26
Гастрэктомия
Ковбои и хирурги: Тереза Геллер

Хирурги наших дней до сих пор шокированы тем, какие шрамы остались у пациентов, которых оперировали в 70-е или 80-е годы. Косой разрез в правой верхней части живота длиной в тридцать, сорок или даже пятьдесят сантиметров при простой операции на желчном пузыре – до 90-х это было в порядке вещей. Иногда создается впечатление, что тогдашнее поколение хирургов, которое сегодня наслаждается заслуженным выходом на пенсию, делало такие стандартно большие инцизии, чтобы просунуть туда свою голову. Для большинства операций на брюшной полости было скорее правилом, чем исключением, открывать брюшную полость максимально большим разрезом от грудины до лобковой кости. «Большой хирург делает большие разрезы» – гордый лозунг того времени, который, учитывая современное состояние знаний в этой области, несомненно, можно назвать абсолютной бессмыслицей. Но тогда хирургов сильно возмущали стремления, идущие вразрез с их убеждениями. Для них увлеченность молодых талантов минимально инвазивными операциями «через замочную скважину» была такой же работой ковбоев, как и для нас сегодня большие разрезы больших хирургов. Во все периоды истории хирургии были свои ковбои, но в контексте своего времени они считались героями.

Тереза Геллер прожила после операции по удалению опухоли выходного отдела желудка всего на три месяца дольше, чем пациент, который вообще впервые за всю историю хирургии перенес такую операцию. Хотя сегодня мы рассматриваем оба случая как абсолютные неудачи, Теодор Бильрот со своим «случаем Геллер» стал героем, а о Жюле Эмиле Пеане, который за два года до этого успешно провел операцию, названную позднее в честь Бильрота, практически никто не вспоминает, потому что его пациент скончался на пятый день.

В конце XIX века они оба были выдающимися хирургами. В Париже, культурном центре мира, работал Пеан, уверенный в себе хирург, который установил пекарю платиновый протез, а Бильрот был уважаемым профессором в Вене, научном центре мира.

Опухоль выходного отдела желудка была тогда одним из наиболее распространенных видов рака. Почему сегодня ситуация изменилась, мы точно не знаем. Вероятно, это связано с изобретением холодильника. Важным фактором развития рака желудка на уровне выходного отдела является наличие определенных бактерий. Повторные желудочные инфекции, вызванные пищевым отравлением из-за испорченной еды, могут вызвать рак желудка в очень молодом возрасте. В XX веке этот вид рака, скорее всего, стал реже возникать в связи со стремительными улучшениями способов производства и консервирования продуктов питания. Однако в XIX веке болезнь встречалась часто, и у хирургов не имелось никакого способа ее лечить – что было особенно огорчительно, потому что умирать от такого заболевания, то есть голодной смертью при постоянных болях, тошноте и жажде – это конец жизни в нечеловеческих муках. Человек продолжал существовать буквально как живой труп. Было ясно, что хирург, которому удастся решить эту проблему путем операции, получит звание международного героя.

Во второй половине XIX века, впервые в истории, стали наконец соблюдаться два основных условия для такой рискованной операции: общий наркоз (Мортон, 1846, Бостон, глава 10) и антисептика (Листер, 1865, Глазго, глава 11). Стать первым, кому удастся провести успешную дистальную гастрэктомию – операцию по удалению (эктомии) нижней (дистальной) части желудка (gaster), – было чем-то вроде состязания со временем для великих профессоров мира хирургии. Такая операция действительно была обречена стать новой вехой в истории хирургии. Хотя пациент Пеана и пережил дистальную гастрэктомию в апреле 1879 года, все же хирургу не удалось вывести его из тяжелого послеоперационного периода. Пациент не мог потреблять достаточное количество жидкости, а прямое введение жидкости через вены, которое сегодня мы называем инфузией, еще не было изобретено. Пеан опубликовал свое достижение в Gazette des Hôpitaux под названием «De l’ablation des tumeurs de l’estomac par gastrectomie». Обратите внимание на множественное число, tumeurs. Оно дает понять, что Пеан думал, будто отныне все опухоли желудка операбельны. Спустя полтора года немецко-польский хирург Людвик Ридигер попытался провести такую операцию, но его пациент не прожил и одного дня.

Это была коварная операция. На первый взгляд простая, на деле она оказывалась сложной по многим параметрам. Никто из хирургов того времени не был полностью осведомлен о технике ее проведения. По их публикациям становится понятно, что они прежде всего беспокоились о технике соединения концов двух органов – это действие сегодня не считается самой трудной фазой операции. Было три сложных момента. Во-первых, конец желудка расположен на стыке важных структур брюшной полости. В непосредственной близости находятся уязвимый желчный проток, воротная вена, артерия двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Даже при условии, что желудок в нормальном, здоровом состоянии, трудно отделить выходной отдел желудка от окружающих структур, не повредив их. И это особенно актуально в случае опухоли, которая выросла в этой среде. Во-вторых, желудочный сок представляет собой соляную кислоту. Даже крошечное отверстие в шве между желудком и двенадцатиперстной кишкой приведет к разъеданию структур и перитониту, а эффективных противокислотных препаратов в то время еще не существовало. В-третьих, двенадцатиперстная кишка, в которую входит желудок, прочно закреплена в задней части живота. Таким образом, можно говорить о некоторой степени везения, если конец двенадцатиперстной кишки можно будет легко подвинуть ближе к выходному отделу желудка.

Пациентка Бильрота была близка к смерти. Ей было 43 года. Уже несколько недель ее организм не принимал пищу, и она лишь маленькими глоточками пила кислое молоко. Опухоль размером с яблоко хорошо прощупывалась в верхней части живота истощенной женщины. Бильрот промыл ее желудок перед операцией четырнадцатью (!) литрами теплой воды. 29 января 1881 года он совершил историческое вмешательство. Эта операция вмиг превратила его в героя, и даже сегодня хирурги все еще говорят о нем с благоговейным уважением.

Позднее, правда, пришлось признать, что великому Теодору Бильроту сильно не хватало благоразумия современного хирурга. Главная претензия, пожалуй, состоит в том, что он сосредоточил свое внимание на опухоли, а не на пациенте. Силы исхудалых пациентов Пеана, Ридигера и Бильрота были на исходе. Это делало операцию для хирурга немного проще как технически, поскольку на пути почти не было жировой ткани, так и морально, потому что бездействие привело бы к мучительной смерти. Однако сегодня мы знаем, что истощение представляет собой не преимущество, а огромный риск серьезных осложнений после операции. Кроме того, речь шла о сложной операции, при которой необходимо было соблюдать, по меньшей мере, основные меры предосторожности. Максимальная безопасность, например, требует хорошей экспозиции – это означает, что не только опухоль, но и ее окружающая среда должна быть четко видна. Поэтому не нужно жалеть ни затрачиваемого времени, ни усилий и «обнажить», помимо опухоли, еще и орган, из которого она исходит, а также наиболее важные структуры в непосредственной близости.

Но метод Бильрота был совершенно другим. Он сделал один очень маленький горизонтальный разрез на уровне опухоли и даже не мог распознать, что живот его пациента уже заполнен метастазами. Что же тогда было целью операции? Ведь Тереза умерла три месяца спустя из-за этих метастазов. Кроме того, у Бильрота не было никакого плана, как снова соединить органы. Он сам описывал как чистой воды удачу, что он смог подтянуть культю желудка без чрезмерного напряжения к двенадцатиперстной кишке. Но что бы он делал, если бы это не получилось? Бильрот все же хорошо понимал, что различие между двумя концами – проблема. Они не одного размера. Диаметр двенадцатиперстной кишки составляет около 3 сантиметров, а желудка – как минимум 6 сантиметров. Чтобы их «состыковать», нужны добрые 50 стежков.

В общем, можно назвать чудом, что Тереза Геллер прожила три месяца. В последующие годы Бильрот провел 34 аналогичные операции с коэффициентом успеха ниже сорока процентов. Тем не менее он был всемирно известен. Позже он злоупотреблял своим авторитетом и без весомых аргументов утверждал, что, по его мнению, хирурги не должны рисковать, выполняя операции на сердце, а также не должны заниматься варикозными венами. Кстати, исходная операция Бильрота вскоре была заменена гораздо более мудрым решением, названным операцией Бильрот II, сокращенно B-II. Это была дистальная гастрэктомия, при которой не приходилось соединять два конца друг с другом посредством искусной уловки. Однако это решение придумал не Бильрот, а его помощник Виктор фон Хакер. Операция B-II, которая на самом деле должна была называться операция H-I, почти полностью вытеснила операцию B-I. Некоторые недостатки B-II были позже устранены французским хирургом: он делал второе кишечное соединение в форме развилки Y. Этого француза звали Цезарь Ру, и дистальная гастрэктомия, которая практикуется и сегодня, имеет полное название: «Бильрот II с Ру-Y». Странное название для распространенной операции.

Хотя Бильрот сделал нечто революционное и в последующие годы систематически подтверждал свой хирургический профессионализм, он по-прежнему практиковал свое искусство в традиции быстрых, стремительных операций. В общем, Теодор Бильрот стоит не у начала современной хирургии, как об этом принято говорить, а скорее у конца старой хирургии. Разница в том, что в наше время фокус хирургического интереса сместился от «проблемы пациента» к «пациенту с проблемой». Для первой, «ковбойской хирургии» требуется прежде всего смелость, а для последней, «прецизионной (точной) хирургии», – уважение.

Эти два великих человека, Бильрот и Пеан, один с его операцией на желудке, второй – с плечевым протезом, были ковбоями конца XIX века, а еще два великих человека в начале XX века выступили за новый порядок прецизионной хирургии: Уильям Холстед в Америке и Теодор Кохер в Европе.

Насколько важен Теодор Кохер для современной хирургии, доказывает уже тот факт, что нет ни одного другого хирурга, чьим именем обозначалось бы так много хирургических предметов и действий. Существует операция Кохера по удалению струмы – увеличенной щитовидной железы. Различают три инцизии Кохера: первая проходит по диагонали через правую верхнюю часть живота и применяется для желчного пузыря, вторая делается со стороны бедра при эндопротезировании, а третья – это, конечно, инцизия при операции Кохера. Есть два маневра Кохера: один – для вправления вывихнутого плеча, другой – для освобождения двенадцатиперстной кишки в животе. Существует симптом Кохера: перемещение боли от середины верхней части живота к правой нижней части живота при аппендиците. Точка Кохера – это место, где в черепе должно быть сделано отверстие для выведения спинномозговой жидкости. Синдром Кохера – это заболевание мышц, вызванное нехваткой гормонов щитовидной железы у детей. Существует стол Кохера, который во время операции может быть расположен над ногами пациента. И, наконец, несомненно, самый известный зажим в современной общей хирургии называется «зажим Кохера». Кохер был первым хирургом, получившим Нобелевскую премию по медицине. В 2009 году его именем даже назвали кратер на Луне.

Его самым известным вкладом в хирургию была операция щитовидной железы, и ее не случайно впервые перенес именно швейцарец. При нормальных обстоятельствах щитовидная железа представляет собой небольшой орган в передней части шеи, который вырабатывает гормон, регулирующий метаболизм, для чего в нашем рационе требуется йод. В случае дефицита йода щитовидная железа постепенно растет, чтобы вырабатывать достаточное количество гормонов. За много лет щитовидная железа может достичь чудовищных размеров. В народе это называют «зобом», медицинский термин звучит как «струма». Поскольку в наше время пекари, к счастью, добавляют в хлеб больше йода, опухоли зоба сегодня встречаются достаточно редко. Однако раньше, во времена Кохера, они часто развивались в регионах, где йод присутствовал в природе только в небольших количествах. Поскольку минералы йода попадаются в основном вблизи моря, проблема дефицита йода возникала в странах, удаленных от моря и располагающихся на большой высоте, например, в Швейцарии. Таким образом, увеличение щитовидной железы было типичным заболеванием в горных регионах. Но поскольку струма может в конечном счете сдавить трахею, ее хирургическое удаление иногда является жизненно необходимой процедурой. До того, как Бильрот обосновался в Вене, он был профессором в Швейцарии. Там он и отважился на лечение щитовидной железы. Но поскольку почти сорок процентов его пациентов умирали, вскоре он оставил эту затею. Позже эти попытки стал предпринимать Теодор Кохер и в 1895 году, благодаря прецизионной технике операций, понизил уровень смертности до менее чем одного процента.

В стране Дикого Запада Уильям Холстед когда-то был великим ковбоем среди хирургов. Он спас свою сестру от сильного кровотечения при родах, инъецировав ей собственную кровь, а в двадцать девять лет, проработав хирургом всего год, провел одну из первых на американском континенте операций на желчном пузыре у своей собственной матери. Он был зависим от кокаина, позже – от морфина. Он отправлял свои рубашки в прачечную в Париже, якобы потому, что там их стирали тщательнее, однако, скорее всего, вместе с ними ему присылали наркотики. Статья о применении кокаина в качестве обезболивающего средства местного действия, которую он опубликовал в научном журнале, вероятно, появилась на свет под воздействием наркотика, потому что уже первое предложение было сбивчивым и включало ни много ни мало 118 слов. Но затем в Европе он встретил Теодора Кохера и оставил свою жизнь ковбоя. Ему удалось достичь статуса отца американской хирургии и пионера современного хирургического образования и исследований. Он разработал несколько фундаментальных хирургических техник, помимо этого, он внес значительный вклад в улучшение шва промежности и подготовил основы для хирургического лечения рака. Две операции, при раке молочной железы и паховой грыже, носят его имя. Он изобрел так называемый зажим типа «Москит», который, как и зажим Кохера, ежедневно применяется каждым хирургом в мире, и именно он ввел использование резиновых перчаток в хирургии. Он умер в 1922 году после операции на желчном пузыре, которую провел один из его учеников.

Переход от хирургии ковбоев к прецизионной хирургии не отмечен горизонтальной линией, проведенной под устаревшими методами, однако есть диагональная линия, которая медленно, на протяжении веков, разделяет две тенденции. Эта линия берет свое начало во Франции в 1537 году, во времена тихой революции одного человека. Амбруаз Паре не только понял, что огнестрельные раны не следует заливать кипящим маслом, он стал действовать в соответствии с получаемыми результатами и внимательно относился к тканям. Он пропагандировал селективную лигатуру, выступая за то, чтобы перевязывать нитью только кровоточащий кровеносный сосуд, а не прижигать или перетягивать всю культю. Линия прошла срединную отметку в начале XX века благодаря американцу Холстеду и швейцарцу Кохеру, а пика достигла только сегодня с появлением открытости хирургии, правил и протоколов, документирования осложнений и проверок, а также Centers of Excellence (Центров передового опыта) и Evidence-Based Medicine (доказательной медицины). Сегодня, в XXI веке, вы больше не можете позволить себе действовать в стиле ковбоя. Тридцать лет назад это еще имело место, во времена Кохера и Холстеда требовалось немного отваги, чтобы не действовать в манере ковбоя, а за сто лет до этого вряд ли был хоть один хирург, который действительно понимал, что он делает.

Так, например, за два поколения до Кохера и Холстеда (поколение перед Бильротом и Пеаном) хирург Роберт Листон считался в Лондоне великим героем. Его прозвали «The fastest knife in the West End». Скорость являлась его фирменным знаком, и во времена, предшествующие появлению анестезии, она была абсолютно необходима. Зрители едва успевали следить за его ножом и пилой. Свой скальпель он всегда носил во внутреннем кармане, и в некоторых источниках говорится, что иногда во время операции Листон зажимал свой нож между зубов, чтобы быстро доставать его для следующего разреза. Как было принято в то время, пучок нитей торчал в петлице его лацкана, чтобы быстро перевязывать разбрызгивающие кровь сосуды. Эти лигатуры он тоже иногда держал в зубах, чтобы освободить обе руки. Главное, дело продвигалось. Очевидно, что точность была не так важна. Поэтому под ножом Листона во время ампутации бедра можно было лишиться и мошонки. Печально известно вмешательство, при котором его нож соскользнул на пальцы ассистента, из-за чего из ноги пациента и руки ассистента стало выходить столько крови, что один из зрителей буквально испугался до смерти. Поскольку как пациент, так и ассистент в конечном итоге умерли от гангрены, это была единственная документально подтвержденная операция в истории хирургии с уровнем смертности в триста процентов. Тем не менее Листон был великим хирургом и показывал результаты, которые вызывали зависть его современников. Так, например, маленький бульдожий зажим – его творение. Это своего рода бельевая прищепка, которая все еще используется для временного пережатия кровеносных сосудов. Огромные костные ножницы, костные кусачки Листона, тоже названы в его честь.

Харви Кушинг, один из коллег Холстеда, в 1913 году сравнил таких выдающихся хирургов – а подобные, по-видимому, тогда все еще существовали – с водителями, которые подвергали своих пассажиров (то есть пациентов на операционном столе) неоправданному риску, разговаривая во время поездки, и, стремясь вызвать восхищение, срезали углы и не соблюдали скоростной режим.

В общем, почти мифологическое почитание великого Бильрота и его героической операции было неоправданным. Тем не менее его историческая дистальная гастрэктомия Терезы Геллер представляет собой настоящий поворотный момент. Но истинное значение этой операции заключается не в том, что пациентка выжила после удаления опухоли, а в том, что после повторного соединения желудка и кишечника она прожила более десяти дней. Появилось доказательство, что кишечный шов – дело вполне осуществимое. Это был успех, который расширил границы хирургии. Кишечный шов – это соединение между кишечником и желудком или между двумя отделами кишечника. Его нельзя сравнивать с обычным, потому что путь переполненному бактериями содержимому желудка или кишечника должен быть прегражден сразу же, не подвергая опасности заживление раны. Пока не прошло десять дней после 29 января 1881 года, никто не знал, сможет ли организм справиться с этой необычной ситуацией.

Почему именно десять дней? Успех хирургического кишечного шва зависит от двух этапов. Прежде всего, во время операции необходимо создать воздухо- и водонепроницаемое соединение между обоими концами. Таким образом, вредное содержимое останется в желудочно-кишечном тракте и не вызовет перитонита в брюшной полости. Такое соединение – это всего лишь вопрос техники операции, правильных нитей, правильных узлов, достаточного количества стежков (Бильроту требовалось пятьдесят) и пары концов, которые друг другу подходят. Технически хорошо выполненный кишечный шов будет держаться несколько дней. Затем наступает второй этап, который тоже должен пройти успешно.

Теперь задачу хирургического шва берет на себя заживление ран в тканях пациента. Если ткань вокруг стежков начнет отмирать, как это может легко произойти в ранах, шов разойдется, независимо от того, насколько крепкими были стежки. Но если ткани остаются здоровыми, они активируют заживление ран, и оба края скрепляются соединительной тканью. Это должно происходить с одинаковой скоростью по всей длине кишечного шва, нигде не должно возникнуть «течи». Такая перемычка образуется при помощи собственной соединительной ткани в первые десять дней. Как только они пройдут, течь уже не появится. Как в случае с раной на коже, из которой нити вытягивают через десять дней, нити кишечного шва к этому моменту тоже фактически становятся ненужными. Конечно, нельзя снова открывать живот, чтобы извлечь их, поэтому нити кишечных швов остаются там в течение всей жизни, если они не сделаны из резорбируемого материала, который полностью растворяется в течение нескольких месяцев.

Согласно статье Бильрота, все операции на желудке и кишечнике внезапно стали возможными, будь то рак, воспалительные заболевания, функциональные расстройства или угрожающие жизни ущемления органов. В наше время желудочно-кишечные операции составляют наибольшую часть общей хирургии. В течение XX века были разработаны операции, которые считались немыслимыми тысячу лет назад. Профессия хирурга изменилась до неузнаваемости.

Границы значительно сдвинулись еще трижды. Алексис Каррель доказал, что кровеносные сосуды можно вновь соединить и что их концы при условии беспрепятственного кровотока могут срастись. Благодаря его открытию стали возможными операции на кровеносных сосудах, что, в свою очередь, послужило предпосылкой для следующей революции: трансплантационной хирургии. В 1954 году Джозеф Мюррей выполнил первую успешную операцию по пересадке почки у однояйцевых близнецов, а тринадцать лет спустя Кристиан Барнард провел первую операцию по пересадке сердца в госпитале Грут Шур в Кейптауне. Наконец, в 1981 году Майкл Гаррисон выполнил первую открытую операцию плода в матке беременной женщины, доказав, что даже нерожденный ребенок может перенести операцию и превратиться в зрелый плод. Единственное, что (пока) не может быть восстановлено хирургическим путем, это повреждение спинного мозга и зрительного нерва. Все остальные ткани нашего тела, похоже, способны выдержать вмешательства хирурга.