19
Рак легкого
Торакотомия с доставкой на дом: король Георг VI

В свой выходной, воскресным утром 23 сентября 1951 года, английский хирург Клемент Прайс-Томас после многих дней подготовки провел операцию, которая по разным причинам может быть охарактеризована как особо выдающаяся. И не только потому, что вмешательство включало пневмоэктомию, удаление целого легкого, и не потому, что пациентом был британский король Георг VI, отец сегодняшней королевы Елизаветы II. Причина заключается в том, где была проведена эта рискованная операция: она проходила в доме пациента! Для этого в одной из комнат Букингемского дворца был воспроизведен операционный зал Вестминстерского госпиталя, в котором работал хирург.

У Георга VI был рак легкого. В июне 1951 года он отдалился от публичной жизни, согласно официальной версии, из-за гриппа. Настоящий диагноз не оглашался. Пресса сообщала лишь о «структурных изменениях легких». И король, и его хирург были заядлыми курильщиками. В фильме «Король говорит» 2010 года рассказывается, что врачи Георга рекомендовали ему вдыхать сигаретный дым. Подобные «ингаляции» были тогда всеобщим трендом, появившимся еще в начале века. Долгое время никто не задумывался об этом, даже в 1951 году. Король и его хирург, вероятно, даже выкурили вместе по сигаретке перед операцией.

Табак появился в Европе в XVI веке. Его жевали, нюхали, курили через трубки. С коммерческой точки зрения это был очень успешный продукт, и вскоре он прочно укоренился в повседневности. В хирургической терминологии есть по крайней мере три понятия, которые проистекают из культуры потребления табака. Например, шов, который накладывается для соединения структур или отверстий, называется «кисетный шов». Впадина на тыльной стороне кисти, которая возникает при разведении пальцев с радиальной стороны запястья, называется «ямочка для нюхательного табака». Она важна в травматологии, потому что боль, которую вызывает надавливание на эту ямочку, указывает на возможный перелом расположенной ниже ладьевидной кости, os scaphoideum. Обызвествление мелких длинных артерий в голени, что обычно происходит при диабете, в Нидерландах очень точно называют «pijpensteelverkalking» (закупорка мундштука для курительной трубки), припоминая длинные, тонкие голландские курительные трубки из белой глины, которые были так популярны в Золотой век.

В XIX веке стали популярными и сигары. Сигареты вошли в моду только в XX веке. До этого табак попадал в организм не дальше чем в рот, нос и горло. Спустя четыре столетия употребления табака обнаружилось, что он способствует развитию многочисленных видов раковых заболеваний, распространение которых ограничивается определенными областями верхних дыхательных путей, например, рак губ и языка, ставший платой за удовольствие от жевания табака, и рак гортани, вызванный курением сигар. Несколько случаев опухолей во рту были описаны в XVII веке в книгах амстердамских хирургов Йоба ван Мекерена и Николаса Тульпа. Фредерик Рюйш приводит такой пример: «пораженное мясо (рак) и гниющее небо были успешно удалены при помощи ножа и раскаленного железа». Зигмунд Фрейд, психоаналитик, у которого, как известно, всегда была сигара во рту, умер в 1939 году от рака полости рта. Достославный немецкий император Фридрих III, который тоже был курильщиком, в 1888 году умер мучительной смертью от рака гортани. Однако рак легких долгое время считался большим исключением, заболеванием, которое почти не встречалось. Хотя метастазы других видов рака обнаруживались в легких, первичные опухоли легких, то есть раковые опухоли, происходящие из самой ткани легких, были редкостью. В трактате 1912 года дается обзор всех случаев рака легких, о которых имелась информация в медицинской литературе по всему миру. Их было около четырехсот. Но количество заболеваний между 1920 и 1960 годами вдруг стремительно увеличилось, и рак легких стал обычной болезнью. В конце концов из-за этого ускорились темпы роста числа смертей от рака (в то время этот показатель был равен миллиону в год). Поначалу никто не имел ни малейшего представления о том, что было причиной развития этих опухолей.

Рак редко встречался в давние времена, вероятно, потому, что, прежде чем он мог возникнуть, люди умирали от чего-то другого. Рак обычно развивается во взрослом возрасте. Между тем причина, по которой клетки, функционирующие нормально на протяжении всей их жизни, внезапно становятся злокачественными, проясняется благодаря развитию генетических исследований видов рака. Только для ограниченного числа видов рака внешняя причина точно доказана. В 1761 году Джон Хилл первым распознал взаимосвязь между постоянным нюханьем табака и раком носа и носовой полости. В 1775 году Персивалл Потт пришел к выводу, что значительно участившиеся случаи рака яичек у трубочистов, вероятно, как-то связаны с сажей. Позднее была обнаружена связь между раком мочевого пузыря и работой с краской и растворяющими веществами, но причина повального распространения рака легких в течение длительного времени оставалась загадкой. Связь с курением сигарет хотя и предполагалась уже в тридцатые годы, тем не менее впервые была окончательно доказана только в пятидесятые годы после некоторых масштабных исследований пациентов. И все же, к сожалению, потребовалось еще много времени, прежде чем это известие дошло до врачей, в том числе и хирургов. Никто не хотел в это верить.

Впоследствии, проанализировав графики, ученые убедились, что увеличение количества пациентов с раком легких было абсолютно параллельно увеличению потребления сигарет, правда, с задержкой в двадцать лет. Поэтому, когда мир начал затягиваться, целое поколение не замечало чего-то необычного. В полной мере масштабы наносимого вреда раскрылись только тогда, когда сигарета стала полноправной и неотъемлемой частью повседневной жизни общества. До 70-х годов в Нидерландах, например, считалось абсолютно нормальным, что врач курит в своем кабинете или что ребенок в день своего рождения раздает одноклассникам шоколадные сигареты, а учителям – настоящие.

Курение способствует развитию и других раковых заболеваний, таких как рак молочной железы, поджелудочной железы и кожи. Оно вызывает эмфизему легких и хронический бронхит и является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Ни одна область, кроме табачной индустрии, не извлекла из этой вредной привычки столько выгоды, сколько хирургия. Большинство пациентов сосудистых хирургов – курильщики (атеросклероз, «болезнь витрины», инсульт, импотенция). То же самое относится и к кардиохирургам, выполняющим операции на сердце (атеросклероз, вызванный курением, приводит к инфаркту миокарда), и онкохирургам, которые лечат рак путем операций. Хирургия легких стала чрезвычайно важной благодаря сигарете.

Такая хирургия необычайно сложна, потому что легкие – необычайный орган. Каждое легкое лежит отдельно в грудной полости. Чтобы добраться до легких, грудную клетку (торакс) нужно разрезать между двумя ребрами. Это называется торакотомией, вскрытием грудной клетки. Поэтому хирургию легких называют также торакальной хирургией.

Расстояние между двумя ребрами составляет менее двух сантиметров. Чтобы иметь возможность провести операцию на легких в грудной полости, такое небольшое расстояние нужно сначала увеличить настолько, чтобы в этом промежутке можно было работать обеими руками. При торакотомии пациент лежит на боку, оперируемая сторона грудной клетки обращена вверх. Рабочий стол согнут таким образом, чтобы плечо и таз располагались ниже ребер – это называется «сломанный» стол. Кожа разрезается над ребрами. Затем различные мышцы спины, грудной клетки и плечевого пояса смещаются или разделяются, чтобы можно было увидеть ребра. Как правило, грудную полость открывают между четвертым и пятым ребрами. С помощью специального мощного расширителя, который помещается между двумя ребрами, их медленно раздвигают, пока расстояние не достигнет 20 сантиметров. Изгиб операционного стола помогает открыть грудную клетку. Теперь в грудной полости можно увидеть легкие. А на левой стороне – околосердечную сумку, перикард, с бьющимся в нем сердцем.

Из-за дыхания легкие постоянно подвергаются воздействию внешнего мира и поглощают большое количество пыли и патогенов. При операции это видно. Здоровое легкое обычно светло-розовое и нежное, а легкое старого курильщика – черное, шершавое и зернистое. В случае операции инфекция из легких может легко проникнуть в оперируемую область.

У легких свое особое кровообращение. Это единственный орган, который получает кровь из правой, а не левой половины сердца. Таким образом, кровяное давление в артериях легких в пять раз ниже, чем артериальное давление в остальном теле. Это правильно, потому что чувствительные легочные альвеолы не смогли бы справиться с высоким кровяным давлением. Правда, стенки артерий в легких тоньше, чем у других артерий, поэтому они более хрупкие, из-за чего повышается риск расхождения хирургических швов. Работать с дыхательными путями тоже непросто. Они представляют собой твердые трубки, которые должны выдерживать постоянные перепады давления воздуха во время вдоха и выдоха. Они остаются открытыми благодаря хрящевым кольцам. Из-за этого при операции по удалению легкого сложно закрыть бронхи швом. Раньше нити погружали в парафин, чтобы сделать шов воздухонепроницаемым. Сегодня хирурги используют так называемый степлер. Если после операции человек закашляется, эти швы подвергаются большой нагрузке.

Легкие – это что-то вроде губок. Они содержат воздух, но открываются не самостоятельно, а при помощи силы всасывания, создаваемой вакуумом в грудной полости. После операции этот вакуум необходимо восстановить, поместив между ребер торакальный дренаж – пластиковую трубку, обеспечивающую подсос. Однако при пневмоэктомии, удалении целого легкого, остается большая полость, в которой не может поддерживаться пониженное давление. Пустая грудная полость должна медленно заполняться, сначала жидкостью, а затем рубцовой тканью. В это время инфекции или воздушные отверстия могут привести к серьезным осложнениям.

Другая проблема с удалением всего легкого возникает из-за того, что кровообращение в какой-то момент вынуждено проходить только через одно легкое. От этого противодавление крови удваивается, что увеличивает нагрузку на сердце. В 1931 году Рудольф Ниссен (хирург, который позже будет оперировать Эйнштейна) выполнил первую успешную резекцию всего легкого у 11-летней девочки. При первой попытке произошла остановка сердца, но при второй ее сердце хорошо справилось с внезапными изменениями в кровообращении. Перед этим подвигом, несомненно, проводились резекции частей легкого, например, при туберкулезе. Но это было не так рискованно, потому что всегда оставалось достаточно легочной ткани, чтобы заполнить грудную полость.

Спустя два года после операции Ниссена, в 1933 году, в Сент-Луисе хирург Эвартс Грэхем, который позже сыграет особую роль, выполнил первую успешную пневмоэктомию в целях лечения рака легких. Грэхем и сам был курильщиком, как и его пациент, доктор Джеймс Гилмор, 48-летний гинеколог. При бронхоскопии – обследовании дыхательных путей – у него был обнаружен рак левого легкого. В то время это обследование все еще проводилось жесткой прямой трубкой, которая вставлялась через рот пациента в трахею. Гилмор взвесил свои шансы: Грэхем ранее практиковал пневмоэктомию только на подопытных животных, поэтому операция представляла собой опасный эксперимент. С другой стороны, рак легких сулил скоропостижную и жалкую смерть. До операции Гилмор посетил дантиста и удалил свои золотые пломбы. На вырученные от их продажи деньги он купил место захоронения на кладбище. В вечер перед операцией у его постели появился врач-ассистент, который настоятельно рекомендовал ему покинуть больницу. Но операция все же состоялась. Торакотомия прошла без проблем, и опухоль была хорошо видна. Сперва Грэхем установил тестовый зажим, то есть зажим находился на легочной артерии в течение полутора минут, чтобы стало ясно, выдерживает ли сердце более высокую нагрузку. Проблем не возникло. Поэтому он сначала перевязал артерию, затем вены и, наконец, левый главный бронх. Доступ к легким был открыт.

Грэхем был поражен огромным пространством, оставшимся после удаления такого большого органа из грудной клетки. Поэтому он потратил еще час на удаление нескольких ребер, чтобы стенка грудной клетки могла немного осесть. Из-за этого грудная клетка деформировалась, но пространство уменьшилось. Пациент находился в больнице в течение 75 дней и перенес еще две операции из-за инфекций. Тем не менее он полностью выздоровел и смог продолжать свою работу в качестве гинеколога даже с одним легким.

Ему несказанно повезло. Рак легких – крайне опасная, смертельная болезнь; зачастую, когда он обнаруживается у пациента, уже имеются метастазы. И хотя лечение возможно, существует значительный риск того, что рак вернется в последующие годы. Рак легкого у доктора Гилмора, по-видимому, был обнаружен на ранней стадии, потому что болезнь не возвращалась после операции. Он прожил еще сорок лет и продолжал курить до самой смерти.

Операция короля Георга VI в Букингемском дворце тоже прошла гладко. Хирургу Прайсу-Томасу помогали два врача-ассистента, доктор Дрю и доктор Джонс. Информации о послеоперационном течении болезни и восстановлении короля осталось мало. Его рождественское обращение, транслируемое по радио, как говорят, звучало в том году вяло и состояло из нескольких смонтированных отрывков записи. После пневмоэктомии он прожил всего четыре месяца. Он умер во время сна от сердечного приступа в возрасте 56 лет. Его смерть оказалась неожиданностью, наследница престола, его дочь Елизавета, в то время пребывала с визитом в Кении. Домой она вернулась уже королевой.

Для короля Георга VI резекция левого легкого была не единственной операцией, которую он перенес в своей жизни. В 1917 году его прооперировали в связи с пептической язвой – язвой желудка, а в 1949 году из-за артериосклероза – обызвествления артерий ног. Эти три недуга – артериосклероз, язва желудка и рак легких – связаны с курением. Инфаркт миокарда – причина смерти Георга VI – тоже связан с курением.

Его отец, король Георг V, и дед, Эдуард VII, тоже были заядлыми курильщиками, и оба умерли от эмфиземы легкого. Их оперировал (тоже дома, во дворце) один и тот же хирург, одного короля – в день коронации из-за аппендицита, другого – из-за абсцесса легкого. Вторая дочь Георга VI, принцесса Маргарет, сестра нынешней королевы, курила еще в подростковом возрасте. В 1985 году она заболела раком легкого, но была успешно прооперирована. Она умерла от инсульта в 2002 году – тоже из-за болезни, связанной с курением, хотя в то время она уже не курила. Курила и мать Георга VI, королева Мария, она умерла в 1953 году, через год после ее сына, от рака легких. Брат Георга, Эдуард, тоже курильщик, в декабре 1964 года был прооперирован хирургом Майклом Дебейки в Хьюстоне из-за аневризмы брюшной аорты, и здесь курение было причастно к возникшей проблеме.

Хирургу Клементу Прайсу-Томасу его пациент пожаловал дворянский титул. Доктор продолжал курить и заболел… раком легких. Его оперировали врачи Дрю и Джонс, те же, что ассистировали ему в Букингемском дворце. Они сделали лобэктомию – удалили часть легкого. И с успехом, потому что Прайс-Томас долгое время жил в добром здравии.

Хирург Эвартс Грэхем из Сент-Луиса считал смехотворной идею о том, что рак легких как-то связан с курением, и продолжал курить. Чтобы убедиться в этом, он осмотрел 648 пациентов с онкологическими заболеваниями легких, но обнаружил совершенно обратное. Его новаторское исследование, опубликованное в 1950 году, крайне убедительно доказывает связь рака с курением. Это было первое прямое доказательство канцерогенного воздействия курения. Тем не менее продажи сигарет в последующие годы продолжали расти. Для Грэхема, который курил всю жизнь, прозрение наступило слишком поздно. Он сам заболел раком легких и умер в 1957 году из-за метастазов. Его пациент доктор Гилмор посетил его на смертном одре. Гилмор был здоров как бык, несмотря на утрату легкого и деформированную грудную клетку. Годовой оборот компании «Филип Моррис Интернэшнл» тогда составил 20 миллиардов долларов.