Ассистируя одному из хирургов-профессоров нашей клиники при приеме пациентов, я удивился, как часто ему приходится отвечать на их вопросы: «Я не знаю». Врачи не любят произносить эти три слова. Предполагается, что мы можем ответить на любой вопрос. Мы бы и сами этого хотели, но среди нас нет ни одного, кому ни разу не пришлось признаться в своем незнании.

Пациент, явившийся на осмотр через две недели после пластики брюшной грыжи, удивлялся: «Почему у меня болит рядом с раной?»

Пациентка, которой месяц назад сделали шунтирование желудка, недоумевала: «Почему я до сих пор не похудела?»

Пациентка с большой опухолью поджелудочной железы просила: «Вы можете ее удалить?»

И все они услышали: «Я не знаю».

Тем не менее у врача должен быть план. Поэтому пациенту после герниопластики доктор сказал: «Приходите через неделю, возможно, боль пройдет». С желудочным шунтом: «Все наладится, приходите через месяц». Раковой больной: «Мы можем попытаться». И хотя другой хирург отказался (судя по сканограмме, операция бесполезна и рискованна, пояснил коллега) а сам профессор считал шансы на успех в лучшем случае малыми, он и пациентка (мать несовершеннолетних детей, которой не было и 50) решили рискнуть.

Главная проблема медицины — из-за которой так мучительно быть пациентом, так трудно быть врачом и так досадно быть частью общества, оплачивающего счета первого и второго, — это неопределенность. Сегодня, учитывая все наши знания о людях, болезнях и о том, как диагностировать и лечить их, трудно постичь, трудно осознать, насколько глубока эта неопределенность. Однако, будучи врачом, вы скоро убеждаетесь, что основная проблема при лечении людей заключается в том, что вы чаще имеете дело с неизвестным, чем с известным. Неопределенность — основное состояние медицины, и мудрость, как пациентов, так и врачей, проявляется в том, как они с ней справляются.

Вот история одного решения, принятого в условиях неопределенности.

Был июньский вторник, два часа дня, середина моей семинедельной практики в качестве старшего хирурга-ординатора в отделении неотложной помощи. Я только что принял больного с инфекцией желчного пузыря и хотел пойти перекусить, но один из врачей отделения перехватил меня и поручил осмотреть 23-летнюю Элеанор Брэттон с красной раздувшейся ногой (имена пациентов и коллег изменены). «Скорее всего, это просто флегмона [обычное кожное воспаление], но тяжелая», — сказал он. Он начал вводить ей антибиотики внутривенно и направил в терапию, но хотел, чтобы я убедился, что в этом случае нет ничего «хирургического» — абсцесса, который нужно вскрыть, или чего-то подобного: «Вы не откажетесь взглянуть?» Мне оставалось лишь вздохнуть. Да, разумеется.

Пациентка находилась в смотровом боксе — более спокойном отсеке отделения неотложной помощи, где она могла под капельницей с антибиотиками подождать, пока ей не найдут место в палате. Девять коек бокса располагались полукругом, разделенные тонкими синими занавесками; я нашел больную на койке № 1. Подтянутая, спортивная, она выглядела почти подростком: блондинистый «хвостик», золотые ногти, глаза прикованы к телеэкрану. Никаких признаков серьезного заболевания. Больная удобно лежала с приподнятым изголовьем, натянув одеяло до груди. Я взглянул на ее карточку: хорошие жизненные показатели, ни высокой температуры, ни медицинских проблем в прошлом. Я вошел и представился: «Привет, я доктор Гаванде, старший хирург-ординатор. Как вы себя чувствуете?»

«Вы из хирургии?» — Элеанор взглянула на меня с удивлением и тревогой в глазах. Я постарался успокоить ее. Врач отделения неотложной помощи «просто на всякий случай» поручил мне убедиться, что это не более чем флегмона. Я лишь задам несколько вопросов и осмотрю ногу. Не расскажет ли она, как было дело? Мгновение девушка молчала, пытаясь оценить ситуацию, вздохнула и начала рассказывать.

На выходные Элеанор приехала в родной Хартфорд в Коннектикуте, на свадьбу друзей (год назад она с подругами переехала в Бостон, закончив колледж в Итаке, и устроилась на работу в преуспевающую юридическую фирму, где занималась планированием конференций). Свадьба удалась, она сбросила туфли и отплясывала всю ночь, но на следующее утро нога начала саднить. На тыльной стороне стопы у нее был недельной давности волдырь, натертый дешевыми босоножками, кожа вокруг него покраснела и припухла. Сначала Элеанор не придала этому значения. Ее отец сказал, что это похоже на укус пчелы либо ей отдавили ногу во время танцев. Однако во второй половине дня, когда она со своим парнем возвращалась в Бостон, нога начала ее «буквально убивать». Краснота распространилась, ночью температура поднялась до 39,5. Каждые несколько часов она принимала ибупрофен, который справился с температурой, но не с усиливающейся болью. К утру краснота дошла до середины икры, стопа так распухла, что едва втиснулась в шлепанец.

Соседка по комнате помогла Элеанор доковылять до терапевта, которая диагностировала флегмону. Флегмона — это самая обычная кожная инфекция, возникающая, когда зауряднейшие бактерии из окружающей среды проникают сквозь кожный барьер (через порез, колотую рану, волдырь и прочее) и начинают размножаться. Кожа становится красной, горячей и болезненной, самочувствие ухудшается, часто поднимается температура, и инфекция легко распространяется по коже — все, как в случае Элеанор. Врач сделала рентген и убедилась, что кость не инфицирована, ввела Элеанор дозу антибиотика внутривенно, сделала прививку от столбняка и выписала антибиотики в таблетках на неделю. Обычно этого достаточно для лечения флегмоны, но не всегда, предупредила она. Несмываемым черным маркером доктор отметила границу покраснения на икре Элеанор и велела позвонить, если краснота распространится за линию. В любом случае ей следовало прийти на следующий день провериться на наличие инфекции.

На следующее утро, то есть сегодня, Элеанор увидела, что краснота пересекла черную линию, частично распространившись по бедру; боль стала еще сильнее. Она позвонила врачу, и та велела ехать в больницу. Нужна госпитализация для полного курса лечения антибиотиками внутривенно.

Я спросил Элеанор, есть ли гной или другие выделения. Нет. На коже образовались язвы? Нет. Дурной запах или почернение кожи? Нет. Была ли снова температура? Нет, только два дня назад. Я взвесил эти данные. Все говорило за флегмону, но что-то вызывало у меня беспокойство, заставляя насторожиться.

Я попросил показать мне воспаление. Элеанор откинула покрывало. Правая нога выглядела прекрасно. Левая была ярко-красной, как кусок сырого мяса. Равномерная краснота сплошь покрывала стопу от носка, лодыжку, икру, пересекая проведенную накануне линию, и колено, малиновый язык протягивался выше по внутренней стороне бедра. Граница была резкой, кожа горячей и болезненной при прикосновении. Волдырь на стопе оказался крохотным, вокруг небольшой синяк. Пальцы не покраснели, и девушка с легкостью пошевелила ими по моей просьбе. Труднее оказалось двигать всей стопой, отекшей, включая лодыжку. По всей ноге сохранялись нормальная чувствительность и пульс. Ни язв, ни гноя.

Строго говоря, покраснение выглядело точно как при флегмоне, требующей лишь антибиотиков, но на ум мне пришла другая возможность, пугающая до жути. Разумных оснований для опасений не было, но я был уверен в своей догадке.

Решения в медицине должны приниматься на основе конкретных наблюдений и надежных признаков. Однако всего несколько недель назад у меня был пациент, которого я никак не мог забыть, — здоровый 58-летний мужчина с усиливавшейся в течение трех-четырех дней болью в левой стороне груди под плечом, где была ссадина после падения (ради сохранения конфиденциальности некоторые детали изменены). Он обратился в больницу общего профиля по месту жительства, где у него нашли небольшую и совершенно обычную кожную сыпь на груди и отправили домой лечить флегмону антибиотиками в таблетках. В тот же вечер сыпь распространилась на 20 см. На следующее утро температура подскочила до 39. Когда мужчина вновь пришел в отделение неотложной помощи больницы, пораженная кожа онемела и вся покрылась волдырями. Вскоре он впал в шок и был доставлен в нашу больницу, где его сразу поместили в реанимацию.

У больного оказалась не флегмона, а чрезвычайно редкий и смертельно опасный тип инфекции — некротизирующий фасциит. В таблоидах ее возбудителя называют «плотоядной» бактерией, и это не преувеличение. Разрезав кожу, мы увидели обширное инфекционное поражение, намного более тяжелое, чем казалось снаружи. Все мышцы левой стороны груди, идущие к спине, плечу и животу, стали серыми и мягкими из-за бактериального поражения и должны были быть удалены. В первый же день его пребывания в реанимации нам пришлось удалить даже мышцы между ребрами. На следующий день ему ампутировали руку. Казалось, мы его спасли. Температура спала, и пластические хирурги реконструировали грудную клетку и брюшную стенку больного с помощью пересаженных мышц и мембранной ткани Gortex, однако у него начали отказывать все органы один за другим — почки, легкие, печень, сердце, — и он умер. Это был один из самых ужасных случаев в моей практике.

Что мы точно знаем о некротизирующем фасциите — он исключительно агрессивен и очень быстро распространяется по телу. Он убивает до 70 % своих жертв. Ни один известный антибиотик его не останавливает. Чаще всего его вызывает бактерия Streptococcus группы А (в посеве из тканей нашего пациента была обнаружена именно она). Этот микроорганизм в норме провоцирует всего лишь ангину, но некоторые его штаммы способны наделать гораздо худших бед. Никто не знает, откуда эти бактерии берутся. Как и в случае флегмоны, считается, что они проникают через повреждения кожи. Повреждением может быть и большой хирургический разрез, и крохотная ссадина. (Описаны случаи, когда люди заболевали, ссадив кожу о ворсовое покрытие, после укуса насекомого, дружеского толчка в руку, пореза о бумагу, взятия крови на анализ, вырывания зуба и ветрянки. У многих вообще не было обнаружено место проникновения бактерии.) В отличие от флегмоны, бактерия поражает не только кожу, но и более глубокие ткани, быстро распространяясь по наружным оболочкам мышц (фасциям) и пожирая любые мягкие ткани (жир, мышцы, нервы, соединительную ткань), попадающиеся на пути. Пациент может выжить только благодаря ранней и радикальной эксцизионной операции, часто требующей ампутации. Однако операция может спасти, только если сделана вовремя. Когда очевидны признаки глубокого поражения, такие как шок, потеря чувствительности, широко распространившееся образование волдырей на коже, больной обычно обречен.

У кровати Элеанор, наклонившись, чтобы осмотреть ее ногу, я чувствовал себя немного глупо, поскольку вообще смог допустить мысль об этом страшном диагнозе. Это все равно что предположить, что в приемное отделение больницы проник вирус Эбола. Действительно, на ранних стадиях некротизирующий фасциит может выглядеть точно как флегмона — те же краснота, припухлость, жар и высокий уровень белых кровяных телец, но в медицинских школах в ходу старинная поговорка: «Если слышишь стук копыт в Техасе, думай о лошадях, а не зебрах». В США за год бывает лишь около тысячи случаев некротизирующего фасциита, главным образом у престарелых и хронических больных, и намного больше трех миллионов случаев флегмоны. Более того, жар у Элеанор спал, она не выглядела больной, и я знал, что нахожусь под впечатлением недавнего, единичного, из ряда вон выходящего случая из моей практики. Ладно бы еще существовал простой метод анализа, позволяющий различить эти два диагноза. Но нет, единственная возможность — взять пациентку в операционную, разрезать кожу и посмотреть. Такое не станешь предлагать просто так, на всякий случай.

Тем не менее я не мог отделаться от сомнений.

Я снова натянул покрывало на ноги Элеанор, сказал: «Вернусь через минуту», нашел телефон подальше, чтобы она точно не могла меня услышать, и вызвал Тадеуса Стаддерта, дежурного хирурга. Он перезвонил из операционной, и я быстро обрисовал факты, сказав, что воспаление, скорее всего, флегмона, но есть еще один вариант, который я не могу выкинуть из головы: некротизирующий фасциит.

На той стороне линии помолчали.

— Вы уверены?

— Да, — ответил я, не пытаясь уйти от ответа.

Он тихонько выругался и сказал, что сейчас же придет.

Когда я повесил трубку, появился отец Элеанор, седоватый мужчина около 60 лет, с сэндвичем и газировкой в руках. Он приехал на машине из Хартфорда, весь день провел рядом с дочерью, но, когда я осматривал ее, мужчина, оказывается, выходил купить ей перекусить. Заметив еду в его руках, я подскочил к нему сказать, что «прямо сейчас» ей нельзя есть и пить, — и шило начало вылезать из мешка. Это был не лучший способ представиться. Он был потрясен, поскольку сообразил, что пустой желудок должен быть у пациента перед операцией. Пытаясь сгладить ситуацию, я сказал, что поголодать — всего лишь «общепринятая практика», пока мы не закончим обследование. Тем не менее Элеанор и ее отец пришли в еще больший ужас, когда явился Стаддерт в хирургическом костюме и шапочке.

Врач попросил девушку снова рассказать, что случилось, обнажил ее ногу и осмотрел. Казалось, увиденное его не взволновало. Когда мы разговаривали с глазу на глаз, Стаддерт сказал, что краснота, на его взгляд, выглядит лишь как «тяжелая флегмона». Может ли он гарантировать, что это не некротизирующий фасциит? Нет, не может. Таковы реалии медицины: решить не делать что-либо — не проводить анализ, не давать антибиотик, не оперировать пациента — гораздо труднее, чем решить делать. Если у тебя зародилось подозрение, особенно на такую ужасную инфекцию, как некротизирующий фасциит, от него нелегко избавиться.

Стаддерт присел на край кровати Элеанор и сказал, что ее рассказ, симптомы и результаты обследования соответствуют флегмоне и, скорее всего, это она и есть. Однако возможен другой, очень редкий, диагноз… Он спокойно описал отнюдь не прибавляющие спокойствия последствия некротизирующего фасциита. Хирург рассказал о «плотоядной» бактерии, пугающе высокой смертности при этой инфекции, безуспешности лечения исключительно антибиотиками и заключил: «Я не думаю, что у вас именно это. Я бы оценил вероятность — это было чистой воды предположение — значительно ниже пяти процентов. Однако, — продолжил он, — без биопсии мы не можем этого исключить». Стаддерт сделал паузу, чтобы они с отцом осознали его слова, и стал объяснять, что это за процедура: необходимо взять около 2−3 см кожи, а также нижележащие ткани из верхней части стопы и, возможно, из верхней части ноги, и патолог сразу же изучит образцы под микроскопом.

Элеанор оцепенела. «Чушь какая-то, — заявила она. — Полная бессмыслица». Вид у нее был безумный, как у тонущего человека. «Почему бы просто не подождать и не посмотреть, как подействуют антибиотики?» Стаддерт объяснил, что с этим заболеванием медлить нельзя, нужно начать лечить его на ранней стадии, чтобы был шанс с ним справиться. Элеанор лишь затрясла головой и опустила взгляд.

Мы со Стаддертом повернулись к ее отцу — возможно, он что-нибудь скажет. До сих пор он молча стоял позади дочери, нахмурившись, сцепив руки за спиной, напряженный, словно человек, пытающийся устоять в качающейся лодке. Отец стал подробно расспрашивать о самой процедуре: сколько времени займет биопсия (15 минут), какие у нее риски (самый серьезный по иронии судьбы раневая глубокая инфекция), сойдут ли шрамы (нет), когда это нужно делать, если уж делать (в течение часа). Наконец он с опаской спросил, что будет, если результаты биопсии подтвердят диагноз. Стаддерт повторил, что оценивает шансы менее чем в 5 %, но, если это случится, придется «удалить всю пораженную ткань». Он не сразу сумел выговорить: «Это означает ампутацию». Элеанор разрыдалась: «Я не хочу этого, папа!» Мистер Брэттон с трудом проглотил ком в горле, устремив взгляд в пустоту.

В последние годы мы, медицинские работники, поняли, как удручающе часто наши усилия оборачиваются вредом для пациентов. Даже точно зная, как следует поступить, мы слишком часто этого не делаем. К тому же нередки и банальные ошибки при выполнении каких-либо действий, и мы лишь начинаем осознавать системные уязвимости, недостатки технологий и порождающие их человеческие несовершенства, а также способы их устранения. Более того, какие-то важные знания попросту недостаточно укоренились в практике. Например, как теперь известно, обычный аспирин способен спасти жизнь многим пациентам с инфарктом и еще большее число жизней можно спасти с помощью немедленного приема тромболитика — препарата, растворяющего тромбы. Однако четверть больных, которым следовало бы принять аспирин, его не получают, как и половина тех, кому следовало бы принять тромболитик. В целом соблюдение врачами подобных рекомендаций, эффективность которых доказана на практике, сильно варьируется, так как в одних частях страны данные методы лечения применяются в отношении более чем 80 % пациентов, а в других — менее чем 20 %. На низовом уровне нам не хватает организованности и готовности делать то, что, в силу своих знаний, мы считаем необходимым.

Стоит, однако, пообщаться с врачами и пациентами, и вы обнаружите более масштабную, очевидную и болезненную проблему — неопределенность. Во многих ситуациях мы до сих пор не знаем, что нужно делать. В медицине имеются обширные «серые зоны», и мы каждый день сталкиваемся с такими случаями, как у Элеанор, когда отсутствуют четкие научные рекомендации, а выбор сделать надо. Например, каких именно больных пневмонией госпитализировать, а каких отправить лечиться дома? Какие виды боли в спине требуют операции, а каким достаточно консервативного лечения? Кого из пациентов с воспалением оперировать, а кого лечить антибиотиками и держать под наблюдением? Во многих случаях ответы очевидны, но немало и тех, когда мы просто не знаем, что делать. Группы экспертов, анализировавшие реальные решения врачей, обнаружили, что в четверти случаев удаления матки, трети операций по установке трубки в ухо ребенка и трети вживлений кардиостимулятора (и это лишь три примера) наука не способна предсказать, поможет ли операция конкретному пациенту.

При отсутствии алгоритмов и точных данных, определяющих твои действия, в медицине приходится учиться принимать решения по наитию, полагаться на опыт и чутье. Это не может не вызывать беспокойства.

Недели за две до Элеанор я осматривал очень пожилую женщину с артритом (она родилась до президентства Вудро Вильсона) с жалобами на раздирающую боль в брюшной полости, отдающей в спину. Я узнал, что недавно у нее обнаружили аневризму брюшной аорты, и мой внутренний сигнал тревоги мгновенно сработал. Осторожно обследуя ее, я нащупал аневризму, пульсирующий мягкий участок прямо под брюшными мышцами. Я был убежден, что она стабильна, но готова разорваться. Сосудистый хирург, которого я вызвал, согласился со мной. Мы сказали женщине, что единственное спасение для нее — немедленная операция, но предупредили, что это серьезная операция с долгим восстановлением в реанимации и, вероятно, последующим сестринским уходом на дому (пациентка до сих пор жила одна), с высоким риском отказа почек и риском смерти минимум 10−20 %. Она не знала, как поступить. Мы оставили ее обсудить решение с родственниками, и через 15 минут, когда я вернулся, пациентка отказалась от операции. Она просто хотела вернуться домой. По ее словам, она прожила долгую жизнь. Ее здоровье давно ухудшается. Пациентка написала завещание и отмеряет оставшийся срок буквально днями. Близкие были сокрушены, но она говорила спокойно и стояла на своем. Я выписал обезболивающее, чтобы сын давал его больной, и через полчаса она выписалась, полностью осознавая, что умрет. Я взял у ее сына номер телефона и через пару недель позвонил спросить, как он перенес утрату. Его мать, однако, ответила сама. Заикаясь, я поздоровался и спросил, как она себя чувствует. Спасибо, ответила женщина, все хорошо. Через год, как я узнал, она была жива и жила самостоятельно.

Три десятилетия исследований в области нейропсихологии показали, что человеческое суждение, как память и слух, подвержено множеству систематических ошибок. Ум переоценивает очевидные опасности, идет по проторенным дорожкам и плохо обрабатывает множественные фрагменты данных. На него воздействуют желания и эмоции, даже время суток. На него влияет порядок поступления информации и формулировка проблем. Если мы, врачи, считали, что благодаря знаниям и опыту мы застрахованы от подобных ошибок, эти иллюзии развеялись после того, как ученые стали изучать нас, словно под микроскопом.

Действительно, разнообразные исследования продемонстрировали, что на суждение врача влияют те же самые искажающие факторы, что и на любое другое. Например, ученые Медицинского колледжа Вирджинии убедились, что врачи, отправляющие на посев кровь пациентов с высокой температурой, переоценивают вероятность инфекции в 4−10 раз, причем сильнее всего перестраховываются те из них, кто недавно осматривал других пациентов с инфекцией крови. В результате другого исследования, проведенного в Висконсинском университете, были обнаружены свидетельства «эффекта Лейк-Уобегона» («Лейк-Уобегон, где женщины сильны, мужчины красивы, а дети талантливы»): огромное большинство хирургов убеждены, что смертность их пациентов ниже средней. Исследование Университета Огайо и медицинской школы Университета Кейс Вестерн Резерв оценило не только точность оценок врачей, но и убежденность в своей правоте и не обнаружило между ними связи. Полностью уверенные в своих суждениях доктора оказались не более точными, чем сомневающиеся.

Дэвид Эдди, врач и эксперт по принятию решений в клинической практике, проанализировал свидетельства из серии безапелляционных статей в журнале Journal of the American Medical Association десятилетней давности и сделал убийственный вывод: «Дело попросту в том, что многие решения врачей оказались произвольными — совершенно случайными, не имеющими очевидных объяснений. Что особенно тревожно, эта произвольность, по крайней мере для некоторых пациентов, оборачивается неоптимальным лечением и даже причинением вреда».

Однако что может врач — да и пациент — противопоставить неопределенности, кроме собственного суждения? Через несколько месяцев после того памятного весеннего дня, когда мы осматривали Элеанор, я разговаривал с ее отцом о последовавших событиях.

«Оказалось, от распухшей ноги до возможности потерять дочь всего пять минут», — сказал мистер Брэттон.

Шеф-повар, 17 лет владевший магазином деликатесов, а теперь преподававший в школе кулинарного искусства в Хартфорде, он не имел знакомых в Бостоне. Брэттон знал, что наша больница является филиалом Гарвардской медицинской школы, но прекрасно понимал, что из этого вовсе не следует, что мы выдающиеся врачи. Я был всего лишь дежурящим в тот день ординатором, Стаддерт, опять-таки, не более чем дежурным хирургом. Элеанор возложила бремя решения на отца, и он пытался все взвесить. Имелись обнадеживающие признаки. Стаддерт явился прямо из операционной, в хирургическом костюме и шапочке, что могло свидетельствовать об опыте и знании профессиональных секретов. Действительно, оказалось, что у него уже было несколько пациентов с некротизирующим фасциитом. Кроме того, врач держался уверенно, но не давил и не пожалел времени на объяснения. Однако Брэттона потрясло, как молодо он выглядел (действительно, Стаддерту едва исполнилось 35 лет).

«Речь идет о моей дочери, — крутилось у него в голове. — Неужели здесь нет кого-нибудь получше вас?» Это подсказало ему выход. Повернувшись к нам со Стаддертом, он мягко сказал: «Мне нужно еще чье-нибудь мнение».

Мы не расстроились, поскольку осознавали, что в этом деле много загадок. Жар у Элеанор прошел, она не выглядела особенно больной, а, пожалуй, главной причиной появления у меня мысли о плотоядной бактерии стал ужасный случай, который я наблюдал несколько недель назад. Стаддерт оценил вероятность этого заболевания — «намного меньше пяти процентов», но мы оба знали, что это чистой воды гадание (основанное на вероятности и самоуверенности, но достаточно ли этого?), к тому же весьма туманное (насколько именно меньше пяти процентов?). Услышать мнение кого-нибудь еще будет совсем не лишним, подумали мы.

Было ли это полезно для Брэттонов? Что делать, если мнения разойдутся? Если же совпадут, разве это устранит вероятность ошибки и имеющиеся вопросы? Более того, Элеанор и ее отец не знали, к кому обратиться, и были вынуждены попросить нас кого-то порекомендовать.

Мы назвали Дэвида Сигала, штатного пластического хирурга, который, как и Стаддерт, уже видел подобные случаи. Они согласились. Я позвонил Сигалу и проинформировал его. Врач спустился на наш этаж через несколько минут. Насколько я мог судить, он дал Элеанор и ее отцу главным образом уверенность.

Сигал — с невероятной всклокоченной шевелюрой, с пятнами чернил на белом халате, в очках, которые кажутся слишком большими на его лице, — единственный известный мне пластический хирург, похожий на доктора философии из Массачусетского технологического института (которым он, кстати, и является). Зато он выглядел, как позднее сформулировал Брэттон, «не юнцом». Сигал не выразил несогласия с мнением Стаддерта. Выслушал Элеанор и, внимательно осмотрев ее ногу, сказал, что тоже будет удивлен, если у нее окажется плотоядная бактерия, но согласился, что этого нельзя исключить. Что же оставалось, кроме биопсии?

Теперь Элеанор и ее отец согласились с нами. «Давайте покончим с этим», — сказала она. Однако, когда я принес ей на подпись бланк информированного согласия на операцию, в котором записал не только что операция является «биопсией левой нижней конечности», но и что риски включают «возможную необходимость ампутации», она зарыдала. Лишь проведя немало времени наедине с отцом, девушка смогла подписать документ. Почти сразу же мы забрали ее в операционную. Медсестра провела отца Элеанор в зону ожидания. Он поговорил с ее матерью по сотовому телефону, затем сел, склонил голову и стал молиться о своем ребенке.

Честно говоря, есть и другой подход к принятию решений — в медицине его отстаивает маленькая, не встречающая особой поддержки группа единомышленников. Эта стратегия, давно использующаяся в бизнесе и военном деле и называющаяся анализом решений, ясна и незатейлива. На листе бумаги (или экране компьютера) выписываешь все имеющиеся варианты и возможные следствия каждого в виде древа решений. Даешь примерную численную оценку вероятности каждого результата, используя точные данные, если они есть, или прогнозы, если данных нет. Взвешиваешь каждый результат в соответствии с относительной желательностью (или «полезностью») для пациента. Затем перемножаешь числа по каждому варианту и выбираешь тот, который имеет наибольшую расчетную «ожидаемую полезность». Идея состоит в использовании эксплицитного, логического, статистического мышления вместо одной лишь интуиции. Решение рекомендовать ежегодную маммографию всем женщинам старше 50 лет было принято именно так, как и решение США оказать финансовую помощь Мексике, когда ее экономика рухнула. Почему бы не принимать таким же образом решения по каждому пациенту, спрашивают сторонники метода.

Недавно я попробовал «построить древо» (в терминологии поклонников метода анализа решений) выбора, вставшего перед Элеанор. Варианты были просты: делать или не делать биопсию. Результаты, однако, мгновенно разветвились: не делать биопсию и оказаться здоровой; не делать биопсию, опоздать с диагнозом, подвергнуться операции и все-таки выжить; не делать биопсию и умереть; делать биопсию и получить всего лишь шрам; делать биопсию и получить шрам плюс кровотечение из-за него; делать биопсию, подтвердить диагноз, подвергнуться ампутации и все-таки умереть и т. д. Когда я выписал все возможности и последствия, древо решения превратилось в непролазную чащу. Приписывать вероятность каждому потенциальному повороту судьбы казалось делом сомнительным. Я собрал все данные, которые смог найти в медицинской литературе, и был вынужден многое экстраполировать. Определить относительную желательность результатов представлялось невозможным даже после обсуждения этого вопроса с Элеанор. Умереть в сто раз хуже, чем выздороветь, в тысячу, в миллион? Куда отнести шрам с кровотечением? Тем не менее здесь учитываются все важнейшие соображения, как утверждают специалисты по принятию решений, когда же мы решаем по наитию, то все эти многочисленные реалии остаются неосознанными.

Впрочем, провести формальный анализ в разумный промежуток времени все равно оказалось невозможно. На него потребовалось около двух дней — не минуты, которыми мы обычно располагаем, — и множество согласований с двумя специалистами по принятию решений. Ответ все-таки был получен. Согласно итоговому древу решений, мы не должны были бежать в операционную делать биопсию. Вероятность того, что моя первоначальная догадка подтвердится, была слишком мала, а вероятность, что, подтвердив заболевание на ранней стадии, мы все равно ничего не изменим, слишком велика. Если рассуждать логически, биопсия была неоправданна.

Я не знаю, как бы мы распорядились этой информацией в тот момент. У нас все равно не было древа решений. И мы пошли в операционную.

Анестезиолог погрузил Элеанор в сон. Сестра обработала ее ногу антисептиком от пальцев до бедра. Маленьким ножом Стаддерт вырезал эллипс кожи и тканей длиной 2,5 см из верхней части стопы, где был волдырь, в направлении сухожилия. Образец поместили в емкость со стерильным физраствором и срочно передали патологу. Из центра зоны покраснения на икре мы взяли второй образец, проникнув глубже, в мышцу, и его также отправили на исследование.

На первый взгляд под кожей не обнаружилось ничего откровенно тревожного. Слой жира был желтым, как и должно быть, мышца имела здоровый красный цвет с отливом и нормально кровоточила. Однако, когда мы ввели конец зажима в разрез на голени, он неестественно легко скользнул вдоль мышцы, как будто бактерии проложили ему путь. Это не было однозначным результатом, но заставило изумленного Стаддерта воскликнуть: «Вот дерьмо!» Он стащил с себя хирургическую куртку и перчатки, и мы пошли узнать, что обнаружил патолог, оставив Элеанор спать в операционной под присмотром другого ординатора и анестезиолога.

Образец для экстренного патологического исследования называют замороженным срезом, и помещение для работы с подобными материалами находилось через несколько дверей от нас по коридору. Оно маленькое, размером с кухню. В центре стоит лабораторный стол высотой по грудь с черной сланцевой столешницей и канистрой жидкого азота, в котором патолог подвергает пробы тканей мгновенной заморозке. У стены разместился микротом — прибор, с помощью которого он делает срезы тканей микронной толщины, чтобы поместить на предметное стекло. Мы вошли, как раз когда патолог закончил готовить стекла. Он поместил их под микроскоп и начал методично изучать каждое, сначала под малым увеличением, затем под сильным. Мы топтались рядом, без сомнения раздражая его, в ожидании диагноза. Минуты проходили в тишине.

«Я не знаю», — пробормотал патолог, не отрываясь от окуляров. Наблюдаемые признаки «соответствуют некротизирующему фасцииту», но он не брался гарантированно подтвердить диагноз. Придется вызвать дерматопатолога — специалиста по патологии кожи и мягких тканей. Прошло 20 минут, прежде чем специалист прибыл, и еще пять минут, пока он определился, а наше смятение все росло. «Это он», — наконец объявил дерматопатолог мрачно, поскольку заметил крохотные очаги начавшегося омертвления глубоких тканей. Никакая флегмона на это не способна.

Стаддерт пошел переговорить с отцом Элеанор. Когда он вошел в переполненный зал ожидания, Брэттон заметил выражение его лица и закричал: «Не смотрите на меня так! Не смотрите на меня так!» Стаддерт увел его в смежную комнату, закрыл дверь и сказал, что у Элеанор, по всей видимости, именно эта болезнь. Действовать надо очень быстро. Он не уверен, что спасет ее ногу, не уверен и в том, что спасет ей жизнь. Он должен будет разрезать ее ногу вдоль, оценить, насколько плохи дела, и исходить из этого. Брэттон был раздавлен, плакал и пытался что-то произнести. У самого Стаддерта были слезы на глазах. Отец Элеанор сказал: «Делайте все что нужно». Врач кивнул и ушел, тогда Брэттон позвонил жене, сообщил новости и замолчал, чтобы выслушать ответ. «Никогда не забуду, что донеслось с другого конца линии, — вспоминал он. — Что-то, какие-то звуки, которые я не могу и никогда не смогу описать».

В медицине решения ветвятся, как нигде. Едва выберешь направление на одной развилке, перед тобой тут же возникают следующие. Теперь важнейшим стал вопрос, что делать. В операционной к Стаддерту присоединился Сигал. Вместе они разрезали ногу Элеанор от оснований пальцев через лодыжку до точки под коленом, чтобы получить полную картину происходящего внутри, и широко растянули разрез ранорасширителями.

Теперь болезнь была видна невооруженным глазом. В стопе и большей части икры внешний, фасциальный, слой мышц был серым и мертвым. Сочилась бурая, как помои, жидкость, попахивающая разложением. (Позднее образцы тканей и бактериальные культуры подтвердили, что в ноге Элеанор стремительно распространялись бактерии Streptococcus патогенной группы А.)

«Я подумал о подколенной ампутации, — говорит Стаддерт, — даже о надколенной». Никто не обвинил бы его ни за тот, ни за другой выбор, но сам он испытывал внутреннее сопротивление: «Такая молодая! Наверное, это звучит бесчувственно, но, будь это 60-летний мужчина, я бы отнял ногу без колебаний». Отчасти, пожалуй, это было чисто эмоциональное нежелание отрезать конечность симпатичной 23-летней девушке — жалостливость того рода, которая часто не доводит до добра. В то же время интуиция подсказала врачу, что молодость и крепкое здоровье пациентки позволяют обойтись удалением лишь самых инфицированных тканей (некрэктомией) и промыванием тканей стопы и голени. Стоило ли идти на такой риск, когда в ноге пациентки хозяйничала одна из самых смертоносных бактерий, известных человеку? Кто знает! Он решил рискнуть.

Два часа они с Сигалом при помощи ножниц и электрокоагулятора вырезали и удаляли омертвевшие внешние слои мышц пациентки, двигаясь от межпальцевых промежутков к мышцам икры. Они иссекли ткани на три четверти объема. Кожа свисала с ноги, как полы расстегнутого пальто. Выше, внутри бедра, они добрались до фасции, которая оказалась розово-белой и выглядела живой. Они пролили ногу двумя литрами стерильного физраствора, стараясь убрать как можно больше бактерий.

По окончании операции состояние Элеанор было стабильным. Кровяное давление оставалось нормальным, температура 37,2, уровень кислорода в норме. Ткани, которые выглядели хуже всего, были удалены.

Однако сердечный ритм был учащен, 120 ударов в минуту, — признак того, что бактерии вызвали общую реакцию организма. Ей требовалось внутривенное вливание большого количества жидкости. Стопа выглядела мертвой, а кожа по-прежнему пылала краснотой из-за инфекции.

Стаддерт твердо держался своего решения больше ничего не отрезать, но видно было, что это дается ему нелегко. Они с Сигалом посовещались и решили попробовать еще одно средство, экспериментальный метод лечения в барокамере (гипербарическую оксигенацию). Элеанор нужно было поместить в барокамеру, где ныряльщики лечат декомпрессионное заболевание, — идея вроде бы странная, но не абсурдная. Иммуноцитам нужен кислород, чтобы эффективно убивать бактерии, а пребывание под давлением в два и более раз выше атмосферного в течение нескольких часов в день резко повышает содержание кислорода в тканях. Сигал был впечатлен результатами, полученными им при лечении двоих ожоговых больных с глубокими раневыми инфекциями. Честно говоря, исследования не подтвердили эффективность этого метода в борьбе с некротизирующим фасциитом. Но что, если он все же сработает? Мы все ухватились за эту возможность. По крайней мере, это помогало нам чувствовать, что мы как-то боремся с инфекцией, оставленной в теле пациентки.

У нас не было барокамеры, но в больнице на другом конце города она имелась. Кто-то сел за телефон, и через несколько минут был составлен план транспортировки Элеанор в машине скорой помощи в сопровождении одной из наших медсестер на двухчасовой сеанс в барокамере под давлением 2,5 атмосферы. Мы оставили рану открытой, чтобы она дренировалась, проложили ее влажной марлей для предотвращения пересыхания тканей и забинтовали. Прежде чем отправить пациентку, мы перевезли ее из операционной в реанимацию, чтобы убедиться, что состояние больной стабильно и она перенесет поездку.

Было восемь вечера. Элеанор проснулась с тошнотой и болью, но в достаточно ясном сознании, чтобы понять по окружающей ее толпе сестер и врачей, что что-то стряслось.

— Боже, моя нога!

Она потянулась к ней, и несколько мгновений паники ей казалось, что она не может ее нащупать. Постепенно девушка убедилась, чтобы может видеть ее, трогать, чувствовать, двигать ею. Стаддерт положил руку ей на плечо и объяснил, что мы обнаружили, что сделали и что еще предстоит сделать. Она восприняла информацию с неожиданным мужеством. Собрались все ее близкие, выглядевшие так, словно их переехал грузовик, но Элеанор прикрыла ногу простыней, оглядела мониторы с мерцающими зелеными и оранжевыми линиями, трубки, тянущиеся к катетерам в ее руках, и спокойно сказала: «Хорошо».

Барокамера, в которой она оказалась той ночью, напоминала, по ее словам, «стеклянный гроб». Элеанор лежала в ней на узком матрасе, не имея возможности поместить руки иначе, чем вытянув вдоль тела или скрестив на груди, с пластиной толстого оргстекла в 30 см от лица и крышкой люка за головой, наглухо закрытой вращением тяжелого колеса. Когда давление повысилось, уши заложило, словно она нырнула на глубину. Когда давление достигнет определенной величины, предупредили врачи, больная будет заперта в камере. Даже если ее начнет рвать, они не смогут до нее добраться, поскольку давление можно снижать понемногу, иначе наступит декомпрессия и смерть. «У одного человека начался припадок, — вспоминала она их рассказы. — Потребовалось 20 минут, чтобы до него добраться». Заключенная в эту капсулу, измученная болезнью, Элеанор чувствовала себя совершенно одинокой и страшно далекой от всех. Здесь только я и бактерии во мне, говорила она себе.

На следующее утро мы вернули ее в операционную, чтобы узнать, не распространились ли бактерии. Они распространились. Кожа на большей части стопы и передней стороне икры почернела, как при гангрене, и ее пришлось срезать. Края фасций, сохраненные ранее, омертвели и также были иссечены. Однако мышечная ткань оставалась живой, в том числе в стопе, и бактерия не уничтожила ткани выше, в бедре. Температура больше не повышалась. Сердечный ритм нормализовался. Мы вновь проложили рану влажной марлей и отправили Элеанор назад в барокамеру на два часа — и так дважды в день.

Ногу оперировали четыре раза за четыре дня. Каждый раз приходилось что-то удалять, но все меньше. На третьей операции мы увидели, что краснота кожи начала, наконец, спадать, а к четвертой ушла полностью, и внутри раны виднелись розовые зачатки новых тканей. Лишь тогда Стаддерт уверился, что спасена не только сама Элеанор, но и ее нога.

Поскольку интуиция не всегда нас подводит, мы не знаем, как к ней относиться. Подобные успехи — результат не только логического мышления, но это и не чистая удача.

Гэри Клейн, когнитивный психолог, посвятивший свою профессиональную деятельность наблюдению за людьми, постоянно имеющими дело с неопределенностью, описывает случай с командиром пожарного расчета. Лейтенант с командой прибыл на обычный, казалось бы, пожар в одноэтажном жилом доме. Во главе ствольщиков он вошел в дом со стороны фасада и увидел огонь в дальней части кухни. Его попытались залить водой, но пламя стало наступать на людей. Вторая попытка также оказалась безуспешной. Расчет отошел на пару шагов обсудить дальнейшие действия, как вдруг, к недоумению подчиненных, лейтенант приказал немедленно покинуть здание. Что-то, он и сам не знал что, было не так. Едва люди вышли, пол, на котором они только что стояли, обрушился. Очаг возгорания оказался в подвале, а не в задней части дома. Если бы они задержались всего на несколько секунд, то рухнули бы в огонь.

Люди обладают способностью чувствовать, как надо поступить. Суждение, отмечает Клейн, редко основано на тщательном взвешивании всех вариантов — в этом мы, в принципе, не сильны. Это, скорее, неосознанное распознавание паттерна. Обдумывая случившееся, командир пожарных сказал Клейну, что, находясь в доме, он не размышлял о возможных вариантах развития событий и до сих пор не представляет, что заставило его вывести людей. Пожар оказался сложным, но прежде ему не приходилось перед таким отступать. Единственным объяснением казалось везение или экстрасенсорное восприятие. Однако, тщательно расспросив его о деталях ситуации, Клейн выделил два сигнала, которые лейтенант неосознанно воспринял. В гостиной было тепло — теплее, чем обычно бывает при локализованном пожаре в задней части дома. Пламя было тихое, тогда как он ожидал услышать громкий шум и треск горения. Ум пожарного распознал эти и, возможно, другие сигналы опасного паттерна, заставившие его отдать приказ всем покинуть здание. В действительности, если бы он очень тщательно обдумывал ситуацию, вполне вероятно, это лишило бы его преимущества интуитивного понимания.

Я до сих пор не понимаю, какие сигналы уловил, впервые увидев ногу Элеанор. Также не вполне ясно, какие именно признаки подсказали нам, что можно обойтись без ампутации. Тем не менее, какими бы произвольными ни казались наши догадки, они опирались на логику. Но никакая логика не научит вас безошибочно определять, ведет ли интуиция врача в верном направлении или уводит далеко в сторону.

Почти 30 лет врач из Дартмута Джек Уэннберг изучает принятие решений в медицине, но не непосредственно, как Гэри Клейн, а с максимально высокой точки обзора, рассматривая американских врачей в целом. Что же он обнаружил? Неистребимую, колоссальную, вызывающую оторопь непоследовательность наших действий. Его исследования показали, например, что вероятность быть направленным на операцию по удалению желчного пузыря в разных городах различается на 270 %, на замену тазобедренного сустава — на 450 %, на пребывание в реанимации в последние шесть месяцев вашей жизни — на 880 %. У пациента из калифорнийской Санта-Барбары в пять раз больше шансов получить рекомендацию оперативным путем лечить боль в спине, чем у больного из нью-йоркского Бронкса. Общая неопределенность в сочетании с индивидуальными различиями в опыте, привычках и интуиции отдельных врачей ведут к громадным расхождениям в медицинском обслуживании пациентов.

Чем это можно оправдать? Люди, оплачивающие медицинские услуги, очевидно, не знают ответа на этот вопрос (поэтому страховые компании так часто мучают врачей требованием объяснить свои решения). Не знают и получатели услуг. Элеанор Брэттон, бесспорно, лечили бы совершенно по-разному в зависимости от того, куда бы она обратилась, кто ее осматривал, и даже от того, когда именно она оказалась передо мной (до или после предыдущего виденного мной случая некротизирующего фасциита, в два часа ночи или в два часа дня, в спокойное или напряженное дежурство). В одном месте ей предложили бы разве что антибиотики, в другом — ампутацию, в третьем — удаление некротических тканей. Все это не укладывается в голове.

Предлагается две стратегии изменения данной ситуации. Одна предполагает резкое уменьшение степени неопределенности медицины путем исследований — только в области не новых лекарственных препаратов или методики операций (уже получающих огромное финансирование), а мелких, но принципиальных ежедневных решений, принимаемых пациентами и врачами (что финансируется шокирующе плохо). Все понимают, впрочем, что значительная степень неопределенности в вопросе о том, как лечить людей, останется навсегда (болезни и жизни людей слишком сложны, чтобы могло быть иначе). Поэтому выдвигается небезосновательная, казалось бы, мысль, что врачи должны заранее договориться, как именно действовать в ситуациях неопределенности, — заранее прописать свои действия, чтобы исключить догадки и воспользоваться преимуществом группового решения.

Мысль эта, однако, никуда не ведет, поскольку противоречит всему, что мы, врачи, знаем о себе как индивидах и о своей способности искать вместе с пациентами наилучший для них план действий. Каждый врач решает этот вопрос по-своему, но в хаосе индивидуальных подходов обязательно найдется кто-то, кто не ошибся, и каждый из нас, привыкших каждый день принимать решения в условиях неопределенности, считает таким врачом себя самого. Сколько бы наше суждение ни подводило нас, у каждого есть своя Элеанор Брэттон, свое невероятное чудо спасенной жизни.

Я вновь увидел Элеанор через год. Проезжая через Хартфорд, я завернул в дом ее родителей, просторный, идеально ухоженный, в колониальном стиле, с желтовато-серыми стенами, окруженный клумбами, среди которых радостно носилась собака. Проведя 20 дней в больнице, Элеанор вернулась к родителям, думая, что это на время, и в результате осталась надолго. По ее словам, пришлось ко многому привыкнуть, чтобы вернуться к нормальной жизни.

Естественно, полное заживление ноги потребовало времени. В ходе последней операции, проведенной в последние дни госпитализации, мы пересадили кожный лоскут площадью 412 см², взятый с бедра, чтобы закрыть рану. «Мой маленький ожог», — сказала она, закатав штанину.

Вы бы не назвали это зрелище красивым, но, на мой взгляд, рана выглядела великолепно. В окончательном виде она была шириной примерно с мою ладонь и тянулась от колена до пальцев. Кожа в этом месте, что неизбежно, была чуть светлее, края раны выдавались вверх. Из-за трансплантации стопа и лодыжка выглядели широкими и массивными. Зато у раны не было открытых зон, как иногда бывает, и пересаженная кожа была мягкой и эластичной, а не тугой, твердой или стянутой. Место на бедре, откуда мы взяли лоскут, оставалось ярко-вишневым, но краснота постепенно спадала.

Элеанор пришлось бороться за полное восстановление функции ноги. Сначала, вернувшись домой, она обнаружила, что не может стоять, настолько ослабли и болели мышцы. Нога подгибалась под ней. Элеанор укрепила мышцу, но по-прежнему не могла ходить. Из-за повреждения нерва развился тяжелый синдром отвислой стопы. Она показалась доктору Стаддерту, предупредившему, что это состояние может остаться навсегда, но за несколько месяцев упорных тренировок снова научилась ходить, приставляя пятку одной ноги к носку другой. К моему визиту Элеанор уже бегала трусцой. Она вернулась к работе, устроившись ассистентом в головном офисе крупной страховой компании в Хартфорде.

Весь год Элеанор преследовал страх из-за пережитого. Она по-прежнему не знала, как подцепила бактерию. Может, при ножной ванночке и педикюре в маленьком салоне накануне свадьбы. Может, на траве за стенами зала, где шло празднование, когда босиком водила хороводы с гостями. Может, где-нибудь в собственном доме. При малейшем порезе или повышении температуры она пугалась до смерти. Она не решалась купаться. Не принимала ванну. Не допускала даже, чтобы вода закрывала стопы, когда принимала душ. Ее родители собирались в отпуск во Флориду, но мысль о том, чтобы так далеко уехать от своих врачей, пугала ее.

Больше всего ее страшила полная непредсказуемость произошедшего. «Сначала тебе говорят, что твой шанс заболеть ничтожен — один на 250 000, — пояснила Элеанор. — И вдруг я заболеваю. Тогда говорят, что вероятность выздороветь очень низка. И я выздоравливаю, вопреки вероятности». Когда же она спросила нас, врачей, может ли еще раз заразиться плотоядной бактерией, мы снова заявили, что шансы ничтожно малы, один из 250 000, как и до болезни.

«Мне не по себе, когда я слышу подобное. Для меня это пустые слова, — сказала Элеанор во время нашего разговора, сидя на диване в гостиной, залитая светом из эркерного окна. — Я не верю, что это не может повториться. Не верю, что не подхвачу что-нибудь другое, столь же дикое, о чем даже и не слышала, или что никто из знакомых не заболеет чем-то ужасным».

Возможности и вероятности — все, с чем приходится работать в медицине. Что привлекает нас в этой несовершенной науке, что в действительности составляет предмет наших устремлений — это переломный момент, когда мы способны повлиять на ход событий: хрупкая, но ослепительная возможность благодаря профессиональным знаниям, способностям или просто чутью изменить чью-то жизнь к лучшему. Однако в конкретных ситуациях — когда на прием приходит женщина, раздавленная известием, что у нее рак, когда с места происшествия привозят истекающую кровью жертву с ужасными травмами, бледную и задыхающуюся, когда сослуживец спрашивает твоего мнения по поводу покраснения ноги 23-летней девушки — мы никогда не знаем, будет ли у нас такой момент. Еще менее очевидно, окажутся ли выбранные нами действия мудрыми или полезными. Меня до сих пор иногда поражает, что наши усилия вообще увенчиваются успехом, тем не менее это происходит. Не всегда, но достаточно часто.

Мы с Элеанор болтали о том о сем. О подругах, с которыми она снова встретилась, вернувшись в Хартфорд, и бойфренде, занимавшемся некой «оптоволоконной электротехникой» (но мечтавшем, по ее словам, о «высоковольтке»). О фильме, на который она недавно ходила, и о том, что оказалась гораздо выносливее, чем полагала до пережитых ею тяжелых испытаний.

«В некоторых отношениях я чувствую, что стала намного сильнее, — сказала Элеанор. — Я ощущаю, что есть какая-то цель, веская причина, по которой я все еще здесь».

«Думаю, я теперь еще и более счастливый человек — могу чуть лучше видеть вещи в истинном свете. Иногда я даже чувствую себя более защищенной. В конце концов, я благополучно все это пережила».

В мае того года Элеанор все-таки поехала во Флориду — на Восточное побережье выше Помпано. Было безветренно и жарко, и в один прекрасный день девушка ступила в воду одной босой ногой, затем другой. Наконец, вопреки всем своим страхам, нырнула и поплыла в океанских волнах.

«Вода была отличная», — сказала она.