22
Хирургия быстрого восстановления
Повстанцы и революции: Бассини и Лихтенштейн

В медицине часто используются эпонимы: инструменты, анатомические структуры, заболевания и методы техники операций называются в честь людей, которые их описали. Итальянские эпонимы, несомненно, наиболее благозвучны: ранорасширитель Финочетто, проба Мингаццини, шов Донати, операция Скопинаро, перелом Монтеджи, сфинктер Одди, крипты Морганьи, гранулирования Паккьони, фасция Скарпа, маневр Вальсальвы и операция Бассини. А еще в Италии, если быть точным, в Падуе, люди впервые исследовали принцип работы человеческого тела. В XVI веке в Падуе фламандец Андриес ван Везель решил порвать со старой академической традицией беспрекословно следовать книжным знаниям. Чтобы проверить, какие из них соответствовали истине, он начал собственноручно производить вскрытия мертвых тел. Ван Везель больше известен под своим латинизированным именем Андреас Везалий. Во всемирно известном труде De Humani corporis fabrica («О строении человеческого тела»), датируемом 1543 годом, он не только объяснил, как устроено тело, но и убедительно доказал, каким заблуждением длиной в тысячу с лишним лет была мудрость старых книг.

В том же городе, в том же университете Джованни Баттиста Морганьи 200 лет спустя сделал то же самое, только в отношении больного организма. Он первым провел вскрытие умершего пациента, чью историю болезни он описывал, чтобы исследовать причины заболевания. Его книга под названием De sedibus et causis morborum per anatonem indagatis («О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом») в 1761 году вызвала колоссальный резонанс, как и книга Везалия. Благодаря трудам этих двух ученых стало возможным становление медицины, основывающейся не только на традициях и бабьих сказках.

Однако дальнейшие шаги в развитии науки совершались в других странах. Италия слишком сильно пострадала от влияния крупных держав за пределами «сапога», которые вмешивались в национальную политику и предпочитали вести свои войны на итальянском полуострове. Страна Италия в ее нынешнем виде существует только с 1870 года. До этого на ее территории находилось несколько королевств и республик. Юг был частью Французской империи. Центр пребывал во владении папства. Север разделялся на несколько мелких государств, зависимых от других стран. Объединению всех этих отдельных частей Италия обязана, среди прочих, бандиту и партизану Джузеппе Гарибальди. Со своей небольшой армией он сражался против французов и папства. Франция вскоре была повержена, поскольку ей немедленно понадобились силы для борьбы с немцами. А вот папам в 1867 году в Риме, благодаря победе, одержанной над группой борцов за свободу, удалось отсрочить свою участь еще на три года.

Папа Пий IX в 1861 году призвал всех католиков мира помочь папскому государству выстоять в борьбе (даже группа молодых нидерландцев из Ауденбоса в Брабанте откликнулась на его призыв). Добровольцев поделили на воинские части, и этих солдат называли «зуавы».

Один из папских зуавов поразил бойца армии Гарибальди штыком в правую часть паха. Этим несчастным борцом за свободу был Эдоардо Бассини, двадцатидвухлетний доктор, который только что закончил обучение и примкнул к войску в качестве пехотинца. Уже его дядя сражался плечом к плечу с Гарибальди и стал национальным героем. Эдоардо со своей частью из семидесяти человек под предводительством героических братьев Кайроли подступил к воротам Рима. Купол собора Святого Петра уже виднелся на горизонте. Но зуавы с тремя сотнями солдат были в большинстве. Противостоящие стороны встретились на винограднике Вилла Глори на холме всего в нескольких километрах от Тибра. Бой начался во второй половине дня 23 октября 1867 года и продолжался около часа. Это столкновение вошло в историю как «Scontro di Villa Glori» и привело к временному прекращению походов против папского государства.

Там, у миндального дерева, под осенним солнцем Рима лежал он, молодой Эдоардо Бассини, с зияющей раной в паху. Как врач, возможно, он даже сам исследовал размер своей раны при помощи пальца. Крови было не много, но глубокая рана проходила через мышцы живота. При таком раскладе ему, вероятно, открывался особенно хороший обзор на разные слои его брюшной стенки, и он мог ощупать каждый из них. Быть может, именно под тем деревом его посетила идея, которая позднее сделала его знаменитым.

Бассини был взят в плен и находился под стражей в университетской больнице в Павии, где его лечил его бывший профессор, хирург Луиджи Порта. Рана правой нижней части живота была глубокой, и содержимое кишечника вытекало из раны. У Эдоардо развился опасный для жизни перитонит, но он выжил. Через несколько дней жар спал, и из его раны выходило все меньше и меньше гноя. Очевидно, штык задел только слепую кишку. Если бы эта колотая рана оказалась глубже, Бассини истек бы кровью под миндальным деревом из-за травмы крупных кровеносных сосудов, ведущих к ноге. Если бы враг нанес удар несколько выше, он повредил бы толстый кишечник и Эдуардо не пережил бы перитонита. Ему действительно очень повезло, он полностью оправился от травмы, и через несколько месяцев его отпустили на свободу. Эдоардо Бассини потерял свой боевой настрой, зато вновь обрел интерес к хирургии и отправился в странствие по белому свету. Он посетил всех великих хирургов, Теодора Бильрота в Вене, Бернгарда фон Лангенбека в Берлине и Джозефа Листера в Лондоне. После возвращения в уже объединенную Италию Бассини стал профессором Падуанского университета, в городе Морганьи и Везалия. Там, в 1887 году, он представил свое решение проблемы, с которой хирургия не могла справиться на протяжении более трех тысяч лет: лечение паховой грыжи.

Паховая грыжа является одним из наиболее распространенных заболеваний человека. Мумия фараона Рамзеса V, умершего в 1157 году до нашей эры, имеет отчетливые признаки паховой грыжи. Медицинский термин для ее обозначения – Hernia inguinalis, что буквально означает «прорыв в паху». У четверти (25 процентов!) всех мужчин и у трех процентов женщин в течение жизни появляется паховая грыжа. Причиной этого является лево- и правосторонняя врожденная слабость нижней части брюшной стенки.

Брюшная стенка состоит из трех накладывающихся друг на друга мышц. Как это выглядит, можно понять, посмотрев на брюшную стенку свиньи, если нарезать бекон за завтраком ломтиками. Обратите внимание сперва на внутреннюю часть, а потом на внешнюю – вы увидите сначала поперечные мышцы живота, затем внутренние косые брюшные мышцы и, наконец, внешние косые мышцы живота. В каждом из этих трех мышечных слоев с обеих сторон есть зазор. Эти три диагонально расположенных зазора образуют по обеим сторонам туннель, так называемый паховый канал.

У мужчин риск того, что паховый канал не выдержит высокого давления в брюшной полости, больше, чем у женщин, потому что яички проходил через этот канал с момента рождения до опускания от живота в мошонку и слегка растянули его. Поэтому мужчины более подвержены этому заболеванию. Паховый канал уже при рождении может быть настолько слабым, что приведет к грыже в первые годы жизни. Но он может быть и достаточно сильным, чтобы выдерживать противодавление в течение многих лет и поддаться ему гораздо позже. Поэтому грыжа возникает в основном у детей и пожилых людей.

Слабое место, через которое могут выйти внутренние органы брюшной полости, называется грыжевыми воротами. Вырвавшиеся из них внутренности все еще окружены брюшиной, которая выглядит вздувшейся. Получается грыжевой мешок. Выпячивание грыжевого мешка через грыжевые ворота (паховый канал) на вид и на ощупь похоже на твердое образование, возникшее под кожей прямо над паховой складкой. В положении лежа на спине грыжевой мешок и внутренние органы смещаются назад, и вздутие исчезает. Как и при пупочной грыже, внутренние органы могут оказаться зажатыми в грыжевых воротах. Тогда возникает опасная для жизни ущемленная паховая грыжа, Hernia inguinalis incarcerata.

До Бассини лечение грыжи всегда фокусировалось только на самой грыже, а не на причинах ее появления, то есть на выпяченном грыжевом мешке, а не на грыжевых воротах. У древних месопотамцев, египтян и греков уже были грыжевые бандажи для оттеснения назад выступающих паховых грыж. А с римских времен до глубокого Средневековья паховые грыжи уже лечились хирургическим путем. Во-первых, существовал способ «опускания» этого образования при помощи раскаленного железа. Что должно было дать это абсолютно бесчеловечное лечение – непонятно. Вероятно, к этому способу прибегали только потому, что он был сформулирован в книге арабского хирурга Альбукасиса «ат-Тасриф», написанной около тысячи лет назад. Во-вторых, еще до нашей эры существовала техника настоящей операции. Она предполагала инцизию над вздувшейся областью. Затем оперирующий брал находившийся ниже грыжевой мешок за верхний край, переворачивал и зашивал. Французский хирург XIV века Ги де Шолиак предпочитал использовать для этого золотую нить. Во время этой операции часто отмирали яички. Касательно ущемленной паховой грыжи возникла идея разрезать вздутие, пока пациент висел вверх ногами, чтобы легче было оттеснять содержимое грыжи. Но если зажатые внутренние органы уже были нежизнеспособны, болезнь обычно становилась смертельной. В XIX веке техники улучшились, операции стали более чистыми, а пациентов вводили в наркоз. Но до появления Бассини хирурги по-прежнему ограничивались удалением грыжевого мешка. На грыжевые ворота они не обращали никакого внимания. Таким образом, оставался высокий риск того, что проблема появится снова через очень небольшой промежуток времени.

Бассини понял, что грыжевой мешок был не причиной, а следствием. Он рассмотрел причину проблемы – уязвимое место, и провел годы, изучая различные слои пахового канала. Основная идея операции Бассини заключалась в восстановлении первоначальной анатомии брюшной стенки после удаления грыжевого мешка. Это было новое слово в хирургии: операция, предназначенная не только для устранения нарушений, но и для возвращения к норме. Таким образом, лечение было значительно усовершенствовано.

Однако, чтобы правильно восстановить норму, нужно для начала понимать ее структуру. То есть не только знать нормальную анатомию брюшной стенки (как обычно выглядит организм), но также и то, как эта анатомия изменилась с появлением грыжи. Какое совпадение, что Бассини разработал свою идею именно в Падуе, в местном университете, где Везалий заложил основы нормальной анатомии, а Морганьи – основы патологической анатомии. Бассини описал свою технику в 1889 году как «nuovo metodo operativo per la cura radicale dell’ernia inguinale» – «новый операционный метод радикального лечения паховой грыжи».

Его революционная идея заключалась в том, чтобы разрезать все части, которые больше не соответствовали нормальному анатомическому положению, а затем сшить их так, как они находились в здоровой брюшной стенке. Легче сказать, чем сделать – это, должно быть, ощутил Бассини, лежа под деревом и исследуя все слои брюшной стенки через свою рану. Наверное, он уже тогда понял, что каждый слой играет определенную роль в стабильности всей структуры и в случае паховой грыжи к каждому из них должен быть особый подход.

В брюшной стенке можно легко различить семь разных слоев. Вместе они образуют три функциональные единицы: каждая выполняет свою работу и требует особого обращения. Сначала грыжу покрывает слой, состоящий из кожи, подкожной ткани и наружных косых брюшных мышц. Эта оболочка не обеспечивает стабильности, так как она не в силах противостоять воздействию, на нее оказываемому. Под ней находится мышечный слой, состоящий из внутренних косых брюшных мышц и поперечных мышц живота, а также Fascia transversalis, «второй брюшины». Этот мышечный слой в одиночку выдерживает давление брюшной полости и, таким образом, создает ключ к решению проблемы. И уже под ним располагается образованный из брюшины грыжевой мешок, который, как и первый слой, никак не способствует поддержанию стабильности.

При паховой грыже грыжевой мешок проходит через мышечный слой и образует вздутие под покровным слоем. Бассини сначала разрезал все слои поврежденной брюшной стенки (то есть слои покрытия и мышечный слой), а затем сшивал мышечный слой крупными стежками вниз по паховой связке – примерно так же, как тучный мужчина, который свой торчащий из расстегнувшихся пуговиц рубашки живот пытается спрятать под джемпером, снова застегнув пуговицы и заправив рубашку в брюки. Бассини описал эту операцию у 262 пациентов – результаты были превосходными.

К сожалению, техника Бассини не годилась для больших грыж. Потому что часто ключевой мышечный слой настолько ослаблялся из-за паховой грыжи, что его больше нельзя было реконструировать (скажем так, если рубашка слишком мала). Сначала ему требовалось дополнительное усиление. Для этого применяли металлические нити, каучук или нейлон, но материалы плохо приживались и быстро рвались. Решение проблемы в конечном итоге пришло благодаря космическим полетам: для тормозных парашютов пилотируемых космических капсул использовался материал, который должен был соответствовать чрезвычайно высоким стандартам. Текстиль, способный противостоять таким нагрузкам, был сделан из полиэтилена. Этот синтетический материал тихо и бесследно исчез бы как диковинка мира космических полетов, если бы его не задействовали для создания двух сенсационных продуктов: в 1957 году – для изготовления спортивных обручей и в 1958 году – как вязаную узловую сетку для восстановления паховой грыжи.

Синтетический текстиль срастается с тканью, обеспечивая ей оптимальную стабильность. Хирург Френсис Ашер положил сетку глубоко в брюшную стенку, между грыжевым мешком и мышечным слоем – как будто тот тучный мужчина с вывалившимся животом просто оставил пуговицы расстегнутыми, но надел под рубашку добротную нижнюю сорочку.

Но революционер Бассини поставил перед операцией две задачи: устранить существующую проблему и максимально эффективно нормализовать ситуацию. Использование сетки ничего не принесло для решения второй задачи. Следующий большой шаг в лечении паховой грыжи должен был стать новым словом во всей хирургии. Этот шаг сделал Ирвин Лихтенштейн, американский хирург. Он владел небольшой частной клиникой на бульваре Сансет в Беверли-Хиллз – Lichtenstein Hernia Institute. Своих пациентов с паховой грыжей он оперировал, используя измененную технику Бассини. Особенность заключалась в том, что он осуществлял вмешательство под местным наркозом и в амбулаторных условиях, так что после последнего стежка его пациенты могли сами подняться с операционного стола и сразу же пойти домой. Эта концепция была поистине революционной. Когда в 1964 году хирург представил свой метод лечения, присутствовавшие просто потеряли дар речи. Потому что до этого момента пациенты с грыжей должны были лежать на больничной койке несколько дней или даже недель.

В некотором смысле Лихтенштейн руководствовался идеей Бассини о том, что нормальная ситуация должна быть восстановлена как можно скорее после устранения проблемы. Бассини думал о состоянии брюшной стенки. Лихтенштейн думал о жизни пациента в целом. Ведь жить – это не лежать в больнице и ждать, а быть дома и делать обычные повседневные дела – ходить, есть, пить, принимать душ, работать. Очевидно, больше не было веской причины оставаться в постели после появления паховой грыжи.

Между тем нам теперь известно не только то, что пациенты после операции могут встать и вприпрыжку побежать домой. Было обнаружено, что такой подход еще и снижает риск появления осложнений. Лихтенштейн доказал это при таком довольно незначительном хирургическом вмешательстве, как устранение паховой грыжи. Когда датский хирург Хенрик Келет смог подтвердить это в 2004 году при масштабной операции кишечника, он заставил хирургов по всему миру еще раз застыть от удивления. Он назвал этот принцип Fast track surgery: комбинация всевозможной еды и напитков, употребляемых сразу после операции, значительное уменьшение болевых ощущений, скорейшая «мобилизация» пациента и short stay, короткий, по возможности длящийся один-два дня послеоперационный период пребывания пациента в больнице. До 2004 года мы буквально запрещали нашим пациентам съедать хоть крошку хлеба, прежде чем пройдет вздутие живота после операции на кишечнике. Раньше мы полностью очищали кишечник, внутривенно вводили жидкость, чтобы пациенты не пили, и вставляли в мочевой пузырь катетер, чтобы они могли спокойно лежать в постели и не ходить в туалет. Люди оставались в больнице не менее двух недель и вынуждены были мириться с такими странными осложнениями, как проблемы с кишечником, который внезапно прекратил функционировать, скопление жидкости в легких, пролежни или тромбоз вен ног. С 2004 года мы больше не очищаем кишечник, пациенты могут есть всего через несколько часов после операции на кишечнике, посредством инфузии снабжаем лишь небольшим количеством жидкости, чтобы пробудилось чувство жажды и пациенты могли попить, и позволяем им встать как можно скорее, чтобы они сами смогли пойти, например, в туалет. Между тем Fast-Track-концепция завоевала все области хирургии – от операции паховой грыжи до замены тазобедренного сустава.

Лечение паховой грыжи в целом развивается дальше. Последний шаг еще предстоит сделать. Удар штыка, полученный Бассини, прошел через все мышцы брюшной стенки. Хотя исцеление этой зияющей раны наверняка было очень болезненным, молодой Эдоардо считал обязательным разделять все слои во время операции по устранению паховой грыжи. Как иначе можно достичь всего необходимого? С этим связан большой недостаток не только для операции Бассини, но и для всех новейших техник, которые предполагали использование сетки: из-за операционной раны всегда был риск развития хронических болей, не сильно отличавшихся от той, что испытал на себе Бассини после удара штыка. Эту проблему удалось решить примерно через сто лет после Бассини.

Нужно позаботиться только о том, чтобы сетка была размещена в правильном месте между слоями брюшной стенки: над брюшиной и ниже мышечных слоев. Не имеет большого значения, проникла ли сетка через рану брюшной стенки или направилась «в обход». Благодаря лапароскопии стало возможным достижение этого места при помощи операции «через замочную скважину» через пупок и укрепление сеткой без разъединения семи слоев брюшной стенки. Правда, минимально инвазивная операция не проводится под местным обезболиванием. Но это, опять же благодаря Fast-Track-концепции, уже не является недостатком. Даже после общей анестезии пациент может быть выписан в тот же день.

Оперирование паховой грыжи, независимо от того, по какому методу оно осуществляется, в настоящее время является наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством. Лапароскопическая операция по удалению паховой грыжи с использованием сетки и Fast-Track-реабилитация считается наиболее оптимальным методом проведения этой хирургической процедуры.