Что касается медикаментов, с ХОБЛ действуют принципы, похожие на те, которые мы уже рассматривали применительно к астме. При всех заболеваниях дыхательных путей надо пытаться принимать медикаменты не в форме таблеток, а в качестве ингаляций, чтобы действующие вещества безотлагательно и напрямую доставлялись туда, где они должны проявить воздействие. Еще одно более важное преимущество ингаляторов в том, что с ними для достижения желаемого эффекта действующих веществ требуется лишь малая часть от того количества, которое пришлось бы принимать в иной медикаментозной форме.

Адреналин – это действующее вещество, которое вырабатывается организмом и высвобождается, когда мы нервничаем или грозит опасность. Задача адреналина – в одно мгновение перевести нас в состояние сосредоточенной бдительности при наступлении стрессовой ситуации. Раньше, во времена неандертальцев, такой ситуацией мог стать момент неожиданной встречи с медведем или волком, а сегодня это может быть тот миг, когда кто-то идет на нас с ножом. Что тогда происходит, мы подробнее посмотрим, когда будем говорить об апноэ сна. Речь о том, что вызывает в нас адреналин. Гормон страха мгновенно повышает частоту сердечных сокращений и кровяное давление, благодаря чему усиливается кровоснабжение организма и мышц, при необходимости человек сможет быстрее убежать или нанести ответный удар. Зрачки сужаются, что улучшает пространственное зрение и позволяет точнее оценивать расстояние до противника. Благодаря адреналину мы в мгновение ока обретаем готовность к борьбе или бегству.

В эту картину вписывается еще один его эффект, который мы можем медикаментозно использовать на благо легких. Вполне логично, что в ситуации, когда надо как можно быстрее брать ноги в руки, бронхи максимально расширяются и углубляется дыхание – это обеспечивает оптимальное снабжение организма кислородом. Так что неудивительно, что адреналин – это сильнейший из имеющихся в нашем распоряжении бронхорасширяющий медикамент.

Впрочем, в Германии по этим показаниям он в виде спрея больше не продается, но в других странах, например в США, его по-прежнему можно купить.

Почему спрей с содержанием адреналина не допущен у нас к продаже? Как ни странно, потому что он слишком действенный! В 1960-е годы было много смертельных случаев, связанных с применением этого медикамента; речь идет о тех, когда люди при острых приступах удушья вдыхали большие дозы адреналина и тем самым создавали чрезмерную нагрузку для сердечно-сосудистой системы. Сегодня мы знаем, что расширения бронхов можно достигать намного меньшими дозами адреналина или его производных; в современных медикаментах предусмотрено сохранение бронхорасширяющего эффекта и в то же время убраны другие, нежелательные эффекты – главным образом повышение частоты сердечных сокращений и кровяного давления. В области фармакологии адреналина до сих пор ведутся интенсивные исследования, и в результате этих трудов мы получаем все более совершенные медикаменты. Между тем у нас в распоряжении появился целый ряд бронхорасширяющих веществ с абсолютно другим профилем. Часть из них действует быстро и интенсивно, другие вещества воздействуют более длительное время – от шести до восьми часов, – а новейшие медикаменты сохраняют свое воздействие на все 24 часа, и потому принимать их нужно всего раз в сутки.

А вот курящие пациенты с ХОБЛ должны учитывать еще одну особую проблему. Я ее всегда так объясняю своим пациентам: применяя бронхорасширяющие медикаменты, мы расчищаем путь свежему воздуху и кислороду. Но мы не можем устанавливать фильтры. Прием этих медикаментов лишь усугубит вред, если вслед за лекарством вместо чистого свежего воздуха продувать по расширенным дыхательным путям табачный дым с содержанием тонкой пыли и всей прочей пакости, возникающей от горения табака. Если до приема лекарства путь грязному воздуху в глубины организма хоть как-то затрудняли суженные бронхи, то после медикаментозной терапии этого последнего защитного механизма больше нет. К тому же курение существенно препятствует воздействию кортизоновых спреев. Вы уже знаете, к чему я веду: принимать бронхорасширяющие медикаменты и параллельно продолжать курить – бессмысленно.

В завершение темы следует рассказать еще об одной группе бронхорасширяющих медикаментов – о так называемых ваголитиках. Они тоже расширяют бронхи, их используют преимущественно при ХОБЛ, и производят их из одного растительного вещества. Белладонна еще в средние века была очень распространенным медикаментом и косметическим средством; свое название она получила потому, что от нее расширяются зрачки: считается, что это придает человеческому лицу особую красоту и гармонию. Впрочем, добывают это вещество из растения Atropa belladonna, которое называют также бешеной вишней.

Так вот, на этот медикамент реагируют не только глаза, но и бронхи, поэтому мы охотно применяем его вместе с веществами типа адреналина. Это вещество, так же как кортизон и адреналин, при надлежащем применении практически не оказывает побочных эффектов. В последние годы ученые продолжали вести разработки и в этой области, усовершенствуя ваголитики. Единственная проблема – при далеко зашедших заболеваниях простаты может произойти ухудшение, так что терапию следует согласовывать с урологом. У женщин здесь явное преимущество – у них нет простаты.

Кислород – наш эликсир жизни. Он требуется для всех жизненных процессов. Недополучающие его клетки быстро умирают, в наибольшей степени это касается клеток мозга, которые в условиях кислородной недостаточности живут очень недолго. При нормальных обстоятельствах легкие обычно снабжают организм достаточным количеством жизненного эликсира, кроме разве что ситуаций, когда содержание кислорода в воздухе экстремально падает – тут и у здоровых легких могут возникнуть проблемы. Например, высоко в горах.

Чем выше в гору, тем меньше кислорода содержится в воздухе, вплоть до того, что на высочайших вершинах мира наши легкие не в состоянии обеспечить организм достаточным его количеством. Здесь, на заоблачных высотах, альпинистам часто приходится прибегать к кислородным баллонам, если только благодаря экстремальным тренировкам на высоте у них не выработалась привычка обходиться малым количеством кислорода.

Пациенты с ХОБЛ со временем все больше ощущают нормальный воздух так, как альпинисты ощущают высокогорный, поскольку их организм вследствие заболеваний бронхов и легочных тканей недополучает кислорода. В большинстве случаев этой ситуации можно помочь, если повысить эффективность легких: этого добиваются, например, ингаляциями, противоотечными средствами для слизистых, успешным вылечиванием воспалений легких антибиотиками. А еще можно ненадолго или на длительное время повышать содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. Это и есть кислородная терапия, или оксигенотерапия.

Как правило, подавать через маску чистый кислород необходимости нет. Польза от чистого кислорода сомнительна, поскольку он может повредить ткани. Например, известно, что при применении так называемой кислородной палатки, в которой весь организм находится под воздействием высоких доз содержания кислорода, может возникать помутнение роговицы глаза.

А при астме, ХОБЛ, фиброзе легких и подобных хронических заболеваниях мы добавляем относительно небольшие объемы кислорода к нормальному воздуху. Как правило, это от одного до четырех литров в минуту при дыхательном объеме больше 20 литров в минуту. Так мы повышаем содержание кислорода во вдыхаемом воздухе с 21 % до примерно 30–40 %. В большинстве случаев этого хватает, чтобы в достаточной мере повысить содержание кислорода в артериальной крови и улучшить снабжение органов кислородом.

Бывает, что в чрезвычайном случае применить кислород необходимо, и тогда в ход идут кислородные баллоны – они, как правило, из стали, кислород в них хранится под давлением и может подаваться дозированно. Но они не предназначены для длительного использования, потому что эти баллоны через каждые несколько часов приходится менять. Поэтому сегодня при длительной оксигенотерапии используются другие приборы – кислородные концентраторы или приборы с жидким кислородом.

Объясняя простыми словами, действие кислородного концентратора основано на использовании полупроницаемой мембраны. В прибор поступает обычный комнатный воздух, и через так называемое молекулярное сито из него отфильтровываются прочие газы, как двуокись углерода и азот. Остается высококонцентрированный, почти чистый кислород. Потом его увлажняют, и тогда он может использоваться пациентами. Преимущество таких приборов в том, что не приходится постоянно добавлять кислород, а недостаток – в довольно шумном компрессоре, и многим это сильно мешает.

Еще одна возможность – применение кислорода в жидкой форме. Эта опция в наши дни завоевывает все большее признание, потому что она намного проще, а главное мобильнее. Жидкий кислород поставляют в больших емкостях, которые через определенные промежутки времени нужно пополнять из автоцистерны. В дополнение часто применяется так называемый сателлит – маленькое дополнительное устройство размером с термос, которое можно наполнять из резервуара основного запаса. Сателлит держит наготове кислород на добрых шесть часов и позволяет пациенту некоторую мобильность действий – сходить к врачу или за покупками.

Когда легкие больны, именно при нагрузках показатели кислорода падают намного сильнее, чем в фазы отдыха, так что затем дефицит приходится непременно восполнять. Однако чтобы выйти на люди с кислородным термосом наперевес и канюлей в носу, многим приходится делать над собой некоторое усилие. Многие пациенты чувствуют себя неловко под изучающими взглядами. Поэтому каждого, кому хочу прописать прибор с жидким кислородом, я напрямую спрашиваю, готовы ли они ходить по улицам с бутылкой и носовой канюлей. Чаще всего люди либо осторожничают с ответом, либо говорят однозначное «нет»; однако меня радует, что все больше пациентов, включая пожилых, сознательно выбирают пользоваться аппаратом на людях.

– Ну вот представьте себе, – объясняю я обычно пациентам, – выудили вы из Дуная рыбку, и в последующие дни пускаете ее в воду то на четверть, то на половину часика; вы же не будете удивляться, что рыбка так долго не протянет. То же и ваш организм. Или вам нужен кислород, или он вам не нужен. Если он вам нужен, то круглые сутки; или как минимум в течение периода от 12 до 16 часов – только тогда будет польза.

Такой результат показал целый ряд крупных исследований, в которых тщательно изучались эффекты терапии жидким кислородом. Относительно положительные эффекты обнаруживались лишь при подаче кислорода от 12 до 16 часов в сутки. И это неудивительно, ведь мы не можем хранить кислород в своем организме. Прервалась подача кислорода – и через несколько минут нам уже конец. То же и с прибором жидкого кислорода: если мы используем его и достигаем хороших показателей в обеспечении организма, то все успехи пойдут насмарку, стоит отключить аппарат на одну-две минуты.

Итак, для клеток огромное значение имеет терапия жидким кислородом, но, с другой стороны, и перерывы вполне приемлемы – например по ночам, если человек хочет днем вести активный образ жизни. Чтобы разъяснить, как это работает, хочу остановиться на одном моменте. Процессы сгорания в клетках организма осуществляются в два этапа. На первом этапе, когда из углеводов вырабатывается энергия, кислород не обязателен. Этот этап называют анаэробным сгоранием, то есть сгорание происходит без участия кислорода. Однако этот процесс оставляет не до конца сгоревшие молекулы, которые чаще всего в форме жира накапливаются как промежуточный результат метаболизма, чтобы затем при наличии достаточного количества кислорода сгореть окончательно. Через какое-то время на втором этапе остатки углеводов, белков или жиров полностью сгорают, и остаются лишь вода и двуокись углерода. Но если дело завершилось только первым этапом сгорания, промежуточные продукты в форме капелек жира откладываются в клетке как на временном складе. Вот что скверно: при продолжающемся дефиците кислорода этих жировых пузырьков накапливается так много, что клетка задыхается: она жиреет. Так что мы должны учитывать, что в клетке периодически должно быть достаточно кислорода для расчистки временного склада. Именно в этом состоит привлекательность долговременной терапии жидким кислородом. Мы можем помогать организму во время проблемных периодов и в то же время заботиться о том, чтобы в фазы временного затишья он имел возможность, получая кислород, в достаточном объеме расщеплять временно отложенные анаэробные продукты обмена веществ. Это очищает клетки и способствует их оптимальной эффективности.

Для этого, как уже говорилось, необходимо принимать кислород по меньшей мере по 12–16 часов ежедневно и соблюдать согласованные с врачом дозы. Короткие сеансы, предпринимаемые самостоятельно, практически ничего не дают. Зато перспективы последовательно проводимой терапии очень хороши: с кислородным дыхательным прибором многие больные, даже те, у которых тяжелые формы болезней дыхательных путей, могут добиваться замечательных успехов, ездить на велосипеде, ходить в походы, подниматься в горы – короче, заниматься всем тем, с чем они не справлялись на прогрессирующих стадиях своего заболевания. Для многих людей это та неоценимая составляющая качества жизни, ради которой стоит проводить ответственное лечение.