3
Заживление ран
Королевский препуций: Авраам и король Людовик XVI
Ветхий Завет. Бытие. Глава 17. Пожилой человек слышит голоса. Он хватает камень и отсекает свой препуций – крайнюю плоть. Затем он делает то же самое со своим сыном и своими рабами. Мужчины, должно быть, перенесли обрезание крайне болезненно, потому что после этого в тексте отмечается, что процедура должна проводиться не во взрослом возрасте, а в младенчестве, на восьмой день после рождения.
Пожилой человек – это Авраам. Почему он сделал с собой что-то настолько странное, обосновано с исторической, социологической, антропологической, теологической и даже хирургической точки зрения. Последний раз старик смог зачать ребенка – от египетской рабыни – тридцать лет назад. Во всех стихах главы говорится о сильном желании пожилой пары, Сары и Авраама, иметь детей. Но у них это попросту не получается. Возможно, все дело в крайней плоти Авраама?
Существует заболевание, которое может препятствовать ведению нормальной половой жизни: сужение крайней плоти, так называемый фимоз, вызванный хронической инфекцией между крайней плотью и головкой.
Народ Авраама жил в пустыне, где-то между городом Ур и Средиземным морем. Пыль была повсюду и вздымалась с каждым шагом. Под свободными одеждами было лишь нагое тело, поэтому пыль могла проникать куда угодно. Кроме того, люди в то время мало знали о гигиене. В истории сотворения мира много раз говорится о том, что люди очищались с помощью воды, но это очищение ограничивалось лишь ногами. В пустыне воды было мало. К тому же она была необходима для скота; разумеется, ее не хватало, чтобы мыться каждый день. Неудивительно, что традиция обрезания и тогда, и сейчас больше всего распространена среди народов пустыни, не только в Центральной Азии, как в случае Авраама, среди евреев и мусульман, но и среди аборигенов Австралии и различных африканских племен.
Фимоз вызывает дискомфорт, особенно во время эрекции, поскольку при увеличении объема полового члена и его отвердении головка органа оказывается в стесненном пространстве, и суженная крайняя плоть может разорваться. Движения во время полового акта усиливают болевые ощущения, так что постепенно становится все труднее довести этот процесс до конца. Может ли это заставить человека, горящего страстным желанием обзавестись потомством, обрезать камнем наиболее вероятную причину своего несчастья – крайнюю плоть? Быть может, таким образом и появилось большинство хирургических процедур? Если человека мучает пустула (прыщ) или гнойный нарыв и боль лишает его сна, их вскрывают. Когда пульсирующая боль воспаленного коренного зуба становится невыносимой, его вырывают. Когда камень мочевого пузыря сводит с ума, его удаляют. Когда крайняя плоть мешает акту любви, ее обрезают. В любом случае желание Авраама сбылось вскоре после его операции. В книге Бытия, глава 21, у Сары рождается сын Исаак.
Еще одна замечательная библейская история из книги Бытия, глава 34, стихи 24 и 25, весьма выразительно описывает последствия такой операции. Здесь мы узнаем о событиях, происходящих с третьим поколением семьи Авраама. Сыновья Иакова клянутся, что не будут мстить за лишение чести сестры своей, Дины, Сихемом, евреем, если все мужчины-евреи будут обрезаны. Евреи, вероятно, их меньшая часть, чрезвычайно рады, что вопрос можно решить таким образом, и объявляют о своем согласии. Тем не менее они совершают фатальную ошибку, когда соглашаются сделать обрезание всем одновременно. Сыновья Иакова были осведомлены об обычном течении послеоперационного периода в отличие от евреев. После операции одно и то же происходит с каждым пациентом, у всех возникают одинаковые симптомы, один за другим. То же самое и с обрезанием.
Хирургическое вмешательство вызывает раздражение нервных окончаний в коже. Поэтому сама операция сопровождается острыми болевыми ощущениями. Практически сразу после того, как прекращается вмешательство, почти полностью исчезает и эта первичная боль. Начинается процесс восстановления. На первом этапе заживление поврежденных тканей проходит с воспалением. В этом участвуют особые клетки макрофаги (буквально: «большие пожиратели»). Ткани отекают в результате этой воспалительной реакции, и примерно через три часа после операции боль возвращается, хотя и не такая острая. Рана слегка припухшая, немного покрасневшая и теплая. Держать ее нужно в стерильных условиях. Воспаление прекращается через несколько дней, а вместе с ним и боль. К работе подключаются клетки, называемые фибробластами (буквально: «ростки волокна»), и начинают строить соединительную ткань. Так образуется шрам. Этот процесс называется первичным заживлением ран или заживлением per primam; обычно это занимает от восьми до четырнадцати дней, в зависимости от глубины раны.
При несоблюдении условий стерильности, как это описывают истории из книги Бытия, бактерии в ране начинают размножаться и привлекают вторую волну «воспалительных» клеток. Белые кровяные клетки – лейкоциты – вступают в бой и пытаются уничтожить эти бактерии. Появляется гной – жидкость, состоящая из убитых бактерий, мертвых лейкоцитов и поврежденной ткани. Рана распухает, становится огненно-красной и горячей. После первой фазы, когда болевые ощущения были не такими сильными и вполне терпимыми, в нестерильных условиях появляется адская боль, как правило, на второй день после операции. Поскольку в библейские времена день того или иного события всегда считался как первый, второй послеоперационный день упоминался как третий день (то же самое и с пасхальным воскресеньем: фактически это второй день после Страстной пятницы, однако в Библии о нем говорится как о третьем).
Поэтому все без исключения евреи на третий день после операции лежали в своих постелях с сильной болью. Таким образом Симеон и Левий, сыновья Иакова, воспользовались своими познаниями в хирургии. Они прокрались в деревню с острыми мечами и хладнокровно убили своих беззащитных пациентов.
Что происходит с операционной раной, если пациент на третий день остается жить? Пока рана открыта и не слишком загрязнена, а повреждения тканей незначительны, организм может справиться с инфекцией. Гной будет вытекать из раны, и бактерии исчезнут из здоровой ткани. Постепенно рана затянется. Поэтому до середины XIX века хирургические раны всегда оставляли открытыми, ведь раневых инфекций нельзя было избежать. Это называется вторичным заживлением ран или заживлением per secundam. Рана медленно заполняется грануляционной тканью и с краев начинает зарастать кожей, пока полностью не затянется. Вторичное заживление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от размера раны.
Однако обе библейские истории показывают, что обрезание, по крайней мере во взрослом возрасте и в нестерильных условиях, – процедура не безболезненная. Неудивительно, что несколько сотен лет спустя глава молодой, новой религии сделал все возможное, чтобы обрезания в списке требований для ее последователей не было. Таким образом, ни одного взрослого римлянина или грека никто не заставлял избавляться от своей крайней плоти. Если бы Павел не поставил этот вопрос на повестку дня, христианство никогда не стало бы популярнее, чем иудаизм.
Во II веке римский император Адриан (в честь которого был назван знаменитый вал в Великобритании) тоже выступил противником этой процедуры. В 134 г. н. э. он издал указ, запрещающий обрезание. Мнения представителей сферы политики, равно как и хирургии, разделились на прогрессивные и реконструктивные.
До этого времени обрезание осуществлялось по так называемой технике Mashukh, когда удаляется только та часть препуция, которая могла стянуть головку. Указ Адриана спровоцировал третье восстание иудеев против римских оккупантов, которое возглавил Шимон Бар-Кохба. Однако он пропагандировал Peri’ah – полное «обнажение» этой части полового органа. Эта процедура выполнялась следующим образом: остаток крайней плоти удалялся путем циркумцизии (кругового иссечения). Во время этого восстания многие пожелали сделать обрезание по-новому, и круговое иссечение крайней плоти стало стандартной техникой этой операции.
Новый метод представлял собой мощное политическое заявление, но операционным путем можно было подкрепить даже более сдержанные убеждения. Те, кто был обрезан, но не хотел участвовать в еврейском восстании, могли восстановить свою крайнюю плоть и, таким образом, превратиться в полноценных граждан Римской империи. Поскольку римлянин Авл Корнелий Цельс описывает эту процедуру в I веке в своей книге De Medicina, очевидно, что ее уже регулярно проводили. Эта операция, называемая Epispasmos, была гениальным и, по словам Цельса, не особенно болезненным способом восстановления препуция.
Все, что требовалось для этой процедуры, – нож и зубочистка. Вокруг пениса, практически у самого основания, делался разрез. Затем кожу сдвигали вперед по органу таким образом, чтобы она закрыла головку и образовала новую крайнюю плоть. Там ее фиксировали небольшой деревянной палочкой до того момента, пока не произойдет вторичное заживление зияющей круглой раны у основания полового члена. Было крайне благоразумно так проводить операцию, потому что таким образом моча не попадала в открытую рану. Отличный пример того, как во времена не слишком хорошо развитых понятий о гигиене люди способствовали нормальному течению вторичного заживления.
Несколько столетий спустя в той же местности возникла другая религия. Хотя обрезание сегодня кажется неотъемлемой частью вероисповедания ислама, оно не упоминается в Коране и не является обязательным для мусульман. Это скорее традиция, основанная на идеализированном представлении о том, что сын должен походить на своего отца.
В темные века, последовавшие за эпохой раннего христианства, западная культура на какое-то время сошла с правильного пути и заблудилась. Античные философы размышляли о «высоком» – о природе бытия, идеальной форме государственного правления и о морали, – а великие средневековые мыслители занимались проблемой крайней плоти. Если Иисус действительно отправился на небеса в день Вознесения, что стало с крайней плотью, которая была удалена в детстве? Быть может, она и впрямь, как утверждал небезызвестный Лев Аллаций, вознеслась отдельно?
Воспаление
Воспаление – это реакция нашего тела на то, чего в нем быть не должно. В ней задействованы разные типы клеток, она многообразна и имеет комплексный характер. Появляются вещества, которые, в свою очередь, снова вызывают реакцию или служат сигналом для реакции других клеток. В зависимости от причины воспаление может проявляться по-разному. Вывихнутая лодыжка, зубная боль, экзема, диарея, СПИД, кашель курильщика, бородавки, раневая инфекция, отторжение пересаженной почки, аллергический насморк, нарушение работы щитовидной железы, раневая инфекция, тиф, астма, атеросклероз и укус комара – все это причины воспаления, на которые организм реагирует по-разному. Существует пять внешних признаков воспаления: rubor (покраснение), calor (жар), dolor (болезненность), tumor (припухлость) и functio laesa (нарушение функций). При воспалительной реакции необходимы два типа клеток: макрофаги и лимфоциты. Макрофаги – это большие клетки, они «вычищают отходы» после повреждения. Лимфоциты представляют собой маленькие клетки, которые могут распознавать чужеродные белки и формировать против них антитела. Воспалительная реакция на инородное тело, произошедшая без их контроля, называется аллергией. Атака патогенов (вирусов, бактерий или паразитов) вызывает инфекцию, приводящую к воспалению. Когда элементы своего же организма воспринимаются воспалительными клетками как чужеродные, возникает аутоиммунное заболевание. При ревматизме, например, воспалительная реакция возникает в суставах.
Хотя Ватикан не высказывал своей позиции по этому поводу, организаторы путешествий – avant la lettre – пытались использовать в своих целях вероятность того, что эта крайняя плоть существует где-то на Земле. Владение священной реликвией было верным источником дохода для города или даже целой страны. Пилигримы были первыми туристами в Европе, и уже тогда туризм представлял собой явление крайне прибыльное. В Кёльне были три святых короля (волхвы), в Константинополе – десница Иоанна Крестителя, в Трире – Риза Господня, в Брюгге – Святая Кровь, а обломки Святого Креста рассеялись повсюду. После того, как молва разнесла новость о том, что мать всех реликвий находится в небольшом городке Шарру во Франции, крайняя плоть Иисуса появилась и в десяти других населенных пунктах Европы. Одна «нашлась» даже в Антверпене. Последняя сохраненная крайняя плоть была украдена в 1983 году в итальянской деревне Кальтата.
Согласно легенде, французская королевская семья через родство с Карлом Великим происходит непосредственно от Иисуса из Назарета (и, следовательно, от Авраама). Последним его высокородным потомком считался, соответственно, Людовик XVI. Возможно, его королевская крайняя плоть косвенно сыграла определенную роль в начале Французской революции (которая, как известно, стоила ему жизни). Велика также и вероятность того, что Людовик XVI страдал именно от фимоза.
16 мая 1770 года дофин Франции, молодой Луи Огюст, женился на австрийской эрцгерцогине Марии-Антуанетте. Они тогда были еще детьми: ему 15 лет, ей 14. В свою первую брачную ночь он заснул и, рано проснувшись следующим утром, отправился на охоту. Его дед, король Людовик XV, придворная знать и все граждане Франции были озабочены его личной жизнью, которая, по-видимому, не заладилась. Мария-Антуанетта, красивая и пылкая, увы, имела несчастье выйти замуж за Луи, принадлежавшего к французской династии, за человека, не отличавшегося страстным темпераментом. Ее Людовик был вялым, слабым мальчиком, который, казалось, никогда не вырастет из пубертатного возраста. Ходили слухи, что принц не способен к соитию из-за аномалии развития гениталий, и общественность открыто рассуждала о том, может ли простая операция устранить это препятствие. Уже через два месяца после заключения брака его осмотрел доктор ла Мартиньер и не обнаружил никаких аномалий, требующих хирургического вмешательства.
Когда Луи не приступил к исполнению супружеского долга и спустя два года после женитьбы, дед молодого дофина призвал его к себе с тем, чтобы самому осмотреть его самые благородные части тела. Людовик объяснил королю, что половой акт причиняет ему боль, и поэтому он уклоняется от его завершения. Король подтвердил предположения об аномалии пениса. Он отправил своего внука к доктору Жану-Мари Лассону. Но и он, после того как осмотрел Луи в 1773 году, официально заявил, что благородные части дофина сформированы вполне нормально. Импотенцию Лассон был склонен списывать на неумелость и неопытность молодой пары. Тем не менее было решено, что инстинкты принца может притуплять слишком узкая крайняя плоть.
В 1774 году старый правитель умер, а страдающий от полового бессилия принц стал королем Людовиком XVI. Теперь вопрос был более насущным. Несуществующая сексуальная жизнь молодой королевской пары стала публичным делом, порождавшим многочисленные пересуды и сплетни и при дворе, и среди простолюдинов. По всей Франции расходились стихотворения, шутки и песни о фимозе короля, который даже не был подтвержден. В конце концов 15 января 1776 года Людовик XVI оказался в парижской больнице «Отель-Дьё де Пари», на консультации хирурга Жака-Луи Моро. Позднее Мария-Антуанетта написала своей матери, что этот хирург, так же как и другие врачи, заверил мужа в том, что можно обойтись без операции. Людовик просто должен быть терпелив.
Моро был прав, равно как и его коллега Лассон. Теперь мы знаем, что проблема фимоза часто разрешается сама собой в подростковом возрасте через спонтанные ночные эрекции и сексуальную активность и что операция необходима только в серьезных случаях. К сожалению, других подробностей о диагнозах хирургов XVIII века нет. Но уже тот факт, что король отправился в больницу, чтобы посоветоваться с доктором, а не просто пригласил его к себе, дает понять, что там действительно что-то было не так. Но Людовик ничего не предпринял.
В 1777 году брат Марии-Антуанетты со своей свитой нанес визит королевской чете, чтобы прояснить этот вопрос. Вероятно, его беседа с шурином оказалась довольно плодотворной, поскольку король снова прибегнул к помощи доктора Лассона. На этот раз официальных заявлений не было, зато результат последовал весьма значительный. Несколько недель спустя, в августе того же года, Людовик и Мария-Антуанетта были вне себя от восторга. У них все получилось. И доктора Лассона попросили сделать тому официальное подтверждение. Через семь лет после заключения брака он, наконец, осуществился: четверть часа пара провела на королевской кровати за исполнением супружеского долга. В письме Мария-Антуанетта воодушевленно описала своей матери, какое невообразимое удовольствие она получила. В следующем году королева забеременела, и 19 декабря 1778 года у нее родилась дочь – Мария-Тереза.
Здесь, конечно, напрашивается параллель между этими событиями и историей семьи Авраама. Однако нет никаких официальных доказательств того, что король перенес операцию на крайней плоти, или циркумцизию. Наверняка Лассон, как доктор, который отлично разбирался в вопросах хирургического лечения фимоза, был выбран не случайно. В конце концов, он даже разработал собственную хирургическую технику, о которой рассказал только спустя годы, в 1786-м. Его способ предполагал минимальное хирургическое вмешательство: узкую крайнюю плоть не удаляли, а лишь делали небольшой надрез, чтобы она легче растягивалась. В этом случае препуций оставался неповрежденным и не деформировался. Быть может, именно так Лассон помог королю Людовику?
Поскольку однозначного (хирургического) объяснения внезапной беременности не было, стали распространяться слухи об измене королевы. В дальнейшем пара по-прежнему лишь изредка делила ложе, а Марию-Антуанетту все чаще видели с другими мужчинами. В конце концов наступила Французская революция. Людовика и его жену схватили, и то, что случилось с ними в 1793 году, – уже совсем другая история. У них было четверо совместных детей. И только их старшая дочь пережила революционные годы.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2006 году примерно 665 миллионов мужчин или мальчиков во всем мире совершили обрезание. Хотя крайняя плоть весит всего несколько граммов, общий вес этого удаленного участка кожи всех, прошедших процедуру, ежегодно составляет сотни тысяч килограммов. Согласно некоторым источникам, тридцать процентов населения мира обрезаны. То есть обрезание не только по-прежнему практикуется, но и, несомненно, является наиболее часто проводимой операцией.
Раньше крайняя плоть по праву считалась препятствием для соблюдения гигиены. В арабском языке слово «очищать» даже используется для обозначения обрезания. Тем не менее в наше время польза удаления крайней плоти в профилактических целях не доказана, по крайней мере, с медицинской точки зрения. И хотя в современных условиях развитой хирургии осложнения практически невозможны, иногда случается так, что во время операции открывается сильное кровотечение или в организм попадает инфекция, что может привести даже к летальному исходу. В сущности, бессмысленная операция над детьми, которые слишком малы, чтобы осознанно одобрять удаление своей крайней плоти, с хирургической точки зрения совершенно неприемлема.
В случае реальной угрозы последствий фимоза, как у Авраама и Людовика XVI, обрезание, кстати, не требуется вообще. У детей проблема часто решается сама собой или с помощью мази, а если альтернативы хирургическому вмешательству нет, проводится гораздо более безобидная операция, чем обрезание. Проблему появления фимоза у взрослого человека можно решить с помощью различных техник расширения, при которых крайняя плоть остается неповрежденной – как это, собственно, и делал Лассон.
