Книга: Союз на всю жизнь
Назад: Глава 10 Когда парацетамол становится ядом
Дальше: Часть III Дезинфекционные заболевания
Глава 11
Два рождения человека и вопрос о кесаревом сечении
В самом начале жизни происходит заселение бактериями. При этом кое-что может пойти наперекосяк. Дети, появившиеся на свет при помощи кесарева сечения, например, чаще имеют проблемы со здоровьем. Как этого избежать?
«Я как ученый пока еще не могу рекомендовать это другим, для этого у нас пока еще недостаточно данных, но я скажу так: если бы я знала то, что знаю сегодня, в то время, когда моя дочь появилась на свет путем кесарева сечения, я бы сама произвела ее на свет». Это довольно значительное заявление для исследовательницы, которая проводит самое первое исследование на тему того, что она сама сделала бы в данном случае со своей дочерью. Но венесуэлки обладают немного более подвижным темпераментом и отстаивают свои убеждения энергичнее, чем, скажем, прохладный швед.
Мария Глория Домингез-Белло, родившаяся в Венесуэле и уже известная нам по предшествующей главе, на сегодняшний день является одним из самых выдающихся и передовых исследователей человеческого микробиома. Она работает профессором в Нью-Йоркском университете. Связанные с этим возможности она использует не только для поисков в неизведанных краях света, самых неизведанных сообществ кишечных бактерий, но и для поиска ответа на вопрос о том, какие последствия могут иметь роды с применением кесарева сечения на детей и их будущее здоровье.
Каким образом можно было бы избежать таких негативных последствий? Например, вводя женщине, которой в данный момент проводится операция кесарева сечения, стерильный компресс во влагалище и затем натирая таким уже не совсем стерильным компрессом новорожденного. Это именно то, что сделала бы профессор с двойным именем и фамилией со своим собственным ребенком, если бы она только знала то, что она знает сегодня.
Чисто, стерильно, но не без проблем
На первый взгляд, это действительно звучит довольно странно. Вставить салфетку в вагину, дать хорошенько пропитаться и затем накрыть этой влажно-скользкой вещью только что вырезанного из живота, приведенного в порядок ребенка с перерезанной пуповиной.
«Понятно, что за это нас критиковали, даже сравнивая это с трансплантатами стула, которые некоторые врачи применяют у взрослых людей. Однако это совершенно не сопоставимо, поскольку в рамках нормального человеческого существования не происходит обмен испражнениями, таким образом, в этом нет ничего естественного. Но то, что ребенок при рождении вступает в контакт с обильным количеством влагалищного секрета, является вполне естественным», – говорит Домингез-Белло.
Кесарево сечение в операционном зале представляет собой аккуратную, достаточно стерильную процедуру. И это действительно хорошо, прежде всего для матери, поскольку ее живот разрезается почти так же, как при операции по удалению аппендикса или операции на желчном пузыре. Но то, что такой стерильный путь на свет является идеальным для плода, который в данный момент рождается на свет, ввиду такой чистоты и гигиены, – довольно маловероятно.
«В рамках нашего исследования мы лишь имитируем то, что происходит естественным путем, когда ребенок появляется на свет при нормальных вагинальных родах», – утверждает Домингез-Белло.
Тот, кто однажды присутствовал при естественных родах, принимая активное участие или в качестве партнера, или акушерки, или практиканта, или как бы то ни было, знает, что имеется в виду. Ребенок пробивает себе дорогу не только через родовой канал, что довольно невероятно и поразительно, но и также через слизь и кровь. Присутствуют те или иные брызги из находящейся под большим давлением прямой кишки матери. Это нормально и естественно.
Современному медицинскому акушерству, несмотря на стерильные прокладки, латексные перчатки и зеленые хирургические маски, до сих пор не удалось превратить вагинальные роды в стерильное событие. И это правильно.
Путь в жизнь через множество жизней
Вопрос о том, когда именно начинается заселение человеческого организма и кишечника бактериальными сожителями, среди медиков является спорным. Возможно, плод уже до рождения получает дозу первых микроорганизмов. Однако ясно одно. При естественных родах новый человек впервые знакомится не только со светом, шумом, прикосновениями в неприглушенной, нефильтрованной форме. Он должен не только сразу же начать дышать и очень скоро начать пить. Он движется навстречу настоящему микробному урагану. В здоровом влагалище еще до того, как наконец покажется головка (или при родах в случае тазового предлежания – другая сторона), встречается с большим микробным разнообразием. У большинства матерей представлены прежде всего молочнокислые бактерии, а также бактерии рода Firmicutes. Сюда можно отнести и другие, о которых уже известно исследователям, и, вероятно, множество иных, о которых они еще не знают. Большое влияние оказывает среда, где выросла женщина: среди живых организмов, живущих на и в женщинах, обнаруживаются большие различия.
Однако очевидно, что естественная дорога в жизнь представляет собой путь сквозь большое количество микробных форм жизни. Ими покрыты все кожные покровы ребенка, он проглатывает микроорганизмы из влагалищного секрета. Микроорганизмы прочно оседают на попе ребенка, какой бы гладкой она ни была, и прячутся в порах кожи еще до первой встречи с полотенцем. Другие ускользают от гигиены в ушных раковинах или ноздрях.
Ничего подобного не происходит при кесаревом сечении. Не только потому что операция проходит в стерильных условиях и ребенок не сталкивается с бактериями из родового канала. Будущая мама с целью защиты себя и своего ребенка в большинстве случаев перед произведением разреза также получает инъекцию высокоэффективного антибиотика и после в превентивных целях принимает такие бактериальные киллеры в течение пяти следующих дней.
Результаты всей медицины и гигиены поддаются измерению. В нашей местности и в каком-либо другом месте в развитых странах частота раневых инфекций после операции кесарева сечения очень мала, она составляет около трех процентов, в развивающихся странах, напротив, намного выше (от 16 до почти 30 процентов – в зависимости от исследования, ранее этот показатель составлял 75 процентов).
Первая тысяча дней – решающая для закладывания основ
Измерению поддаются только долгосрочные последствия, и они менее прекрасны.
Дети, рожденные путем кесарева сечения, например, чаще страдают от аллергий и астмы, чем рожденные вагинальным путем. Другие проблемы, от аутизма и аутоиммунных заболеваний, таких как диабет первого типа, до ожирения, развиваются у них чаще. Заселение кишечными бактериями у них проходит иначе и с замедлением.
А тот факт, что и то и другое – недостающая колонизация микроорганизмами и частота определенных заболеваний – взаимосвязано между собой, в настоящий момент достоверно. Важным при этом становится не то, что «правильные» бактерии в какой-то момент времени появляются в кишечнике. Это происходит в обоих случаях, в том числе и у детей, родившихся путем кесарева сечения. На ранней стадии, в то время, когда иммунная система в некотором смысле ходит в начальную школу, в кишечнике происходят «правильные вещи». Роб Найт из Колорадского университета в Боулдере, один из самых авторитетных исследователей кишечника, когда мы спрашиваем его о том, являются ли рожденные вагинальным путем люди в целом более здоровыми, говорит: «Да».
Первая «тысяча дней» между тем уже стала своего рода крылатой фразой. Имеется в виду период времени с момента оплодотворения до примерно второго дня рождения, соответственно, в это время определяются направления развития жизни, решается вопрос о предрасположенности к определенным заболеваниям или ее отсутствии. Решающими факторами являются питание (в утробе матери и после этого), любовь, забота и, конечно же, кишечные микробы. В радиопередаче BBC 2012 года по данной теме репортер Марк Портер уже в начале первой части показательно выразил судьбоносные слова о «кубике, который потом уже будет брошен».
Для тех, кто уже оставил позади свой собственный второй день рождения или второй день рождения своего младшего ребенка, такой фатализм, конечно, запрещается. Поскольку всегда есть возможности сделать что-либо полезное для своего здоровья и здоровья дорогих и близких людей и таких возможностей в будущем, вероятно, станет все больше, в том числе при помощи бактерий. Гораздо проще, эффективнее и обоснованнее сделать по возможности больше правильного в первую тысячу дней.
В чем именно это заключается, мы начинаем понимать только сейчас. Но некоторые моменты очевидны.
Курение, алкоголь и диета во время беременности – это вредно, естественные роды лучше, чем кесарево сечение.
Вес при рождении более чем 2500 граммов предполагает более благоприятные жизненные перспективы, грудное вскармливание лучше, чем искусственное, а излишняя гигиена в долгосрочной проекции является скорее нездоровой.
Излишняя гигиена
Излишняя гигиена = недостаточное количество бактерий и микробов, недостаток учебного материала для обучения иммунной системы. Это краткое описание вполне общепризнанной в настоящее время теории. Казалось бы, она уже должна быть принята также в родильных залах и отделениях для новорожденных. Но тот, кто думает, что там что-нибудь изменилось, заблуждается. Пап и мам по-прежнему просят дезинфицировать руки перед пеленанием, после проделанной работы пеленальный столик протирается спиртом, матери, перенесшие операцию кесарева сечения, по-прежнему в профилактических целях и в течение нескольких дней получают антибиотики. Этому есть простое объяснение: никто не хочет, чтобы мать или ребенок поймали какую-либо инфекцию. Молодые семьи должны выйти через автоматические двери на улицу через три или шесть дней здоровыми и без симптомов. Приобретет ли ребенок через несколько лет какое-либо заболевание, не входит в компетенцию послеродовых отделений.
Это противоречие, которое трудно поддается разрешению. Разумеется, в родильных домах все происходит немного «естественнее», однако, когда при рождении возникают осложнения, радует, если детское отделение интенсивной терапии и обученный персонал находятся тут же, на следующем этаже. Рекомендовать больницам относиться к гигиене немного проще также не представляется особенно перспективным. Поскольку одна-единственная вызванная этим опасная инфекция – это уже слишком, не говоря уже о жалобе, которую она, вероятно, повлечет за собой. Также самим родителям с трудом удается уследить, когда их ребенок начинает тащить себе в рот все что угодно. Если они это допускают, за этим зачастую стоит скорее смирение, нежели осознание того, что таким образом происходит обучение иммунной системы ребенка.
(Пока не) рекомендовано ведущими исследователями
Вопрос о том, что же делать в том случае, если операции кесарева сечения как раз нельзя избежать, все еще остается без ответа. Если отец обратится к оперирующим врачам с просьбой во время операции также засунуть во влагалище матери кусок марли и после этого вручить его ему, он в лучшем случае немедленно вызовет недоумение, в худшем получит запрет на посещение, даже если он сунет им под медицинскую маску актуальные научные публикации Домингез-Белло.
В настоящее время на самом деле возможно и то и другое.
Например, можно попытаться немного сбалансировать недостатки кесарева сечения с помощью грудного вскармливания. В рамках большинства исследований длительное грудное вскармливание имеет очевидную связь с более здоровыми в будущем детьми и подростками и способствует заселению кишечника благоприятными бактериями. В этом случае следует не преувеличивать и уже после нескольких месяцев дополнять рацион прикормом, так как исключительно грудное вскармливание в течение длительных периодов времени в рамках некоторых исследований связано с развитием аллергии в более позднем возрасте. Прикорм в свою очередь действительно повышает бактериальное многообразие в кишечнике и, очевидно, предлагает иммунной системе правильных партнеров для тренировки.
Можно задаться вопросом, как младенцы в любящих родительских домах становились детьми и подростками раньше, во времена меньшего числа аллергий и болезней цивилизации. Ответ звучит следующим образом: в сохранности, с хорошим питанием, в условиях чистоты, но скорее не с клинической точки зрения. Дезинфицирующих средств не было, но вместо этого в большинстве случаев было много людей поблизости, а в сельской местности и много животных. Все это постепенно, но верно приводило к тому, что маленькие дети имели все больше контактов с микроорганизмами и иным чужеродным содержимым. Их иммунная система постоянно обучалась, разумеется, порой в сопровождении заразных болезней и повышенной температуры.
Исключительно во избежание недопонимания. Здесь речь не идет о том, чтобы окружать старые-добрые времена романтическим ореолом, поскольку тогда грудные дети умирали от инфекций даже чаще, чем сегодня. Мы призываем не к тому, чтобы рекомендовать родителям наверняка рискованную стратегию воспитания детей-беспризорников. Однако оберегать ребенка от любого микроорганизма, если относиться ко всем исследованиям серьезно, само собой, неправильно. Приведенные выше результаты о том, что вскармливаемые исключительно грудью дети тоже имеют тенденцию к более частой аллергии, некоторые медики интерпретируют тем, что они вскармливаются крайне сознательными по отношению к здоровью и уделяющими особое внимание чистоте матерями.
Пробиотики на завтрак младенцу
Вообще многие добрые советы медиков, которые сегодня пока еще иногда даются, по-видимому, являются неверными. «Достаточно долгое время родителям рекомендовали оберегать своих детей от потенциальных аллергенов, но между тем похоже на то, что верно обратное», – говорит Мария Йенмальм из Линчепингского университета Швеции. Исследования на эту тему проводятся во многих местах. Например, тот, кто осенью 2013 года производил на свет ребенка в одной из берлинских больниц, среди кучи бумаг и руководств по грудному вскармливанию, также находил флаер, в котором объявлялось о поиске участников для клинического исследования в клинике Шарите. Там проверялось, можно ли избежать последующей аллергии на яичный белок с помощью раннего приема яичного белка.
Дополнительно можно найти детского врача, о котором известно, что он назначает антибиотики не слишком либерально, а только тогда, когда это действительно необходимо. Поскольку даже при приеме таких медикаментов предполагается, что они препятствуют не только здоровому заселению кишечника, но и здоровому развитию иммунной системы и даже мозга.
Некоторые ученые уже самостоятельно сделали именно то, что профессор Домингез-Белло хотя и не рекомендует официально, но сегодня сделала бы сама, если еще раз стала бы матерью с помощью кесарева сечения. Роб Найт, например, признался в разговоре с автором New York Times Майклом Полланом, что действительно привил свою собственную рожденную посредством кесарева сечения дочь методом Домингез-Белло, то есть вагинальным секретом своей жены.
Другие работающие именно над этой темой исследователи и медики, хотя и не заходят так далеко, как Домингез-Белло и Найт, но также не остаются безучастными, когда в своей собственной семье не удается избежать кесарева сечения. Например, Андерс Андерссон, профессор Королевского технологического института в Стокгольме, говорит, что после того, как его собственный ребенок появился на свет посредством вынужденного кесарева сечения, он побежал в аптеку, купил пробиотики и дал их ему на второй день жизни. Уже упоминаемая Мария Йенмальм из Линчепинга конкретизирует и говорит, что для этого пригодна маслянистая эмульсия с Lactobacillus reuteri – она также имеется в наличии в немецких аптеках. Ее коллега Ларс Энгстранд, напротив, дает типичный в таких случаях и абсолютно серьезный ответ: «У нас до сих пор недостаточно данных, чтобы рекомендовать какое-либо вмешательство». Это уже заявленный в первом абзаце главы прохладный, сдержанный, шведский подход.
Ex Utero
Тот, кто держит эту книгу в руках в 2014 году или позже, может поискать информацию в Интернете, возможно, положение вещей изменилось. Рекомендуемый поисковый запрос: Домингез-Белло. Первые результаты ее исследований младенцев, родившихся путем кесарева сечения, привитых вагинальным секретом, в данном случае уже могут быть опубликованы. К тому моменту, когда выходит эта книга, она может сообщить лишь то, что данная процедура не повредила ни одному ребенку. «Все здоровы», – говорит она.
Тот, кто сейчас подумывает о том, чтобы попробовать сделать то же самое при кесаревом сечении, должен прекрасно осознавать, что в рамках подобных исследований дети не просто обмазываются бактериями. Их матери и они сами в достаточном объеме обследуются и наблюдаются. И существует несколько основных условий. У матери должна быть преобладающая видами Lactobacillus вагина, с показателем pH от 3,8 до 4,4, незадолго до родов должен быть выполнен тест на стрептококки и быть «негативным», женщина не должны быть ВИЧ-положительной.
Беременность обычно длится девять месяцев. Таким образом, совершенно спокойно можно предаться размышлениям о том, что можно было бы предпринять в случае, если необходимо кесарево сечение. Можно купить эмульсию Lactobacillus reuteri. Можно планировать длительно кормить грудью и намереваться избегать чрезмерной гигиены. Можно консультироваться с врачами, акушерами, и подыскивать тех, кто, возможно, заинтересован в нестандартных методах. Необходимо очень отчетливо понимать, что, даже если соблюдать все меры предосторожности, покрывать своего новорожденного ребенка бактериями также может быть опасным. Прежде всего нужно помнить, что миллионы детей уже появились на свет посредством кесарева сечения. Большинство из них стали здоровыми или в некоторой степени здоровыми взрослыми или находятся в процессе. Много миллионов людей живут с аллергиями и аутоиммунными заболеваниями, большинство справляются с этим очень хорошо. В некоторой степени можно сохранять спокойствие и, несмотря на это, попытаться организовать первые тысячу дней так, чтобы ребенок наметил соответствующий обстоятельствам оптимальный старт в жизнь.
