У каждой боли есть история. История боли Роланда Куинлана восходит к давнему несчастному случаю, произошедшему, когда ему был 56 лет. Бостонский архитектор и завзятый мореход с шапкой седых волос, любитель галстуков-бабочек и голландских сигарилл, Куинлан возглавлял процветающую фирму, носящую его имя, с офисом на Бикон-стрит и спроектировал такие здания, как медицинская школа Массачусетского университета. В марте 1998 г. он упал с настила на строительной площадке одного из своих объектов — павильона в зоопарке Франклина. Спина не пострадала, но левое плечо было смещено и раздроблено, потребовалось несколько операций. Осенью Куинлан вернулся за чертежный стол, и его скрутил болезненный спазм. Казалось, в спине извивается змея. Приступы повторялись, и, хотя сначала он пытался не обращать на боль внимания, скоро она стала невыносимой. Не раз случалось, что архитектор стоял и разговаривал с клиентом, как вдруг спину пронзала боль и он едва мог сдержать крик, а клиенту приходилось поддерживать его и помогать сесть на диван или на пол. Однажды, когда Куинлан был в ресторане с другом, начался приступ настолько сильной боли, что его вырвало прямо за столом. Скоро он не мог работать больше двух-трех часов в день и был вынужден передать фирму партнерам.

Ортопед сделал множество рентгеновских снимков. Они выявили разве что небольшой артрит, но ничего необычного. Куинлана направили к специалисту по боли, который шприцем с длинной иглой сделал ему в позвоночник инъекцию стероидов и местного обезболивающего. Первые несколько раз эпидуральная анестезия действовала дни и даже недели, но эффект последующих уколов был все менее продолжительным, пока не исчез совсем.

Я видел результаты его КТ (компьютерной томографии) и кипу других тестов и медицинских снимков. Ничто в них не свидетельствовало о сильной боли в спине: ни перелома, ни опухоли, ни инфекции, ни даже признаков артритного воспаления. Позвонки были идеально ровные, как шашки, выложенные в столбик. Ни один из мягких гелеобразных дисков, расположенных, словно прокладки, между позвонками, не был поврежден. В нижнем отделе спины, поясничном, два межпозвонковых диска слегка выпячивались, что нормально для мужчин этого возраста, и выпячивания не давили ни на один нерв. Даже интерн увидел бы, что показания для операции на спине отсутствуют.

К пациентам с хронической болью, не имеющей физических причин, — таких становится все больше — врачи часто относятся пренебрежительно. Мы убеждены, что мир объясним и логичен и что проблемы этого мира можно увидеть, почувствовать или хотя бы измерить с помощью прибора. Следовательно, полагаем мы, причина такой боли, как у Куинлана, исключительно в голове: это не физическая боль, а другая, как бы менее реальная, «психологическая» боль. Ортопед Куинлана посоветовал ему обратиться к психиатру, наряду с физиотерапевтом.

Посетив Куинлана в его доме в приморском городке под Бостоном, я обнаружил архитектора, как выяснилось, на привычном месте — за рабочим столом на кухне, развернутым к окну во всю стену, за которым открывался вид на маленький сад. Рулоны чертежей неоконченного проекта были разбросаны по столу. На одном краю лежала головная гарнитура телефона. Из подставки торчал десяток разных ручек, маленькие линейки и угломер. Куинлан поморщился от боли, поднимаясь, чтобы поздороваться со мной. Я вспомнил о тщательном медицинском освидетельствовании и многочисленных «чистых» снимках его спины. Не прикидывается ли он?

В ответ на мой вопрос Куинлан слабо улыбнулся и сказал, что иногда сам об этом гадает. «Я ведь отлично устроился», — заметил он. Автомобильный знак инвалида, финансовое благополучие и никаких стрессов, связанных с ведением бизнеса, а если не хочется что-нибудь делать, достаточно сказать, что спина его убивает. Однако, несмотря на пластырь на руке, из которого в кожу круглосуточно поступали большие дозы наркотического средства «Фентанила», Куинлан не мог делать простейшие вещи — стоять прямо, подняться по лестнице или хотя бы спать, вытянувшись, дольше четырех часов, — без острого чувства, будто «что-то выкручивает мышцу в спине».

Я спросил его жену, высокую женщину на несколько лет моложе мужа, с правильными чертами лица и печальными глазами, не закрадывалась ли у нее мысль, что он симулирует боль. Она ответила, что день за днем уже десять лет видит его страдания и живет в условиях все больших ограничений, налагаемых болью на его и ее жизнь. Она видит, как боль побеждает его в таких моментах, где гордость не позволила бы ему притворяться. Муж пытается нести покупки, но через несколько мгновений вынужден со стыдом передать их ей. Хотя он любит кино, они не были в кинотеатре уже несколько лет. Несколько раз боль, вызванная движением, была такой сильной, что Куинлан мочился в штаны, не в силах заставить себя дойти до туалета.

Тем не менее некоторые особенности этой боли озадачивали ее и заставляли думать, не была ли она в какой-то степени связана с головой. Женщина заметила, что при тревоге или раздражении боль усиливается, а если Куинлан в хорошем настроении или просто отвлечется, то боль может пройти. У него бывали приступы депрессии, очевидно вызывающие ужасные спазмы почти независимо от его физических действий. Как и врачи, жена удивлялась, что настолько невыносимая боль может быть не связана ни с какими физическими нарушениями, которые так и не были обнаружены. Что можно сказать об условиях, провоцирующих приступ, — мыслях, настроении, хотя иногда боль возникала и при полном отсутствии причины? Эти особенности казались ей необычными и нуждались в объяснении. Однако неприятная правда состоит в том, что случай Роланда Куинлана не является необычным. Среди пациентов с хронической болью это типичная картина.

Доктор Эдгар Росс, 40-летний анестезиолог, является директором центра лечения хронической боли при больнице Бригхэма (Brigham and Women’s Hospital) в Бостоне, где наблюдается Куинлан. К доктору Россу обращаются пациенты со всевозможными разновидностями боли: в спине, в шее, в суставах, во всем теле, с невропатической болью, тазовой, связанной со СПИДом или злокачественными опухолями, с хронической головной болью, с фантомными болями. Зачастую они уже побывали у множества врачей и испробовали множество способов лечения, включая хирургический, но безрезультатно.

Приемная центра внешне не отличается от кабинета любого врача: синий ковролин, старые журналы, ряд пациентов, с отрешенным видом сидящих вдоль стены. В витрине выставлены благодарственные письма. Однако, недавно посетив доктора Росса, я обратил внимание, что эти письма — не типичные отзывы-рекомендации, которые доктора любят выставлять на обозрение. Пациенты благодарили не за то, что их вылечили, а уже за одно то, что к их боли отнеслись серьезно — поверили в нее. Честно говоря, и врачи, такие как я, благодарны специалистам по лечению боли. Мы стремимся объективно относиться ко всем больным, но в глубине души признаем: пациенты с хронической болью — источник фрустрации и раздражения: их болезнь мы не в состоянии ни объяснить, ни облегчить, и это заставляет нас сомневаться в собственных возможностях и компетентности. Все мы рады препоручить их кому-нибудь вроде доктора Росса.

Росс пригласил меня в кабинет. Неторопливый, с негромким голосом, он производил успокаивающее впечатление, что идеально при его специализации. Доктор рассказал, что такую проблему, как у Куинлана, наблюдает чаще всего. Хроническая боль в спине на сегодняшний день — вторая по распространенности причина потери рабочего времени, на которую приходится около 40 % страховых выплат работникам. Фактически можно говорить об эпидемии боли в спине в современных США, и никто не может объяснить ее причин. Принято считать, что эта проблема вызвана механическими факторами и является результатом недопустимой нагрузки на позвоночник, поэтому у нас уже около 60 лет действуют программы гигиены труда, а теперь даже «школы спины», обучающие в том числе «правильному способу поднятия тяжестей». Однако, несмотря на неуклонное сокращение количества занятых ручным трудом, от хронической боли в спине страдает, как никогда, много людей.

Росс утверждает, что «механическое объяснение» почти наверняка ошибочно. Действительно, если неправильно поднять тяжелый предмет, можно растянуть мышцу или сместить позвоночный диск, но такое напряжение когда-нибудь испытывает практически каждый, и у большинства это не вызывает стойкой проблемы. Было проведено множество исследований с целью найти физические факторы, по которым можно предсказать, какие именно острые травмы спины разовьются в хроническую боль, но ничего не было обнаружено. Например, врачи привыкли считать, что поврежденные диски вызывают боль, но недавние исследования этого не подтвердили. Результаты МРТ-сканирования спины показали, что у большинства людей, у которых спина не болит, имеются выпячивания дисков. Наоборот, у значительной доли пациентов с хронической болью в спине, таких как Куинлан, структурные повреждения не выявлены. Даже при наличии повреждений отсутствует связь между их тяжестью и интенсивностью боли.

Если развитие хронической боли в спине зависит не от состояния спины, то тогда от чего? Как оказалось, от повседневных факторов, обычно не учитываемых ни врачами, ни пациентами. Исследования выявили такие «внешние» факторы, как одиночество, судебная тяжба, получение компенсации по нетрудоспособности и неудовлетворенность работой. Рассмотрим, например, эпидемию боли в спине среди самих врачей. Когда-то страховые компании, продающие полисы по инвалидности, считали медиков идеальными клиентами. Ничто не помешает врачу работать — ни годы в полусогнутом положении над операционным столом, ни артрит, ни даже преклонный возраст. Страховщики конкурировали друг с другом, стараясь привлечь медиков снижением ставок и щедрыми бонусами. Однако в последние годы количество докторов с инвалидизирующей болью в спине или шее резко выросло. Разумеется, сложно представить, что в служебные обязанности врачей внезапно включили перетаскивание тяжестей, но один фактор риска был выявлен: с распространением регулируемого медицинского обслуживания их удовлетворенность работой стремительно упала.

Объяснение боли, господствующее в медицине на протяжении значительной части ее истории, было выдвинуто Рене Декартом больше трех столетий назад. Декарт предположил, что боль — чисто физический феномен: повреждение тканей стимулирует определенные нервы, передающие импульс в головной мозг, заставляя его воспринимать боль. Это явление подобно дерганию шнура, отчего в мозге звонит звонок. Трудно переоценить, насколько глубоко укоренилось это представление. Исследования боли в XX в. были посвящены преимущественно поиску и открытию нервных волокон (теперь они называются А-дельта и С-волокна) и путей, отвечающих именно за боль. В повседневной практике врачи рассматривают боль с картезианских позиций — как физический процесс, признак повреждения тканей. Мы ищем разорвавшийся диск, перелом, инфекцию или опухоль и пытаемся устранить нарушение.

Однако давно очевидны ограничения этого механистического определения. Например, во время Второй мировой войны подполковник Генри К. Бичер провел классическое исследование среди солдат с тяжелыми боевыми ранениями. С картезианской точки зрения тяжесть ранения должна предопределять интенсивность боли, как тумблер регулирует громкость. Тем не менее 58 % мужчин — со сложными переломами, огнестрельными ранами, оторванными конечностями — сообщили, что испытывают слабую боль или вообще не чувствуют ее. Только 27 % раненых настолько страдали от боли, что требовалось медикаментозное обезболивание, хотя при аналогичных повреждениях у гражданских лиц применяются наркотики. Очевидно, что-то, происходившее у них в мозге (по мнению Бичера, эйфория от того, что удалось вернуться из боя живыми), противодействовало сигналам от поврежденных тканей. Пришлось признать, что боль намного сложнее односторонней передачи сигнала: повреждение — «ой, больно!».

В 1965 г. канадский психолог Рональд Мелзак и британский психолог Патрик Уолл предложили на смену картезианской модели боли собственную, которую назвали теорией ворот. Мелзак и Уолл утверждали, что, прежде чем достичь головного мозга, сигналы боли проходят через контрольно-пропускной механизм в спинном мозге, который направляет их вниз или вверх. В некоторых случаях эти гипотетические ворота просто не пропускают болевые импульсы к головному мозгу. Исследователи скоро обнаружили ворота боли в участке спинного мозга — задних рогах. Эта теория объяснила некоторые загадочные явления, с которыми мы встречаемся едва ли не каждый день: почему, например, становится легче, если потереть больную ногу (трение посылает в задний рог сигналы, закрывающие ворота для ближних болевых импульсов).

Самое поразительное предположение Мелзака и Уолла заключалось в том, что воротами боли управляют не только сигналы от чувствительных нервов, но и эмоции и другие «вводные данные» от головного мозга. Можно сказать, колокольчик не обязательно звонит, если дернуть шнур. Сам колокольчик — разум — может остановить сигнал. Эта теория породила большое количество исследований с целью изучения возможного влияния на боль таких факторов, как настроение, пол и убеждения. Например, ученые измерили болевой порог и переносимость боли у 52 танцоров британской балетной труппы и 53 студентов университета с помощью стандартного метода — холодового прессорного теста. Тест гениально прост (я сам провел его дома на себе). Подержав руку 2 минуты в воде комнатной температуры, чтобы создать базовые условия, погружаете руку в емкость с ледяной водой и следите за секундомером. Замечаете время, когда появится жжение: это ваш болевой порог. Затем отмечаете время, когда жжение становится слишком сильным, чтобы дальше держать руку в воде: это ваша болевая переносимость. Тест всегда останавливают на 120 секундах во избежание повреждения.

Результаты поражали. В среднем студентки сообщали о боли через 16 секунд и вытаскивали руку из ледяной воды на 32-й секунде. Танцовщицы оказались почти в три раза терпеливее по обоим показателям. Мужчины в обеих группах имели более высокие болевой порог и переносимость боли, как и ожидалось, поскольку исследования свидетельствуют, что женщины более восприимчивы к боли, чем мужчины (за исключением последних нескольких недель беременности), но разница между мужчинами-танцорами и студентами оказалась почти столь же велика. Почему? Возможно, из-за психологии артистов балета — группы, отличающейся самодисциплиной, хорошей физической формой, духом соперничества, а также высоким уровнем хронических травм. Личная увлеченность и культурная среда, способствующая конкуренции, делают их менее чувствительными к боли, поэтому они могут выступать несмотря на растяжения и усталостные переломы, и у половины танцоров развиваются хронические травмы. (Как и другие мужчины не из мира балета, я почувствовал боль примерно на 25-й секунде, но без проблем продержал руку в ледяной воде все 120 секунд. Предоставляю другим рассуждать об этом свидетельстве долготерпения, воспитываемого у хирургов-ординаторов.)

Другие исследования показали, что экстраверты терпят боль лучше интровертов, у наркозависимых низкие показатели переносимости боли и болевого порога, а болевую чувствительность можно уменьшить путем тренировки. Имеются также поразительные свидетельства того, что очень простые ментальные установки могут оказывать мощное воздействие на боль. В одном исследовании с участием 500 пациентов во время стоматологических процедур наименьший дискомфорт испытывали те из них, кому был сделан укол плацебо и внушено, что это обезболивающее. Они страдали от боли не только меньше тех, кому дали плацебо и ничего не сказали, но и тех, кому был дан настоящий анестетик без утверждения, что это им поможет. На сегодня более чем очевидно, что мозг активно участвует в ощущении боли, что это никоим образом не «колокольчик на шнурке». Сегодня в любом учебнике медицины теория ворот описана как факт. Однако с ней связана одна проблема: она не объясняет такие случаи, как у Роланда Куинлана.

Теория ворот разделяет картезианский взгляд, согласно которому то, что вы ощущаете как боль, является сигналом от поврежденной ткани, передающимся через нервы в головной мозг, но добавляет идею о том, что мозг контролирует ворота, через которые проходит сигнал. Однако где же повреждение в случае хронической боли в спине у Куинлана? Или рассмотрим, например, фантомные боли. После ампутации конечности большинство пациентов переживают период постоянного некупируемого жжения или судорог, которые ощущаются так, словно конечность до сих пор на месте, но при отсутствии конечности нет и нервных импульсов, которые могли бы контролироваться воротами. Что же вызывает боль? Ни шнура, ни язычка не осталось, но колокольчик по-прежнему звенит.

Однажды весной 1994 г. доктор Фредерик Ленц, нейрохирург в больнице Джона Хопкинса, оперировал пациента с тяжелым тремором рук. Пациенту, назовем его Марком Тейлором, было всего 36 лет, но в течение нескольких лет его руки начали так сильно дрожать, что для него стало немыслимо трудно совершать простейшие действия — писать, застегнуть рубашку, выпить из стакана, набрать текст на клавиатуре компьютера (он работал агентом по закупкам). Лекарства не помогли, и он уже несколько раз терял работу из-за своих проблем. Отчаянно желая вернуться к нормальной жизни, он согласился на тонкую процедуру — операцию на мозге, которая уничтожила бы клетки маленькой структуры, таламуса, о котором было известно, что он участвует в избыточной стимуляции рук.

У Тейлора была еще одна серьезная проблема: он 17 лет страдал от тяжелого панического расстройства. По меньшей мере раз в неделю, на работе за компьютером или дома, когда он кормил на кухне ребенка, его неожиданно скручивала ужасная боль в груди, как при сердечном приступе. Сердце колотилось, в ушах звенело, он начинал задыхаться и испытывал непреодолимую потребность спасаться бегством. Тем не менее психолог, с которым проконсультировался Ленц, уверил его, что психическое нарушение не станет помехой для операции.

Сначала, по словам Ленца, все шло, как он и предполагал. Он ввел местное обезболивающее — операция проводится на бодрствующем пациенте — и сделал небольшой разрез на макушке Тейлора. Затем осторожно ввел длинный тонкий электрод глубоко внутрь, в таламус. Ленц все время разговаривал с Тейлором, предлагая высунуть язык, пошевелить рукой, выполнить десятки других действий, показывающих, что с ним все в порядке. Опасность операций этого типа заключается в том, что можно уничтожить не те клетки: клетки таламуса, ответственные за тремор, расположены всего в доле миллиметра от клеток, обеспечивающих чувствительность и двигательную активность. Поэтому перед прижиганием электродом большего размера хирург должен найти нужные клетки, стимулируя их слабым электрическим разрядом. Электрод находился в отделе таламуса Тейлора, обозначенном Ленцем как участок № 19, и он подал на него низкое напряжение. Он уже делал это тысячи раз. Обычно подача разряда на этот участок вызывает у пациентов ощущение покалывания в предплечье, почувствовал его и Тейлор. Ленц подал разряд на прилегающую зону, которую назвал участком № 23, стимуляция которой обычно вызывает слабое, заурядное пощипывание в груди, однако Тейлор ощутил неожиданно сильную боль — такую же, как при панических атаках, а также удушье и внезапное чувство приближающейся смерти, которые всегда их сопровождали. Он закричал и едва не соскочил с операционного стола. Как только Ленц прекратил стимуляцию, ощущение прошло и Тейлор мгновенно успокоился. Изумленный Ленц снова подал разряд на участок № 23 и наблюдал тот же эффект. Он остановился, извинился перед Тейлором за доставленное неудобство и вернулся к поиску клеток, отвечающих за тремор. Он прижег их, и операция завершилась успешно.

Пока Ленц заканчивал процедуру, его ум лихорадочно работал. До сих пор он лишь однажды наблюдал подобный эффект у 69-летней женщины с давней историей трудно купируемой стенокардической боли, вызываемой не только физической нагрузкой, но и минимальным физическим усилием, которое не должно было бы сказываться на сердце. При аналогичной операции Ленц обнаружил, что стимуляция микроскопической области мозга, обычно приводящая к слабой болезненности в груди, у этой больной, как и у Тейлора, провоцирует намного более тяжелую и знакомую боль — ощущение, которое она описывала как «сильная щемящая боль, вызывающая страх». Последствия этого легко было проглядеть, но Ленц много лет изучал боль и понял, что наблюдал важный и показательный эффект. Как он впоследствии отметил в отчете, опубликованном в журнале Nature Medicine, отклик этих двух пациентов был совершенно не пропорционален стимулу. Области мозга, управляющие обычными ощущениями, оказались аномально сенситивными — склонными активизироваться в ответ на безопасные стимулы. У пациентки боль в груди началась как сигнал о сердечной болезни, но теперь проявлялась в условиях, ничем не напоминающих приближающийся сердечный приступ. Еще более странным оказался случай Тейлора: появление боли было связано не с каким-либо телесным повреждением, а с паническим расстройством, которое считается психологическим состоянием. Результаты Ленца заставляют предположить, что в действительности любая боль — «от головы» и что иногда, как в случаях Марка Тейлора и, возможно, Роланда Куинлана, не требуется физического повреждения для возбуждения системы передачи болевых импульсов.

Такова новейшая теория боли. Ее главным создателем является упомянутый выше Мелзак, отказавшийся в конце 1980-х гг. от теории ворот и призвавший коллег-скептиков еще раз пересмотреть свои представления о боли. По его утверждению, имеющиеся данные должны заставить нас перестать считать боль или любое другое ощущение сигналом, пассивно «принимаемым» головным мозгом. Действительно, ранение порождает нервные импульсы, идущие через ворота спинного мозга, но именно головной мозг формирует телесный опыт боли и может делать это даже в отсутствии внешних стимулов. Если безумный ученый не оставит от вас ничего, кроме мозга в банке, говорит Мелзак, вы все равно сможете чувствовать боль — более того, будете иметь полный спектр чувственного восприятия.

Согласно новой теории, боль и другие чувства рассматриваются как «нейромодули» в мозге, наподобие отдельных компьютерных программ на жестком диске или дорожек компакт-диска. Если вам больно, значит, ваш мозг запустил нейромодуль, продуцирующий опыт боли, как будто кто-то нажал кнопку воспроизведения CD-плеера. Нажать эту кнопку может очень многое (помимо нейрохирурга, попавшего в нужный нейрон низковольтовым электрическим разрядом). В трактовке Мелзака «нейромодуль боли» является не отдельной анатомической структурой, а сетью, связывающей компоненты практически всех областей мозга. Входные данные поступают от чувствительных нервов, центров памяти, настроения и других центров, выступающих в роли членов комиссии, решающей, исполнять ли эту мелодию. Если сигналы достигают определенного порога, то они запускают нейромодуль. Тогда начинает воспроизводиться не одна нота. Боль — это симфония, сложный отклик, включающий не только конкретное ощущение, но и двигательную активность, изменение эмоционального состояния, концентрацию внимания, новое воспоминание.

Оказывается, даже простая боль в ушибленном пальце далеко не так проста. С этой точки зрения сигнал от пальца также проходит через ворота спинного мозга, но затем соединяется в головном мозге со множеством других сигналов, порожденных памятью, ожиданиями, настроением, отвлекающими факторами. В совокупности они могут активировать нейромодуль «боль в пальце». У некоторых людей, однако, физические стимулы могут быть нейтрализованы, и они едва заметят, что ушибли палец. Пока удивляться нечему, но представим — и это самое радикальное следствие из идей Мелзака, — что тот же нейромодуль может сработать, вызывая настоящую боль в пальце, хотя палец не был ушиблен. Нейромодуль, как зона № 23 в мозгу Марка Тейлора, превращается во взведенный спусковой крючок. Теперь практически все может его спустить: прикосновение, страх, внезапное разочарование, просто воспоминание.

Новая теория психологии боли указала направление в поиске способов фармакологического лечения боли, хотя это и кажется противоестественным. Для фармакологов «священный Грааль» лечения хронической боли — это таблетка, более эффективная, чем морфин, но без его побочных эффектов: зависимости, вялости и двигательных нарушений. Если источником проблемы является гиперактивная нервная система, следовательно, нужно лекарство, которое погасит эту избыточную активность. Десять лет назад это могло бы показаться странным, но теперь специалисты по боли все чаще прописывают самым трудноизлечимым пациентам противоэпилептические средства, такие как «Карбамазепин» и «Габапентин». В конце концов, их действие в этом и заключается: они перенастраивают клетки головного мозга, меняя их возбудимость. На данный момент эти лекарства помогают лишь некоторым — Куинлан больше шести месяцев принимал «Габапентин» без особого эффекта, — но фармацевтические компании активно работают над новым поколением нейростабилизаторов.

Например, Neurex, маленькая биотехнологическая компания из Кремниевой долины (теперь она называется Elan Pharmaceuticals), с опорой на эту идею недавно разработала лекарство от боли из яда морского моллюска конуса (Conus). Очевидно, что яды биологически активны и, в отличие от большинства белков природного происхождения, которые ученые пытались использовать в качестве лекарств, не подвержены действию механизмов расщепления белков в нашем организме. Вся хитрость состоит в том, чтобы подчинить себе яд, модифицировать его, сделав полезным для медицины. Известно, что яд конуса убивает, блокируя особые пути в головном мозге, необходимые для активизации нейронов. Немного изменив его, ученые Neurex создали «Зиконотид», лекарство, лишь слегка угнетающее эти пути. Вместо того чтобы отключать клетки мозга, оно просто приглушает их возбудимость. В ходе первых клинических испытаний «Зиконотид» эффективно справился с хронической болью, вызываемой раком и СПИДом. Другой анальгетик нового поколения, находящийся в разработке в Abbott Laboratories, — это АВТ-594, препарат из яда эквадорской лягушки (Epibpedobates tricolor). В опытах на животных, результаты которых опубликованы в журнале Science, АВТ-594 как средство для облегчении боли оказался в 50 раз эффективнее морфина. У компаний есть и другие наработки, в том числе особый класс лекарств, антагонисты NMDA-рецептора, действие которых также основано на снижении нервной возбудимости. Одно из них может оказаться спасительным для Куинлана и подобных ему пациентов.

Эти лекарства, однако, в лучшем случае половинчатое решение. Фундаментальная проблема, стоящая перед исследователями, заключается в первую очередь в том, как не позволить болевой системе подобных пациентов разбалансироваться. Истории, которые люди рассказывают о возникновении своей хронической боли, обычно начинаются с первичной травмы. Традиционно мы пытались предупредить хроническую боль, предотвращая разрушительные нагрузки, на этом основана целая индустрия эргономики. Данные, полученные в клинике Росса и операционной Ленца, свидетельствуют, что предвестники боли находятся где угодно, только не в мышцах и не в костях пациентов. Действительно, некоторые формы хронической боли поразительно похожи на социальные эпидемии.

В Австралии в начале 1980-х гг. среди рабочих, в особенности операторов машинного набора, разразилась неожиданная вспышка инвалидизирующей боли в руках, которую врачи назвали «травмой от повторяющихся нагрузок» (RSI). Это был не легкий писчий спазм, а сильная боль, начинавшаяся небольшим дискомфортом во время печатания или других подобных повторяющихся действий и прогрессировавшая до инвалидности. В среднем до наступления нетрудоспособности проходило 74 дня. Как и в случае хронической боли в спине, стойких физических нарушений и эффективного лечения найти не удалось, но RSI распространялась, словно инфекция. До 1981 г. она практически не наблюдалась, однако на пике, в 1985 г., охватила огромное количество работников. В двух австралийских штатах RSI поразила до 30 % занятых в определенных сферах деятельности; в то же время некоторые группы работников практически не были затронуты. Кластеры возникали даже в рамках одной организации. Например, в компании Telecom Australia заболеваемость телефонистов RSI в разных отделах сильно отличалась. Ученым не удалось найти связей между этой производственной травмой и физическими условиями работы — повторяемостью действий или эргономичностью оборудования. Эпидемия прекратилась так же неожиданно, как и началась. К 1987 г. она практически исчезла. В конце 1990-х гг. австралийские исследователи жаловались, что не могут найти достаточно пациентов с RSI для изучения.

Хроническая боль в спине известна людям так давно, что трудно с точки зрения общего осмысления — и даже политики — взглянуть на нее со стороны и признать ее социальное происхождение, тем более установить, какие культурные факторы выводят из равновесия болевую систему индивида. Австралийская эпидемия боли показывает, что эти факторы способны спровоцировать настоящую инвалидизирующую боль в масштабе страны, но наше знание об этих причинах и их контроле совершенно недостаточны. Из разнообразных исследований мы знаем, что наличие социальной поддержи — скажем, счастливый брак и приносящая удовлетворение работа — предохраняют от боли в спине, ограничивающей движение. Статистические данные говорят о том, что сама постановка определенного диагноза и получение выплат по нетрудоспособности (то есть своего рода официальное признание и подтверждение) могут способствовать появлению хронической боли. Например, многие исследователи считают двумя главными факторами, спровоцировавшими эпидемию в Австралии, клеймо диагноза RSI и поспешность правительства в обеспечении выплат в связи с этим синдромом как профзаболеванием. Когда врачи «разлюбили» этот диагноз, а получить пособие по инвалидности стало труднее, симптомы расстройства практически исчезли. Оказалось также, что предварительное оповещение о возможных проявлениях боли в руках и предпринятые в некоторых местах скоординированные кампании по информированию о синдроме или по повышению эргономичности рабочего места лишь способствовали эпидемии. Сравнительно недавно в США разгорелись споры о первопричинах аналогичной производственной эпидемии, называемой по-разному: туннельный синдром, расстройство вследствие повторяющегося движения или (предпочитаемое ныне) кумулятивное травматическое расстройство. Опять-таки основные факторы риска оказались социальными, а не физическими.

Не только боль в спине и руке может иметь нефизическую причину. Исследования показали, что социальные условия играют преобладающую роль во многих хронических болевых синдромах, включая синдром хронической тазовой боли, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, хроническую тензионную головную боль и многое другое. Повторюсь, из этого не следует, что пациенты симулируют боль. Судя по данным Мелзака, боль, причиной которой является не физическое повреждение, ничуть не менее реальна, чем боль вследствие повреждения, — для мозга это совершенно одно и то же. Гуманный подход к хронической боли предполагает изучение ее социальных, а не только физических слагаемых. Решение проблемы связано скорее с тем, что происходит вокруг, а не внутри нас. Это, пожалуй, самое удивительное следствие новой теории боли, имеющее и самые далеко идущие последствия: оно делает боль политическим вопросом.