21
Пупочная грыжа
Мучительная кончина крупной дамы: королева Каролина
Даже своими первыми идеями о структуре мира греческие философы попадали в точку. С самого начала им удалось объединить все знания под одним принципом, который доказал свою правдивость: ничто не вечно, все подвержено постоянным изменениям. Гераклит сформулировал эту идею в VI веке до нашей эры: panta rhei, «все течет». Подойдя второй раз к берегу реки, можно увидеть ту же реку, но не ту же воду.
Живое существо – тоже своего рода река, которая постоянно меняется, хотя ее форма остается прежней. Никто не знает этого лучше, чем врач. Для пациента с жалобами, которые не удается соотнести ни с каким диагнозом, нет ничего более полезного, чем выждать некоторое время, потому что большинство симптомов исчезают сами по себе. Неспроста врач советует вам прийти на осмотр снова через пару дней. Для постановки диагноза выжидание считается очень показательным – оно помогает понять, в какую сторону развивается проблема. Мастерство состоит в том, чтобы определить подходящий момент, когда необходимо начать лечение, чтобы направить его в нужное русло.
В хирургии выжидание тоже считается проверенным средством, способствующим как постановке верного диагноза, так и улучшению состояния здоровья пациента. Существует три разных подхода, которых хирург может придерживаться при лечении пациента: консервативный, когда он, хотя и лечит пациента, все же воздерживается от хирургического вмешательства; экспектативный, когда он ждет до определенного момента, чтобы увидеть, что происходит; и инвазивный, когда он хирургическим путем вмешивается в ход событий.
Выжидание, как правило, наиболее разумное решение, но только если знаешь, что делаешь. Но даже в этом случае может быть трудно убедить страдающего пациента, его обеспокоенных родственников или уверенных в своей правоте коллег не предпринимать никаких действий. То, что хирург ничего не делает, идет вразрез с обычными представлениями. Но обдуманное решение выжидать – это тоже действие, и оно требует мужества. Является ли хирург хорошим врачом или нет, зависит не от стремительного хирургического вмешательства, а от результата. Поэтому хороший хирург знает о сроках протекания каждой болезни, чтобы и не ждать слишком долго, и не оперировать без нужды.
Для возникновения раневой инфекции требуется несколько дней. Если гной не появился, это уже не произойдет. Решающий период времени для развития рака – несколько месяцев. Если опухоль не возникла по прошествии этого времени, значит, опухолевых клеток не было изначально. Кишечному шву отводится десять дней – если он не начнет «пропускать», этого уже не случится никогда. Период времени для артериальной окклюзии ноги составляет шесть часов. Если конечность не отмерла, она продолжит нормально функционировать. Нарушение проходимости тонкого кишечника, илеус, можно наблюдать несколько дней, до тех пор, пока стенка кишечника не разорвется. Однако, если вы обнаружите непроходимость толстой кишки, нельзя медлить ни дня. А полное, вызванное ущемлением пережатие любого кишечника становится опасным для жизни уже через несколько часов, потому что кишечная стенка быстро отмирает из-за отсутствия кровоснабжения.
Хирург Джон Ранби слишком долго ждал, прежде чем предпринять какие-либо действия касательно жалоб английской королевы Каролины. Он не увидел значительных улучшений и наконец решил, что ему нужно вмешаться. Так он потерял свою пациентку. Но поскольку ни он, ни кто-либо еще в XVIII веке не имел ни малейшего представления о том, что на самом деле происходило с правительницей, никто не винил его в случившемся. Его даже наградили орденом, потому что в конце концов его нож все же пронзил пупочную грыжу королевы. «Лучше поздно, чем никогда», – должно быть, думали все.
Несмотря на фиаско в начале своей карьеры, Джон Ранби считал себя великим. Впоследствии он описал самые блестящие моменты своей службы в качестве военного врача при английской армии в небольшой книге («Методы лечения огнестрельных ран»), опубликованной в 1744 году. Одним из самых героических его деяний было лечение принца Уильяма Августа, получившего прозвище Мясник, младшего сына короля Георга II и покойной королевы Каролины. В 1743 году принц Уильям сражался вместе со своим отцом в австрийской войне за престолонаследие в битве при Деттингене против французов. Это был последний случай в истории Англии, когда король лично привел армию на поле битвы. Уильяма поразила французская пуля, пущенная с другой стороны Майна. Снаряд пронзил икроножную мышцу, и у молодого человека образовалась кровоточащая рана «размером с куриное яйцо». Ранби поспешил на помощь к истекающему кровью принцу и тут же достал свой нож.
В наши дни разумный хирург разрезал бы им штанину солдата, осмотрел рану, из этой штанины сделал бы крепкую давящую повязку, чтобы остановить потерю крови, а затем как можно быстрее эвакуировал бы жертву из военной сутолоки. Но Ранби сотворил нечто совершенно иное: он сделал разрез на руке раненого принца, чтобы сию же минуту, прямо посреди поля битвы, где пули проносятся перед глазами, избавить его от более чем половины литра крови, как будто принц потерял ее недостаточно из-за раны на ноге. Когда они добрались до лазарета, Ранби наложил на рану повязку из хлеба и молока. Несмотря на еще одно кровопускание, принц выжил, и хирург облегченно вздохнул и возгордился собой. В дальнейшем подобные абсурдные методы лечения Ранби уже не были столь успешными. При попытке удалить камень из мочевого пузыря через уретру премьер-министру Великобритании сэру Роберту Уолполу он вызвал кровотечение у этого почтенного человека. И ему не пришло в голову ничего лучше, чем применить излюбленное кровопускание и лишить истекающего кровью человека еще большего количества крови.
Королева Каролина назвала его blockhead – болваном. Джон Ранби еще был членом Лондонской гильдии цирюльников-хирургов и стал свидетелем и участником отделения компании хирургов. В 1745 году он был назначен почетным первым председателем этой новой профессиональной ассоциации настоящих хирургов (впоследствии ставшей престижной Королевской коллегией хирургов). Он был неэлегантным, неотесанным, невоспитанным человеком, который, несмотря на свои значительные социальные связи, как хирург не завоевал успеха.
Каролина Бранденбург-Ансбахская, вышедшая замуж за Георга Августа, старшего сына курфюрста Ганновера, Георга Людвига, попала в Англию из Германии. Когда после смерти королевы Великобритании Анны Стюарт в 1714 году выяснилось, что только отдаленная ганноверская ветвь английской королевской семьи произвела на свет протестантское потомство, Георг Людвиг был отправлен в Англию вместе со своим сыном и невесткой Каролиной, чтобы стать там королем. После прибытия немецкая семья сразу же оказалась блистательным средоточием английского рококо. Это было начало георгианской эпохи.
Между собой они говорили на французском, а в обществе – на непонятном английском с сильным немецким акцентом. Два Георга, которые, как известно, оба страдали от геморроя, были грубыми, скучными и своенравными деревенщинами. А вот принцесса, напротив, всех очаровала: интересная, обаятельная, веселая и, прежде всего, очень красивая. Каролина и ее придворные дамы считались воплощением изысканности и стиля. В то время в моду вошло мантуа – довольно своеобразное платье, со стороны бедер подкрепленное китовым усом. Оно было настолько объемным, что дамы могли проходить в двери только боком. Они носили высоченные парики, покрывали шею и лицо толстым слоем ядовитых свинцовых белил, придающих коже мертвенно-бледный цвет, а завершали свой туалет черной мушкой у уголка рта. Затем лакеи втискивали своих господ в бархатных платьях и париках в паланкины и таскали с одного лондонского бала на другой. Однако, достигнув преклонного возраста, Каролина больше не могла ни передвигаться в палантине, ни носить свои платья.
Георг I умер летом 1727 года от инсульта в карете по дороге в Оснабрюк. Накануне в Делдене, в Нидерландах, он провел целую ночь в уборной из-за расстройства пищеварения, которое он приобрел во время остановки на пути в Ганновер, съев слишком много клубники. Король Георг II и его супруга, королева Каролина, ожидали восхождения на трон тридцать лет. За эти годы праздности и безделья некогда красивая принцесса сильно поправилась. На портретах ее никогда не изображали в «полном объеме», да и слава о ее пышной груди была куда больше, чем ее настоящий размер. Но к тому времени, когда Каролина наконец стала королевой, она была настолько крупной, что уже не могла самостоятельно переворачиваться в постели. Ей помогали слуги. Ее муж, король, позднее завел себе любовницу, и, заметьте, то была придворная дама его же собственной жены. Но какой бы несчастной ни делало все это королеву, она по-прежнему любила своего мужа, а он – ее.
Кислота
Чтобы обеспечить выживание, в наших телах должно слаженно работать множество разных систем. Обмен веществ, дыхание, свертывание крови, иммунитет и пищеварение, производство соков и гормонов в железах, принятие пищи, разрушение и выведение токсинов, кровообращение, мышечная активность, мышление, деление клеток и рост тканей, водный баланс, распределение минералов и множество других функций организованы для совместной работы, чтобы выполнять ее качественно. Чтобы все эти системы функционировали оптимально, наше тело должно обеспечивать постоянство среды. Температура тела должна поддерживаться на уровне 37 градусов Цельсия, а уровень кислотности в организме должен иметь идеальный рН-показатель 7,4 (немного меньше, чем у чистой воды). Обмен веществ и дыхание производят при сжигании питательных веществ кислотные отходы, такие как молочная кислота и углекислый газ. Работа почек и легких (выдох) помогает очистить кровь от избытков кислоты. С токсинами из отмершей ткани и бактериями все не так просто. В случае серьезной инфекции или отмирания клеток пациент начинает дышать быстрее, чтобы компенсировать повышенную кислотность организма повышенным выделением углекислого газа. Если в кровь попадает еще больше кислоты, а организму обессиленного пациента не удается выделять больше углекислого газа, возникает ацидоз – избыток кислоты в крови. Это критическое состояние. Ацидоз оказывает неблагоприятное воздействие на все системы организма. Затем, если системы выходят из строя и показатель рН продолжает падать, все начинает двигаться по нисходящей спирали, что в конечном итоге приводит к смерти. Смерти несладкой.
Нельзя предположить, что Каролина стыдилась своей любви к еде или своего тела. Обычные граждане могли приобрести билеты, чтобы поприсутствовать в качестве зрителей на воскресных трапезах королевской четы. Там они могли увидеть королеву с ожирением на публике. Каролина, однако, носила в себе тайну, которую не знал никто, кроме ее мужа.
Из-за избыточного веса и нескольких беременностей, после рождения ее младшей дочери, принцессы Луизы, в середине живота у Каролины образовалась выпуклость, которую она тщательно скрывала под свободными платьями. В конце концов эта пупочная грыжа стала «громадного размера», правда, насколько крупной она была, точно не известно. У людей с ожирением пупочная грыжа может достигать особенно внушительных размеров, она может даже стать величиной с арбуз или под собственным весом опускаться до колен, как мешок.
Пупочная грыжа – это выход внутренних органов брюшной полости через пупочное кольцо – кольцеобразное отверстие в мышцах брюшной стенки под кожей у основания пупка, которое остается после рождения. Обычно это кольцо имеет диаметр менее половины сантиметра и поэтому достаточно мало, чтобы выдерживать давление в животе, но когда содержимое живота постоянно увеличивается из-за беременности или избытка жира, пупочное кольцо растягивается. То, что обычно находится в брюшной полости, может протиснуться через это расширенное отверстие и попасть непосредственно под кожу. В результате там, где обычно находится ямка пупка, возникает круглое плотное образование. И если с течением времени органы продолжают выпирать, оно становится все больше и больше.
При размеренном расширении пупочного кольца оказавшимся снаружи органам достаточно места в пупочной грыже, потому они не ущемляются. Пупочная грыжа становится обременительной для ее обладателя только при внезапном усилении давления на живот, как при кашле, чихании, смехе или нажатии. В такие моменты человек ощущает кратковременные боли. Затем внутренности иногда возвращаются обратно на свое место, и выпуклось исчезает ровно до того момента, пока пациент не встанет. Такую грыжу называют «спонтанно вправившаяся». Но даже спонтанно вправившаяся пупочная грыжа никогда не исцелится сама по себе. Рано или поздно в брюшной полости окажется столько содержимого, сколько пупочное кольцо просто не сможет выдержать. При этом симптомы усиливаются, и образование не пропадает даже тогда, когда пациент лежит на спине. Грыжа становится невправимой. Еще больше внутренностей из брюшной полости выходит в грыжевой мешок, и они оказываются в стесненном положении. Это быстро приводит к сильным болям и рвоте. Если не предпринять никаких действий для уменьшения давления на пупочное кольцо, содержимое грыжи отмирает. Это называется ущемленной или инкарцерированной пупочной грыжей (от латинского слова incarcerare, буквально означающего «заключать в тюрьму»). Содержимое грыжи странгулируется (от латинского strangulare – «удавливать»). Течение заболевания зависит от того, что именно в грыже было странгулировано, какой хирург этим занимался и, прежде всего, когда он это делал.
Летом 1737 года у Каролины случилось два сильных приступа боли в животе, которые, правда, утихли сами собой. В том же году, утром 9 ноября, у нее снова появилась боль в животе, которая не прекращалась в течение одиннадцати дней вплоть до ее смерти. То, что происходило в эти дни в спальне королевы и за ее пределами, с точностью описано в мемуарах лорда Джона Херви, камергера и близкого друга королевской пары. Боль у королевы была острой и невыносимой и сопровождалась рвотой. Тем не менее она настояла на том, чтобы, как обычно, появиться в салоне этим вечером. Ночью рвотные позывы не ослабли, из-за боли королева не могла спокойно лежать и даже удержать в руках мятную воду и травяную настойку, которые ей предлагали принять. На помощь был призван Джон Ранби, придворный хирург. Тот немедленно приступил к делу. Он дал ей выпить виски, а затем выпустил треть литра ее крови.
На следующий день у хирурга было полно забот. Поскольку состояние королевы не улучшалось, он снова прибегнул к кровопусканию. Затем он должен был позаботиться о дочери Каролины, которая так безутешно и долго плакала у постели матери, что у нее начались сильные носовые кровотечения. Как и следовало ожидать, Ранби сделал потрясенной даме два кровопускания. Между тем королеву мучили всевозможные врачи всевозможными видами лечения. Хотя никто не знал, что с ней происходило, ее поили эликсирами и промывали кишечник. Кто-то предположил, что у нее язва желудка. Врача, который осмелился заметить, что это, вероятно, плохо закончится, король наградил звонкой пощечиной.
В пятницу утром последовало еще одно кровопускание, но боль по-прежнему не отступала, и организм королевы отвергал все, что в него попадало. В субботу король потерял контроль над собой и раскрыл тайну своей жены. Против ее воли он поведал хирургу о пупочной грыже, которую она прятала более 13 лет. Только тогда – на четвертый день – пациентка впервые была обследована. Ранби нащупал выпуклость на животе и сразу же призвал двух коллег: пожилого хирурга при английском дворе, Пола Бузье, которому было почти девяносто лет, и Джона Шиптона, гораздо более молодого коллегу из города. В то время как трое врачей совещались, Георг II начал заниматься наследством своей жены. Он наконец осознал серьезность ситуации.
Бузье предложил обширную операцию – глубокий разрез в пупочном кольце, чтобы ущемленные внутренние органы смогли переместиться назад в живот. В его почтенном возрасте он выказал острый ум хорошего хирурга. Но он опережал свое время, и Ранби не счел его идею удачной. Он хотел подождать, и Шиптон его в этом поддерживал. Но поскольку боль у пациентки с каждым днем становилась все более невыносимой, Ранби под вечер внес необъяснимое компромиссное предложение сделать операцию, но только до подкожного слоя, не глубже. В течение примерно шести часов три эксперта XVIII века оперировали мужественную королеву на кровати при свечах. Она привыкла спать на пяти матрасах, как принцесса на горошине. Поэтому процедура оказалась довольно тяжелой для спин трех мужчин; хирурги вынуждены были тянуться не только через все эти матрасы, но и через огромный живот крупной дамы. Пиджак Ранби насквозь пропитался потом. Как три студента, орудующих над трупом в анатомическом зале, они разрезали кожу над пупочной грыжей и попытались протолкнуть содержимое в живот. Это был, несомненно, самый болезненный момент в жизни королевы, однако попытка не увенчалась успехом. Ситуация стала еще более плачевной, чем прежде, – у самой важной женщины в стране была ущемленная пупочная грыжа, на которой теперь еще и красовалась огромная зияющая рана.
Хотя все трое, и не без оснований, были обеспокоены развитием дела, они не распознали отчетливого сигнала в виде благоприятного временного промежутка. Если бы кишечник действительно был инкарцерирован, королева не пережила бы эти пять долгих дней ни при каких обстоятельствах. Ядовитые вещества из отмерших клеток стенки кишечника, пищеварительные соки и содержимое кишечника в течение нескольких часов просочились бы в кровь. На биохимическом уровне это привело бы к катастрофической цепной реакции и повышению кислотности, что в кратчайшие сроки разрушило бы все системы организма королевы. В течение максимум двух дней это неизбежно закончилось бы смертью. Но даже в воскресенье, 13 ноября, она все еще была жива, в сознании и реагировала на речь. Должно быть, в этой грыже было ущемлено что-то другое.
В брюшной полости у людей расположена жировая складка в виде фартука, так называемый большой сальник. Обычно этот орган представляет собой тонкую прослойку между брюшной стенкой и внутренностями, но при ожирении в нем скапливается огромное количество жировой ткани. Так случилось и с тучной королевой Каролиной. В ее пупочной грыже была ущемлена больше жировая складка, нежели кишечник. Это имеет значение, потому что отмершие жировые клетки гораздо менее опасны для пациента, чем разлагающийся кишечник.
В воскресенье, на следующий день после операции, хирурги обработали болезненную рану. Поскольку теперь, при дневном свете, они могли видеть лучше, чем во время вечернего вмешательства при свечах, в глубине они заметили отмершую жировую ткань. Некроз в ране в то время обычно считался верным признаком наступления быстрой смерти вследствие гангрены. Хотя пациентка чувствовала себя не хуже, чем в предыдущие дни, и никаких признаков безвременной смерти не наблюдалось, три джентльмена решили, что жить королеве оставалось всего несколько часов. Они пригласили короля, чтобы тот мог попрощаться с ней. Он был потрясен. Он пообещал своей любимой жене, что сохранит верность ей после ее смерти. Она же, напротив, попросила его жениться снова. В ответ на это Георг II, всхлипывая и рыдая, произнес исторические слова: «Non – j’aurais – des maîtresses» («Нет, я буду довольствоваться любовницами»). На что Каролина, вздохнув, ответила: «Ah! Mon Dieu! Cela n’empêche pas» («Боже мой, это же не меняет сути!»).
Хирурги вернулись к работе и удалили отмершую ткань. И снова они не признали благоприятного факта, когда не обнаружили кала в ране. То, что они отрезали, не было кишечником. Поскольку королева оставалась живой, можно предполагать, что это была часть жировой складки. Камергер лорд Херви страшно разозлился из-за дерзкой бессердечности, которую проявили хирурги по отношению к пациентке и ее близким. Всего несколько часов назад они возвестили о приближающейся кончине королевы, а теперь, когда их прогнозы не сбылись, эти господа просто вели себя так, будто ничего не произошло. Сама по себе отмирающая ткань в пупочной грыже, по сути, мало влияла на состояние пациентки. Королева в последующие дни даже смогла принять премьер-министра и архиепископа. Правда, она становилась все слабее и слабее. Ее организм по-прежнему отвергал поступающую в него пищу и жидкости. Королю это все больше действовало на нервы. Хирурги ежедневно обрабатывали рану, удаляли мертвую ткань и исследовали при помощи пальцев и зонда глубину брюшной полости – и все это, заметьте, без обезболивания. При одном из таких осмотров пожилой Бузье, похоже, держал свечу слишком близко к голове, так что его парик загорелся. Между тем СМИ рассказывали общественности о каждой ужасной детали, как выразился Херви: «as if she had been dissected before the [palace] gate» – как будто ее тело анатомировали прямо перед воротами дворца.
Только в четверг, 17 ноября, события обрели по-настоящему драматичный характер. Королеву тошнило все мучительнее и чаще, и внезапно из раны вышло огромное количество кала, так что даже пришлось ненадолго открыть окна. Выделения вырвались из ее живота, залив одеяла, и стекли на пол спальни. Болезнь продолжалась еще три дня, пока в воскресенье, 20 ноября 1737 года, в десять часов вечера Каролина не умерла в ужасных страданиях. Ей было 54 года.
Современные знания позволяют ответить на вопрос, что тогда произошло с королевой. Наиболее важным показателем является нетипичная продолжительность заболевания. Изначально Каролина страдала от илеуса, непроходимости тонкого кишечника. Это могло бы указывать на сдавливание кишки (странгуляцию) в ущемленной (инкарцерированной) пупочной грыже. Но поскольку отверстие в кишечнике появилось только восемь дней спустя, в этом не могла быть виновата странгуляция, потому что она привела бы к осложнениям уже через несколько часов. Возможно, непроходимость (илеус) длилась слишком много времени, из-за чего давление увеличилось, и тонкая кишка лопнула, как воздушный шар. Хотя более вероятно, что в этом повинно ковыряние трех хирургов в глубине живота. Скорее всего, именно ежедневные операции стали причиной образования отверстия в уже находящемся под давлением кишечнике. То, что у королевы была непроходимость кишечника, можно заключить из постоянных рвотных позывов. Таким образом, тонкая кишка была сдавлена: возможно, петля кишечника и не вышла полностью, а ее только зажало в пупочной грыже вместе с жировой складкой. Проблема также могла возникнуть и гораздо глубже в животе, например, из-за тяжести жировой складки, воздействующей на кишечник.
В любом случае в то время, когда хирурги приносили больше вреда, чем пользы, единственным правильным решением была бы попытка вправить грыжу без всякой операции. Ранби должен был сделать это в самый первый день, не тратя время на выжидание. Ему нужно было настоять на немедленном осмотре пациентки, а не делать кровопускание, не зная проблемы. Затем Ранби в течение получаса должен был осторожно надавливать прямыми ладонями на выпуклость и попытаться хотя бы частично сместить содержимое грыжи обратно в брюшную полость. Речь не шла о том, чтобы спасти отмершее содержимое грыжи, а лишь о том, чтобы вернуть проходимость суженному тонкому кишечнику. Но после того, как живота коснулось хирургическое вмешательство, все надежды исчезли.
Четырнадцать лет спустя, 19 декабря 1751 года, в Дании произошло одно знаменательное событие. Принцесса Луиза, дочь Каролины, вышла замуж за датского короля. Она тоже была очень крупной. Трудно поверить, но в возрасте 27 лет во время беременности у нее возникла ущемленная пупочная грыжа, и, как и в случае с ее матерью, попытка хирурга спасти даму оказалась напрасной. Она потеряла не только своего ребенка, но и свою жизнь – при тех же ужасных обстоятельствах, что и ее мать.
