27
Fistula ani
La Grande Opération: король Людовик XIV
Его величество король Франции Людовик XIV был образованным и необыкновенно красноречивым, превосходно танцевал, был общительным, уверенным в себе, галантным, высоким, спортивным и сильным, из тех, о ком говорят «пышет здоровьем». Он любил ездить верхом, охотиться и вести войны и был, как сказал бы Джеймс Браун, like a sex machine. «Король-солнце» был женат дважды, держал при себе нескольких постоянных любовниц и предавался бесчисленным любовным приключениям. В возрасте шестнадцати лет он заразился гонореей (триппером). Ходили слухи, что один рассерженный муж отправился к особым блудницам, чтобы те наградили короля (который спал его с женой) сифилисом, но ему это не удалось.
В возрасте девяти лет молодой король Франции едва не умер; не от оспы, которую он подхватил, а потому что из-за нее ему делали кровопускание, пока он не терял сознание. Только когда он видел своего любимого пони у постели – его поднимали по лестнице и вносили в спальню, – молодой Луи снова шел на поправку. С тех пор за его здоровьем тщательно следили личные врачи, которые ежедневно записывали состояние Людовика в Journal de Santé. Эта хроника велась в течение 59 лет, день за днем, и передавалась от одного врача другому – от доктора Валло доктору д’Аквину, затем доктору Фагону. Поэтому мы знаем, что король долго страдал от жара в военном походе 1658 года и у него подозревали малярию, что за все эти годы он по крайней мере один раз принимал ванну, что почти каждую неделю ему делали клизму из-за его запоров, что он был близоруким, что он страдал от головокружения, от подагры или артроза. В возрасте двадцати пяти лет он заболел корью, позднее появился лишний вес, еще у него были глисты, и он неоднократно жаловался на боль в животе. К сожалению, записи о последних четырех годах его жизни не сохранились.
Людовик XIV доминировал в политике Западной Европы во второй половине XVII века. В 1713 году его влияние достигло высшей (или низшей) точки при подписании Утрехтского договора, когда старые отношения властей были окончательно заменены новыми. С тех пор три языковые территории задавали тон – французская, немецкая и английская; Нидерланды и Испания пока отставали. Людовик был королем 72 года. Его воля была законом; слова «Государство – это я!» якобы принадлежат ему. Он был ультраконсервативным деспотом, который погубил сотни тысяч солдат и инакомыслящих. В то же время он был генератором идей и покровителем в областях музыки, архитектуры, литературы и изобразительного искусства и окружил себя творческими умами эпохи барокко. Его влияние, видимо, распространялось и на совершенно иной вид искусства: искусство акушерства. Говорят, что Людовик XIV с его причудами в акушерстве перевернул все с ног на голову, хотя это, вероятно, не было его намерением.
Женщины всегда рожали так, как представлялось наиболее удобным, а именно на корточках, чтобы сила тяжести способствовала процессу родов. Но так Людовик не мог должным образом наблюдать за появлением на свет своего внебрачного ребенка. Поэтому его любовнице Луизе де Лавальер пришлось лечь на спину и раздвинуть ноги. Теперь король мог хорошо все видеть; даже лучше самóй бедной женщины. Хотя роды в положении лежа на спине были тяжелыми и болезненными, они вошли в моду. И даже сегодня это все еще практикуется, как и хотел Людовик.
Людовик был чрезвычайно своеобразным человеком, хотя бы потому, что он достиг пожилого возраста в те времена, когда почти никто не доживал до старости. Его сын Людовик, его внук Людовик и его правнук Людовик умерли моложе него. Людовик XIV скончался от гангрены в 1715 году, за четыре дня до своего 77-летия. Его нога отмерла, вероятно, в результате обызвествления артерий, возрастного явления. Поскольку его подданные обычно даже не достигали возраста сорока лет, они, вероятно, никогда не слышали об артериосклерозе. Они умирали до того, как артерии закупоривались.
Как видно из лечения «короля-солнца», его врачи ничего в этом не смыслили. Для почерневших ног они назначали переменные ванны с бургундским вином и ослиным молоком. Его хирург Жорж Марешаль наконец предложил ампутацию, но тогда король уже устал и от жизни, и от правления и отказался от операции. Последние недели перед смертью он провел в ужасных муках. Но особенно достойны упоминания два других болезненных эпизода в жизни «короля-солнца».
Людовик был из тех, кто лакомого кусочка не упустит, ни в прямом, ни в переносном смысле. Тогда сахар еще был новинкой в Европе и привел к тому, что среди дворян, которые могли позволить себе сласти, распространился кариес. Рот Людовика был полон гнилых зубов. Во дворец регулярно вызывали arracheur de dents, зубодера, чтобы (в очередной раз) вырвать королевский зуб. Когда король достиг сорока лет, он был почти беззубым, что можно увидеть на многочисленных портретах, на которых его щеки и рот выглядят так же, как у пожилых женщин.
Одна из таких процедур прошла ужасно. Зубодер выхватил щипцами не только гнилой зуб, но и кусок верхней челюсти короля, а также часть неба, к ней прикрепленного. Что стало с несчастным врачом – неизвестно. У короля из-за этого развилась тяжелая инфекция и абсцесс в верхней челюстной кости. Но этот случай в общем-то мог быть на руку правителю: вероятно, гнилой зуб уже привел к абсцессу, и часть инфицированной кости именно по этой причине отделилась вместе с зубом. Тогда стоматолога не следовало ни в чем обвинять. Но, как бы там ни было, Людовику стало плохо, так плохо, что он уже опасался за свою жизнь. Было приглашено множество хирургов. Они в конце концов вскрыли челюсть, чтобы дать гною вытечь, и прижгли оставшуюся полость абсцесса раскаленным железом, в то время как король без обезболивания сидел в своем кресле.
При этом один из них, скорее всего, стоял за королем, чтобы крепко держать обеими руками его голову, возможно, прижимая ее к спинке кресла, с правой рукой на лбу и левой рукой на нижней челюсти, чтобы в то же время можно было удерживать рот короля открытым. Другой двумя руками ухватился за его верхнюю губу, чтобы была видна верхняя челюсть, а третий в это время стоял у камина, чтобы нагреть железо. Король, должно быть, смертельно испугался, когда, находясь в положении и без того плачевном, увидел, как к нему приближается раскаленное острие. Из-за жара во рту, зловонного дыма и адской боли у него, конечно, перехватило дыхание, но Людовик мужественно перенес эти муки и быстро пошел на поправку. Однако в его небе между полостью рта и носа осталась дыра. Теперь, когда король пил бульон или вино, они выходили у него через нос.
Король часто принимал гостей, сидя на своем chaise percée, на кресле-туалете. Случалось и так, что во время аудиенции или собрания совета он просто публично справлял нужду. При дворе был юнкер, которому выпала исключительная честь вытирать после этого derrière, мягкое место короля. Король никогда не делал этого сам. Скрывается ли причина дальнейших событий в этом туалетном ритуале или частой верховой езде, в сексуальных предпочтениях, в двух тысячах задокументированных кишечных промываний или клизм, которые ему всю жизнь делали через прямую кишку, или, возможно, в глистах в его кишечнике, мы, вероятно, никогда не узнаем. Так или иначе, согласно записям его врача, 15 января 1686 года у Людовика развилась опухоль в заднем проходе. 18 февраля стало ясно, что это абсцесс. Он лопнул 2 мая и сформировал так называемую фистулу, которая, несмотря на теплые компрессы и еще большее количество клизм, никак не хотела закрываться.
Слово «фистула» происходит от латинского слова fistula, что переводится как труба, дудка или флейта. Фистула на анусе, или заднем проходе, называется перианальной фистулой, «фистулой в анальной области». Латинский медицинский термин звучит как fistula ani, «анальная фистула». Фистула – это, по сути, небольшой коридор, устойчивый полый канал между кишечником и кожей. Выглядит так, будто маленькое животное прогрызло себе путь на свободу из прямой кишки. Различие лишь в том, что фистулу делают не животные, а бактерии. И эти бактерии действуют следующим образом.
Перианальная фистула всегда начинается с раны в слизистой оболочке прямой кишки, внутри заднего прохода. Из-за бесчисленных бактерий в стуле в ране легко может развиться инфекция. Инфекция может затем образовать абсцесс, и, как это обычно бывает при абсцессах, гной постепенно начинает давить на окружающие ткани. Теперь ткани, находящиеся в непосредственной близости от прямой кишки, более плотные, чем ткани, расположенные дальше. Поэтому абсцесс вблизи прямой кишки имеет тенденцию перемещаться от нее. Таким образом, он пробивает себе путь сквозь ткани, пока, наконец, не попадет под кожу. Это называется перианальным абсцессом, то есть «абсцессом в ткани заднего прохода».
Чем больше гноя образуется в перианальном абсцессе, тем сильнее давление, под которым он находится. Следствием становятся сильные боли и жар. Это Людовик перенес приблизительно в марте или апреле 1686 года. В конце концов кожа под натиском абсцесса лопается, и оттуда вытекает отвратительно пахнущий гной. Так случилось с королем в начале мая. При этом давление и жар ослабевают, а боль отступает. Тем не менее «русло», простирающееся от слизистой оболочки прямой кишки до кожи, почти никогда не заживает само по себе. То, что остается, это и есть фистула.
Почему перианальный абсцесс оставляет полый канал, который не хочет заживать, не вполне ясно. Вероятно, свою роль играют многочисленные бактерии, все время находящиеся в прямой кишке, а также производимая слизистой оболочкой слизь. Хотя фистула ведет себя спокойно в течение длительного времени и не вызывает дискомфорта, маленький канал совершенно внезапно может снова заполниться гноем и образовать абсцесс. Тот, у кого однажды был перианальный абсцесс, всегда рискует получить его опять. В некоторых случаях канал фистулы настолько расширялся, что из него постоянно выходила жидкость, кишечные газы или даже стул, что, конечно, неприятно, поскольку сдерживать стул больше не представляется возможным. Вероятно, как раз эта проблема терзала короля, потому что сама по себе фистула не приносит сильных мучений.
При лечении перианальной фистулы важно различать два ее типа. Если внутренняя рана находится глубоко в прямой кишке, около заднего прохода, канал фистулы проходит ниже сфинктера. Предположим, что в маленький канал фистулы вставили палочку, которая ведет от раны в коже с внешней стороны к ране слизистой оболочки внутри, а затем, по этой палочке, от одного отверстия к другому был сделан разрез. При этом полый канал как бы раскрывается по всей его длине, и из обеих маленьких ран, образующих концы фистулы, получается большая «нормальная» рана. Теперь она может и заживать как нормальная рана, потому что она уже не является фистулой. Ее оставляют открытой, без швов, промывают водой шесть раз в день, и, собственно, остается только ждать. Через шесть недель все заживает per secundam. Эта процедура называется фистулотомия, разрез фистулы; в английском языке такое вмешательство было названо довольно удачным словосочетанием lay open, то есть «открытым». Палочка, которая при этом используется, называется зондом, а поскольку на его кончике находится небольшой шарик, чтобы облегчить зондирование фистулы, его также называют пуговчатым зондом.
Если же рана внутри прямой кишки располагается выше, то есть дальше вглубь, если смотреть с позиции заднего прохода, маленький канал фистулы может проходить непосредственно над сфинктером или даже через него. Если выполнять фистулотомию в таком случае, разрезается не только фистула, но и сфинктер! Конечно, этого, по возможности, следует избегать, потому что при поврежденном сфинктере появляется риск недержания.
Людовика XIV, по-видимому, так сильно беспокоила его фистула, что он наконец велел хирургу сделать фистулотомию. Однако Шарль-Франсуа Феликс де Тасси никогда раньше не проводил эту процедуру. Поэтому он попросил у короля шесть месяцев на подготовку и за это время попрактиковался на семидесяти пяти «обычных» пациентах, страдающих фистулой, прежде чем 18 ноября 1686 года в семь часов утра разрезать королевскую. Монарх лежал в постели на животе, с раздвинутыми ногами и подушкой под животом, в присутствии своей жены Франсуазы де Ментенон, сына – наследного принца, духовника отца Лашеза, королевского врача д’Аквина и премьер-министра маркиза Летелье де Лувуа, который держал Людовика за руку.
Перед операцией хирург изготовил два инструмента: анальный расширитель и гениальный серповидный нож. Речь идет о скальпеле, который переходил в полукруглый изогнутый пуговчатый зонд. С помощью него он мог прощупать канал фистулы и таким же дугообразным движением разрезать его; то есть два инструмента, нужные для фистулотомии, зонд и нож, он соединил в один. Сначала Феликс де Тасси раздвинул ягодицы короля, наверняка толстые, потому что Луи точно не был худым мужчиной. Хирург увидел, где именно находится внешнее отверстие – спереди или сзади, слева или справа – и как далеко оно от ануса. Затем он вставил палец в задний проход короля, чтобы нащупать внутреннее отверстие, если это вообще было возможно. До тех пор процедура для короля не была болезненной, по большей части лишь немного неприятной и постыдной. Далее хирург попросил пациента лежать спокойно, когда тот будет вставлять расширитель в задний проход и начнет медленно его открывать. Немного везения и хорошее освещение позволили увидеть внутреннее отверстие в прямой кишке. Возможно, хирург еще ненадолго оглянулся через плечо на присутствующих, которые поддерживали короля.
Геморрой
С задним проходом и прилегающей к нему местностью случается много проблем. Область медицины, которая на этом специализируется, называется проктологией. Проктологическая хирургия занимается лечением перианальных фистул и абсцессов, анальных бородавок, опухолей, трещин, ректального пролапса (выпадение прямой кишки. – Прим. ред.), недержания и геморроя. Геморрой – это варикозное расширение вен в заднем проходе. Там у нас имеются три вены. Когда пациент лежит на спине с поднятыми ногами, они находится в заднем проходе в направлении на 5, 7 и 11 часов. Геморрой обычно не доставляет никаких проблем, он только иногда чешется и из-за него теряется немного крови, например, если сидеть в самолете в течение длительного времени. Наполеон Бонапарт, как говорят, проиграл битву при Ватерлоо именно из-за него. При длительных симптомах может потребоваться геморроидэктомия, хирургическое удаление варикозных вен. Их также можно перевязать тесьмой Бэррона, «склеить» при помощи склеротерапии или прижечь посредством электрокоагуляции. В Средние века это делалось раскаленным медным стержнем, который вставляли в холодную свинцовую трубку, которая, в свою очередь, размещалась на геморроидальных узлах. Важным фактором в возникновении геморроя сегодня являются журналы с комиксами. Когда вы читаете газету в туалете, играете на своем смартфоне или ноутбуке или листаете комикс, давление в венах заднего прохода повышается на слишком долгое время. Поэтому не оставайтесь сидеть ни на секунду дольше, чем это необходимо.
Теперь его величество предупредили, что будет больно, но нужно все равно спокойно лежать. Хирург вставил свой фистульный нож-зонд во внешнее отверстие фистулы и аккуратно, но решительно продвинул его дальше к внутреннему отверстию. Это было больно. У всех присутствующих на лбах выступил пот. Только бы это не длилось слишком долго. Когда Феликс де Тасси увидел, что пуговчатый зонд вышел из внутреннего отверстия, он понял, что проделать остальное – сущий пустяк. Однако для несчастного пациента худшее было впереди.
С коротким и сильным рывком хирург прорезал ножом фистулу короля. Тот стиснул зубы и даже ни разу не вскрикнул. Фистула была открыта. Врач быстро извлек большой расширитель из заднего прохода, а кровотечение придавил толстой повязкой. Пациент заметил, как кровь стекает по его ноге, но и там она была остановлена.
Это вмешательство имело большой успех. Через месяц Людовик смог покинуть кровать, а через три месяца он снова сел в седло. В Версале какое-то время даже была мода носить, как это делал храбрый король, повязки в штанах. Фистулотомия была известна как La Grande Opération или La Royale. Поговаривали, что Феликса де Тасси просили провести такую же операцию по меньшей мере тридцать благородных придворных, однако он вынужден был их разочаровать, потому что ни у кого из них не было фистул.
Учитывая благоприятный исход операции и тот факт, что о недержании короля больше не упоминалось нигде и никогда, можно сказать, что это была глубоко расположенная фистула, и сфинктер, вероятно, остался невредимым. Таким образом, Феликсу де Тасси повезло, он смог ограничиться простой фистулотомией. Но как быть, если она находится более высоко?
Многие современные техники операций были впервые использованы много веков назад знаменитыми врачами своего времени.
Гиппократ нашел решение этой проблемы уже более двух тысяч лет назад. В V веке до н. э. он первым упомянул технику «Seton», при которой используется простая нить. Грек описал пуговчатый зонд из олова как гибкий инструмент с одним ушком, как у иглы. В это ушко он вдел подготовленную нить, которая состояла из нескольких льняных волокон, перемотанных конским волосом. Он вставил свой левый указательный палец в задний проход пациента и продвинул пуговчатый зонд от внешнего отверстия фистулы через ее канал к своему пальцу. Как только он почувствовал оловянный зонд в прямой кишке, он выгнул его наружу через задний проход. Таким образом, он провел нить снаружи внутрь через фистулу и через задний проход снова наружу. Затем он связал концы нити. Прежде всего, нить в фистуле служила для поддержания канала в открытом виде, чтобы гной, образовавшийся внутри, мог выходить наружу. Это предотвращало появление (нового) абсцесса. Вследствие того, что узел постепенно затягивался, нить как бы закапывалась и проникала все глубже в последующие дни и недели и медленно бороздила ткань сфинктера, настолько медленно, что у мышечной ткани было достаточно времени, чтобы за нитью снова заживать. Это фистулотомия в slow motion, которая сохраняет сфинктер неповрежденным.
Режущий эффект нити обеспечивали грубые волокна льна. Однако, поскольку лен может раствориться преждевременно, был необходим конский волос, с помощью которого в этом случае можно протянуть через фистулу новую льняную нить без необходимости повторного введения оловянного зонда.
Сегодня существует множество методов, как закрыть высоко расположенные фистулы, например, наполнение различными веществами или покрывание слизистой оболочкой. Самой распространенной техникой в наши дни по-прежнему остается клиническая техника, придуманная Гиппократом, то есть вдевание простой, медленно разрезающей нити. Вместо льна и конского волоса сегодня используются синтетические материалы и резина – эффект остается тем же, а результат гораздо более удовлетворительный.
Феликс де Тасси узнал об этой хирургической операции не из книг Гиппократа, потому что вместо нити он использовал нож. Возможно, его техника была основана на труде успешного хирурга сэра Джона Ардерна из Ньюарка. В 1376 году тот написал пособие о фистулах с рисунками разработанной им техники операций и спроектированных им инструментов. При любых фистулах Ардерн выполнял обычную фистулотомию, в которой не было ничего особенного. Однако он добился гораздо лучших результатов, чем другие. Славу он, вероятно, заслужил своим внимательным отношением к пациентам в послеоперационный период, которое способствовало тому, что разрезанные фистулы заживали лучше, чем у пациентов его коллег-хирургов. Кровотечение из раны останавливали с помощью прижатия ткани, а не раскаленного железа, сама рана промывалась чистой водой, а не обрабатывалась жгучими мазями или клизмами. Людовик XIV тоже испытал прелести такого бережного лечения.
В Столетней войне Ардерн даже был фельдшером, военным лекарем на поле боя. Там он заметил, что фистулы особенно часто появляются у рыцарей. Они сражались в своих тяжелых доспехах на лошадях, сидя в седлах, тогда как пот от напряжения, страха и жары стекал по их спинам, попадая в область между ягодицами. Из-за этого постоянного раздражения, как предположил Ардерн, на уровне копчика образовывался абсцесс. Иногда он лопался, оставляя небольшое открытое место, что схоже с перианальной фистулой.
Однако при более внимательном рассмотрении выяснилось, что дело было в другом. Тот же самый феномен, с которым Ардерн столкнулся во время войны в XIV веке, работая со скачущими вверх и вниз в своих твердых седлах рыцарями, вновь появился шестьсот лет спустя на другой войне, правда, теперь у солдат, которые постоянно падали на свои копчики. Это были уже не рыцари в доспехах на лошадях, а солдаты в джипах во время Второй мировой войны. Хотя военный автомобиль действительно проектировали для езды по бездорожью, у него были жесткие сиденья и отсутствовала подвеска. Десятки тысяч американских солдат во время войны недели проводили в госпиталях, где им лечили абсцессы в межъягодичной борозде.
В таких случаях инфекция возникает несколько выше, чем при перианальном абсцессе, и исходит не из прямой кишки. Это называется Sinus pilonidalis. Причина этого заболевания не вполне ясна, но, по-видимому, ключ к разгадке кроется в том, что оно всегда развивается в одном и том же месте (и нигде больше), а именно там, где у нас, людей, сохранился остаток хвостового отдела позвоночника. В том месте, где мог образоваться хвост, после рождения остается небольшая область, в которой подкожная клетчатка не слишком хорошо снабжается кровью и имеется относительно высокая вероятность роста волос под кожей. Здесь иногда встречается ямочка или небольшая впадина в коже. Волосы, растущие под кожей, могут вызвать гнойную инфекцию, особенно если это место, как у солдат в джипе, постоянно раздражается. Поэтому инфицированный Sinus pilonidalis также называют Jeep disease.
Тогда Джон Ардерн не распознал отличие этого заболевания от настоящей перианальной фистулы, и даже в XVII веке никто не смог этого сделать. Все же у короля Людовика, очевидно, был не Sinus pilonidalis, поскольку при нем образуется не полный канал (фистула), а только слепо заканчивающееся углубление (синус), через которое Феликс де Тасси не смог бы пройти своим специально разработанным фистульным ножом-зондом. Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, перианальная фистула, как правило, образуется уже в более старшем возрасте, тогда как Sinus pilonidalis обычно возникает между тридцатью и пятьюдесятью годами. Людовику же было 48 лет. Перианальные фистулы иногда появляются из-за воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона), но чаще всего причина перианального абсцесса остается неясной. В случае с Людовиком свою роль могли сыграть гигиенические условия в Версале. Поскольку там не было ни чистой воды, ни холодильников, люди, жившие при дворе, равно как и жители городов или деревень, регулярно страдали от диареи, вызванной пищевым отравлением. Кроме того, «король-солнце» почти не мылся. От него исходил настолько невыносимый запах, что однажды, во время визита посла, он сам любезно открыл окно, чтобы не причинять неудобства гостю.
Людовик не стыдился своих проблем в анальной области. Вся Франция знала об этом и многие недели пребывала в большом напряжении, сопереживая королю. К счастью, операция прошла хорошо. Придворный композитор Люлли исполнил свое шедевральное произведение Te Deum (обрушив при этом баттуту на свой большой палец, см. главу 14). Хирург Феликс де Тасси после этой операции никогда не брал в руки скальпель. Вероятно, после королевской фистулотомии он больше не использовал и свой особый фистульный нож-зонд при работе с другими пациентами. Сейчас он находится в Музее истории медицины в Париже.
То, что Феликс де Тасси никогда больше не работал хирургом, можно списать на пережитый стресс, который оказался для него слишком сильным. Но, возможно, в качестве объяснения можно рассматривать также королевскую пенсию, поместье и дворянский титул, которые он получил за свое вмешательство. Профессия хирурга в те времена не считалась уважаемым ремеслом. Однако ситуация начала меняться. Вся Европа слышала о королевской фистулотомии. Уильям Шекспир написал комедию об этом. В пьесе All’s Well That Ends («Все хорошо, что хорошо кончается») фистуле французского короля отведена центральная роль. Появлялись песни и шутки, для которых фистула Луи служила источником веселья и насмешек. Все говорили об этом.
Успех фистулотомии также обнажил невежество тогдашних врачей, которые на протяжении веков своими слабительными, промываниями, кровопусканием и зельями не добивались никаких результатов. В любом случае в течение столетия после королевской операции репутация хирургии достигла небывалых высот.
