Найти человека, который ни разу не слышал словосочетание «эффект плацебо», наверное, будет трудновато. Но далеко не все знают о том, что у плацебо существует злобный брат-близнец, и имя ему – ноцебо. Давайте для начала разберёмся, что такое плацебо с точки зрения науки, а потом перейдём к ноцебо.

Самое по себе плацебо – это просто пустышка, фейк, фальшивка. Основная задача плацебо – это имитация. Это может быть укол, таблетка или какой-то другой способ «лечения». Общим для всех видов плацебо является то, что они не содержат активных веществ, которые воздействовали бы на здоровье.

Самое интересное, что эффект плацебо исследуется не только в клинических испытаниях с участием людей, но и на животных, однако именно в клинических испытаниях с людьми плацебо используется наиболее часто. Связано это с рядом трудностей проведения исследования плацебо-эффекта на животных: животные не разговаривают, не могут сообщить о дискомфорте, оценить степень испытываемой боли и прочие эффекты. Многие исследователи вообще считают, что у животных не встречается эффект плацебо. Адепты альтернативной медицины, противопоставляемой ими доказательной, часто используют аргументы о том, что практики альтернативной медицины с успехом применяются на животных, которые ничего не знают о лечении, которое они получают.

В целом, для того чтобы возник эффект плацебо, необходимо, чтобы пациент, которого сейчас лечат, осознавал, что существует какое-то намеренное действие, которое может являться лечебным вмешательством. У животных, по всей видимости, таких способностей нет. Однако существует множество объяснений того, как мы можем наблюдать плацебо-подобный эффект у животных. Так, Иван Петрович Павлов, известный физиолог и человек, фактически создавший науку о высшей нервной деятельности, долгое время проводил исследования на собаках. Самый известный его эксперимент – это, пожалуй, эксперимент с едой и слюноотделением.

Вообще Павлов изучал секрецию желудочного сока, но после проведения ряда экспериментов учёный заметил, что слюна у собак начинает выделяться ещё до того, как пища попадала ей в рот. Стимулом для этого могло служить появление человека с едой. То есть некий изначально нейтральный стимул может вызывать у животного некую реакцию из-за ассоциативной связи. Эти наблюдения дали основу теории обусловливания. Однако обусловливание требует обучения. То есть необходимо усиливать связь между определёнными ассоциациями у животных. В случае исследования плацебо-эффекта сделать такое будет довольно сложно. При этом существуют доказательства того, что взаимодействие с человеком в принципе может оказывать некие измеримые эффекты на животных. Например, в одном из исследований ласковое обращение человека снижало частоту сердечных сокращений у лошадей^[61]. Аналогичные эффекты были показаны и для других животных.

Несмотря на всю сложность моделирования таких исследований и дальнейшей обработки данных, существуют даже примеры исследований, в которых изучался эффект анальгетиков на животных моделях грызунов. В первую очередь это стало возможно из-за развития современных технологий, использования трансгенных животных, которые позволили создавать воспроизводимые животные модели боли^[62].

Ещё одна сложность – мы не совсем точно понимаем, почему эффект плацебо существует, потому что он представляет собой очень сложный психобиологический процесс. Он включает в себя обучение и ожидание: человек, который никогда не видел таблеток и не понимает, что таблетки пьют для того, чтобы облегчить своё состояние, вероятно, останется безэмоциональным, а его состояние не улучшится.

Существуют и нейробиологические концепции, объясняющие эффект плацебо. Большинство исследований в области нейробиологии касалось плацебо-анальгезии. Несколько исследований показали, что в эффекте плацебо, судя по всему, задействована наша эндогенная, то есть внутренняя, опиоидная система^[63–65]. Эндогенные опиоиды необходимы для формирования привязанностей, проявления эмоций, но, конечно, они также связаны с нашей способностью реагировать на стресс и боль. Вероятно, ожидание лечения активирует пути системы вознаграждения в мозге, стимулирует высвобождение эндогенных опиоидов (химически похожих на морфин), что в конечном итоге приводит к уменьшению болевого синдрома. Этот эффект в исследованиях мог быть частично нейтрализован применением препарата налоксон. Налоксон – это препарат-антидот, который применяется при передозировках опиоидов, например героина. Его действие заключается в блокировании действия опиатов: препарат блокирует ключевые опиоидные рецепторы в нервной системе, не давая опиоидам связаться с ними, в результате эффект от опиоидов пропадает. Самое интересное, что при применении налоксона после приёма плацебо-обезболивающего эффект плацебо частично был нейтрализован. Именно так и зародилась идея об участии опиоидной системы в формировании эффекта плацебо. Результаты нейробиологических исследований впоследствии также проверялись методами визуализации мозга^[66–68]: функциональной магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии.

Итого: многочисленные исследования мозга (в том числе методами визуализации) подтверждают, что плацебо вызывает измеримые изменения в сигнальных путях. Да, самая обычная сахарная пилюля может привести к ощутимому физическому эффекту. При этом ключ к пониманию этого эффекта заключается именно в ожиданиях, связанных с терапией. При этом если пациент испытывает боль и решает съесть ложку сахара, то лучше он себя, вероятно, не почувствует, но если без ведома пациента врач даст ему сахарную пилюлю, она возымеет терапевтический эффект.

Естественно, если мы говорим о какой-то системе вознаграждения, то не можем не вспомнить про дофамин. Дофамин – один из нейромедиаторов, то есть молекул, которые передают сигналы от одного нейрона к другому. Действительно, в исследованиях было показано, что наблюдаются изменения и в работе дофаминовой системы мозга^[69,70], в частности, в ожидании пользы от плацебо у пациентов активировались рецепторы к дофамину в областях мозга, связанных с чувством вознаграждения. Эффекты от «лечения» плацебо, которые наблюдались в разных лабораториях, были одинаковыми: снижение активности мозга в областях, связанных с болью и негативными эмоциями, активация отделов мозга, отвечающих за сложное когнитивное поведение и формирование условных рефлексов. Но надо признать, что мы пока не так много знаем о работе мозга, как хотелось бы, поэтому с абсолютной точностью сказать, как работает эффект плацебо, пока не совсем возможно, что, впрочем, не мешает нам строить теории.

С плацебо мы разобрались, но теперь перейдём, так сказать, на тёмную сторону. Про ноцебо не пишут столько, сколько про плацебо, и это обосновывается тем, что эффект ноцебо, в отличие от эффекта плацебо, нам очень не хочется испытывать на пациентах. Эффект ноцебо возникает, когда пациенту дают пустышку, а его состояние при этом ухудшается. При этом врач может сказать, что у этого «лекарства» есть ужасные побочные эффекты, и у пациента именно эти побочные эффекты и проявятся. Ноцебо-реакция может возникнуть и тогда, когда врач говорит, что операция или процедура могут иметь отрицательные результаты. То есть просто осознание того, что существует риск отрицательного влияния на здоровье, уже оказывает влияние на здоровье пациента.

Самое интересное, что во многих исследованиях, в которых есть исследуемая группа, получающая настоящий препарат, и контрольная группа, получающая пустышку, у контрольной группы наблюдаются побочные эффекты, которые могли бы проявиться, получай пациенты контрольной группы настоящий препарат. Эффект ноцебо, судя по всему, поразительно распространён в клинической практике. При этом существует определённая этическая проблема^[71]: врачам необходимо не только информировать пациентов о потенциальных осложнениях лечения, но и минимизировать вероятность этих осложнение, то есть к этому относится и эффект ноцебо. Врач не может не информировать пациента, но если врач расскажет пациенту об осложнениях, у пациента могут развиться эти самые осложнения. Получается порочный круг, из которого пока не очень понятно, как выбраться.

По современным представлениям^[72], существует несколько видов факторов, обуславливающих возникновение эффекта ноцебо: отрицательные ожидания, неправильное отношение пациента к симптомам, существующий опыт («научение»), контекстуальные и социальные факторы. Очень похоже на то, что мы видели для эффекта плацебо, не правда ли? С той лишь разницей, что в случае эффекта плацебо пациент ожидал положительного исхода, тогда как в случае эффекта ноцебо пациент ожидает негативного исхода.

Интересно, что это работает не только с таблетками. Например, в одном из исследований^[73] изучали эффект от информации об инфразвуке. Участников разделили на две группы: одним показывали материалы о том, что инфразвук оказывает положительное влияние на здоровье, а другим – что воздействие инфразвуком может являться причиной проблем со здоровьем. Всё дело в том, что инфразвук создают турбины ветряных электростанций, а с самим инфразвуком связано очень много мифов. Научные данные пока не подтверждают прямую патофизиологическую связь между жалобами пациентов на инфразвук и состоянием их здоровья, но очень много информации о том, что инфразвук опасен, судя по всему, не только невротизирует людей, но и реально портит им здоровье. Оказалось, что участники с отрицательными ожиданиями испытывали негативные эффекты инфразвука, тогда как участники с положительными ожиданиями рассказывали совершенно противоположные вещи.