Возвращение легочного туберкулеза
Еще пару лет назад я бы не стал писать главу про туберкулез легких, поскольку казалось, что эта болезнь изжила себя, по крайне мере в нашей части мира. Неожиданно ситуация изменилась, и на то есть разные причины. Сейчас все больше людей стали проводить отпуск в путешествиях по всему свету, включая регионы, в которых туберкулез еще не преодолен; это одна причина. С другой стороны, иммиграция с Ближнего Востока, а также из стран бывшего восточного блока привела к тому, что мы в Германии все чаще сталкиваемся с этой проблемой. В своей пульмонологической практике мы это наблюдаем по заметно увеличившемуся числу пациентов, приходящих к нам с легочным туберкулезом. В 2016 году в Германии диагноз «туберкулез» был поставлен 5915 пациентам, примерно у половины из них был так называемый открытый туберкулез, то есть его заразная форма.
СОГЛАСНО ДАННЫМ ВОЗ, В 2016 ГОДУ БОЛЕЕ ДЕСЯТИ МИЛЛИОНОВ ЛЮДЕЙ ВО ВСЕМ МИРЕ ЗАБОЛЕЛИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И БОЛЕЕ ПОЛУТОРА МИЛЛИОНА ОТ НЕГО УМЕРЛИ. ТУБЕРКУЛЕЗ ДЕЛИЛ ПЕРВОЕ МЕСТО СО СПИДОМ.
На нашей Земле есть такие регионы, например в южной части Африки или в Азии, в которых туберкулез легких поражает почти каждого второго человека. Это положение усугубляется тем, что во многих из этих стран практически нет возможности лечиться: противотуберкулезных медикаментов вообще относительно мало, и они очень дороги. Системы здравоохранения в развивающихся странах часто не в состоянии предоставлять необходимые лекарства всем заболевшим. Лечение не проводится или проводится наспех, что вообще-то еще хуже, потому что из-за этого возникают резистентные штаммы бактерий. Короткая терапия становится неким тренировочным полигоном для бактерий, они только набирают силу. И тогда такие возбудители становятся опасными для каждого, кто заразился: например для врачей и медсестер, поскольку существующие противотуберкулезные медикаменты, даже если они у нас доступны, потеряют свою эффективность.
Еще фараоны болели чахоткой
Туберкулез – это таинственная болезнь, сопровождающая человечество тысячелетиями. Мы знаем об этом, в частности, благодаря исследованиям, проводившимся на египетских мумиях: в них смогли найти следы, указывающие на туберкулез легких и других органов. Туберкулезу до сих пор придается некий ореол. Помню, когда я был ребенком, родители запрещали мне играть с одним соседским мальчиком, потому что у его тети был туберкулез. Особый страх перед туберкулезом обусловлен тем, что раньше он оборачивался массовыми эпидемиями, с которыми тогдашние средства не справлялись; в прежние времена эта болезнь протекала медленно и зачастую заканчивалась смертельным исходом, и люди всячески береглись, чтобы не пасть жертвой этого заболевания.
Туберкулезные бактерии (палочки Коха) обладают необычной особенностью: они очень редко размножаются, в среднем лишь раз в пару месяцев. Вы уже знаете, что антибиотики могут быть эффективны лишь в периоды деления бактерий, и из одного только этого можете заключить, что туберкулез трудно поддается интенсивной терапии.
В то время как другие бактериальные инфекции можно вылечить, как правило, за несколько дней, с туберкулезом приходится справляться несколько месяцев, а при некоторых обстоятельствах и лет. Сегодня минимальная продолжительность лечения туберкулеза составляет от четырех до шести месяцев – раньше его лечили семь лет и более.
ПЛОХИЕ САНИТАРНЫЕ УСЛОВИЯ И ГОЛОД – ВОТ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ОСЛАБЛЕННЫЙ ОРГАНИЗМ НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ С ТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ БАКТЕРИЯМИ И ЗАБОЛЕВАЕТ.
Вторая особенность в том, что туберкулезные бактерии далеко не столь заразны, как принято считать. Да, чтобы подхватить туберкулез, достаточно вдохнуть одну-единственную бактерию. Однако часто бывает и так, что люди, проживающие с туберкулезным больным, несмотря ни на что, не заболевают. По всей видимости, для этого нужен не только источник инфекции, но и особая восприимчивость к туберкулезным бактериям со стороны принимающего организма.
Потому и 95 % всех случаев происходят в странах с доходами от низких до средних. Если вы долгое время кашляете, у вас держится температура или вы по непонятным причинам теряете в весе, нужно обследоваться. Ослабленная иммунная система тоже может сыграть роль, равно как и душевные потрясения.
Одной из жертв туберкулеза стала Катя Манн, жена писателя Томаса Манна: ее история меня особенно глубоко тронула. Пребывание Кати Манн в легочном санатории в Давосе в 1912 году легло в основу экранизированного позднее романа «Волшебная гора», а он, в свою очередь, побудил меня стать пульмонологом. Судьба Кати Манн – наглядное свидетельство того, как обходились с туберкулезом меньше чем столетие назад. Противотуберкулезных медикаментов тогда еще не было, поэтому единственное, что предпринималось, – изоляция. С одной стороны, это было ограничение возможности заражения окружающих, а с другой – попытка мало-мальски поддержать иммунную систему. А для этого нужно хорошее питание; больных в этих санаториях буквально откармливали, добиваясь лучшей сопротивляемости организма.
МОЯ МАТЬ ВДРУГ СПРОСИЛА, А НЕ ЛУЧШЕ ЛИ МНЕ СТАТЬ ГИНЕКОЛОГОМ ИЛИ УРОЛОГОМ. НО ПОСКОЛЬКУ ИМЕННО РОМАН ТОМАСА МАННА «ВОЛШЕБНАЯ ГОРА» ПОДТОЛКНУЛ МЕНЯ ЗАНЯТЬСЯ МЕДИЦИНОЙ, РЕШЕНИЕ НАЧАТЬ РАБОТУ С КЛИНИКИ, ГДЕ ЛЕЧАТ ЛЕГКИЕ, НАПРАШИВАЛОСЬ САМО СОБОЙ.
С пульмонологией я впервые столкнулся, оказавшись младшим ассистентом врача в специализированной клинике Донауштауф возле Регенсбурга; это прекрасно расположенная легочная клиника, откуда открывался роскошный вид на долину Дуная. В прошлом это тоже было частью противотуберкулезного лечения – клиники строили не в городах, а где-нибудь на природе, как это заведение в Донауштауф (или более известный пример – Давос). Делалось это, с одной стороны, с расчетом, что здоровый воздух будет способствовать процессу выздоровления, а с другой – чтобы заболевшие располагались подальше от мест скопления населения ввиду опасности заражения. Мои родители, жившие в 20 километрах в Регенсбурге, были в ужасе, когда узнали, что я начал там работать. Добропорядочные жители Регенсбурга обходили «гору кашля» стороной, к клинике всегда относились с большой долей скепсиса и опаской. Навещать тамошних пациентов казалось рискованным предприятием.
Ассистенту врача платили тогда очень мало, зато выделяли дешевую служебную квартиру – впрочем, только женатым сотрудникам. Мне нужно было жениться в течение четырех недель, поскольку руководство клиники недвусмысленно дало понять, что «распутного поведения» здесь не потерпят. Поэтому никакого официального предложения не было, я просто поставил свою будущую жену в известность, что мы должны пожениться в кратчайшие сроки, читай – немедленно.
Вот что еще забавно: в трудовом договоре значилось, что каждый сотрудник получает в месяц по ящику пива и по килограмму сливочного масла. Преследовавшаяся цель – сотрудники должны достаточно хорошо питаться, чтобы противостоять туберкулезным бактериям. Поскольку я уже тогда весил больше 100 килограммов, для меня эта мера была, скорее, контрпродуктивной.
Но вернемся к туберкулезу. Если палочку Коха вдыхает человек, организм которого в хорошей форме, то он – организм – берется за этих возбудителей, убивает их, и дело с концом. Иногда пульмонолог может наблюдать в легких небольшие остатки воспаления в виде рубцов, в таком случае туберкулез вообще не ощущается как болезнь. Почти каждый родившийся до Второй мировой войны имел когда-то контакт с туберкулезными бактериями, и большинство успешно с ними справились, так и не заболев. Но если принимающий организм соответствующим образом предрасположен, возбудители обычно размножаются сначала в легких, а затем повреждают другие органы. Тогда на рентгеновском снимке видны типичные очаги воспаления, часто с дырками посередине – благодаря этому обстоятельству болезнь называли раньше также «молью»: потому что легкие частично продырявлены.
Все это мы сегодня наблюдаем редко, а если и видим, то в основном лишь у пациентов из других стран. Туберкулез у нас, как правило, быстро распознается и эффективно лечится, так что подобной динамики заболевания у здешнего населения практически не бывает. Однако в случае сомнений следует показать результаты обследования опытному специалисту: многие нынешние молодые врачи-ординаторы знают туберкулез лишь со слов и по учебникам и иногда не могут сразу правильно оценить результаты.
Эффективной прививки против палочки Коха, к сожалению, до сих пор нет, как, впрочем, и от многих других бактерий. Прививками можно полностью победить только вирусные заболевания. Среди бактерий есть только одно важное исключение – пневмококки, это часто возбудители воспалений легких. Именно поэтому прививку от пневмококка делать нужно, во всяком случае пациентам с заболеваниями дыхательных путей.
К сожалению, противотуберкулезная прививка не так хорошо действует, но ею хотя бы можно позитивно повлиять на течение болезни. В Германии она с 1998 года больше не относится к числу рекомендуемых и поддерживаемых государством, так что большинство молодых людей сегодня не привиты от туберкулеза. Значит, повышен риск, что именно молодые люди могут заразиться туберкулезом, если они имели контакт с человеком с ^диагностированным открытым туберкулезом.
Странный повод для радости
Я хорошо помню свой первый день в качестве ассистента врача в легочной клинике: мне поручили с самого утра провести обходы в туберкулезном отделении. Одним из первых пациентов был пожилой человек из Нижней Баварии, назовем его господин X.; в клинику он попал для обследования неясного происхождения затемнения в легком. За пару дней до этого господину X. сделали бронхоскопию, теперь моей задачей было ознакомить его с результатом. Я плохо спал, потому что вечером накануне увидел, что у X. была диагностирована опухоль; я был молод и неопытен и не знал, как лучше преподнести ему этот диагноз. Так что начал я очень осторожно и издалека.
– Господин X., на прошлой неделе вам делали бронхоскопию, и вот я получил результат исследования.
Пациент смотрел на меня широко открытыми глазами весь в ожидании, что вселяло в меня еще большую неуверенность.
– Оказалось, что клетки во взятой на исследование ткани не совсем в порядке… Вероятно, наличествует новообразование, которое нужно срочно оперировать.
ЭТО БЫЛО КАК УДАР ПОД ДЫХ. ТАКОГО Я СЕБЕ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЛ. СТРАХ ПЕРЕД ТУБЕРКУЛЕЗОМ БЫЛ НАСТОЛЬКО ВЕЛИК, ЧТО РЯДОМ С НИМ РАК – НЕИЗЛЕЧИМОЕ, СМЕРТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – ПРЕДСТАВЛЯЛОСЬ ЛУЧШИМ ВАРИАНТОМ. ЭТО ПОВЛИЯЛО НА МОЕ ОТНОШЕНИЕ К ТУБЕРКУЛЕЗУ.
Мужчина вдруг разразился безудержными слезами. Я жутко испугался и тут же принялся корить себя, что озвучить диагноз вышло так с ходу и беспощадно… Но вдруг заметил, что плакал он не от страха – это были слезы радости. У пациента опухоль, а он рыдает от счастья – этого я никак не мог понять.
– Вы уверены, что правильно меня поняли?
Он кивнул, смахнул слезы с глаз и ответил:
– Видите ли, господин доктор, я боялся лишь одного – что у меня туберкулез.
А опухоль мне абсолютно безразлична. Мне уже за 70, свою жизнь я прожил.
Тут я пришел в полнейшее замешательство.
– Да, но туберкулез лечится. Вам бы пришлось остаться здесь еще на пару недель, а потом вы бы вернулись к нормальной жизни и были здоровы.
– Доктор, я живу в доме сына, у него своя автошкола в маленьком городке в Баварском лесу. С тех пор как стало известно, что я в Донауштауфе, на его уроки вождения не пришел ни один ученик. Теперь я могу позвонить домой и сказать, что у меня всего лишь рак, и все хорошо. И завтра же к нему снова потянутся ученики.
С тех пор прошло 30 лет, и воспоминания о туберкулезе немного померкли, однако из-за растущего числа пациентов с туберкулезом легких я наверняка буду все чаще вспоминать свой первый рабочий день и того старика.
