20
Плацебо
Пятый человек на Луне: Алан Шепард
Во времена Средневековья тот, кто хотел придать своим похоронам особый блеск, мог нанять группу монахов, которые пели для него псалом 114. Особенно последняя строка песни привносила драматичность в церемонию прощания с усопшим. В свободном переводе она звучит так: «Буду угоден Господу на земле живых!» Конечно, это вставало в копеечку, но кое-что за свои деньги люди все же получали. Плакальщики не имели никакого отношения к самому покойному. Они отыгрывали роль близких и только делали вид, будто скорбят. Один предприимчивый клирик, который пошел на это, после последних слов псалма «Буду угоден» был высмеян как плацебо. Происходит ли современное слово «плацебо» от «кажущейся скорби» или от слова «угоден» – однозначно сказать нельзя, вероятно, это связано и с тем, и с другим.
Плацебо может быть чем угодно. Это средство, которое хотя и не лечит заболевание, тем не менее представляется как эффективное, что в конечном итоге приводит к улучшению. Известным примером является гомеопатия, где от различных заболеваний прописываются средства, которые не содержат никаких действующих веществ. Что же касается плацебо, речь не всегда идет лишь о медикаментах. Даже иглоукалывание или «прохрустывание» суставов, выполняемые с наилучшими намерениями, по существу, не являются лечебными процедурами. Хотя плацебо, как уже было сказано, не оказывает никакого воздействия, вера в его эффективность определенно помогает пациенту. Этот механизм является чисто психологическим, он связан с ожиданиями, признанием, вниманием и внушением. Долгое время считалось, что плацебо может сыграть большую роль в лечении болезней, но теперь стало более чем очевидно, что его положительное влияние очень ограничено. Даже если результат фиктивного лечения оказался удовлетворительным, настоящей пользы в нем обычно нет. В гомеопатии, например, зачастую развивается долговременная связь между гомеопатом и пациентом. Она не заканчивается выздоровлением, а поддерживается путем выписывания все новых и новых (бесполезных) средств, потому что симптомы не исчезают. Большим недостатком такого лечения является то, что статус пациента подтверждается снова и снова, и, таким образом, больному становится все труднее сделать шаг к нормальной, здоровой жизни.
Эффект плацебо существовал во все времена. Стены капеллы Девы Марии в соборе Святого Иоанна в Хертогенбосе увешаны серебряными или восковыми маленькими ногами и руками в качестве даров божеству от благодарных пациентов, которых на протяжении веков чудодейственная сила скульптуры Девы Марии избавляла от недугов. В санктуарии в Лурде, где, по преданию, пастушкам являлась Дева Мария, висят костыли хромых, которые якобы снова смогли ходить. Эффект плацебо подчиняется ряду правил. Во-первых, сам пациент должен быть уверен в действенности лечения. Поэтому он не должен (зачастую и не хочет) знать, что это фиктивное лекарство или фиктивное лечение. Эффект усиливается, если больной искренне верит в полезность лечебных мероприятий. Кроме того, средство работает тем лучше, чем больше он говорит о его использовании.
Хирургическое вмешательство имеет колоссальный потенциал в качестве плацебо. Потому что ни пациент, ни хирург не будут принимать в расчет риск осложнений, если они будут уверены в пользе операции. К тому же нож как средство лечения воспринимается гораздо более многозначительно, нежели пара таблеток или капель.
Плацебо слабо влияет на пациентов, которые извлекают выгоду из своей болезни, потому что наслаждаются состраданием и любовью окружающих. А усилить эффект может надежда на выздоровление, когда пациент начинает ощущать успешность лечения.
С полным основанием можно утверждать, что никто не извлек из своего выздоровления столько выгоды, сколько Алан Бартлет Шепард, когда его прооперировали в 1969 году. Этот американец был выбран в качестве человека, которому предстоит обрести уникальный опыт. Однако это событие теперь стояло под вопросом, потому что из-за своей болезни он оказался совершенно неподходящей кандидатурой для предстоящего приключения. В 1961 году 37-летний Шепард стал первым американцем, отправившимся в космос. Этот полет по параболической траектории продлился всего пятнадцать минут. Пусть его миссия «Меркурий» состоялась несколько поздно, а именно через 23 дня после того, как русский Юрий Гагарин облетел Землю чуть больше, чем за час, Шепард на короткое время стал героем, по крайней мере, в США, потому что его полет стал началом намного более масштабных приключений – путешествий на Луну.
После миссии «Меркурий» появилась программа «Джемини», а за ней последовал проект «Аполлон». Все семь астронавтов программы «Меркурий» получили определенные роли в этой длинной серии миссий на пути к Луне. Джон Гленн стал первым американцем, который облетел вокруг Земли, Скотт Карпентер – вторым. Гордон Купер первым переночевал в невесомости. Гас Гриссом погиб при исполнении миссии. Уолтер Ширра участвовал в первом пилотируемом полете программы «Аполлон», а Дик Слейтон – в последнем. И только Алан Шепард остался ни с чем. Он был уволен вскоре после своего первого полета. Он страдал от определенной формы болезни Меньера, точнее говоря, от идиопатической вестибулярной дисфункции. Речь идет о заболевании, возникшем без причины (в медицине это называется «идиопатически», то есть без предшествующих травм или заболеваний), со спонтанными нарушениями функции вестибулярного аппарата в полости внутреннего уха. Из-за этого возникают головокружение и шум в ушах. Шепард слышал жужжание в левом ухе и иногда чувствовал, что все вокруг него начинает вращаться, за чем следовала тошнота, как при морской болезни. Иногда ему становилось настолько плохо, что его рвало. В качестве лечения Шепард принимал препарат «Диамокс». Были предположения о том, что подобные проблемы вызваны избыточным давлением жидкости (эндолимфы), заполняющей вестибулярный аппарат, в полукружных каналах внутреннего уха. Диамокс – это мочегонное средство, которое выводит лишнюю жидкость из организма. Однако Алану Шепарду это совершенно не помогало. В качестве летчика-испытателя он провел сотни часов в реактивном истребителе. Внезапный приступ головокружения, рвота и потеря равновесия в реактивном истребителе, разумеется, привели бы к катастрофе. Об управлении космическим кораблем тем более не могло быть и речи.
Его разрешение на полеты было отозвано, и он получил должность в офисе НАСА, где вскоре прослыл самым угрюмым сотрудником. Он вынужден был наблюдать, как его коллеги один за другим путешествуют в космическое пространство, и чувствовал себя нелепо. Тем временем ему уже исполнилось сорок пять лет. Он услышал о новой экспериментальной операции, которая, возможно, могла бы ему помочь. Хирург был убежден, что операция принесет пользу.
За несколько месяцев до того, как Нил Армстронг полетел на Луну, Шепарда прооперировал отоларинголог Уильям Хаус. Он ввел маленькую силиконовую трубку через пирамиду височной кости во внутреннее ухо – так называемый эндолимфатический шунт, через который избыточная жидкость, эндолимфа, могла выводиться из внутреннего уха. Теоретически таким образом давление в вестибулярном аппарате должно было уменьшиться. Детали этого вмешательства не так важны для продолжения нашей истории. Важно то, что Шепард избавился от своих приступов.
Положение и направление в теле
Точное медицинское определение местоположения имеет решающее значение для хорошей коммуникации между врачами. Для этого требуется арсенал латинских и греческих терминов для обозначения анатомической позиции. Как правило, из-за этих терминов хирургический жаргон совершенно непостижим для неспециалистов. Антериорально или вентрально (к животу, на латыни ventrum) означает «спереди», постериорально или дореально (к спине, dorsum) означает «сзади». Краниально значит «сверху» (к черепу, cranum), каудально – «снизу» (к хвосту, cauda). Латерально означает «сбоку», медиально – «посередине». Таким образом, глаза расположены латерально по отношению к носу, медиально по отношению к ушам и краниально ко рту. Возможны и такие комбинации, как антеромедиально или посткаудально. Проксимально и дистально означает «ближе к центру тела» и «удаленно от центра тела» соответственно. Так, локтевая кость по отношению к плечу находится дистально, но проксимально по отношению к запястью. Superior или supra- означает «выше», inferior, sub- и infra- «ниже». Intra- значит «в», inter- «между», para- «около» или «вдоль», juxta- «рядом с», endo- «внутри», exo- или extra- «снаружи», retro- «позади», per- или trans- «через» или «сквозь», а peri- – «вокруг». Центрально и периферийно говорят сами за себя, медиально – «на средней линии». Волярно или пальмарно означает «со стороны ладони», то есть перед большим пальцем руки, указывающим в латеральном направлении. Подошва ступни расположена плантарно. Различают радиальную сторону, на которой находится большой палец, и ульнарную, где находится мизинец; тыльная сторона кисти руки, так же как и тыльная часть стопы, расположена дореально. Сагиттальной называют плоскость, которая делит тело на левую и правую половину: плоскость, «в которую попадает стрела» (sagitta – латинское слово, переводится как «стрела»). Фронтальной называют плоскость между передней стороной и тыльной, и аксиальной – плоскость между верхней и нижней половиной тела.
Врачи НАСА осмотрели его и подтвердили годность к летной службе. В мае 1969 года он снова был принят в астронавты и начал подготовку к миссии «Аполлон-13». Поскольку он уже не был самым молодым и, очевидно, подготовка к полету на Луну занимала больше времени, его участие отложили до следующей миссии. Сегодня можно смело утверждать, что ему крупно повезло, потому что на «Аполлоне-13» была в пути обнаружена неисправность («Хьюстон, у нас проблема», – именно так звучала радиограмма астронавта, который занял место Шеппарда). 31 января 1971 года Алан Шепард наконец полетел на Луну. В качестве командира «Аполлона-14» он отвечал за выполнение самого ответственного задания всей миссии – безопасную посадку лунного модуля «Антарес» на кратер Фра Мауро, которая и состоялась 5 февраля 1971 года. Это стало самым точным прилунением из всех миссий «Аполлон».
Чтобы соотнести движение гигантского корабля в условиях низкой силы тяжести на Луне с собственным чувством равновесия, астронавтам было необходимо выполнить маневр в вертикальном положении. Все поражались, что Шепарду удалось сделать это безукоризненно, особенно после того, как десять лет спустя выяснилось, что положительное воздействие эндолимфатического шунтирования было полностью основано на эффекте плацебо.
Как это выяснилось? Существенной частью операции является удаление сосцевидного отростка. Он расположен за ухом и на ощупь похож на шишку. Удаление этой части кости дает доступ к крошечным полостям внутреннего уха. Было проведено исследование с участием группы пациентов, страдающих болезнью Меньера. Они тянули жребий. Половине пациентов провели полное эндолимфатическое шунтирование, другой удалили только сосцевидный отросток. Нельзя было увидеть или определить на ощупь, кто какой операции подвергся. Затем всех пациентов наблюдали в течение трех лет. Все это время ни пациенты, ни наблюдающие врачи не знали, кто перенес настоящую операцию. Подобное называется «двойным слепым исследованием», а полное название звучит как «двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование». После оценки результатов оказалось, что более чем у двух третей пациентов наступило улучшение, независимо от того, прошли они настоящую или фиктивную операцию.
Трудно оценить значение эффекта плацебо для успеха хирургии в целом. Вероятно, он более важен, чем мы предполагаем. Возможно, он более или менее значим для каждой операции. К счастью, такие операции, как в случае с Аланом Шепардом, когда воздействие целиком и полностью основывалось на эффекте плацебо, проводятся все реже благодаря двойным слепым плацебо-контролируемым исследованиям. Раньше не вели систематический учет результатов операций, и научные публикации обычно ограничивались представлением отдельных успешных случаев, а не оценкой средних показателей у большого числа пациентов. Хирурги проводили операцию в том случае, если видели, что такая операция уже давала хороший результат, и не использовали возможность критически оценивать опыт всех других пациентов, которые перенесли подобное вмешательство. Вероятно, поэтому одна плацебо-операция очень часто выполнялась на протяжении веков. Речь идет о кровопускании.
Кровопускание применялось при всех возможных недугах: при раневых инфекциях, жаре и даже сильном кровотечении. Несмотря на то что большое количество пациентов умерло не вопреки, а именно из-за кровопускания, вмешательство, должно быть, оказывало положительное влияние, иначе с ним попрощались бы значительно раньше. Правда, этот результат может заключаться в эффекте плацебо, поскольку никаких других преимуществ у такого метода лечения нет. Если бы Алан Шепард и его хирург все еще верили в кровопускание, он мог бы полететь на Луну с таким же успехом, как и после гораздо более сложной операции на внутреннем ухе.
Кровопускание было привычной работой для хирурга или цирюльника – для мужчин с ножом. Традиция, вероятно, возникла тысячи лет назад как ритуал изгнания. Лекари прогоняли злых духов (болезни), разрезав жертву, чтобы высвободить этих духов. Заставлять больных истекать кровью было сродни жертвоприношению, как, например, древние греки при возлияниях разливали красное вино по земле. Потеря крови иногда приводила к обмороку, что воспринималось как транс и проявление величайшей преданности богам. Все эти значения, вероятно, переплетаются между собой. Вплоть до Средневековья суеверные представления о злых духах играли важную роль в кровопускании. Но образованные хирурги более поздних веков подготовили «рациональное» объяснение. Они считали, что все дело в избавлении от «испорченной» болезнью или инфекцией крови. Эта кровь изолировалась от остальной с помощью жгута или турникета, размещенного на плече, и вытекала из разреза на локтевом сгибе.
Специальный нож для кровопусканий назывался «ланцет». Его особая форма должна была препятствовать созданию слишком глубокого разреза. Разрез обычно делался на локтевом сгибе, потому что на этом месте легче всего было найти вены под кожей. К сожалению, слишком близко к этому месту расположена и артерия руки. Так что, если разрез получался хоть немного глубже, кровопускание превращалось в кровопролитие. Сухожильную пластинку, которая находится между двумя кровеносными сосудами и, таким образом, обеспечивает некоторую защиту от этого осложнения, называли фасцией «grâce à dieu».
Здоровое тело может восстановить потерянный после кровопускания объем крови путем производства новой в течение дня, но даже через неделю после этого запасы железа останутся ничтожными. В кровопускании действительно нет ничего полезного. Только в конце XIX века такая практика незаметно исчезла из жизни. Об этой главе в истории медицины хирурги вспоминают неохотно. Прежние врачи и хирурги не могли излечивать болезни и раны из-за недостатка знаний, и это простительно, но преднамеренно наносить пациенту смертельное повреждение просто потому, что они не могли придумать ничего лучшего, конечно, абсурдно. Возможно, кровопускание вышло из употребления именно потому, что врачи или хирурги конца XIX века, когда появлялось все больше и больше настоящих методов лечения, уже и сами перестали верить в его пользу.
Но даже по завершении эры кровопускания разрабатывались различные операции, которые мы теперь рассматриваем исключительно как плацебо-вмешательства. Так, например, в XIX веке француз Шарль Эдуард Броун-Секар, будучи уже в почтенном возрасте, вкалывал себе вытяжки из яичек морских свинок, утверждая, что это определенно имеет омолаживающий эффект. Такие эксперименты заложили основу эндокринологии, науки, которая занимается гормонами. Хирурги начали имплантировать пациентам нарезанные яички животных с целью добиться все того же омолаживающего эффекта, и результаты, как ни странно, были неплохие. Однако даже современные операции иногда связаны с эффектом плацебо, например, удаление язычка мягкого неба при нарушении сна, удаление варикозно расширенных вен при синдроме беспокойных ног, операция на диско-остеофитный комплекс при хронической боли в спине, антирефлюксная операция при боли в груди, имплантация электродов в спинной мозг при хронических болях, операция на сосудах полового члена при импотенции и лапароскопическая операция паховой грыжи у спортсменов с болями в паху. Сюда же, хотя это утверждение и является спорным, некоторые относят операцию на головном мозге при болезни Паркинсона и операции при «теннисном локте».
Зачастую, когда операция проводится из-за неясных хронических симптомов, благоприятный исход относится больше именно к эффекту плацебо, чем к реальному решению проблемы. Медицинское название симптомов, для которых не найдено никакой явной причины: e causa ignota (лат. причина неизвестна), сокращенно e. c.i. Например, хроническая боль в животе является одной из жалоб, при которой выполняются различные операции, даже если причина e. c.i. Интересно, что вмешательство представляется особенно успешным тогда, когда оно новое. То есть даже в хирургии проявляется своеобразная мода. Новое кажется лучше старого, и инновационные методы обычно выглядят более многообещающе. Так, в шестидесятых и семидесятых годах при хронических болях в животе, причину которых не могли определить, было популярно удалять здоровую слепую кишку. В восьмидесятые и девяностые годы считалось, что удаление спаек в брюшной полости облегчит беспричинную боль. Сегодня при таких симптомах модно перерезание периферических нервов брюшной стенки. По крайней мере, никто больше не выполняет операции на животе, чтобы удалить спайки или здоровый аппендикс.
Хирурги склонны приписывать положительный эффект лечения их собственным усилиям как само собой разумеющееся. «Пациент пришел ко мне с жалобой. Я выбрал способ лечения, в эффективности которого я был уверен. Пациент ушел от меня довольным и без симптомов. Прекрасный результат моей работы. Что еще можно требовать?» Вид аргументации и действий с подобным убеждением называется self-serving bias – «самообслуживающее искажение». На самом же деле хирург при любом результате должен спросить себя, избавился ли пациент от симптомов благодаря или вопреки его вмешательству. Могли ли симптомы пройти сами по себе? Может быть, через некоторое время симптомы вернулись, а пациент к хирургу – нет? Потому единственный способ четко определять преимущества лечения заключается в том, чтобы воздерживаться от взаимно-однозначного отношения между пациентом и хирургом.
Только анализируя результаты хирургических вмешательств у больших групп пациентов, подвергшихся одной и той же операции при одинаковых симптомах, лучше всего у разных хирургов в разных больницах, можно объективно оценить истинные преимущества хирургической процедуры. В современной хирургии эти преимущества фиксируются в национальных или международных директивах, которые основываются на результатах, полученных при обследовании больших групп пациентов, и даже эти директивы, в свою очередь, должны регулярно пересматриваться, поскольку новые исследования могут дать новый взгляд на решение тех или иных проблем.
Фактически, если операция оказывается плацебо-вмешательством, не стоит продолжать ее делать, даже если многие пациенты получают от нее пользу. Такие вмешательства вызывают ненужные издержки и пробуждают ненужные надежды. Во многих случаях они не помогают вообще или имеют только временный эффект; и если бы они действительно работали, большинство жалоб исчезало бы по прошествии времени без дальнейшего вмешательства. При многих хронических заболеваниях симптомы проявляются в определенном, не всегда объяснимом ритме. Кроме того, очевидно, что не следует обманывать пациентов, предлагая лечение, которое на самом деле таковым не является. Основной контраргумент состоит в том, что любая операция, включая плацебо-вмешательство, несет риск осложнений, и этот риск неприемлем для ложной процедуры, которая случайно стала модной.
Одна из таких операций была признана неэффективной в 2002 году: это выходящая из моды артроскопия при гонартрозе, операция через «замочную скважину» при признаках износа коленного сустава. Популярность этой операции обусловлена ее успехом. Многие пациенты уверяли, что им стало лучше, и многие хирурги-ортопеды видели довольных пациентов, хотя помимо внешнего осмотра, промывания и небольшой чистки не сделали ничего.
Брюс Мозли, хирург-ортопед из Хьюстона, выполнил большой группе пациентов фиктивную артроскопию коленного сустава. Он только делал три разреза на коже, совершал некоторые манипуляции своими инструментами перед глазами пациентов и брызгал на пол промывочную жидкость, чтобы все выглядело как можно более реалистично. Результат был потрясающим. Артроскопическая промывка коленных суставов, обстоятельное шлифование изношенного хряща и тщательная обработка поврежденного мениска способствовали уменьшению болей настолько же сильно, а на функцию сустава влияли насколько же слабо, как и фиктивное вмешательство. Однако операция через «замочную скважину» на колене по-прежнему остается наиболее часто выполняемой ортопедической процедурой во всем мире. Дойти, прихрамывая, до частной ортопедической клиники, в которой осмотрят изношенное колено, или сделать большой глоток целебной воды Лурда, зажечь свечку перед статуей Девы Марии в Хертогенбосе, попросить цирюльника сделать кровопускание – разница между этими действиями, похоже, несущественная. Нужно только верить.
Двенадцать человек стояли на Луне (Армстронг, Олдрин, Конрад, Бин, Шепард, Митчелл, Скотт, Ирвин, Янг, Дьюк, Сернан и Шмитт). Самому старшему из них было 47 лет. Это и был Алан Бартлет Шепард. Предположим, что, несмотря на эндолимфатическое шунтирование, у него все еще были проблемы и в шлеме его стошнило. Тогда на Луне он, возможно, задохнулся бы. После драматических событий с «Аполлоном-13» это означало бы конец лунных миссий. Страдал ли он от болезни Меньера после возвращения на Землю – неизвестно. Он умер от лейкемии в 1998 году.
