Когда Эми Фицпатрик начало тошнить, казалось, что беспокоиться не о чем. Она была на 8-й неделе беременности — УЗИ показало, что у нее близнецы, — и по опыту сестры и подруг знала, что тошноты ей не избежать. Однако первый же приступ оказался нетипичным. Она ехала на работу в своей «хонде» по нью-йоркской автомагистрали им. Франклина Рузвельта в плотном утреннем потоке на скорости около 80 км/ч и поняла, что ее вот-вот вырвет.

Эми Фицпатрик было 29 лет. Высокая брюнетка со светлой кожей ирландки и ямочкой на подбородке, она выглядела так молодо, что ее не всегда принимали всерьез, несмотря на степень МВА Уортонской школы бизнеса. Эми жила на Манхэттене, была замужем за инвестиционным банкиром и постоянно ездила в Манхассет на Лонг-Айленде, где работала консультантом по менеджменту в фирме North Shore Health System. Тем прекрасным мартовским утром ей срочно понадобилось остановиться и облегчить желудок.

Когда Эми свернула с магистрали на съезд к мосту Трайборо, у нее кружилась голова и бурлило в животе. Говоря научным языком, она находилась в «продромальной стадии рвоты». При этом усиливается слюноотделение, иногда очень сильно. Зрачки расширяются. Колотится сердце. Кровеносные сосуды в коже сужаются, вызывая бледность, — ученые НАСА даже используют кожные датчики для выявления «космической болезни» у астронавтов, которые не желают признавать, что их тошнит. Проступает холодный пот. В считаные минуты наваливается слабость и нередко сонливость. Внимание, рефлексы и концентрация падают.

Между тем желудок развивает аномальную электрическую активность, которая не позволяет ему опустошаться и заставляет расслабляться. Пищевод сокращается, приподнимая верхнюю часть желудка из брюшной полости через диафрагму в грудную клетку, образуя своего рода воронку между желудком и пищеводом. Затем единым движением, которое называется «гигантским ретроградным сокращением», верхний тонкий кишечник исторгает содержимое обратно в желудок, что является подготовкой к рвоте. В нижнем тонком кишечнике более слабые ритмические сокращения выталкивают содержимое в толстую кишку.

Когда Фицпатрик съехала с эстакады, где полосы движения веерообразно расходились, водители вокруг стали перестраиваться. Не найдя просвета, чтобы уйти направо к обочине, она решила прорываться налево, к островку безопасности между пунктом взимания платы и полосами встречного движения. Начались позывы на рвоту, она нашарила пустой пластиковый пакет, и ее вырвало, частью на одежду, частью в пакет, который она держала свободной рукой. Она заставляла себя не закрывать глаза и вести машину ровно и смогла выбраться из потока движения; остановилась, перегнулась через ремень и освободила желудок от того, что в нем еще оставалось.

Собственно, акт рвоты имеет две фазы. Фаза позывов включает несколько циклов скоординированных сокращений мышц брюшной полости, диафрагмы и дыхательных мышц. Пока наружу ничего не выходит. В экспульсивной фазе диафрагма и брюшная полость испытывают мощное длительное сокращение, создавая сильное давление на желудок. Когда пищевод расслабляется, эффект такой, как будто кто-то вытащил заглушку из пожарного гидранта.

После рвоты обычно становится лучше, хотя бы ненадолго, но Фицпатрик легче не стало. Мимо неслись машины; она сидела, понапрасну дожидаясь, когда ее перестанет мутить. Наконец, все еще испытывая тошноту, она проехала мост, развернулась, добралась до дома и легла в постель. В следующие несколько дней она лишилась аппетита, сильные запахи стали невыносимыми. В выходные они с мужем, Бобом, поехали на машине в Александрию в Вирджинии встретить Пасху с родителями Эми. Она с трудом выдержала поездку, всю дорогу пролежав на заднем сиденье. Вернуться в Нью-Йорк ей удалось лишь через несколько месяцев.

В родительском доме симптомы резко усилились. В праздники она вообще не могла ни есть, ни пить. Произошло серьезное обезвоживание. В понедельник после Пасхи Эми провела несколько часов в больнице, получая жидкость внутривенно. Врач-акушер, знакомая ее матери, заверила ее, что тошнота и рвота во время беременности нормальны, и дала обычные советы: избегать сильных запахов, не пить холодного и пытаться есть понемногу при любой возможности, например сухие крекеры и другие углеводные продукты. Поскольку симптомы Фицпатрик были нормальными, врач не захотела прописывать лекарства, заметив, что ранний токсикоз обычно проходит к 14-й, максимум к 16-й неделе беременности.

Эми твердо решила следовать советам, но обнаружила, что не может удержать в желудке ничего, кроме кусочка крекера или тоста. К концу недели она снова была обезвожена, и врач организовала визиты медсестры для проведения внутривенных вливаний на дому. Фицпатрик постоянно чувствовала, что ее вот-вот вырвет. Раньше она ела практически все, теперь даже нейтральный запах пищи вызывал у нее дурноту. Эми всегда обожала аттракционы, от которых некоторых мутит, но теперь не то что поездка в автомобиле, даже попытка встать или поднять голову вызывала тяжелую двигательную тошноту. Она не могла спуститься по лестнице. Даже лежа в кровати, женщина не могла смотреть телевизор или сосредоточиться на журнальной странице — кружилась голова. В следующие две недели ее рвало пять-шесть раз в день. Эми похудела на 4 кг, вместо того чтобы набирать вес, как положено женщине, беременной двойней. Хуже всего было чувство, что она больше не управляет собственной жизнью. Менеджер-руководитель, Фицпатрик не могла с этим смириться. Эми снова оказалась в доме, в котором выросла. Ее матери пришлось прервать преподавание в школе, чтобы ухаживать за беременной. Эми чувствовала себя беспомощным ребенком.

Что такое тошнота, это странное и ужасное состояние? Данному вопросу уделяется мало внимания в медицинских школах, хотя после боли тошнота самая частая причина обращений к врачам. Это типичный побочный эффект приема лекарств. Рвота после анестезии настолько распространена, что возле кровати в каждой послеоперационной палате стоит «почкообразный лоток». Большинство пациентов, проходящих химиотерапию, страдают тошнотой и стабильно называют ее худшим аспектом лечения. От 60 до 85 % беременных испытывают утреннюю тошноту, или «ранний токсикоз беременности». Практически все мы знакомы с двигательной тошнотой. Морская болезнь является серьезной проблемой военнослужащих со времен Древней Греции (английское слово nausea происходит от греческого «корабль»). Киберукачивание осложняет развитие устройств виртуальной реальности. Космическая болезнь — частая, хотя и редко упоминаемая проблема астронавтов.

Самое удивительное в тошноте — то, что она вызывает огромное отвращение (Цицерон заявлял: «Пусть меня лучше убьют, чем снова страдать от мук морской болезни»), и не только в тот момент, когда это происходит. Когда боль родов давно забылась, матери в красках вспоминают, как страдали от тошноты; для некоторых женщин она становится причиной никогда больше не беременеть. Это особое свойство тошноты. Сломав ногу на горнолыжной трассе, вы снова встанете на лыжи, как только сможете, хотя боль от травмы бывает очень сильной, но после одного неудачного знакомства с бутылкой джина или устрицей люди годами не решаются повторить этот опыт. В «Заводном апельсине» Энтони Бёрджесса власти «кодируют» главного героя, Алекса, от склонности к насилию, создавая у него рефлекторную реакцию на позывы к жестокости, заключающуюся не в боли, а в рвоте. Был период, когда аналогичные усилия предпринимались в некоторых городах Германии. В рукописи 1843 г. рассказывается, как несовершеннолетних преступников помещали в ящик позади здания муниципалитета, и полицейский сильно раскручивал ящик вокруг оси, пока юнец не одаривал собравшуюся толпу «отвратительным зрелищем».

Сама омерзительность тошноты и рвоты представляется биологически закономерной. Польза рвоты после того, как съедено что-то ядовитое или испорченное, очевидна: токсин исторгается из организма, а мучительность сопутствующих ощущений гарантирует, что вам никогда больше не захочется съесть что-то подобное. Это объясняет, почему лекарства, химиотерапия и препараты для общего наркоза так часто вызывают тошноту и рвоту: все это яды, хотя и применяемые под контролем, и тело так устроено, чтобы от них избавляться.

Другие причины тошноты и рвоты объяснить сложнее, но ученые начинают понимать смысл этого природного механизма. Казалось бы, ранний токсикоз беременности является эволюционным недостатком, поскольку растущему эмбриону необходимо питание. Однако в знаменитой статье 1992 г. эволюционный биолог Марджи Профет убедительно доказала, что это защитный механизм, поскольку очень многие природные продукты питания, безопасные для взрослых, небезопасны для эмбрионов. Все растения вырабатывают токсины, и мы можем их есть, потому что у нас сформированы развитые системы детоксикации. Однако они не полностью уничтожают опасные химические соединения, а зародыш может быть чувствителен даже к крохотным дозам. (Например, оказалось, что токсины картофеля вызывают у животных внутриутробные пороки развития нервной системы даже в концентрации, нетоксичной для беременных самок; возможно, интенсивное потребление картофеля в Ирландии объясняет самый высокий в мире уровень дефектов развития, таких как spina bifida.)

Профет предположила, что ранний токсикоз беременности развился в ходе эволюции с целью снижения воздействия природных токсинов на эмбрион. Женщины с токсикозом оказывают выраженное предпочтение простой пище, которой трудно отравиться (например, хлебу и крупам), и демонстрируют особую непереносимость продуктов с высоким содержанием природных токсинов — с горьким и острым вкусом, а также животных продуктов, за исключением самых свежих. Эта теория также объясняет, почему тошнота наблюдается преимущественно в первом триместре. Именно тогда у эмбриона формируются органы и он наиболее уязвим для токсинов; в то же время эмбрион мал и необходимые ему калории легко обеспечить за счет жиров в рационе матери. В общем, у женщин с ранним токсикозом от среднего до сильного реже случаются выкидыши, чем у женщин со слабой тошнотой или вообще не испытывающих тошноты.

Труднее объяснить назначение двигательной тошноты, или укачивания. В 1882 г. гарвардский психолог Уильям Джеймс заметил, что некоторые глухие люди не страдают морской болезнью, и с тех пор огромное внимание уделялось роли вестибулярной системы — компонентам внутреннего уха, которые позволяют нам отслеживать свое положение в пространстве. Ученые пришли к мысли, что интенсивное движение вызывает сверхстимуляцию этой системы, заставляя посылать в головной мозг сигналы, которые провоцируют тошноту и рвоту. Однако, как отмечает специалист в области авиакосмической физиологии из Массачусетского технологического института Чарльз Оман, эта теория не объясняет многие характеристики двигательной тошноты. Почему такие виды активности, как бег, прыжки или танцы, почти никогда не вызывают дурноты, в отличие от движения, которое вы не контролируете, например аттракцион на сельской ярмарке; почему автомобилисты или пилоты самолетов гораздо менее подвержены тошноте, чем пассажиры; наконец, почему проблема обычно уменьшается с опытом? Двигательная тошнота может начаться даже в отсутствие движения, как в случае киберукачивания или связанного с ним явления «болезни синерамы», возникающей при просмотре очень широкоформатного кино. Оман обнаружил, что одним из самых сильных провоцирующих космическую болезнь стимулов для астронавтов является просто вид другого астронавта, перемещающегося вниз головой, — это мгновенно может вызвать у них ощущение, что они сами находятся в перевернутом положении, и в результате возникает приступ тошноты.

Теперь ученые знают, что двигательная тошнота появляется в случае противоречия между движением, которое мы испытываем, и ожидаемым движением. Чтобы сбалансировать положение головы на плечах, а корпуса на бедрах и стопах, нужно невероятно точно настроенное «чувство тела» — система, которая учится предугадывать движение на основе данных, поступающих от зрения, мышц и особенно от среднего уха. Тошнота возникает, когда головной мозг получает непредугаданные сенсорные сигналы, скажем, когда человек, не привычный к мореплаванию, чувствует, как опора под ногами ходит вверх-вниз, а новичок в шлеме виртуальной реальности видит себя движущимся, хотя его тело знает, что остается неподвижным. (Если в руках у вас руль, вы лучше управляете ситуацией и чувствуете, как перемещаетесь.) Двигательная тошнота — это в действительности тошнота от незнакомого движения.

Почему незнакомое движение заставляет нас плохо себя чувствовать? Самое распространенное объяснение опирается на понятие тошноты и рвоты как механизма защиты от токсинов. В эпоху плейстоцена, когда развивался наш биологический вид, у людей не было возможности находиться в продолжительном пассивном движении, как сейчас, на корабле или в машине. Однако очень похожее ощущение может возникнуть при приеме многих токсинов-галлюциногенов, что подтвердит любой, кому случалось напиться. Итак, тошнота и рвота, сопутствующие укачиванию, могут являться современным побочным следствием работы нормальной системы очищения организма от ядов и воспитания у нас привычки их избегать. Впрочем, эта теория далеко не так хорошо изучена, как объяснение раннего токсикоза беременности, и у нас до сих пор нет убедительного объяснения того, почему людей мутит от тревоги, вида крови или самой рвоты.

Несмотря на роль тошноты и рвоты как приспособительного механизма, при гиперемезисе, как у Эми Фицпатрик, эти рефлексы выходят из-под контроля. До Второй мировой войны и развития современных методов замещения жидкостей неукротимая рвота часто оказывалась смертельной, если не прерывалась беременность. Даже сегодня, хотя случаи смерти редки, возможна серьезная травма вследствие тяжелой рвоты, включая разрыв пищевода, коллапс легких и надрыв селезенки. Никто не назвал бы состояние Фицпатрик хоть сколько-нибудь полезным. Ей требовалась помощь.

Когда Эми похудела на 4 кг, врачи выписали ей лекарства, предупреждающие тошноту и рвоту, чтобы она снова могла есть и пить. Сначала попробовали «Реглан», который часто используется для лечения тошноты после общего наркоза. Фицпатрик поставили устройство, которое круглосуточно впрыскивало лекарство ей в ногу, однако это не помогло; наоборот, возникли пугающие неврологические побочные действия — тремор, спазм жевательных мышц, оцепенелость и затрудненное дыхание. Врач попробовала «Компазин», не оказавший действия, и «Фенерган» в виде суппозиториев, вызвавший сонливость, но не ослабивший рвоту.

Действие всех этих средств заключается в блокировании рецепторов дофамина в головном мозге. Есть, однако, новейший класс противорвотных препаратов — блокаторы рецепторов серотонина, объявленные прорывом в лечении тошноты и рвоты. Они недешевы — курс приема самого продаваемого, «Зофрана», стоит от $125 в день, — но, как показывают исследования, заметно помогают пациентам, проходящим химиотерапию, а также некоторым пациентам, страдающим от рвоты после операции. Никакой связи с врожденными дефектами плода выявлено не было, поэтому Фицпатрик несколько недель получала «Зофран» внутривенно, но опять-таки безрезультатно.

Врач также назначила анализы крови, ультразвуковые обследования и консультации с многочисленными специалистами. Тошнота может свидетельствовать об обструкции пищеварительного тракта, тяжелой инфекции или отравлении, но никакой причины выявить не удалось.

«Я знаю, что врачи делают все возможное», — говорила Фицпатрик и сама делала все возможное. Что ж, придется здесь зависнуть, сказала себе Эми и, будучи настоящим управленцем, сумела организовать свой быт. По всему дому в нужных местах были расставлены пластиковые чаши для рвоты, рядом с кроватью разместился аспиратор с пластмассовой насадкой для отсасывания неприятной слюны изо рта. Однако большую часть времени если она не склонялась над чашей, то лежала пластом с закрытыми глазами.

Между тем небольшая инициативная группа из родственников и друзей методично собирала информацию о вариантах лечения, и не только традиционных. Фицпатрик опробовала фитотерапию, китайский массаж и воду с лимоном. Она употребляла имбирь, поскольку одно исследование продемонстрировало его эффективность при ее состоянии. Она надевала акупрессурные браслеты от укачивания Sea-Band, оказывающие постоянное давление на «точку Нэй-гуань» на внутренней стороне каждого запястья на три пальца ниже запястной складки между сухожилиями (акупрессуру продвигают как средство от тошноты вследствие беременности, химиотерапии и движения, хотя исследования не выявили устойчивого эффекта). Тошнота не ослабла, хотя массаж ей понравился.

Еще большее беспокойство вызвало то, что симптомы не облегчались со временем, на что рассчитывали врачи. К четвертому месяцу беременности Эми тошнило все так же сильно — чрезвычайно редкое исключение. Она выглядела пугающе больной, похудела больше чем на 5 кг. Врач госпитализировала ее в больницу Университета Джорджа Вашингтона, в отделение сохранения беременности. Ей назначили внутривенное питание, и Эми наконец стала прибавлять в весе. В следующие несколько месяцев она провела в больнице больше времени, чем дома.

Для врачей Фицпатрик превратилась в вечное наглядное свидетельство их неудачи — в пациентку, само существование которой служит упреком им самим и их опыту. Медики имеют несколько способов обращения с подобными пациентами, и ей пришлось все их испытать. Некоторые доктора продолжали уверять ее, что еще неделя-другая — и Эми пойдет на поправку. Один спросил, не хочет ли она вернуться в Нью-Йорк, оставив у нее четкое впечатление, что он просто пытается от нее избавиться. Другой, похоже, думал, что она не старается есть, как будто приступы тошноты можно было контролировать. Их разочарование было очевидно. Через некоторое время врачи посоветовали ей обратиться к психиатру. Рекомендация не была необоснованной; тревога и стресс могут способствовать тошноте, а пациентка была готова испробовать любое средство. Однако психиатра во время консультации интересовало одно — не бесят ли ее младенцы и способна ли она принять роль жены и матери. Удивительно много врачей до сих пор верят в давно уже развенчанную теорию Фрейда, будто гиперемезис может быть вызван неосознанным неприятием беременности.

Ситуация вышла из-под контроля врачей и, более того, за пределы их понимания. Естественно, Фицпатрик искала средство справиться со своим состоянием. В какой-то момент она и ее семья заставили медиков применить лечение, о котором узнали из статьи о гиперемезисе у Марии Шрайвер. Лечение состояло в постоянной инфузии «Дроперидола» — транквилизатора, который часто используется для устранения тошноты и рвоты у послеоперационных больных. Врачи согласились, однако во время инфузии состояние Эми ухудшилось. Ее начало рвать каждые десять минут, в пищеводе образовались мелкие разрывы, в рвотных массах появилась кровь.

Она ужасно страдала. Нередко женщины делают аборт из-за неукротимой рвоты, так как не в состоянии ее переносить. Через коридор лежала пациентка, решившаяся на прерывание беременности, и врачи предложили эту меру Фицпатрик, но Эми отказалась, будучи убежденной католичкой, а также потому, что медсестра каждый день приносила портативный прибор для УЗИ и она слышала, как в ее утробе бьются два крохотных сердца. Это помогало ей держаться.

Универсального противорвотного средства не существует. Пластырь со скополамином уменьшает двигательную тошноту и послеоперационную рвоту, но практически не помогает беременным женщинам и пациентам, проходящим химиотерапию. Антагонист рецепторов дофамина «Фенерган» часто эффективен при беременности и двигательной тошноте, но не при химиотерапии. Даже такое передовое средство, как «Зофран» (по значимости его часто сравнивают с пенициллином, только в области борьбы с тошнотой), нередко оказывается неэффективным. «Зофран» может очень хорошо справляться с рвотой, вызванной химиотерапией и анестезией, но, судя по данным исследований, не помогает при двигательной тошноте и гиперемезисе беременных. (Кстати, курение марихуаны оказалось действенным, хотя и слабым средством для пациентов, проходящих химиотерапию, но для плода это столь же токсично, как и табак.)

Это закономерно, поскольку тошноту провоцируют совершенно разные стимулы: незнакомое движение, дурной запах, ядовитое лекарство и гормональные изменения при беременности. Согласно научному объяснению, в головном мозге имеется программа («модуль») рвоты, получающая все типы сигналов: от хеморецепторов в носу, ЖКТ и мозге, от рецепторов, регистрирующих переполнение желудка и раздражения небного язычка, от органов восприятия движения в среднем ухе, а также от высших центров мозга, управляющих памятью, настроением и мышлением. Каждое из имеющихся в настоящее время лекарств, предположительно, оказывает преобладающее влияние лишь на некоторые пути, отсюда различие эффектов в разных условиях.

Более того, хотя мы привыкли считать тошноту и рвоту элементами одного и того же явления, они могут возникать независимо друг от друга, вероятно задействуя разные программы в головном мозге, и лекарство, влияющее на одно состояние, может не оказать действия на другое. Рвота не всегда сопровождается тошнотой. Я помню шестилетнего ребенка, способного вызвать у себя рвоту усилием воли, без пальцев во рту и прочего, не чувствуя ни малейшего недомогания. У людей с редким расстройством, синдромом срыгивания, наблюдается необъяснимая склонность извергать содержимое желудка обратно в рот после каждого приема пищи — без сопутствующей тошноты. (Они снова проглатывают пищу или выплевывают ее, «в зависимости от социальных условий», как говорится в одной научной статье.) Напротив, даже тяжелая тошнота необязательно приводит к рвоте, а лекарства, останавливающие рвоту, необязательно устраняют тошноту, однако, к сожалению, этого не понимают многие врачи и медсестры. Например, медицинские работники высоко оценили «Зофран», чего не скажешь о пациентах. В результате исследования под руководством Гэри Морроу, специалиста по тошноте из медицинской школы Рочестерского университета, было установлено, что широкое применение «Зофрана» и его аналогов снижает частоту рвоты у пациентов, проходящих химиотерапию, но не выраженность тошноты. Сегодня пациенты жалуются на более длительные периоды тошноты, чем в годы до появления «Зофрана».

Наблюдения за пациентами, проходящими химиотерапию, которые поневоле являются объектом исследования для ученых, изучающих причины тошноты и рвоты, позволило выявить еще более удивительное явление. Обнаружилось три разных типа этих состояний. «Острый» тип наблюдается в пределах от нескольких минут до нескольких часов после получения дозы токсичного вещества и постепенно сходит на нет — именно так должна выглядеть реакция на отравление. Однако у многих состояние возвращается через день или два, этот эффект называется «отложенной рвотой», а примерно у четверти пациентов даже развивается «ожидаемая тошнота и рвота», симптомы которой наблюдаются до введения лекарств. Морроу документировал ряд поразительных характеристик этих типов. Чем сильнее первоначальная острая тошнота, тем тяжелее ожидаемая. Чем больше курсов химиотерапии проходит пациент, тем более общими становятся факторы, провоцирующие ожидаемую тошноту: рвота может впервые произойти при виде медсестры, которая вводит лекарства, затем при виде любой сестры или больничном запахе, затем при въезде на больничную парковку перед прохождением курса химиотерапии. У одной пациентки Морроу начиналась рвота, стоило ей увидеть дорожный указатель поворота к больнице.

Разумеется, эти реакции являются знакомыми следствиями психологического состояния — эффект «заводного апельсина» в действии. Вероятно, они играют важную роль в затяжной тошноте и в других условиях, включая беременность. Как бы то ни было, если развивается отложенная или ожидаемая тошнота, нынешние лекарства не помогают. Исследования Морроу и других ученых показали, что только методы коррекции поведения, например гипноз или приемы глубокой релаксации, значительно снижают обусловленную рвоту — и то лишь у некоторых пациентов.

Медицинский арсенал средств от тошноты и рвоты все еще весьма примитивен. С учетом распространенности этих проблем и готовности огромного числа людей платить за то, чтобы от них избавиться, фармацевтические компании вкладывают миллионы долларов в поиск более эффективных лекарств. Например, Merck разработала многообещающую формулу, которая в настоящее время называется МК-869. Это один из новых классов веществ — «антагонистов субстанции Р». Эти лекарства привлекли большое внимание после сообщения Merck об их вероятной клинической эффективности против депрессии. Меньшей шумихой сопровождалась публикация в New England Journal of Medicine данных, что МК-869 очень хорошо справляется с тошнотой и рвотой, возникающей вследствие химиотерапии.

Результаты были необычны по двум причинам. Во-первых, лекарство существенно снижало как острую, так и отложенную рвоту. Во-вторых, МК-869 не только предупреждало рвоту, но и уменьшало тошноту. Доля пациентов, сообщавших, что испытывают нечто большее, чем минимальную тошноту, в течение пяти дней после химиотерапии, благодаря этому лекарству снизилась с 75 до 51 %.

Однако у всех наших лекарств есть свои ограничения, и, какими бы многообещающими ни казались подобные новинки, многим больным они не помогут. Даже МК-869 не смог избавить от тошноты половину пациентов, проходящих химиотерапию. (Кроме того, его безопасность и эффективность у беременных, вероятно, еще на какое-то время останется невыясненной. Из-за медицинских и юридических сложностей фармацевтические компании обычно избегают тестировать лекарства на беременных женщинах.) Таким образом, панацеи от тошноты в ближайшем будущем не ожидается. Неконтролируемая тошнота остается нерешенной проблемой. Между тем совершенно новое клиническое направление, так называемая «паллиативная медицина», осуществляющая амбициозный проект — научное изучение страдания, как ни удивительно, находит решения там, где другие терпят неудачу.

Специалисты по паллиативной медицине являются экспертами в уходе за умирающими, прежде всего в повышении качества, а не увеличении продолжительности их жизни. Казалось бы, для этого не нужна специализация, но имеются свидетельства большей эффективности паллиативной медицины в этом вопросе. Многие умирающие пациенты испытывают боль. Многих тошнит. У некоторых так плохо работают легкие, что, хотя им хватает кислорода, чтобы жить, они постоянно испытывают ужасающее состояние удушья, как будто тонут и не могут вдохнуть достаточно воздуха. Это пациенты с неизлечимыми заболеваниями, но специалисты по паллиативной медицине очень успешно им помогают. Дело в том, что они воспринимают физические страдания серьезно, как отдельную проблему. Мы, медики, привыкли воспринимать подобные симптомы лишь как сигналы, позволяющие понять, с каким заболеванием мы столкнулись и что можем предпринять. Как правило, именно устранение физического нарушения — удаление воспаленного аппендикса, фиксация сломанной кости, лечение пневмонии — облегчает страдания (я не стал бы хирургом, если бы думал иначе). Но так бывает не всегда, и ни в чем это не проявляется так ярко, как в случае тошноты. Чаще всего тошнота не признак патологии, а нормальная реакция, например, на путешествие, беременность или даже полезное для организма воздействие: химиотерапию, антибиотики или общий наркоз. Пациент, как мы говорим, «в норме», но ему от этого не легче.

Рассмотрим показатели жизненно важных функций организма. Во время госпитализации примерно каждые четыре часа медсестра заносит их в карточку больного, висящую на кровати, чтобы медперсонал знал, как меняется его состояние со временем. Во всем мире это делается одинаково. Принято считать, что к четырем основным показателям жизненно важных функций относятся: температура, кровяное давление, пульс и частота дыхания. Действительно, они многое говорят о том, улучшается или ухудшается физическое состояние человека, но ничего не сообщают о страдании, о чем-то кроме того, как функционирует тело. Специалисты по паллиативной медицине пытаются это изменить. Они хотят сделать боль — сообщаемый пациентом уровень дискомфорта — пятым жизненным показателем. Их усилия призваны заставить нас, врачей, признать, как часто мы недооцениваем боль. Они также разрабатывают лучшие стратегии лечения в целом. Например, теперь очевидно, что, как только возникли и развились симптомы тяжелой тошноты (или боли), они все менее поддаются любым способам лечения. Самое лучшее, как выяснили специалисты по паллиативной медицине, — это начать лечение, когда симптомы слабо выражены, в некоторых случаях — когда они еще не проявились, и это оказалось верным как для пассажира корабля, так и для ракового больного, готовящегося к химиотерапии. (Американское общество клинической онкологии приняло общие принципы, поддерживающие подобный превентивный подход в отношении пациентов, проходящих химиотерапию.) Раньше, когда врачи не колеблясь выписывали противорвотные средства при обычном раннем токсикозе беременности (по меньшей мере треть беременных принимали эти лекарства в 1960−1970-х гг.), неукротимая рвота была гораздо менее распространенной. Однако врачи изменили эту практику после судебных исков, вынудивших убрать с рынка популярное средство «Бендектин», якобы вызывающее врожденные дефекты плода (несмотря на многочисленные исследования, не обнаружившие никаких подтверждений этому). Стало нормой не прописывать лекарства, пока, как в случае Фицпатрик, рвота не приведет к серьезному обезвоживанию или истощению. Вследствие этого число госпитализаций по поводу гиперемезиса беременных удвоилось.

Пожалуй, самым поразительным выводом специалистов по паллиативной медицине является то, что симптом и страдание не одно и то же. Как отмечает врач Эрик Дж. Касселл в своей книге «Природа страдания и цели медицины», некоторым пациентам достаточно обрести определенную меру понимания — узнать причину своего бедственного состояния, иначе взглянуть на его смысл или просто принять, что не всегда возможно одолеть природу, — чтобы контролировать свои страдания. Врач все-таки способен помочь, даже если лекарства оказались бессильны.

Эми Фицпатрик сказала, что больше всего ей нравились те немногие врачи, которые признавали, что не могут объяснить ее тошноту и не знают, что с ней делать. Они честно говорили, что не встречали подобного случая, и она видела, что они сочувствуют ей. Эми созналась, что подобная откровенность вызывала у нее противоречивые чувства. Иногда она сомневалась, знающие ли доктора ею занимаются, не упускают ли они чего-нибудь. Однако, какие бы методы лечения она и медики ни пробовали, тошнота не отступала. Этот случай действительно выходил за рамки чьего бы то ни было понимания.

Первые месяцы превратились в ужасную пугающую борьбу, но со временем Эми почувствовала, что меняется, что ее дух крепнет, иногда у нее даже появлялась мысль, что все не так уж плохо. Она каждый день молилась и верила, что двое детей, растущих внутри нее, — это дар Божий и что со временем она сможет увидеть в своих испытаниях просто цену, которую ей придется заплатить за это огромное счастье. Она перестала искать панацею и через 26 недель беременности попросила больше не применять к ней экспериментальных методов лечения. Тошнота и рвота никуда не делись, но она решила, что не позволит им себя победить.

Постепенно ее состояние слегка улучшилось. К 30-й неделе Эми обнаружила, что может крохотными порциями есть странный набор из четырех продуктов — бифштекс, спаржу, тунца и мятное мороженое, а также удержать в желудке белковый напиток. Тошнота осталась, но чуть ослабла. На 33-й неделе, на семь недель раньше срока, у Фицпатрик начались схватки. Ее муж успел приехать из аэропорта Ла Гуардиа как раз к родам. Врачи предупреждали, что близнецы будут маловесными, около 1,4 кг, но 12 сентября в 22:52 родилась Линда, весом чуть больше 2 кг, а в 22:57 — Джек, 2,26 кг, оба совершенно здоровые.

Вскоре после родов Эми снова вырвало, но, по ее словам, это было в последний раз. На следующее утро она выпила большой стакан апельсинового сока, а вечером съела огромный гамбургер с голубым сыром и картофелем фри. «Это было так вкусно!» — вспоминает она.