Начнем с нарушений сердечного ритма, возникающих в предсердиях и проявляющихся в учащении пульса. Эти нарушения называются наджелудочковыми и АВ-узловыми тахикардиями. Для них типично то, что возникают они приступами, которые резко начинаются и заканчиваются. Всего за долю секунды пульс может подскочить с 60 до 200 ударов в минуту, и, как только аритмия заканчивается, пульс моментально приходит в норму.

Приступ может длиться всего несколько секунд, а может продолжаться несколько часов. Во время приступа пульс равномерный и составляет в среднем 150 ударов в минуту. Обычно приступ проходит сам собой, но в некоторых случаях, чтобы прекратить его, нужны медицинская помощь и лекарства.

Большинство из нас считает приступы наджелудочковой тахикардии крайне неприятными. Пульс внезапно учащается, и сердце начинает биться с частотой 150-200 ударов в минуту, то есть ведет себя так, словно мы только что преодолели быстрым шагом крутой подъем. Нам кажется, что мы слышим собственное сердцебиение. Ускоренный пульс снижает эффективность работы сердца и может вызвать головокружение и одышку.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия – одна из самых распространенных наджелудочковых тахикардий, возникающая из-за нарушений в работе АВ-узла. Впрочем, скорее это не нарушение, а вариант нормы, который имеется у многих из нас. У некоторых атриовентрикулярный узел состоит из двух параллельных проводящих каналов, как дорога с двусторонним движением. Из синусового узла импульс передается по одному каналу, который в АВ-узле делится на две ветви, то есть напоминает букву Y. В АВ-узле две ветви идут параллельно, а потом, выходя из него, снова объединяются.

Хотя обе ветви располагаются параллельно, у них имеются значительные различия. По одной ветви электрический сигнал движется медленно, а по другой – быстрее. Другое существенное отличие – это рефрактерный период, то есть время спокойствия после прохождения сигнала. В этот период следующий сигнал пройти не может. В «быстрой» ветви сигнал проходит быстро, а рефрактерный период дольше. В «медленной» же ветви ситуация противоположная. Здесь электрический сигнал проходит медленно и рефрактерный период короче, поэтому медленная ветвь быстрее подготавливается к следующему импульсу. Вскоре мы поймем, почему это важно.

Две параллельные ветви АВ-узла являются субстратом (см. абзац выше) для аритмии. Это первое условие для возникновения этого заболевания. Однако, как правило, само по себе оно к аритмии не приводит. Электрический сигнал поступает из синусового узла в АВ-узел и как ни в чем не бывало движется по «быстрой» ветви к желудочкам. Для возникновения приступа тахикардии необходимо еще одно условие: триггер.

При атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВРТ) триггером становится возникновение в предсердии внеочередного импульса (экстрасистолы). Иначе говоря, в предсердии по той или иной причине возникает электрический сигнал, причем появляется он до того, как синусовый узел успел подать свой «плановый» импульс. Этот лишний импульс и порождает приступ АВРТ.

Этот появившийся не вовремя импульс проходит по проводящей системе и поступает на АВ-узел. Но так как он поступил немного неожиданно, «быстрая» ветвь, находящаяся в рефрактерной фазе после предыдущего сигнала, закрыта. Поступивший сигнал движется по альтернативному пути – то есть по «медленной» ветви. Как и полагается, это бывает дольше, чем обычно, однако здесь и начинаются проблемы. Когда сигнал достиг конца АВ-узла, где две ветви вновь объединяются в одну, рефрактерный период в «быстрой» ветви уже заканчивается и ветвь готова принять следующий сигнал. Как и полагается, наш «лишний» сигнал начинает спускаться вниз, к желудочкам, но тут же разворачивается и, так как «быстрая» ветвь свободна, движется по ней. Теперь получается, что этот сигнал передви гается по кругу, словно на карусели. Такое движение по кругу – явление, которое становится причиной целого ряда различных форм аритмии. (В английском названии тахикардии такого типа есть слово reentry, которым очень кратко и емко описывается механизм данной тахикардии – повторный вход возбуждения. – Прим. ред.)

Двигающийся по кругу импульс заставляет желудочки и предсердия быстро и равномерно сокращаться . Такой ритм сердцебиения может возникнуть в любой момент, но чаще всего появляется на фоне волнения – в такие моменты организм вырабатывает гормоны стресса. Гормоны стресса могут спровоцировать в предсердии такие внеочередные сокращения, иначе называемые экстрасистолами, что приводит к аритмии. Именно так проявляется третье условие – среда. Когда уровень гормонов стресса в организме повышен, среда меняется, что создает благоприятные условия для приступа аритмии.

Выше я привожу в пример атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию для того, чтобы продемонстрировать некоторые механизмы, которые провоцируют наджелудочковые тахикардии, но в предсердии могут возникать и другие виды тахикардии – например, трепетание предсердий. Общий момент для всех видов наджелудочковой тахикардии заключается в том, что электрический импульс начинает двигаться по кругу (вступает в игру механизм повторного входа волны возбуждения, и возбуждающий импульс действительно начинает перемещаться по порочному кругу), что приводит к учащению пульса. Обычно приступ наджелудочковой тахикардии проходит сам собой без помощи врачей. Есть также определенные меры, которые можно принять, чтобы прекратить такой приступ. Однако это предполагает, что вы определили тип аритмии и получили одобрение от врача, разрешившего вам самостоятельно принимать подобные меры.

Порой бывает достаточно прилечь и медленно дышать. Тогда активность парасимпатической нервной системы повышается, и сердце успокаивается. Существуют также и другие способы укрепить нервную систему. Можно зажать нос и проделать прием Вальсальвы (сильный выдох при зажатом носе и рте) или помассировать сонную артерию. Эти приемы стимулируют блуждающий нерв, представляющий собой важную часть парасимпатической нервной системы.

Если такие меры не действуют, я как врач назначил бы препараты, останавливающие приступ. Некоторые пациенты с приступами аритмии имеют при себе таблетки, которые принимают в случае необходимости. Чаще всего это лекарства, снижающие электрическую активность АВ-узла и прерывающие таким образом повторный вход возбуждения. Если препараты не срабатывают, больному приходится вызывать скорую или ехать в больницу, где соответствующие лекарства вводятся в вену. В этом случае эффект бывает быстрым и более сильным.

Иногда сердцебиение настолько учащается, что давление падает и больной едва не теряет сознание. В таких ситуациях пациента погружают в наркоз, а приступ аритмии купируют с помощью электроимпульсной терапии, которую в данном случае называют кардиоверсией. Разряд электричества «обнуляет» электрическую активность сердца, синусовый узел начинает работу заново, и восстанавливается нормальный ритм.

Способ навсегда избавиться от аритмии называется абляцией: врач локализует страдающий от аритмии участок и прижигает его. Цель этого метода – разорвать круг, из-за которого возникает повторный вход возбуждения, и направить сигнал по правильному пути.