17
Лапароскопия
Эндоскопия и минимально инвазивная революция
9 декабря 1806 года после научного заседания в Иозефинуме, Венской медико-хирургической академии, семь джентльменов удалились в заднюю комнату, где лежал труп молодой женщины. Профессора протестировали на нем аппарат немецкого врача, некоего Филиппа Боззини из Франкфурта, который объединил в своем приборе свечу, спекулум и окуляр. Он назвал это устройство световодом.
Спекулум – это медицинский инструмент, с помощью которого можно осмотреть внутренние полости тела. Speculum с латыни переводится как «зеркало». Окуляр – это часть микроскопа или телескопа, маленькая линза, через которую можно рассматривать различные объекты. Аппарат Боззини был впечатляющим изобретением. Потому что, когда пытаешься заглянуть в полости тела при помощи спекулума – и это отлично знал каждый доктор, – собственная голова преграждает путь свету. Три элемента – спекулум, источник света (свеча) и глаз должны были находиться на одной линии, чтобы избежать теней, но получалось так, что либо источник света закрывал обзор исследующему врачу, либо его собственная голова заслоняла свет свечи. Кроме того, врачей интересовало, не станет ли прибор из-за свечи слишком горячим. Директор Хофрат, вице-директор, четыре профессора и штабс-врач осмотрели с помощью него влагалище и задний проход трупа и с восхищением отметили: «Присланный из Франкфурта световод доктора Боззини был представлен на заседании и предварительно исследован, после чего было принято решение немедленно опробовать его на трупе женщины… все связанные с ним ожидания полностью оправдались».
Хотя еще Гиппократ и хирурги античного мира использовали спекулум для исследования всевозможных естественных отверстий тела, фактически успешный эксперимент с «Франкфуртским световодом» можно считать моментом рождения эндоскопии – технического метода, который при удовлетворительном освещении позволяет осмотреть внутренние полости тела. В последующие годы световод совершенствовали многие врачи и производители инструментов в разных странах. В 1855 году француз Антонен Ж. Дезормо дал своей версии название «эндоскоп», то есть буквально «смотрящий внутрь». Так появилось название «эндоскопия».
Примерно через 190 лет после первого эксперимента со световодом, 9 февраля 1996 года, во время ежегодного симпозиума по вопросам лапароскопической хирургии, проходившего в больнице Св. Луки недалеко от Брюгге, бельгийский хирург Люк Вандерхейден сидел за столом перед аудиторией и выглядел несколько взволнованным. Для такого важного события он переоделся, сменив медицинскую одежду на солидный костюм. На него смотрели камеры. Благодаря довольно новой технологии – Integrated Services Digital Networks (ISDN) – была установлена связь с операционной больницы Св. Антония, расположенной на расстоянии 150 километров, в Нидерландах. На экране появился голландский хирург Петер Го и пронзительным голосом доложил ситуацию с пациентом, который уже находился на операционном столе под наркозом. У него паховая грыжа, и ему будет сделана лапароскопическая операция по методу замочной скважины, чтобы устранить эту проблему. Однако камеру в животе пациента будет держать не человеческая рука, а робот, которым Вандерхейден будет управлять из Бельгии. В то время как члены операционной бригады Го в Ньивегейне стояли с демонстративно сложенными руками, одним нажатием кнопки в Бельгии камера перемещалась по животу пациента в Нидерландах сверху вниз и справа налево.
Речь идет о первом в мире эксперименте с телехирургией. Впрочем, лапароскопическая операция паховой грыжи выполнялась непосредственно хирургами в Нидерландах.
Сегодня, почти двадцать лет спустя, сложные операции, такие как удаление прямой кишки, надпочечников, частей толстой кишки или шунтирование желудка, выполняются лапароскопически по умолчанию путем минимально инвазивных хирургических вмешательств, и длится это, как правило, не более часа или двух; они быстрее, безопаснее и проще, чем обычные операции. Как люди пришли к такому?
При помощи аппарата, в котором зажигали свечу, добиться больших результатов было, конечно, невозможно. В 1879 году производитель инструментов из Вены Йозеф Лейтер и уролог Максимилиан Нитце решили проблему с закрывающим обзор источником света раз и навсегда: они переместили его внутрь тела, то есть в саму полость. Так (почти за полгода до изобретения Томасом Альвой Эдисоном электрической лампочки) был создан цистоскоп, оптический прибор с водоохлаждаемым телом накала на кончике, с помощью которого можно было смотреть через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Цистоскоп принес Йозефу Лейтеру всемирную славу. В Вене он смог убедить ассистента знаменитого хирурга Теодора Бильрота поработать вместе над созданием нового эндоскопа – гастроскопа, инструмента, посредством которого можно было осматривать желудок изнутри. Этого ассистента звали Йоханн Микулич-Радецкий. Они сконструировали трубку с водоохлаждаемой лампочкой на конце. Первую гастроскопию Микулич-Радецкий провел в 1880 году цирковому акробату-мечеглотателю, потому что он был способен полностью заглотить трубку. Микулич-Радецкий вместе с ассистентами, среди которых был и его ученик Георг Келлинг (запомните эти имена!), исследовал желудки сотен пациентов.
Обследование, проводимое этой твердой трубкой, наверняка было для пациентов настоящей пыткой. Им приходилось ложиться на спину, голова при этом свисала с края стола. Затем через открытый рот металлическая трубка длиной добрых 60 сантиметров вводилась в пищевод, а оттуда уже попадала в желудок. Теперь его можно было осмотреть. Для этого желудок накачивали воздухом, а затем включали свет. Если пациент продолжал спокойно лежать, то есть не впадал в панику, у него не начиналось удушье и он не подавился, врачу хватало времени, чтобы осмотреть небольшую часть желудка. На первый взгляд это не много, но раньше врачи даже представить себе не могли такого.
Следующей вехой в развитии оказался «побочный продукт» другой идеи. Десятки лет осуществлялись попытки накачать брюшную полость воздухом. Этот метод был назван инсуфляция. Он применялся в качестве экспериментального лечения туберкулеза в те времена, когда пациентам с этой болезнью не могли предложить ничего кроме экспериментов. В некоторых случаях такое лечение якобы даже давало неплохие результаты. Как бы там ни было, теперь люди знали, что накачивание живота воздухом как минимум не причиняло большого вреда. Микулич-Радецкий тоже применял инсуфляцию, а разработанный для этого воздушный насос использовал и для своего гастроскопа. Его ассистенту Келлингу пришла в голову идея, что остановить внутреннее кровотечение в животе можно, повысив давление в брюшной полости с помощью воздушного насоса намного выше уровня, необходимого для лечения туберкулеза. Он проводил опыты на собаках.
Сначала Келлинг вызывал у подопытного животного разрыв печени. Затем он накачивал живот собаки воздухом, и оставалось только ждать. Однако вопреки ожиданиям животные не выживали. Келлинг не мог до конца понять, почему его план не работал, и хотел точно знать, что происходит в брюшной полости. Чтобы увидеть это собственными глазами, при помощи цистоскопа Нитце-Лейтера он проколол брюшную стенку раздутого живота собаки. Стало очевидно, что давление воздуха никоим образом не могло остановить сочащуюся из разорвавшейся печени кровь. Хотя он мог только наблюдать, как истекает кровью собака, он сразу же понял, что открыл что-то новое.
23 сентября 1901 года он публично повторил эксперимент перед «73-м съездом немецких естествоиспытателей и врачей в Гамбурге», только теперь без разрыва печени. Он накачал воздухом брюшную полость здоровой собаки, проколол цистоскопом брюшную стенку, и на свет появилась абдоминоскопия, лапароскопия. А вместе с ней и хирургия замочной скважины.
В те времена установить диагноз при помощи дополнительных обследований шансов было не много. Методы анализа крови только-только открылись для медицины, из рентгеновских снимков – по крайней мере, касательно области живота – мало что можно было узнать, а микроскопические исследования могли проводиться только после смерти пациента. Таким образом, лапароскопия была крайне удачным новым методом и вносила весомый вклад в развитие медицины, однако хирургии (пока) это никак не помогало. Посредством лапароскопии стали осматривать печень и другие органы, чтобы точнее оценивать степень развития болезни в организме.
Однако некоторые проблемы еще предстояло решить. В 1923 году в Америке у пациента, живот которого накачали кислородом, произошел разрыв тканей, что впоследствии постоянно доставляло ему неприятности. С тех пор для этих целей используется углекислый газ (CO2). Он взорваться точно не может.
Трудно представить, что лапароскопия, без которой уже немыслима современная хирургия, раньше была полностью в руках терапевтов, не оперирующих специалистов. И не хирурги отважились сделать следующий шаг от диагностической лапароскопии (абдоминоскопии, позволяющей распознать проблему) к терапевтической лапароскопии (абдоминоскопии, позволяющей решить проблему). Этими специалистами были гинекологи.
Башни и троакары
Лапароскопическая операция полностью зависит от техники. Для нее необходимо наличие четырех аппаратов. Обычно их размещают на передвижной подставке, которая из-за своей формы получила название «лапароскопическая башня». На самом верху стоит или висит монитор. Под ним находится съемочная установка, на которой включена управляемая цифровая съемочная головка, а также инсуффлятор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для поднятия брюшной стенки, и источник света. Три кабеля ведут от башни к месту операции: кабель камеры, световой кабель (светопроводящий волоконно-оптический кабель) и трубка, через которую поступает углекислый газ. Камера и световой кабель закрепляются на лапароскопе, инструменте в виде трубки толщиной около 10 миллиметров и длиной 30–40 сантиметров, с системой линз для изображения и освещения. Чтобы получить доступ к надутой брюшной полости, сквозь брюшную стенку вводятся троакары – это трубочки толщиной 5 или 12 миллиметров с воздухонепроницаемым клапаном. Троакары образуют рабочие каналы, через которые лапароскоп и небольшие зажимы и инструменты могут быть проведены в брюшную полость. Для разрезания и прижигания в животе должно быть электричество. По этой причине газ в брюшной полости не должен содержать кислорода, и все инструменты и троакары должны быть электрически изолированы. Троакары и лапароскопические инструменты механически сложные, очень хрупкие и чувствительные. Они легко ломаются, и их трудно мыть. Поэтому чаще всего они одноразовые. Лапароскопические операции дорого стоят, однако это компенсируется более коротким временем пребывания пациента в больнице.
С таким оптическим прибором можно хорошо рассмотреть через пупок не только печень, но и матку и яичники. Для этого рабочий стол должен быть наклонен в сторону изголовья, чтобы кишечник сместился из нижней части живота в верхнюю. Поскольку для гинекологов, в отличие от терапевтов, операции являются обычным делом, для них было очевидно, что можно выполнять небольшие операции при помощи лапароскопии. Они начали с лапароскопической стерилизации, при которой перевязывались обе фаллопиевы трубы, и дошли до прокалывания кист на яичниках и прерывания внематочной беременности. Постепенно гинекологи приобретали все больше опыта и осуществляли все более масштабные вмешательства. Немецкий врач Курт Земм лапароскопически удалял миомы матки и в конечном итоге смог удалить матку целиком. В 1966 году он выпустил на рынок первый инсуффлятор, аппарат, названный CO2 -Pneu-Automatik, который автоматически подает углекислый газ в живот и поддерживает постоянное безопасное давление. Земм разработал первый лапароскопический тренажер, устройство для обучения врачей лапароскопической операционной технике.
В Нидерландах жили два брата: Джеф и Хенк де Кок. Джеф был гинекологом и регулярно использовал лапароскоп в своей практике, его младший брат, хирург, овладел искусством лапароскопии благодаря своему брату. В декабре 1975 года хирург Хенк де Кок впервые применил оптическое устройство в хирургической операции. Его лапароскопическая аппендэктомия стала первой хирургической лапароскопией. С лапароскопом в одной руке он отыскал слепую кишку и ножом в другой руке, отметив место на животе, сделал крошечный разрез, из которого, под визуальным контролем через лапароскоп, смог извлечь аппендикс. Его коллеги-хирурги по всей стране сочли такую операцию позором!
Лапароскопия долгое время не вызывала большого воодушевления у хирургов. Поскольку нужно было держать оптический прибор, для проведения операции оставалась свободной только одна рука. Поэтому хирургическое применение лапароскопии стало возможным только благодаря совершенно новой технологии. В 1969 году Джордж Смит и Уиллард Бойл изобрели прибор Charge-Coupled-Device, сокращенно CCD-Chip. Он позволил получать и обрабатывать изображения в цифровом виде. Первая видеокамера CCD появилась на рынке в 1982 году, и несколько лет спустя новые модели были уже достаточно маленькими, чтобы применять их в операционной. У хирурга разом освободились обе руки. Поскольку ассистент держал камеру, хирург мог стоять прямо и просто смотреть на экран. Но и это оказалось недостаточно убедительным. Филипп Муре – не хирург, а гинеколог – осуществил первую лапароскопическую холецистэктомию (удаление желчного пузыря) в Лионе в 1987 году с помощью видеокамеры и телевизионного экрана. Тогда хирурги по всей планете захотели иметь такой аппарат, и через несколько лет лапароскопия волной накрыла мир хирургии. Виллем ван Эрп и Джек Якимович провели первую в Нидерландах лапароскопическую холецистэктомию в 1990 году.
Холецистэктомия стала наиболее часто выполняемой лапароскопической операцией в мире. Нужно сделать всего три или четыре небольших разреза, которые вместе составляли менее 4 сантиметров, в то время как разрез в классической открытой операции желчного пузыря составлял более 15 сантиметров в длину. Для пациентов это существенная разница. Боли после операции желчного пузыря тоже стали намного слабее, и пациент мог вернуться домой на следующий день, вместо того чтобы оставаться в больнице еще неделю. Это был новый виток в развитии медицины, который привел к настоящей революции в хирургии. Minimal invasive surgery – так звучало волшебное заклинание хирургов XX века. Сегодня это стало обыденностью: минимально инвазивная хирургия означает максимальное хирургическое вмешательство с минимальными оперативными действиями. Но эта революция стала возможной исключительно благодаря сложным техническим разработкам.
Между тем в брюшной полости больше нет органа, который нельзя было бы прооперировать лапароскопически. Кажется, все стало возможным. Так, например, француз Жак Мареско, вслед за своими коллегами-хирургами бельгийцем Вандерхайденом и голландцем Го, в 2001 году провел трансатлантическую операцию, назвав ее – для придания большей сенсационности – «Операция Линдберг». Используя джойстик, он управлял из Нью-Йорка роботом в Страсбурге и выполнил лапароскопическую холецистэктомию у пациента, который находился более чем за шесть тысяч километров от него. Не так давно он еще и стал первым доктором, которому удалось успешно удалить желчный пузырь без инцизии, эндоскопически через влагалище. Но как бы эта новая техника ни привлекала внимание к хирургии как к постоянно развивающейся и обновляющейся дисциплине, все же в последнее время по-настоящему сенсационные инновации исходят от радиологов и кардиологов, которые легко, без какого-либо хирургического вмешательства, через небольшое отверстие в паху производят замену сердечного клапана, останавливают кровотечение селезенки, удаляют камни в желчном протоке через печень или устраняют расслаивающую аневризму аорты, как будто это пустяк.
Что же стало с терапевтами и их диагностической лапароскопией? По случайному совпадению ее эра закончилась в то время, когда наступила эра хирургической лапароскопии с видеокамерами. Не потому, что хирурги оккупировали их технику, а из-за двух других технических разработок: изобретения сонографии и компьютерной томографии. Они обеспечивают более четкую картину, например, печени, чем при лапароскопии.
Георг Келлинг, человек, который случайно изобрел лапароскопию, погиб в своем доме во время воздушного налета на Дрезден в 1945 году. Его труп так и не был найден.
