4
ШОК
Дама и анархист: императрица Сисси

Шок – это не только состояние эмоционального потрясения, в котором человек может оказаться после какого-то ужасного события. В медицине термин «шок» означает нечто совершенно иное, а именно «нарушение кровообращения». Постоянное кровоснабжение необходимо каждому органу. Для этого существует кровяное давление. Когда кровяное давление падает настолько низко, что органы на длительное время перестают обеспечиваться достаточным количеством кислорода, это состояние – со всеми его катастрофическими последствиями – называется шоком.

Не все органы могут одинаковое количество времени обходиться без достаточного кровоснабжения. Когда нарушается кровообращение, первыми страдают мозг и почки. Затем человек теряет сознание, и повреждения затрагивают мочевыделительную систему. Затем – кишечник, легкие, печень и сердце. Длительное пребывание в состоянии шока приводит к полиорганной недостаточности (сокращенно ПОН). Чтобы понять механизмы, которые активируются во время шока, нужно прежде всего знать, что в стенках артерий, пронизывающих все наше тело, есть специальные мышцы. Они могут расширять или сужать кровеносные сосуды; в медицинской терминологии это называется вазодилатация (увеличение просвета кровеносных сосудов) и вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов). Таким образом артериальное давление регулируется. Сердце тоже может влиять на кровяное давление, ускоряя или замедляя темп биения (частоту сердечных сокращений) или делая его более интенсивным.

Система кровообращения состоит из трех основных элементов: кровеносных сосудов, крови и сердца, которое качает кровь через кровеносные сосуды. Соответственно, различают три формы шока. Нарушение кровообращения может быть связано с работой сердца, например, с сердечным приступом, дефектным сердечным клапаном или повреждением сердца. В этом случае речь идет о кардиогенном (буквально «вызванном сердцем») шоке. С другой стороны, количество крови может быть недостаточным для нормальной циркуляции, например, из-за обезвоживания или сильной кровопотери. Это называется гиповолемическим (буквально «вызванным слишком малыми объемами») шоком. В обоих случаях рефлекторно происходит сужение артерий (вазоконстрикция) для повышения кровяного давления. Это происходит благодаря нервам, ведущим к кровеносным сосудам, и адреналину, выделяемому надпочечниками. Третья форма шока возникает, когда кровеносные сосуды значительно расширяются из-за токсичных веществ, парализующих и повреждающих стенки сосудов. В результате кровяное давление падает, регуляция артериального давления выходит из строя, и жидкость попадает в окружающие ткани. Такое состояние называют циркулярным, или перераспределительным шоком. К данному виду шока относится нейрогенный, анафилактический и септический шок. Токсичные вещества, вызывающие септический шок, например, из-за ожога, гангрены или заражения крови, как правило, появляются из-за бактерий или омертвевшей ткани.

Операция тоже может стать причиной шока – из-за потери крови (гиповолемического), перегрузки сердца (кардиогенного) или повреждения тканей и инфекции (септического). Иногда шок может быть устранен путем хирургического вмешательства. Так, например, сильное кровотечение можно остановить с помощью операции, равно как и повреждение сердца; гнойные очаги устраняются путем дренирования, а мертвую или поврежденную ткань срезают. Я же собираюсь описать случай незаурядной женщины, шок у которой протекал совершенно необычным образом и, к сожалению, привел к печальному финалу.

Преступника звали Луиджи Лукени. Молодой человек, как и планировал, нанес резкий и сильный удар. В то утро, 10 сентября 1898 года, он, несомненно, был уверен, что маленький трехгранный напильник пронзил грудь женщины, ставшей его жертвой. Но когда шестидесятилетняя императрица встала, поправила свою шляпку и преспокойно пошла дальше, в его голову закрались серьезные сомнения. За ходом событий, произошедших после его покушения, Лукени, вероятно, наблюдал с величайшим изумлением. И лишь после того, как двое полицейских арестовали его за убийство, преступник вздохнул с облегчением. По всей видимости, покушение все же удалось.

О мотивах своего деяния итальянец позже скажет, что для него было важно встретиться с членом королевской семьи, все равно, с кем именно. Несколькими днями ранее папарацци заметили будущую жертву Лукени в отеле «Бо Риваж» на Женевском озере – об этом он узнал из газеты. Судьба этой женщины во многом была похожа на судьбу леди Дианы. Мало того что в смертях обеих правительниц косвенно виновны папарацци, обе они, как в сказке, вышли замуж за самых завидных принцев больших государств. В свой шестнадцатый день рождения, в 1854 году, Елизавета, через брак с двадцатитрехлетним императором Францем Иосифом внезапно стала императрицей и королевой могущественной Габсбургской империи, владения которой простирались от России до Милана и от Польши до Турции. Известность прекрасной императрицы Елизаветы Австрийской пережила возрождение благодаря фильму «Сисси», в котором ее роль сыграла блистательная Роми Шнайдер. Однако настоящая Сисси имела гораздо менее сказочную жизнь по сравнению с той, что была показана в кинокартине. Елизавета страдала от расстройства пищевого поведения, которое сегодня мы назвали бы нервной анорексией. В молодости она весила всего 46 килограммов. Кроме того, она всегда носила жесткий корсет для так называемой осиной талии. Обхват ее талии был меньше пятидесяти сантиметров, что в диаметре составляет всего 16 сантиметров! Этот корсет был на ней даже тогда, когда она покинула свой отель в Женеве 10 сентября 1898 года, чтобы отбыть на пароходе в Монтрё.

Ее придворная дама, графиня Ирма Старай, сопровождавшая императрицу в тот день, позже сообщила, что на ее императорское и королевское величество во время прогулки вдоль берега внезапно напал мужчина. Однако она поднялась, сказала, что все в порядке, и продолжила свой путь, чтобы не опоздать на корабль. На борту она вдруг побледнела и упала в обморок, но все же быстро пришла в себя и осведомилась, что произошло. Поскольку корабль уже к тому времени отчалил, капитана попросили вернуться назад. Придворная дама расстегнула тугой корсет императрицы, чтобы ей было легче дышать, в результате чего та потеряла сознание. Графиня обнаружила небольшое пятнышко крови размером с «серебряный талер» на нижней рубашке умирающей правительницы. Когда корабль снова пристал к берегу, Елизавету – к тому времени, вероятно, уже мертвую – матросы доставили обратно в отель на импровизированных носилках, сооруженных из двух весел. В отеле врач сделал надрез в вене ее руки, но кровь из нее не пошла. Он констатировал смерть. На часах было десять минут второго пополудни.

Во время вскрытия на уровне четвертого левого ребра была обнаружена колотая рана размером 8,5 сантиметра, которая проходила через легкие и сердце, что, собственно, и привело к внутреннему кровотечению. Как вышло, что женщина с такой тяжелой раной, с повреждением сердца не пропустила свой корабль?

Наше тело имеет различные системы управления и резервные системы для временного устранения серьезных проблем. Тот факт, что шестидесятилетняя Елизавета с пронзенным сердцем оставалась в живых на протяжении такого длительного времени, в первую очередь указывает на хорошее состояние ее здоровья в целом. Сисси действительно была здоровой женщиной. У нее отсутствовал лишний вес, она выросла в горах, никогда не курила, а верховая езда была неотъемлемой частью ее жизни. Ее телосложение объясняет, почему во время атаки все органы и системы организма продолжали безупречно работать.

Случившееся, несомненно, очень испугало Елизавету. Кроме того, она переживала, что опоздает на корабль. За такое возбужденное состояние отвечает определенная часть нервной системы, которая называется симпатической нервной системой. Она и привела тело Сисси в напряжение. Ее сердцебиение участилось, большее количество крови стало поступать в мышцы, как и в надпочечники, что привело к выбросу в кровоток гормона надпочечников. Название этого гормона происходит от латинских слов «ad» – «при» и «ren» – «почка». Как вы уже, вероятно, догадались, речь идет об адреналине, который в высокой концентрации присутствовал в ее крови и усиливал воздействие симпатической нервной системы на весь организм. Наличие всех этих факторов, похоже, и дало ей достаточно сил, чтобы добраться до корабля.

Сисси упала в обморок лишь на борту. Причиной тому стал шок – резкое падение кровяного давления. В первую очередь от этого страдает орган, который больше других нуждается в кислороде и питании: мозг. Потому потеря сознания – обморок – часто является первым признаком шока. Понижение кровяного давления могло быть вызвано кровотечением из сердца, поэтому смерть могла наступить от потери крови и гиповолемического шока, однако это крайне маловероятно. Внутреннее кровотечение из пронзенного сердца было бы настолько сильным, что Элизабет, конечно, не смогла бы пройти еще сто метров. Следовательно, потерю крови что-то ограничило, а шок вызвало нечто другое.

У Сисси была тампонада сердца. «Тампонировать» означает «зажимать» или «заполнять». При сердечной тампонаде кровь из раны скапливается в околосердечной сумке, перикарде. Перикард – это оболочка, которая расположена вокруг (peri) сердца, и, нужно отметить, она не особенно эластична. Поскольку напильник Лукени был довольно тонким, после его проникновения в грудь осталось лишь небольшое отверстие в околосердечной сумке. Потому кровотечение из раны не было сильным. Таким образом, поначалу кровопотеря была незначительной. Но по мере увеличения количества скапливавшейся в перикарде крови увеличивалось давление на сердце, пространство которого становилось все меньше. Так, даже небольшая потеря крови оказала огромное влияние на функции сердца. Изначально шок был вызван стеснением сердца, а не тяжелой кровопотерей. Так как стесненное сердце не могло правильно работать, это привело к кардиогенному шоку.

Из-за нарушения функций сердца понижается кровяное давление, и сигнал об этом «регистрируют» некоторые участки тела. На артериях головы в области шеи с обеих сторон расположены «датчики». Информация о кровяном давлении передается от них непосредственно в мозг. Оттуда стимулируется симпатическая нервная система, которая сужает кровеносные сосуды по всему телу для повышения артериального давления. Почки тоже «регистрируют» низкое кровяное давление. Они заботятся о том, чтобы весь запас жидкости на этот период сохранялся в организме. Если бы в тот момент кто-нибудь спросил Элизабет, хочет ли она пить, она бы точно ответила, что испытывает сильную жажду.

Придворная дама рассказывала, что императрица тогда сильно побледнела. Степень покраснения кожи определяется ее кровоснабжением. Побледнение кожи может быть вызвано малокровием после значительной кровопотери. Однако сужение кровеносных сосудов тоже уменьшает кровоснабжение кожного покрова. Бледность императрицы, находившейся без сознания, несомненно, свидетельствует в пользу теории о кардиогенном шоке. Между прочим, тот же механизм – сужение кровеносных сосудов после стимуляции симпатической нервной системы – приводит к побледнению, вызванному испугом. Должно быть, придворная дама была не менее бледной, чем сама Элизабет. При сердечной тампонаде активность сердечной деятельности снижается по двум причинам. Сердце – это полый мышечный орган, который наполняется кровью и путем сокращения выбрасывает ее в кровоток. В состоянии тампонады сердечная мышца хотя и способна выбрасывать кровь, но из-за давления в перикарде сердце не может наполниться достаточным ее количеством. Таким образом, при каждом последующем ударе сердце выбрасывает все меньше крови. И еще один немаловажный фактор: сила сердечной мышцы зависит от оптимального уровня наполненности. При сердечной тампонаде сердце качает не только меньше, но и слабее.

Элизабет упала в обморок на корабле. И вскоре очнулась в объятиях Ирмы Старай. Это можно объяснить тем, что императрица оказалась в горизонтальном положении, в котором приток крови от ног и живота идет к сердцу. Кровь больше не должна была преодолевать силу тяжести в своем пути наверх. Одна лишь правильная поза моментально облегчила состояние Элизабет: сердце стало лучше наполняться, оно смогло качать больше и, что немаловажно, интенсивнее. Так прошло несколько минут. Между тем довольно много крови уже вытекло через небольшое отверстие из околосердечной сумки в грудную полость. Позднее это подтвердила аутопсия. Как же возможно, что Сисси все еще была жива и даже могла разговаривать с сопровождавшей ее графиней?

Ответом на эту медицинскую загадку, вероятно, является жесткий корсет. Поскольку он утягивает живот и таз, непомерно большое количество крови оказывается в верхней части тела. Когда придворная дама расстегнула корсаж, этот запас быстро иссяк, и кровь распространилась по всему телу. Теперь у сердца было слишком мало крови.

Таким образом, после того, как стягивающий корсет расстегнули, наполненность сердца уменьшилась. У тела больше не было плана B на случай экстренной ситуации. Кровеносные сосуды уже максимально сузились, частота сердцебиения тоже стала максимальной: учитывая возраст Элизабет, вероятно, она составляла порядка 160 ударов в минуту. Скорее всего, произошла еще одна, последняя катастрофа, поскольку из-за шока к сердцу поступало слишком мало кислорода. Речь идет об электрической проводимости сердечной мышцы. Обычно она обеспечивает регулярное и скоординированное сердцебиение, с тем чтобы сердце оптимально качало кровь. Однако нехватка кислорода может вызвать фатальное нарушение проводимости. Сердце начинает фибриллировать – сокращаться хаотично и совершенно неэффективно.

Даже если бы Элизабет попала в больницу вместо корабля, едва ли у кого-то хватило бы смелости ее оперировать. Всемирно известный хирург профессор Теодор Бильрот, который много лет сохранял статус главного специалиста в Вене, к тому моменту был уже четыре года как мертв, однако его суждения на протяжении еще долгого времени считались золотым стандартом в хирургии. В вопросах кардиохирургии он был крайне категоричным. Не приводя веских аргументов, сердитый профессор оставил миру хирургии предупреждение: «Хирурги, которые пытаются проводить операции на сердце, больше не могут надеяться на уважение своих коллег». Всего через два года после смерти Бильрота хирург Людвиг Рен впервые рискнул зашить колотую рану на сердце. Хотя его пациент, которого поразила шпага, пережил операцию, потребовалось еще много лет, чтобы люди без опаски приступили к развитию кардиохирургии.

Благодаря этой новой прорывной дисциплине в хирургии у Элизабет была бы возможность выжить после такого ранения в сердце. От того места, где ей нанесли удар на набережной Монблан, до нынешней университетской клиники Женевы всего два с половиной километра. «Скорая помощь» могла оказаться там уже через десять минут. Однако чрезвычайно важно для успешной спасательной операции, чтобы лечебные действия, направленные на устранение шока, начали проводиться еще на набережной или на причале. Ирма Старай, сразу после того, как Сисси вновь упала в обморок из-за расстегнутого корсета, должна была начать массаж сердца. При таком массаже грудина ритмично поднимается и опускается, превращая всю грудную клетку в одну большую помпу. Это могло бы поддержать кровяное давление императрицы. В таком случае побледневший лик ее придворной дамы вскоре приобрел бы огненно-красный оттенок. Другие люди должны были бы ее подменять, чтобы эффект воздействия массажа не прекращался ни на секунду, и так до прибытия «Скорой помощи». Медики немедленно установили бы дыхательную трубку и начали проводить инфузионную терапию. При этом через иглу в вену вводится большое количество жидкости, которая распространяется далее по кровеносным сосудам. Это наиболее эффективный способ избавления пациента от шокового состояния. Если сердце фибриллирует, медики используют дефибриллятор: с помощью этого прибора в сердце поступают электрические импульсы, нормализующие сердечный ритм. Инфузия обеспечила бы пациентке необходимое количество адреналина, а трубка – кислород, и, таким образом, она была бы готова к транспортировке. Тем временем в больнице уже ждали бы члены операционной бригады, а также аппарат искусственного кровообращения. Как только Сисси оказалась бы на операционном столе, ей бы вскрыли грудную клетку в продольном направлении, чтобы установить этот аппарат. Он бы осуществлял насосную функцию сердца и функцию дыхания легких. Хирурги залили бы в грудную клетку ледяную воду, чтобы приостановить работу сердца и охладить его. После всех этих действий можно было бы приступать к операции. Но, разумеется, в 1898 году ничего такого просто не существовало.

Сисси стала жертвой так называемой пропаганды действием, безумного анархического движения. Нужно отметить, она оказалась в именитой «компании», поскольку между 1881 и 1913 годами среди прочих лиц, пострадавших от рук преступников-анархистов, были русский царь Александр II, итальянский король Умберто I, президент Франции Сади Карно, король Греции Георг I и американский президент Уильям Мак-Кинли. Луиджи Лукени приговорили к пожизненному заключению. В 1910 году он совершил самоубийство в своей камере. Его голову законсервировали в формалине для научных исследований. Только в 2000 году был сделан вывод о том, что в голове этого убийцы нет ничего особенного, и ее захоронили в пределах Венского центрального кладбища, того самого, где покоились Бетховен и Бильрот. Сисси была похоронена, согласно традиции захоронения усопших императорских и королевских особ династии Габсбургов, в императорском склепе Капуцинергруфт в Вене. Однако, вопреки обычаям семьи ее мужа, ее внутренности не хранятся отдельно в крипте собора Святого Стефана, и ее пронзенного сердца нет в серебряной урне в церкви Святого Августина. В музее Сисси в Хофбурге можно увидеть напильник Лукени. Проткнутое анархистом платье находится в Венгерском национальном музее в Будапеште. А вот корсет частью экспозиции так и не стал.