23
Mors in tabula
Границы хирургии: Ли Харви Освальд

В хирургии операции бывают плановыми (элективными) и неотложными. Элективные операции планируются заранее и не требуют срочности, в отличие от неотложных операций, когда на счету каждая секунда. При неотложной операции непосредственный риск операции всегда меньше риска невмешательства – независимо от уровня рисков. С элективными операциями все наоборот: непосредственный риск операции больше, чем риск невмешательства. Поэтому риск должен быть оправданным и низким, чтобы рассматривать операцию как вариант. В современной хирургии риск считается оправданным, если при элективных операциях осложнения возникают не более чем в 10 процентах случаев, а смертность составляет не более одного процента. Появление осложнений, конечно, зависит от сложности операции, правда, скорее в том смысле, что после сложных операций тяжелые осложнения случаются чаще, чем после легких. Более легкие операции, конечно, тоже могут привести к очень серьезным осложнениям, однако это происходит реже.

К осложнениям, которые могут быть связаны с операцией, относятся раневая инфекция, вторичное кровотечение, воспаление мочевого пузыря или легких, тромбоз нижних конечностей, инфаркт миокарда, пролежни, тошнота, обстипация (запор) или застой в тонком кишечнике. Показатель, оценивающий в процентах количество смертей, называется смертность. От операции или осложнения на самом деле умереть не так-то просто. Только когда осложнение выходит из-под контроля, когда на него не реагируют достаточно быстро или когда одно осложнение приводит к другому, вызывая настоящий каскад дальнейших осложнений, тогда оно становится опасным для жизни.

Осложнения, даже смертельные, представляют собой риск, учтенный в каждой операции. Конечно, пациент должен быть заранее проинформирован об этом риске. Разговор между хирургом и пациентом, при котором заключается соглашение о последующих хирургических действиях, имеет английское название informed consent, что буквально переводится как «информированное согласие». Четыре аспекта предстоящей операции должны быть названы хирургом в этом разговоре, поняты пациентом и одобрены обеими сторонами: показание (основание для проведения операции), вид операции и ее последствия, альтернативы для пациента и (все) возможные осложнения операции.

Осложнение нельзя приравнивать к ошибке в лечении. Врачебная ошибка присутствует только в том случае, если осложнение случилось по вине врача. Если операция была выполнена lege artis, то есть «по закону искусства» (иначе говоря, в соответствии с установленными стандартами), но тем не менее появилась проблема, речь идет об осложнении, а не об ошибке. Осложнения также не следует путать с побочными эффектами. Первые всегда возникают непреднамеренно, последних следует ожидать. К побочным эффектам операции относятся, например, боли, повышенная температура, тошнота, усталость или психический стресс.

В хирургии осложнения зависят от мастерства хирурга, его опыта в проведении конкретной хирургической процедуры, сложности операции, применяемой хирургической техники, концентрации и точности всей команды до, во время и после операции, от удачи и от самого пациента. Все пациенты разные, и эти различия влияют на вероятность осложнений. Осложнения, как правило, возникают у людей с ожирением, у курильщиков, у людей с истощением, с солидным биологическим возрастом (который сильно отличается от календарного возраста) и при серьезной коморбидности – наличия сопутствующих заболеваний, которые могут стать причиной осложнений, таких как диабет, гипертония или астма. Таким образом, риск хирургического вмешательства в какой-то мере зависит от самого пациента: можно, например, бросить курить, снизить вес до нормального, до операции съесть достаточно продуктов, содержащих белок, и как можно старательнее лечить другие заболевания.

Хирурги должны регистрировать все возникающие в период лечения осложнения. Хорошо задокументированные осложнения – это своего рода контроль качества. Однако нельзя просто сравнивать результаты, полученные от разных хирургов из разных больниц. Поскольку хирург, оперирующий преимущественно курящих, пожилых и полных пациентов-сердечников, безусловно, регистрирует больше осложнений, чем хирург, который специализируется на лечении молодых здоровых спортсменов.

Кстати, не стоит думать, что хирургические осложнения возникают прежде всего во время операции (интраоперационно). Как правило, они появляются потом (постоперационно). Непосредственно при операции хирург имеет максимальный контроль над своим пациентом и оказывает наибольшее влияние на то, чтобы вмешательство прошло благоприятно. Сейчас риск буквально зависит от него. Поскольку осложнения обычно развиваются позже, доктор должен оперировать, так сказать, в 4D-очках. Четвертая величина – это время. Хирург должен оценить, как все, что он видит, разрезает, реконструирует, зашивает и забинтовывает в течение часовой операции, будет выглядеть на следующий день или через неделю. Если, например, во время операции орган хорошо снабжается кровью, то он будет прекрасного розового цвета не только в момент операции, в руках хирурга, но и через час или неделю. Но если он слишком бледный, хирург должен предвидеть, будет ли он черным или нежизнеспособным через несколько часов. Кроме того, минимальная кровопотеря во время операции может стать опасной для жизни через несколько часов после, если кровотечение не будет полностью остановлено. При сшивании отверстия в кишечнике требуется гораздо более высокая степень точности. Кишечный шов немедленно создает водонепроницаемый «замок». Однако, если ткань кишечной стенки в непосредственной близости от шва недостаточно хорошо снабжается кровью для заживления, клетки будут отмирать в течение часов и дней после операции, и в кишечнике возникнет «течь».

Контроль во время операции намного сильнее, чем после. Должно случиться что-то совершенно ужасное, чтобы пациент умер на операционном столе. Mors in tabula, «смерть на столе», является самым большим кошмаром для любого хирурга.

Доктор Малкольм Перри снова был на дежурстве. Два дня назад хирург в Далласе пережил самые страшные моменты за свою на тот момент еще короткую карьеру. Перри боролся за жизнь президента Кеннеди, но у него не было ни малейшего шанса против тех ужасных ран, что нанесли две пули. Кеннеди умер под его руками. И тогда вся страна набросилась на него.

Перри не переехал, не взял отпуск, не поменялся дежурствами со своими коллегами, он просто продолжал работать. Поэтому два дня спустя, в воскресенье, 24 ноября 1963 года, он был дежурным хирургом, когда необычно маленький человек прибыл в то же отделение: подозреваемый преступник. Он был без сознания – его доставила «Скорая помощь». В него только что стреляли. Присутствующие сообщили, что в него попала одна пуля. В трахею пациента через рот сразу же ввели дыхательную трубку, а в вену начали вливать жидкость и кровь.

В левой нижней части его грудной клетки можно было увидеть единственную пулевую рану. Вдоль левого легкого ему установили торакальный катетер, однако из трубки не вытекала кровь. Харви Ли Освальд был худым мужчиной. На противоположной стороне грудной клетки, в правой задней части, под кожей четко прощупывалась пуля. Она прошла насквозь через верхнюю часть живота. Слабый, быстрый пульс 130 ударов в минуту все еще ощущался, но кровяное давление уже нельзя было измерить. Пациента мгновенно доставили в операционную, где три хирурга напрасно боролись за его жизнь.

Вся Америка сидела перед телевизором и следила за развитием событий. Гроб с телом Джона Ф. Кеннеди был доставлен в Капитолий в Вашингтоне, чтобы люди могли попрощаться с президентом. Затем телевизионная трансляция переключилась на крытую стоянку полицейского участка в Далласе, чтобы показать преступника, подозреваемого в нападении на президента. На экране появился связанный молодой человек в сопровождении двух полицейских. Его поместили в заранее подготовленный автозак. Внезапно из рядов репортеров выступил человек, подошел к тощему мужчине, ткнул пистолет в ребро и застрелил его. Впервые в истории убийство можно было увидеть в прямом эфире. Преступник направил оружие в сердце Освальда, но поскольку тот отбивался, выстрел прошел немного ниже. В силу того, что многочисленные репортеры с камерами и фотоаппаратами были здесь, выстрел был запечатлен с разных углов обзора. На YouTube есть множество полученных версий. Стрелок, некий Джек Рубинштейн, был немедленно окружен репортерами и вскоре оказался в камере, которую незадолго до этого покинул подозреваемый в убийстве. В гараже управления полиции царила суматоха, однако камеры не прекращали съемку. Несколько минут спустя прибыла «Скорая помощь», и худой человек, который, по-видимому, потерял сознание, был погружен в машину на носилках. Толпа перед Капитолием в Вашингтоне после сообщения из Далласа ликовала. Освальда застрелили.

Он был доставлен в отделение экстренной хирургии № 2 далласской Мемориальной больницы Паркленда. Лицо худого мужчины было знакомо каждому, и Малкольм Перри, вероятно, подумал: «Неужели опять!»

Протокол операции пациента Освальда общедоступен. Он входит в отчет комиссии Уоррена 1964 года, и его можно найти в приложении № 8 «medical reports from doctors at Parkland Memorial Hospital, Dallas, Texas, commission exhibit number 392» под названием «Parkland Memorial operative record – Lee Harvey Oswald Surgery». Операцию выполнили хирурги Том Шайрс, Малкольм Перри и Роберт МакКлелланд, а также врач-ассистент Рон Джонс.

Хирурги провели ксифоидно-пубическую лапаротомию, что означает, что они вскрыли живот максимально большим разрезом по срединной линии от нижнего конца грудины (Xiphoid) до лобковой кости (Os pubis). При открытии брюшной полости были откачаны три литра крови со свежими сгустками. Требовалось делать все очень быстро, потому что пациенту угрожала критическая кровопотеря. Большая часть крови, казалось, выделялась с правой стороны.

В правой верхней части живота располагается пять важных структур подряд. Сначала толстая кишка описывает дугу перед печенью: Flexura hepatica (буквально: печеночный изгиб). Осторожно, но как можно быстрее они рассекли ее, чтобы была видна печень и двенадцатиперстная кишка. Толстая кишка и двенадцатиперстная кишка, по-видимому, уцелели, но печень была слегка повреждена. Для лучшего обзора врачам сначала пришлось оттеснить печень в сторону и рассечь двенадцатиперстную кишку. Открылась правая почка, которая на первый взгляд сильно пострадала. Верхняя сторона как будто обильно кровоточила, но после того, как ее рассекли, чтобы лучше видеть рану, оказалось, что большая часть крови исходит из более крупной структуры, которая располагалась еще ниже, – из Vena cava inferior, из нижней полой вены. Это большой кровеносный сосуд с тончайшей стенкой, который непосредственно связан с правым предсердием. Из отверстия в нижней полой вене действительно могла выйти вся кровь, потому что в конце концов сто процентов крови проходит через правое предсердие. Чтобы на время сдержать кровотечение, на рану быстро установили изогнутый сосудистый зажим, а правую верхнюю область живота между спиной, печенью и почкой заполнили марлей.

Врачам было ясно, что это еще далеко не конец. В забрюшинном пространстве, в расположенной за брюшной полостью ткани, они обнаружили значительное кровоизлияние. Это вздутие было настолько крупным, что кишечник буквально вытолкнуло наружу. Что там произошло? Как хирурги попали в такое положение? Они попробовали отодвинуть кишечник в сторону.

В левой верхней части живота также находятся несколько структур подряд. На первом плане – толстый кишечник, описывающий дугу перед селезенкой, Flexura lienalis (буквально: селезеночный изгиб). Врачи снова осторожно, но спешно рассекли кишку. Теперь были видны селезенка и желудок. В верхней части селезенки они обнаружили рану и на той же высоте – повреждение диафрагмы. Затем им открылся вид на поджелудочную железу, которая была, по-видимому, серьезно травмирована. Дальше, следуя к центру, в глубине брюшного пространства они искали аорту, самую крупную артерию тела, и она тоже была повреждена. Arteria mesenterica superior, большая артерия тонкого кишечника, разветвляющаяся от аорты в верхней части живота, была разорвана. Перри прижал отверстие в аорте пальцем. Затем хирурги поставили зажим на аорту и разорванную кишечную артерию. Несмотря на все разрушения в организме, потеря крови, таким образом, была остановлена. Читая протокол операции, вы можете ощутить облегчение, которое почувствовала в этот момент вся операционная бригада. Артериальное давление у пациента вернулось на приемлемый уровень.

Но врачи, должно быть, понимали, насколько плохи их шансы. Риск смерти при острой комбинированной травме Vena cava, самого большого выносящего кровеносного сосуда тела, и аорты, крупнейшего проводящего кровеносного сосуда, составляет более шестидесяти процентов. Этот мрачный прогноз, конечно, связан с огромной потерей крови из обоих сосудов. Еще и труднодоступность этих «скрытых» структур и вероятность того, что другие органы в непосредственной близости тоже могли быть задеты, не способствовали благоприятному исходу. На поле битвы люди получают ранения прежде всего от высокоскоростных снарядов, попадающих с определенного расстояния, поэтому жертвы с такими тяжелыми повреждениями кровеносных сосудов редко оказываются на операционном столе. У жертв среди гражданского населения, которые в основном страдают от пулевых ранений с короткой дистанции, как в случае с выстрелом Рубинштейна в Освальда, ситуация выглядит по-другому.

Доктор Дженкинс был анестезиологом на этой операции. В отчетах указано, что вся процедура проводилась абсолютно без обезболивания. Поскольку пациент с самого начала никак не реагировал на боль, он был обеспечен только кислородом. Доктор Пол Питерс, еще один хирург, присутствовавший в операционной, позже сообщил в интервью, что он помнит трех джентльменов, которые, хотя и были в хирургической одежде, однозначно не входили в состав медицинской бригады. Несмотря на то что Освальд не мог отвечать из-за дыхательной трубки в его трахее, был без сознания и буквально на последнем издыхании, а три хирурга орудовали в его животе, они стояли у изголовья стола и кричали ему в ухо: «Did you do it? Did you do it?!» Из этого Питерс заключил, что власти еще не полностью признали вину подозреваемого.

Зажимы были установлены, и кровопотеря, казалось, взята под контроль. В общей сложности пациент получил девять литров жидкости и восемь литров крови. Однако пульс становился все слабее и медленнее, внезапно он исчез – наступила асистолия, остановка сердца. Было ли у пациента кровотечение в другом месте? В грудной клетке? Было ли повреждено сердце? Хирурги продолжали бороться за его жизнь. Они немедленно выполнили торакотомию, сделав разрез между двумя ребрами в левой части грудной полости. Грудная клетка была открыта, кровотечения не обнаружилось. Затем открыли и околосердечную сумку – крови снова не было. Перри, МакКлелланд и Джонс поочередно брали сердце Освальда в руки и осуществляли открытый массаж сердца путем ритмичного сжатия сердца. Тем временем Шайрс вырезал пулю, которая была под кожей справа внизу, в качестве улики.

Кальций, адреналин и ксилокаин вводили прямо в сердце, но даже это не дало никакого результата. Сердце было едва заполнено кровью. Кровообращение практически исчезло. Затем сердце начало фибриллировать. Вместо того чтобы ритмично сокращаться, сердечная мышца создавала хаотичные, неконтролируемые сокращения.

Хирурги выполняли дефибрилляцию с напряжением до 750 вольт. Фибрилляция прекратилась, но сердце все еще не билось. Врачи и не думали сдаваться и решили использовать кардиостимулятор, но даже это не помогло. Дженкинс, анестезиолог, обнаружил, что пациент не реагирует на раздражители, не дышит и что его зрачки не сужаются, когда на них попадает свет. Попытки были прекращены, Освальд умер. При закрытии брюшной полости и грудной полости отсутствовали две марлевые салфетки. Операция длилась 85 минут. Потери крови оценивались почти в восемь с половиной литров (в теле человека содержится не более шести литров крови).

Освальд был непростым человеком. Он служил в американской армии, несколько лет жил в Советском Союзе. Был ли он неуравновешенным чудаком, или его прошлое указывает на тайную деятельность правительства? До самого его убийства он настаивал на том, что его одурачили. Ему было 24 года.

Но предположим, что Перри и его коллеги могли спасти его. Затем, после операции, они ввели бы его в искусственную кому, чтобы улучшить его шансы. И после этого он оставался бы еще несколько месяцев в реанимации. Возможно, ему пришлось бы перенести еще множество операций. Умственно и физически он был бы разрушен. Если бы он не умер от осложнений и наконец покинул больницу, ему понадобился бы еще год реабилитации, чтобы хоть немного приблизиться к тому Харви Ли Освальду, которым он когда-то был. И для чего? Вероятно, его признали бы виновным и приговорили к смертной казни.