Медицинская часть

Неотъемлемой составной частью лечебного процесса является уход за больными. Он включает мероприятия, способствующие облегчению состояния больного и обеспечивающие успех лечения. В основном уход за больными осуществляет медицинская сестра, которая может привлекать к выполнению некоторых манипуляций младший медицинский персонал.

К уходу относятся четкое и своевременное выполнение всех предписанных больному лекарственных назначений, медицинских манипуляций и помощь при удовлетворении его естественных потребностей (еда, питье, движение, опорожнение кишечника и др.). От состояния больного зависит и объем ухода.

Весь уход за больными строится на принципе так называемого охранительного режима. К нему относятся устранение различных раздражителей, отрицательных эмоций, обеспечение тишины, покоя, создание уютной обстановки и чуткое отношение.

Уход за больными не ограничивается выполнением лечебных назначений. Правильный уход предусматривает также создание санитарно-гигиенической обстановки в палате, проведение лечебных процедур, обслуживание больного, наблюдение за всеми изменениями в его состоянии.

Уход за больными часто является одновременно профилактическим мероприятием. Так, уход за полостью рта у ослабленного больного предупреждает развитие стоматита (воспаление слизистой оболочки полости рта) или паротита (воспаление околоушных слюнных желез), а уход за кожей предотвращает образование пролежней. Общий уход за больными в стационаре, поликлинике и на дому осуществляют, в основном, медицинские сестры.

Точное выполнение предписаний врача, проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, облегчению его страданий, тщательное наблюдение за функциями всех его органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному — все это составляет понятие ухода за больным.

Уход за больным является лечебным мероприятием, и разграничивать два понятия: «лечение» и «уход» нельзя, так как они тесно взаимосвязаны, дополняют друг друга и направлены на достижение одной цели — выздоровление больного.

Хотя медицинская сестра самостоятельно не осуществляет лечение больного, а только выполняет назначения врача, ее наблюдения имеют большое значение, так как, находясь около больного, она подмечает все изменения, происходящие в его состоянии, вовремя может оказать помощь и облегчить страдания больного.

Работа медицинской сестры весьма ответственна, она должна любить свое дело и внимательно относиться к больным.

Однако, помимо любви к делу и внимательного отношения к больному, медицинская сестра должна обладать необходимыми медицинскими знаниями. Она обязана не только знать все правила ухода за больными и умело выполнять лечебные процедуры (поставить банки, приготовить ванну, сделать инъекцию и др.), но и ясно представлять себе механизм действия лекарства или процедуры на организм больного.

Большое значение в уходе за больными имеет наблюдательность медицинской сестры. Научить наблюдательности очень трудно. Однако постоянное фиксирование внимания на мельчайших изменениях в состоянии больного постепенно развивает это качество.

Уход за больными делится на общий и специальный.

Общий уход включает мероприятия, которые могут проводиться независимо от характера болезни.

В специальный уход входят дополнительные мероприятия, проводимые только при определенных заболеваниях — хирургических, гинекологических, урологических, стоматологических и др.

Комплекс мероприятий по уходу за больными включает:

1) выполнение врачебных назначений: раздача медикаментов, проведение инъекций, постановка банок, горчичников, пиявок и др.;

2) проведение мероприятий личной гигиены: умывание больных, профилактика пролежней, смена белья и др.;

3) создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате;

4) ведение медицинской документации;

5) участие в проведении санитарно-просветительной работы среди больных;

6) устройство удобной постели для больного и содержание ее в чистоте;

7) оказание помощи тяжелобольным во время туалета, приема пищи, физиологических отправлений и т. д.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях нашей страны существует двухстепенная система обслуживания больных (врач и медицинская сестра), при которой непосредственный уход за больным и выполнение врачебных назначений возлагаются на медицинскую сестру.

В обязанности младшей медицинской сестры входят уборка помещений и поддержание в них чистоты, оказание помощи при перекладывании больного, проведение гигиенической ванны, подача тяжелобольным судна и обработка его после употребления. Эта система полностью себя оправдала: она отвечает современным гигиеническим требованиям, повышает культуру обслуживания и ведет к улучшению качественных показателей лечения.

В связи с тем, что больной много времени находится в постели, очень важно, чтобы она была удобной и чистой. Кровать должна быть никелированной или окрашенной масляной краской, чтобы ее легче было мыть и дезинфицировать, а также достаточной по размеру, чтобы больной чувствовал себя в ней свободно. Ставить кровать следует на расстоянии не менее 1,5 м от другой кровати так, чтобы к больному легко можно было подойти с любой стороны. Головной конец кровати должен находиться у стены. Ножки кровати снабжены колесиками, чтобы ее можно было передвигать. Перемещение кровати можно осуществлять также при помощи особых подставок, которые подводят под головной и ножной концы кровати и закрепляют, что позволяет кровать несколько приподнимать над полом и легко передвигать. Такой способ передвижения кровати не обеспокоит больных.

На кровати имеются сетка и наматрасник. На него кладут простыню, края которой подворачивают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Подушки кладут таким образом, чтобы нижняя (из пера) лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней, а верхняя (пуховая) упиралась в спинку кровати. На подушки надевают белые наволочки. Желательно, чтобы одеяло было байковым, так как оно хорошо проветривается и дезинфицируется. Летом больные могут пользоваться тканевыми одеялами. На одеяло надевают пододеяльник.

Смену постельного и нательного белья следует производить не реже одного раза в неделю после гигиенической ванны. По мере надобности смена белья производится дополнительно. В отделении должен быть запас белья на сутки. Ни в коем случае нельзя сушить белье на радиаторах центрального отопления и снова давать больному. Грязное белье следует собирать в клеенчатые мешки и немедленно выносить из палаты. До отправки в прачечную белье должно храниться в специально выделенном помещении (грязная бельевая) в баках или ларях. Менять постельное белье, особенно тяжелобольным, должна медицинская сестра с помощью младшей медицинской сестры. Медицинская сестра должна следить, чтобы каждое утро младшая медицинская сестра по счету сдавала грязное белье и получала чистое.

В зависимости от состояния больного существуют различные способы смены постельного белья. Если больному разрешено ходить, он сам может поменять постельное белье с помощью младшей медицинской сестры. Если больному разрешается сидеть, младшая медицинская сестра пересаживает его с постели на стул и перестилает постель. Менять постельное белье лежачих больных гораздо сложнее. Для этого грязную простыню складывают или скатывают валиком со стороны головы и ног и осторожно убирают.

Чистую простыню, скатанную, как бинт, с двух сторон валиками, осторожно подводят под крестец больного, а затем расправляют в направлении к голове и ногам. На простыне не должно быть рубцов, заплат, складок. Можно менять простыню и другим способом: больного передвигают на край постели, скатывают грязную простыню по длине в виде бинта, на ее месте расправляют чистую, на которую перекладывают больного, а на другой стороне затем снимают грязную простыню и расправляют чистую (рис. 1).

Постельное белье меняют обычно два человека с минимальной затратой физических сил со стороны больного.

При смене нательного белья тяжелобольным (рис. 2) медицинской сестре следует подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и осторожно отодвинуть ее к голове, затем поднять обе руки больного и скатанную у шеи рубашку перевести через голову больного. После этого освобождают его руки. Одевают больного в обратном порядке: сначала надевают рукава рубашки, затем перекидывают ее через голову и, наконец, расправляют под больным.

Для тяжелобольных, например с инфарктом миокарда, имеются специальные рубашки (распашонки), которые легко надевать и снимать. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рубашку со здоровой руки, а затем с больной. Надевают рубашку в обратном порядке: вначале на больную руку а затем на здоровую.

Важное место в уходе за больными, особенно находящимися в тяжелом состоянии, занимает уход за кожей. Важнейшими условиями являются ее чистота и целость. Для сохранения упругости и мягкости кожи важное значение имеет функция сальных и потовых желез. Однако кожное сало и пот, скапливаясь на поверхности кожи, способствуют ее загрязнению. Вместе с салом и потом на коже скапливаются пыль, микроорганизмы. Загрязнение кожи вызывает зуд, который ведет к расчесам, ссадинам, т. е. к нарушению ее целости, что в свою очередь способствует проникновению в глубь кожи микробов, находящихся на ее поверхности. В связи с этим медицинская сестра должна следить, чтобы больные соблюдали правила личной гигиены и помогать им выполнять необходимые манипуляции по содержанию кожи в чистоте.

Медицинская сестра должна вести график проведения гигиенической ванны ходячим больным с одновременной сменой постельного и нательного белья. Больным, находящимся на постельном режиме, необходимо ежедневно протирать кожу дезинфицирующим раствором, содержащим камфорный спирт, который перед употреблением следует подогреть. Бутылочку с раствором ставят под струю теплой воды или кладут на батарею центрального отопления. Если в отделении нет такого раствора, то дезинфицирующий раствор можно приготовить самим: на 0,5 л теплой воды берут 1–2 столовые ложки уксуса, одеколона или спирта. Если в отделении нет никакого дезинфицирующего раствора, кожу можно протереть теплой водой.

Для протирания кожи больного берут один конец полотенца, смачивают дезинфицирующим раствором, слегка отжимают и начинают протирать шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной клетки и подмышечные впадины. Особое внимание следует обращать на складки под молочными железами, где у тучных и очень потливых женщин могут образовываться опрелости. Затем кожу вытирают насухо в том же порядке. Ноги больному моют 1–2 раза в неделю, поставив тазик в постель, после чего по мере надобности коротко стригут ногти (рис. 3 и 4).

При плохом уходе за кожей и резком ослаблении организма на участках кожи, подвергающихся давлению тела, возникают пролежни.

Пролежни представляют собой поверхностные, а нередко и глубокие омертвения покровных тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) с тенденцией распространяться в глубину. Пролежни на коже возникают обычно в области крестца, лопатки, большого вертела, локтя (рис. 5). В основе развития пролежней лежит нарушение кровообращения в коже на фоне тяжелого состояния больного.

Первым признаком пролежней является бледность кожи с последующим покраснением, отечностью и отслаиванием эпидермиса; в дальнейшем появляются пузыри и некроз кожи. В тяжелых случаях омертвению могут подвергаться не только мягкие ткани, но также хрящ и кость. Присоединение инфекции иногда приводит к сепсису и является причиной смерти.

Во избежание пролежней следует правильно осуществлять их профилактику, основными элементами которой являются:

1) изменение положения тела больного несколько раз в день, если позволяет его состояние;

2) ежедневное по нескольку раз в день стряхивание простыни, чтобы на ней не было крошек;

3) отсутствие на постельном и нательном белье складок;

4) подкладывание тяжелобольным, длительное время находящимся в постели на спине, надувного резинового круга, вложенного в наволочку так, чтобы крестец находился над его отверстием;

5) ежедневное протирание кожи одним из дезинфецирующих растворов: камфорная смесь, камфорный спирт, 40 % раствор этилового спирта, одеколон, раствор уксуса (1 столовая ложка на 300 мл воды), а при их отсутствии — теплой водой с последующим вытиранием насухо;

6) при появлении гиперемии кожи растирание кожи сухим полотенцем или кварцевание для улучшения местного кровообращения;

7) обмывание кожи в местах мацерации холодной водой с мылом, протирание спиртом с последующим припудриванием.

При развитии пролежней проводят их лечение. Пузыри смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого, затем накладывают сухую повязку. Когда некроз отграничивается, омертвевшие ткани удаляют и рану закрывают стерильной салфеткой, смоченной 1 % раствором перманганата калия. Повязку меняют 2–3 раза в день. По мере очищения раны переходят на повязки с мазью Вишневского, смесью перуанского масла с пихтовым, синтомициновой эмульсией и др.

Появление пролежней говорит о плохом уходе за больными и недостаточно высокой санитарной культуре данного учреждения. Поэтому медицинская сестра каждый раз, перестилая постель, должна осматривать тело больного, особенно те места, где чаще всего возникают пролежни.

Больных, длительное время находящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, а также страдающих недержанием мочи и кала, необходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в области паховых складок может привести к нарушению целости кожи и образованию пролежней. Подмывание производят слабым раствором перманганата калия или другим дезинфицирующим средством. Раствор должен быть теплым (30–35 °C). Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. Чаще подмывают женщин. При подмывании под ягодицы подкладывают судно. Женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленях и немного разведя их в бедрах.

В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливают воду на наружные половые органы, а ватный тампон, зажатый в корнцанг, направляют от половых органов к заднему проходу (сверху вниз). После этого сухим ватным тампоном протирают кожу в том же направлении, чтобы не занести инфекцию с области заднего прохода в мочевой пузырь и на наружные половые органы. Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора перманганата калия.

Мужчин подмывать значительно проще. Положение больного на спине, ноги согнуты в коленях. Под ягодицы подкладывают судно, струю воды направляют на промежность и паховые складки. Ватой, зажатой в корнцанг, насухо протирают промежность и паховые складки, после чего эти места смазывают вазелиновым маслом для предупреждения опрелости.

Гинекологическим больным, кроме подмывания наружных половых органов, часто производят спринцевание. Для этого нужно иметь кружку Эсмарха, влагалищный наконечник и различные растворы: слабый раствор перманганата калия (5–6 крупинок на 1 л воды), изотонический раствор хлорида натрия, раствор гидрокарбоната натрия (2 чайные ложки на 1 л воды), раствор борной кислоты (3–4 чайные ложки на 0,5 л воды).

Влагалищные наконечники бывают стеклянные и пластмассовые. Они представляют собой слегка изогнутую трубку длиной 15 см и толщиной около 1 см с одним отверстием в конце или несколькими отверстиями на боковых поверхностях около конца. Стеклянные наконечники до употребления стерилизуют кипячением, пластмассовые промывают антисептическим раствором. Кружку Эсмарха подвешивают на подставке на 70-100 см выше уровня кровати и наливают в нее не более 1 л антисептического раствора. Во время спринцевания больная лежит на постели на подкладном судне с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами. Обмыв чистой теплой водой с мылом наружные половые органы, раздвигают двумя пальцами левой руки половые губы, осторожно вводят наконечник в половую щель и медленно продвигают его во влагалище в направлении кверху и кзади на глубину 6–7 см. Затем, придерживая одной рукой введенный наконечник, другой открывают кран или зажим, пуская жидкость с большей или меньшей скоростью. Извлекать наконечник по окончании процедуры надо осторожно в направлении кпереди и книзу, чтобы не задеть область мочеиспускательного канала.

После процедуры во избежание образования опрелости следует тщательно осушить область наружных половых органов и промежность. После употребления кружку Эсмарха нужно хорошо вымыть вначале теплой водой, затем дезинфицирующим раствором, наконечник опустить в банку с 3 % раствором хлорамина или борной кислоты, а перед употреблением прокипятить.

У ослабленных больных в полости рта скапливаются микроорганизмы, которые могут вызвать гнойные поражения слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся неприятным запахом. Вот почему уход за полостью рта у тяжелобольного приобретает первостепенное значение, о чем нужно помнить медицинской сестре.

Ходячие больные должны ежедневно утром и вечером чистить зубы, а после приема пищи полоскать рот слегка подсоленной водой (1/4 чайной ложки поваренной соли на стакан воды) или слабым раствором гидрокарбоната натрия. Тяжелобольные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медицинская сестра должна взять пинцетом ватный шарик, смочить его одним из растворов (5 % раствор борной кислоты, 2 % раствор гидрокарбоната натрия, слабый раствор перманганата калия) или теплой кипяченой водой и протереть больному язык и зубы. После этого больной должен хорошо прополоскать рот. У тяжелобольных часто возникают воспалительные явления на слизистой оболочке полости рта — стоматиты, сопровождающиеся болью при приеме пищи, слюнотечением и нередко повышением температуры тела.

Медикаментозное воздействие на слизистую оболочку полости рта заключается в проведении аппликации или орошения. Аппликация заключается в накладывании на слизистую оболочку стерильных марлевых салфеток, смоченных в каком-либо дезинфицирующем растворе (2 % раствор хлорамина или 0,1 % раствор фурацилина) на 3–5 мин. Эту процедуру повторяют несколько раз в день. Можно делать аппликации с болеутоляющими средствами.

Орошение производят с помощью кружки Эсмарха, шприца Жане или резиновой груши. Грудь больного закрывают клеенкой, придают ему полусидячее положение, а для стекания промывной жидкости в руки дают почкообразный тазик, который больной подносит к подбородку. Медицинская сестра, оттягивая шпателем поочередно то левую, то правую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта. Под давлением струи происходит механическое вымывание частиц пищи, гноя и др. Кружка Эсмарха должна находиться на 1 м выше головы больного. Этим обеспечивается достаточная сила струи. Наконечник до процедуры кипятят, а затем промывают проточной водой и хранят в 2 % растворе хлорамина или в растворе фурацилина 1:5000.

Иногда у больных появляются сухость губ и трещины в углах рта, что причиняет боль при его открывании. Для облегчения состояния на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную водой, а затем смазывают губы любым маслом. Больному не разрешается широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки, пользоваться зубной щеткой.

Если у больного имеются зубные протезы, на ночь их следует снять, тщательно промыть с мылом и до утра хранить в чистом сухом стакане, а утром снова промыть и надеть.

У больных с высокой температурой тела или тяжелым нарушением кровообращения иногда развивается афтозный стоматит, при котором появляется резкий запах изо рта, удручающе действующий на больного и окружающих. Для ликвидации запаха следует лечить основное заболевание, а также проводить полоскание рта дезодорирующими средствами (0,5 % раствор хлорамина, 2 % раствор гидрокарбоната натрия или 1 % раствор хлорида натрия).

Особого внимания требует от медицинской сестры уход за глазами больных (рис. 7). Промывание глаз делают в случаях, когда имеются выделения, склеивающие ресницы. Промывание глаза производят стерильным марлевым тампоном, смоченным в теплом растворе 3 % борной кислоты.

При заболеваниях глаз производят закапывание капель и втирание глазных мазей. Капли должны быть стерильными, так как введение нестерильных растворов может привести к инфицированию глаза. Для закапывания капель существует специальная пипетка, которую перед употреблением кипятят. Перед процедурой медицинская сестра должна тщательно вымыть руки щеткой с мылом и протереть их спиртом, чтобы не занести инфекцию в глаза. Техника закапывания капель в глаза следующая: слегка оттягивают нижнее веко левой рукой и, предложив больному посмотреть в противоположную сторону, медленно впускают одну каплю ближе к носу: затем, переждав немного, впускают вторую каплю и просят больного закрыть глаза. После употребления глазную пипетку промывают теплой водой и помещают в специальный футляр. Глазную мазь накладывают на веки стеклянной лопаточкой. Мази и лопаточки должны быть стерильными. Веко больного оттягивают вниз, закладывают мазь и мягкими движениями пальцев растирают ее по слизистой оболочке.

Ходячие больные во время утреннего туалета должны самостоятельно ежедневно мыть уши. Больным, длительно находящимся в постели, медицинская сестра периодически чистит уши, чтобы не скапливалась сера, так как это может вызвать понижение слуха. Если образовалась серная пробка, ее удаляют следующим образом: закапывают в ухо несколько капель 3 % раствора перекиси водорода, а затем ватной турундой вращательным движением удаляют пробку. При скоплении большого количества серных пробок производят спринцевание уха при помощи большого шприца (шприц Жане емкостью до 150 мл) или резинового баллона. Больного сажают перед собой боком, чтобы источник света хорошо освещал ухо. В руки больному дают лоток, который он прижимает к шее под ушной раковиной. Затем медицинская сестра левой рукой оттягивает ушную раковину кзади и вверх, а правой вводит конец шприца в наружный слуховой проход, направляя по его верхнезадней стенке струю раствора под большим давлением.

Для закапывания капель в ухо нагибают голову больного в здоровую сторону. Мочку уха больного левой рукой немного оттягивают, а правой держат пипетку и отсчитывают капли поступающие в слуховой проход. После этого в ухо закладывают небольшой ватный тампон на несколько минут (рис. 8).

Если ослабленный больной не может освобождать носовые ходы самостоятельно, медицинская сестра должна ежедневно удалять образовавшиеся корочки. Для этого запрокидывают голову больного, в носовые ходы вводят ватную турунду, смоченную в вазелиновом масле, глицерине или любом маслянистом растворе, и через 2–3 мин. вращательными движениями удаляют корочки. Процедура эта довольно простая, но требует навыка и терпения.

Через неделю после мытья головы в волосах скапливается большое количество жира, пыли и грязи, поэтому всем больным необходимо один раз в 7-10 дней мыть голову с мылом или шампунем. У больных, длительное время находящихся в постели и не соблюдающих гигиенический режим, в волосах, кроме грязи, могут появиться гниды и вши, поэтому медицинская сестра должна тщательно следить за волосами больных. Мужчинам, длительно находящимся в больнице, следует коротко стричь волосы и мыть голову через 7-10 дней. Женщинам с длинными волосами нужно ежедневно расчесывать их частым гребнем, который должен быть собственным у каждой больной. Чужими расческами пользоваться категорически запрещается. Короткие волосы следует расчесывать от корней к концам, а длинные разделить на параллельные пряди и медленно расчесывать их от концов к корням, стараясь не выдергивать. Частый гребень, смоченный в растворе уксуса, хороню вычесывает перхоть и грязь. Чтобы лучше промыть волосы, следует применять различные шампуни, детское мыло или воду с примесью хны. Если состояние больного позволяет, ему моют голову во время гигиенической ванны. Если он длительное время не встает, голову моют в постели.

При этом ставят тазик у головного конца кровати, запрокидывают голову больного на уровне шеи и подставляют возвышение. Во время намыливания следует хорошо протереть кожу под волосами. Затем хорошо ополаскивают их и насухо вытирают, после чего тщательно расчесывают. После мытья головы, особенно женщинам с длинными волосами, медицинская сестра должна надеть на голову полотенце или косынку во избежание переохлаждения (рис. 9).