Кортизон – это обязательно?
Противовоспалительные вещества успешно используются в терапии и в итоге не доставляют проблем, и все же у многих пациентов есть по отношению к ним эмоциональный барьер. Наибольшее противление вызывает кортизон. В чем корни такого недоверия? Кортизон применяют уже многие десятилетия, и за это время люди наслышаны, что его применение может привести к исключительно серьезным последствиям. Однако проблема не в том, что кортизон ядовитое вещество. Кортизон – это аутогенный гормон, то есть абсолютно природное вещество, хотя его могут производить синтетическим путем и вводить искусственно. Но если вводить большие дозы кортизона, и он будет ощутим для организма постоянно и на протяжении длительного времени, то может нарушиться собственная выработка этого важного аутогенного гормона. Вот это на самом деле потенциальная причина серьезных побочных эффектов.
Давайте более подробно рассмотрим этот механизм. Для начала нужно пояснить, что организм производит кортизон в больших количествах. Это гормон, образующийся в наших надпочечниках, в количестве от 20 до 30 миллиграммов в сутки. Во время беременности его производится значительно больше. Организм отсылает кортизон во все те места, где уже отпала необходимость в воспалительном процессе, где закончилась война с бактериями и прочими нежданными гостями. Его задачи – прибираться, сопровождать заживление ран и заботиться о том, чтобы пострадавший орган как можно скорее вернулся к своим обычным функциям. Без кортизона мы были бы нежизнеспособны.
Возьмем, к примеру, бронхит – все равно, аллергического или инфекционного происхождения. Сначала организму нужно идентифицировать возбудителей и организовать иммунную защиту. А когда этот процесс завершен, бактерии либо покидают поле боя, либо остаются лежать на нем трупами. В этот момент кортизон берет на себя задачу навести порядок, убрать мертвые клетки, починить вызванные воспалением дырки в слизистых и прочее.
КОРТИЗОН – ЭТО ВЕЩЕСТВО ВАЖНОЕ И ВО ВСЕХ ОТНОШЕНИЯХ ДРУЖЕСТВЕННОЕ; ЭТО ГОРМОН-МИРОТВОРЕЦ, ГОРМОН-ЦЕЛИТЕЛЬ, ИМЕЮЩИЙ ОГРОМНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ИСПРАВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ НАШЕГО ОРГАНИЗМА.
При астме прием кортизона в виде ингаляций может помочь быстрому заживлению слизистых оболочек. Ведь мы втянуты в некое состязание: с одной стороны, слизистую нужно залечить как можно скорее, с другой – при каждом приступе кашля она заново раздражается и травмируется, так что мы можем преуспеть только при условии, что кашель будет ослабевать и становиться менее травмирующим. Хорошо, что в большинстве случаев мы можем этого легко добиться с помощью кортизонового спрея.
Но почему же возникают проблемы при дополнительном вводе кортизона извне? Кортизон находится в ведении некоей системы управления, то есть в нашем мозге есть клетки, которые каждое утро при пробуждении, так сказать, сверяются, сколько кортизона еще осталось в организме, а затем звонят в надпочечники и сообщают, сколько сегодня должно быть произведено. А что получается, если принимать таблетки или делать уколы с кортизоном? Уровень кортизона в крови повысится, контрольные клетки в мозге этот факт зарегистрируют и позвонят в надпочечники с сообщением: ребят, кортизона пока достаточно, так что сегодня у вас укороченный рабочий день.
Если подобное происходит пару дней или недель, не проблема. Надпочечники сначала используют отгул за сверхурочные часы, затем перейдут на работу вполсилы и станут выжидать, как будут дальше развиваться события. Однако при многомесячном или даже многолетнем приеме таблеток кортизона (как, например, при ревматических заболеваниях или у пациентов с трансплантированными органами) мозг в какой-то момент может принять решение вообще свернуть производственные мощности. В нашей обыденной жизни это называлось бы сокращением рабочих мест или закрытием производства. И вот это действительно та точка, с которой могут начаться серьезные проблемы, поскольку в надпочечниках, как назло, производится не только кортизон, но еще и целый ряд других гормонов, без которых мы не можем обойтись.
Так, может получиться, что вдруг начнет глючить обмен глюкозы, кальций перестанет закрепляться в костях, как ему это положено, изменится распределение жировых отложений, начнутся проблемы с глазами, то есть будет происходить все то, о чем вы слышали в плохих новостях про кортизон.
Добрая фея или сам дьявол?
Кортизон останавливает воспаление! И именно поэтому врачи охотно его прописывают. Следом возникает вопрос: почему же организму может потребоваться дополнительный кортизон, если он сам его производит? Чтобы получить ответ, давайте взглянем на процессы в нашей иммунной системе, например, в тот момент, когда слизистым оболочкам в бронхах грозит воспаление и организм кричит о помощи.
Этот крик – запрос на подкрепление в виде дополнительных воспалительных клеток, и хотя он отсылается в иммунную систему, однако остается без последствий, если сигнальный гормон кортизон уже наличествует в слизистых. То есть когда в слизистую прибывают молодые клетки воспаления, чтобы приняться там за работу, кортизон отсылает их восвояси, запрещает им, так сказать, въезд – не дает визу, и в результате количество клеток воспаления в слизистых не увеличивается. Но это еще полдела.
Клетки воспаления живут относительно долго, но не больше 12 месяцев. Если в течение этого срока удастся стабильно предотвращать проникновение в слизистые юных, новых клеток воспаления, мы день ото дня будем приближаться к тому, чтобы удерживать воспаление под контролем. Таким образом может получиться избежать астмы – она сойдет на нет, иссякнет, как свеча, у которой воск неудержимо тает и когда-нибудь в итоге исчезнет совсем. Свеча погаснет, и астма тоже может просто потухнуть, если эффективно подавлять факторы, которые до этого позволяли ей быть большой и сильной.
Именно об этом идет речь, когда мы говорим, что противовоспалительную терапию следует проводить регулярно в течение долгих месяцев независимо от симптомов. Побочные явления, которых так часто опасаются, можно надежно предотвращать ингаляциями специально разработанных вариаций кортизона – они не причинят никакого вреда, и даже маленькие дети и беременные женщины могут лечиться такими средствами на протяжении долгого времени.
Когда речь заходит о стремлении избежать применения медикаментов, дискуссии об их смысле и пользе зачастую сильно раздуваются.
Недавно у меня на приеме была мама с дочкой-астмати-ком. Передо мной сидела девочка со слезящимися глазами и опухшим носом; она была очень несчастна и страдала от пыльцы. Ее мама, усевшись, тут же предварила разговор следующим заявлением:
– Одно только я вам скажу сразу, доктор: я не позволю лечить своего ребенка кортизоном.
– Спокойно, спокойно!
– Вы известный доктор, потому мой гомеопат и направил нас к вам. Но он меня сразу предупредил, что вы наверняка будете применять кортизон. Возможно, это сейчас и необходимо, но потом мой доктор гомеопатическими препаратами обезвредит дурные последствия кортизона.
Я уже начал внутри немного закипать, но, сохранив спокойствие, невозмутимо ответил:
– Хорошо. Я, разумеется, с уважением отношусь к вашему пожеланию. Это отнюдь не неразрешимая проблема – обойтись без кортизона в лечении вашей дочери.
Даму это сильно удивило. Она присмотрелась ко мне с недоверием спросила:
– Ну а что же вы тогда думаете предпринять?
– Терапию без кортизона!
– И как это будет?
– Да очень просто. Вы где припарковали свою машину?
– Здесь, в гараже.
– Хорошо. Тогда сейчас спускайтесь с дочкой в гараж, но езжайте не домой, а на автотрассу Мюнхен-Штутгарт. Незадолго до Штутгарта поверните к аэропорту; советую вам запарковаться на стоянке РО – для долговременной парковки там выгоднее всего. В аэропорту разузнаете, когда следующий рейс в Тунис, Марокко или на Майорку – все равно куда, главное туда, где нет пыльцы. Останетесь там на последующие недели, поселитесь в отеле у моря и переждете. Вы можете каждые две недели звонить домой и осведомляться, как у нас тут с пыльцой. Если она еще здесь летает, пусть муж переведет вам немного денег. А прекратилась пыльца – пусть покупает обратные билеты. И все будет хорошо.
– Да вы же шутите, доктор! – рассмеялась женщина.
– Отчего же. В Марокко, на море вы можете не опасаться ни пыльцы, ни клещей домашней пыли. Слизистые вашей дочери больше ничего не будет раздражать. И новые воспалительные клетки не будут поступать, так что кортизон нам не понадобится, потому что лечить будет нечего. Реакции, которые сейчас показывает ваша дочь, будут с каждым днем все лучше, и мы обойдемся вообще без медикаментов.
– Но я же не могу сейчас лететь в Марокко…
– Здесь я со своей стороны ничего не могу поделать. Оставайтесь с дочерью в Германии, тогда мы столкнемся с тем, что пыльца продолжит атаковать слизистые бронхов вашей дочери и провоцировать соответствующие реакции, и, как мне кажется, ваш гомеопат тоже опасается, что все будет только ухудшаться.
Ну ладно, про долгое путешествие я преувеличил, но по крайней мере до нее потихоньку начало доходить. Через несколько дней после этого приема у нас был очередной семинар для пациентов; там мы с матерью девочки еще раз подробно обсудили эту проблему и достигли договоренности, что она все-таки стала применять противовоспалительный спрей от астмы с содержанием кортизона. Спустя несколько недель на следующем контрольном приеме юная пациентка просто светилась от радости: за несколько дней симптомы полностью исчезли и больше не возвращались. Мы потом договорились начать зимой гипосенсибилизацию, которая между тем уже приносит первые плоды.
Если длительный прием кортизона все еще вызывает у вас тревогу, могу успокоить: нет, зависимости от этого медикамента не будет. И еще раз нет: у вас на самом деле не будет никаких опасных побочных явлений, разве что преходящая осиплость или явления раздражения во рту, если после ингаляции не было возможности позаботиться о гигиене полости рта.
Единственная цель кортизоновой терапии – надолго, надежно и без вытекающих побочных явлений открыть вам путь к устойчивой санации слизистых оболочек, а следовательно, и к успешной победе над астмой. Все остальное – это по большей части страшилки вчерашнего дня.
Нескольких тысячных миллиграмма достаточно
В связи с кортизоном и астмой нам следует поговорить об ингаляциях. Их большое преимущество в том, что требуется намного меньше кортизона, чем когда мы принимаем таблетки. Это легко понять, если получить примерное представление, сколько весят слизистые бронхов.
Большинство не имеет никакого представления, как вообще выглядят легкие. Только на моей родине, в Баварии, есть такое традиционное блюдо – люнгерль, квашеные легкие. Обычно их готовят из телячьих или свиных легких, а они, как правило, размером с человеческие. Один такой люнгерль весит примерно от одного до двух килограммов. Но это по большей части жидкость и ткани. Если тонкими ножницами разрезать все бронхи и аккуратно выскрести оттуда слизистые оболочки, то слизистых в общей сложности получилось бы, наверное, граммов 100–150. Наверняка не больше, хотя точно я тоже не знаю, поскольку никогда еще не взвешивал слизистые. Но давайте для нашего примера остановимся на 100 граммах.
Теперь возьмем солидного мужчину вроде меня, а мой вес в зависимости от давления колеблется между 120 и 140 килограммами. Если бы я захотел лечить слизистые своих легких таблетками кортизона, то чтобы слизистые получили его в достаточном количестве, я должен был бы напичкать кортизоном все свое тело – от большого пальца ноги и до кончика носа. К сожалению, мы еще не умеем – за исключением некоторых противоопухолевых медикаментов – прицельно засылать медикаменты только туда, где они действительно нужны. Для лечения 100 граммов слизистой в моем случае пришлось бы насытить химией мои 100 с лишним (с большим лишним!) кило, что практически в тысячу раз больше; то есть фактически применить оружие избыточной мощности.
Разве это не счастье, что в случае астмы мы имеем дело с органом, к которому есть непосредственный доступ извне? Если я разок глубоко вдохну и при этом возьму заодно достаточно действующего вещества, то смогу обработать слизистые, причем мне потребуется лишь чуть-чуть от того количества, которое пришлось бы принять с таблетками. Конкретно это означает, что в случае кортизона в виде спрея мы можем воздействовать несколькими микрограммами там, где иначе потребовалось бы количество препаратов, выражаемое в граммах. Напомню: наш организм образует кортизона от 20 до 30 миллиграммов в сутки.
Если бы я, как наркоман, стал растворять, скажем, 100 или 200 мкг в соляном растворе и впрыскивать его себе шприцем, то мой организм, вероятно, несколько удивился бы, имея в виду небольшое количество, но он наверняка не начал бы сам производить больше кортизона. И он бы не приступил к собственному производству кортизона, даже если бы я продолжал такое лечение в течение длительного времени. Но я этого не делаю. Я вдыхаю лекарство, и оно попадает точно туда, где может понадобиться, и только маленькая частичка его попадет в слизистые и будет проглочена.
КОРТИЗОНОСОДЕРЖАЩИЕ СПРЕИ – ЭТО ЛУЧШАЯ ЗАЩИТА ОТ ПРЕДСКАЗУЕМЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ. С ИХ ПОМОЩЬЮ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ НАДОЛГО ОСВОБОЖДАЮТСЯ ОТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ КЛЕТОК, И МЕХАНИЗМ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ ТОРМОЗИТСЯ САМЫМ ЭФФЕКТИВНЫМ ОБРАЗОМ.
Поэтому разумнее применять их в преддверии контактов с аллергенами, а не когда контакт уже состоялся. Здесь так же, как с таблетками: лекарство эффективно, только если принимать его заблаговременно.
Хорошо бы пациенты с аллергией на пыльцу получали СМС от своего врача, как только метеорологи предскажут начало сезона пыльцы, и тогда начинали бы применять кортизоносодержащий препарат в виде ингаляций или назального спрея. К сожалению, такое бывает лишь в редчайших случаях, а так обычно человек приходит к врачу уже с конкретным аллергическим астматическим приступом, когда драгоценное время, увы, уже потеряно.
Я надеюсь, что смог прояснить, какую роль играет кортизон – во всяком случае, при применении его в виде порошка или спрея на слизистых легких или носа – и донести до вас, что эта терапия представляет собой идеальную стратегию борьбы с хроническими воспалительными заболеваниями типа астмы. Более того – ее с полной ответственностью можно проводить у детей и беременных.
Колдовство против астмы
Кстати, о детях: как заставить ребенка по разу-два в день вдыхать противное на вкус лекарство? У детей и подростков вообще непросто пробудить интерес и готовность к регулярным ингаляциям в течение долгого времени. Кому же охота закидываться лекарством, применение которого родители так подозрительно отслеживают? Да разве это круто?
На помощь родителям придут специальные устройства, изготавливаемые в виде так называемого дискуса – диска с отдельными ячейками, куда закладывают порошок, по одной порции на ячейку. Вообще-то эта штука выглядит очень даже ничего, ее часто делают кричаще яркой; впрочем, по форме она отдаленно напоминает чизбургер – дискус при ингаляции примерно так же держат. Так что я его переименовал просто в «ингаляционный бигмак». Прижилось. Часто маленький пациент ждет не дождется похода в аптеку за такой штукой, и потом с удовольствием делает ингаляции. Зачем создавать себе трудности, если можно все делать с легкостью и удовольствием? К тому же проблему со вкусом порошков решили тем, что их делают на основе молочного сахара (лактозы), поэтому они оставляют во рту сладковатый привкус.
Со спреями немного сложнее. Здесь дело не только в том, чтобы ребенок в принципе принял лекарство, но еще важно, чтобы впрыск и вдох были оптимальным образом скоординированы, иначе вещество окажется во рту, где оно не только не даст никакого эффекта, но, вполне вероятно, вызовет неприятные побочные явления. В случае с кортизоновым спреем это может быть, например, грибковая инфекция. Вообще это не опасно, но жжет и отнюдь не способствует комплаентности – так называют соблюдение пациентом режима терапии. Дети и подростки потом просто теряют охоту к спрею.
При неправильном применении медикамент недостаточно глубоко проникает в самые мелкие дыхательные пути, куда ему, собственно, и нужно попасть. Помочь в этом может так называемый спейсер – распорка. Это такая пластиковая насадка в форме цеппелина, с одной стороны на нее крепится спрей, а через другую сторону можно вдыхать – там возвратный клапан. Гениальность этого устройства в том, что нажатие на спуск спрея и сама ингаляция, то есть вдох, не обязательно должны происходить одномоментно, так что детям с ним намного проще.
Чтобы ингаляция, которую, как правило, нужно проводить два раза в день, сработала, над астмой нужно немного поколдовать. Детям это иногда помогает. Я люблю заколдовывать спрей. У меня за спиной в кабинете висит большая марионетка – волшебник, и я заимствую у него для этих целей волшебную палочку. Я даже волшебное заклинание специально придумал а-ля Гарри Поттер:
Asthma deletur – pulmonis curando!
Обычно хорошо срабатывает, по меньшей мере с того возраста, когда дети уже знакомы с Гарри Поттером. Хотя, бывает, что-то идет и не так. Звонит мне как-то один коллега-терапевт и заявляет, что он не позволит с собой так обращаться. Говорит, сидит перед ним молодой человек и требует немедленно заколдовать только что прописанный спрей. Мол, только магией доктора Барчока спрей может по-настоящему действовать. А у терапевта нет волшебной палочки, вот он и спрашивает, что все это значит. Я его по-дружески успокоил и сразу же вызвал молодого человека к себе на прием на следующий день, а между тем задумался, как в будущем решать проблему. Решение, естественно, лежало на поверхности. С тех пор я заколдовываю спейсер, а не спрей. Спейсер меняют, быть может, раз в пару лет, а спрей может в дальнейшем без проблем прописывать терапевт, поскольку волшебная сила остается в спейсере. Так что будьте бдительны, когда колдуете!
Со взрослыми в принципе все работает точно так же. Только ожидания выше и представления более тривиальные. Здесь тоже мало просто вынуть спрей из выдвижного ящика с дежурной фразой: «А теперь мы попробуем кое-что иное». Нет, тут нужно заявить о новой стратегии лечения, добавить интенсивные дыхательные упражнения со спейсером, многократно, при ритмичных движениях торса, удостовериться, что спрей достиг самой последней альвеолы, – в общем, наложить на тривиальную химию некий мистический ингаляционный ритуал; и тогда ну просто совсем другое дело!
От лечения с ухабами и колдобинами до успешной стратегии
Но даже волшебство не поможет обойти тот факт, что успешное лечение астмы нельзя планировать в категориях дней или недель – оно требует в прямом смысле слова набраться воздуха, как перед забегом на длинную дистанцию. Хотя симптомы проявляются остро, астма – это хроническое заболевание. Именно в этом и проблема. Современная противоастматическая терапия настолько действенна и оперативна, что многим пациентам уже через несколько дней или недель кажется, будто все плохое позади, на этот раз отделались легким испугом, а теперь можно со спокойной совестью прекратить прием медикаментов – прежде всего тех, что все еще вызывают глубочайшее недоверие, а это в первую очередь кортизон.
Увы, именно это и есть неверный шаг. Поскольку клетки, на которые направлено это лечение, живут не пару дней, недель или месяцев, а, как уже говорилось, целый год. И пока еще не умерли, они, глубоко запрятавшись в слизистые, ждут своего следующего шанса – как медведь в берлоге спит в ожидании весны. А какой-нибудь шанс непременно подвернется – со следующей инфекцией, аллергическим обострением, наступлением холодов. И тогда астматик снова будет ночами сидеть в постели, хватать ртом воздух, глотать таблетки, доставать спрей и клясться, что на этот раз все будет иначе – теперь-то он будет регулярно и последовательно принимать медикаменты и вообще начнет новую жизнь.
СУПЕР! Проблема только, что через пару дней астматику снова станет лучше, и он снова отмахнется от всех своих прекрасных намерений, и так оно будет раз за разом повторяться. Мы называем это ухабистой терапией, так как пациент все время спотыкается и попадает в одни и те же ямы, и со временем проблем все больше, потому что если врагу не противостоять постоянно, в перерывах он будет набираться сил.
В противоастматической терапии основательность и стратегическое мышление востребованы в той же мере, что и дисциплина, способность держать удар. Терапии «по требованию» или «навынос» здесь нет.
Основная трудность всегда в том моменте, когда человек перестает чувствовать астму. Или ему кажется, что он больше ее не чувствует? Можно ли астму вообще чувствовать? Конечно! Это подтвердит каждый, у кого хоть раз были настоящие проблемы с дыханием. К сожалению, это не так просто. Было бы просто, мы бы не маялись с регулярным и достаточно продолжительным приемом противоастматических препаратов. Ведь астму в покое человек чувствует, лишь когда сужены 50 % процентов бронхов и более! К сожалению, очень многих астматиков это уводит на ложный путь: они часто начинают подвергать себя нагрузкам, вообще не принимая астму во внимание; объясняют одышку недостатком тренировок или зимним жирком. Факт в том, что многие астматики регулярно принимают медикаменты только в периоды плохого самочувствия, но и тогда в основном только те, которые быстро и активно расширяют бронхи. А вот медикаментами с не столь эффектным воздействием, но теми, что могли бы дать шанс выиграть долгую борьбу с заболеванием, скорее, пренебрегают. Но в этом деле лучше не силовой рывок, а умеренный бег на длинную дистанцию. Иначе человек в итоге оказывается в следующей колдобине.
