиков. Нередко медики, страдая от депрессии, сами себе выписывают антидепрессанты. Последствия этого могут оказаться катастрофическими.

Больницы и профессиональные организации должны признать ту опасностью, которую представляют для своих пациентов оставшиеся без лечения врачи, медсестры и психотерапевты. Клиникам и профессиональным объединениям также необходимо обеспечить этим людям эффективное лечение, выработав нормы и требования для безопасной, разумной и уважительной супервизии. Если аффективные расстройства остаются без лечения, под угрозой оказываются не только пациенты, но и сами доктора. Слишком много врачей, зачастую первоклассных, совершают самоубийство. Недавнее исследование обнаружило, что Соединенные Штаты ежегодно теряют среднего размера класс медицинской школы только по вине суицидов. Большая часть самоубийств врачей происходит из-за депрессии или маниа­кально-депрессивного психоза — болезней, которые вполне успешно поддаются лечению. К несчастью, врачи не только чаще других страдают аффективными расстройствами, но еще у них есть доступ к очень эффективным способам самоубийства.

Доктора, разумеется, в первую очередь должны исцелять себя, но им необходимо качественное и доступное лечение. Медицинская и административная системы должны побуждать врачей к лечению и предлагать разумные правила для надзора за их работой, но не потакать поведению, которое ухудшает их состояние. Как любит подчеркнуть декан моего факультета, задача докторов — лечить больных, которые никогда не должны платить, буквально или в медицинском смысле, за их проблемы. Я горячо с ним согласна, а потому не без страха ждала его реакции на мой откровенный рассказ. По выражению его лица я пыталась понять, что он думает. Внезапно он перегнулся через стол, коснулся моей руки и улыбнулся. «Кэй, дорогая. Я знаю, что ты страдаешь от маниакально-депрессивного заболевания». Он сделал паузу и рассмеялся: «Если бы мы на факультете избавились от всех, у кого есть аффективные расстройства, он бы не просто стал крошечным — он бы превратился в страшно унылое заведение».