16
Аневризма
Относительность хирургии: Альберт Эйнштейн

Современная хирургия не всемогуща. Скорее речь идет о вероятностях и шансах. Так, например, вполне вероятно, что при воспалении желчного пузыря повысится температура; гораздо менее вероятно, что пациент с высокой температурой страдает от воспаления желчного пузыря. Жар встречается гораздо чаще, чем воспаление желчного пузыря. Вероятность повышается, когда другой симптом (жалоба) или другой признак (очевидное нарушение функции), характерные для воспаления желчного пузыря, сопровождаются жаром. Появление третьего типичного симптома или признака делает диагноз еще более вероятным. Такая комбинация из трех признаков называется триадой. Триадой воспаления желчного пузыря – холецистита – является жар, боли в надчревной области, отдающие в спину, и «симптом Мерфи» – давящая боль в области правой верхней части живота, которая усиливается на вдохе. Триады имеют специфичный характер, то есть если присутствуют все три симптома, существует высокая вероятность того, что это и есть диагностированная болезнь. Но заболевание зачастую может и не давать картину полной триады.

Дополнительные исследования, такие как анализ крови, рентгенологическое обследование или сонография (УЗИ), имеют свою чувствительность и специфичность, которые следует учитывать при интерпретации результатов. И даже решение о проведении операции, показание к операции, является относительным и основано на вероятностях. Шансы на успех операции должны быть сопоставлены с риском операции и с риском отказа от операции. Эти шансы или риски обозначаются терминами «30-дневная смертность» (вероятность того, что пациент умрет в течение первого месяца после операции), «болезненное состояние» (вероятность проявления побочных эффектов и осложнений после операции), «вероятность рецидива» (вероятность того, что болезнь вернется) или «пятилетняя выживаемость» (вероятность того, что пациент будет жить пять лет спустя). Между тем шансы и риски большинства обследований, болезней и операций известны. Взвешивание этого процентного соотношения в английском языке называется evidence-based surgery, что дословно переводится «хирургия, основанная на доказательствах». На практике это означает, что хирургические решения должны приниматься на основе цифр, опубликованных в медицинской литературе. Эти источники можно найти в интернете, например, на веб-сайте www.pubmed.com, где вы можете с помощью ключевых слов отыскать все, что было опубликовано по теме определенной медицинской проблемы в научном журнале. Таким образом, в современной хирургии нет места однозначному «да» или «нет»: речь всегда идет о более или менее высокой вероятности с бо́льшими или меньшими шансами на успех. В хирургии многое относительно.

Вероятности и расчеты шансов по определению предполагают исключения. Независимо от того, насколько мал шанс, он всегда остается шансом. Пациенты, с которыми происходит невероятное, например, у которых появляется неожиданный диагноз или наступает внезапная ремиссия, являются неопровержимым доказательством относительности в хирургии. По иронии судьбы, такая участь постигла Альберта Эйнштейна, создателя теории относительности. Он страдал от опасного для жизни заболевания аорты, проходящей в животе, но имел симптомы, указывающие на воспаление желчного пузыря. И он жил с этим дольше, чем это вообще считалось возможным.

Аорта является самым большим кровеносным сосудом в организме человека. Она тянется от грудной клетки по вертикали вниз. В животе этот кровеносный сосуд называется Aorta abdominalis – брюшная аорта. Как правило, ее ширина достигает около двух сантиметров. В местах, где нарушается прочность стенки аорты, кровеносный сосуд из-за пульсирующего кровяного давления медленно расширяется, приобретая форму шара. У этого сосудистого заболевания не всегда есть очевидная причина. Такое мешковидное выпячивание артерии называется аневризмой, а подобное расширение брюшной аорты имеет название аневризма абдоминальной аорты или ААА. Аневризма не блокирует кровоток, поэтому у пациента обычно нет жалоб. Но ААА определенного размера нужно лечить, потому что в какой-то момент шар обязательно лопнет. В этом случае AAA немедленно становится опасной для жизни, и к сокращению добавляется еще одна буква – О. ОААА обозначает острую аневризму аорты. В отличие от AAA, ОААА обладает вполне конкретными симптомами. Внезапное расширение кровеносного сосуда, небольшие трещины, возникающие из-за этого в стенке сосуда, и сочащаяся из них кровь вызывают сильные боли в животе или спине. Без немедленного лечения речь идет о всего лишь нескольких часах или днях до полного разрыва аневризмы. У Альберта Эйнштейна была ААА, и у него были симптомы. Но они давали о себе знать не на протяжении часов или дней, но лет.

Эйнштейну было 26 лет, когда в 1905 году, в «Году чудес», он представил свою теорию относительности и перевернул весь мир с ног на голову. Самая известная формула всех времен – E = mc² – это лишь один из выводов теории. Альберт был евреем, а в Европе укреплялись фашистские идеи и открытый антисемитизм. Когда НСДАП в 1933 году пришла к власти в Германии и нацисты возглавили страну, двум блистательным еврейским ученым, как и многим другим, пришлось бежать из своего отечества. Альберт Эйнштейн навсегда покинул Германию и отправился в Америку. Ему сделали заманчивое предложение о работе в Принстоне, штат Нью-Джерси, – и он уехал туда. В том же году бежал из Германии и берлинский хирург Рудольф Ниссен, который решил направиться в Стамбул.

Ниссен не так знаменит, как Эйнштейн, но до сих пор известен среди хирургов, прежде всего благодаря технике операции, которую он разработал спустя годы после побега из Германии. Теперь она носит его имя – фундопликация по Ниссену. Речь идет об изящной хирургической процедуре, применяемой в случае гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, состоянии, при котором содержимое желудка попадает в пищевод и вызывает такие неприятные симптомы, как изжога и отрыжка. Хотя имя Ниссена всегда будет связано с операцией Ниссена, для общей хирургии он сделал гораздо больше. В 1931 году он выполнил первую успешную резекцию целого легкого и разработал так называемую технику замороженного среза, метод, который позволил проводить микроскопическое исследование ткани во время операции. Ниссен первым провел полную резекцию пищевода и поднял желудок до самого горла. С началом Второй мировой войны он эмигрировал в Америку. Однако, поскольку его дипломы там не были признаны и ценности не имели, великий хирург вынужден был сначала работать врачом-ассистентом, пока в 1941 году ему не удалось открыть частную практику в Манхэттене. Вскоре после этого он занял должность главного хирурга в двух больницах Нью-Йорка, Бруклин Джевиш Хоспитал и Маймонидс Хоспитал, где завоевал высокую репутацию.

Здесь в 1948 году он встретил своего самого знаменитого пациента, профессора из Принстона. Альберту Эйнштейну было уже 69 лет. Он никогда не жаловался на здоровье, курил трубку всю жизнь и набирал вес в последние годы. Он никогда не занимался спортом и был известен своими нездоровыми привычками в питании. Эйнштейн решил проконсультироваться у Ниссена, потому что несколько раз в год у него случались болевые приступы в правой верхней части живота, которые продолжались несколько дней и обычно сопровождались рвотой. Симптомы идеально подходили под описание диагноза «камень желчного пузыря». Триада желчной колики складывается из боли в правой верхней части живота, позывов к рвоте и двигательного возбуждения. В этот раз Эйнштейн снова почувствовал боль в верхней части живота и даже упал в обморок в ванной своего дома в Принстоне. Но последнее не соответствовало типичным симптомам желчнокаменной болезни. Кроме того, рентген не выявил никаких признаков желчных камней. Во время физикального обследования Ниссен обнаружил болезненность при надавливании в правой верхней части живота пациента, что подходило под описание воспаления желчного пузыря, но при этом ощущалась пульсирующая масса в середине живота. Опасаясь, что это может быть аневризма брюшной аорты, он предложил Эйнштейну операцию. То, что Эйнштейн испытал в ванной – внезапная боль и потеря сознания, – вписывалось в диагноз ОААА. Был риск скоропостижной смерти пациента, если не сделать операцию.

Сегодня это стандартная процедура, дающая хорошие результаты, с приемлемым уровнем риска, особенно у относительно молодого пациента в возрасте 69 лет. Однако она требует соблюдения определенных условий, которые в 1948 году Ниссен обеспечить не мог. Во-первых, перед операцией нужно провести рентгеновские исследования, чтобы определить размер (диаметр), протяженность (длину) и местоположение аневризмы (по отношению к почечной артерии). Сегодня это делается с помощью компьютерной томографии с контрастными веществами и сонографии. Но эти методы исследования в то время еще не были изобретены. Ниссен должен был сам определить все это непосредственно во время вмешательства, открыв живот и посмотрев на аневризму. Во-вторых, что касается лечебных мероприятий, у Ниссена было не слишком много вариантов. Первую успешную операцию по замещению ААА провел Шарль Дюбо в 1951 году в Париже. Он использовал часть аорты умершего человека.

Но в 1948 году о таком даже не думали. При разрыве аневризмы можно было перевязать аорту, чтобы спасти жизнь пациента. Но при этом полностью блокировалось кровоснабжение ног, так что они попросту отмирали. Поскольку Альберту Эйнштейну, казалось, не грозила смертельная опасность, в его случае, конечно, было совершенно неприемлемо допустить это ужасное осложнение.

В декабре того же года Ниссен выполнил операцию на брюшной полости Эйнштейна. Сначала он убедился в том, что желчный пузырь в нормальном состоянии и камней в нем нет. Затем он на самом деле обнаружил аневризму аорты брюшной полости, которая была размером с грейпфрут, но без трещин. Ниссен использовал экспериментальную технику. Он обернул ААА целлофаном – в эту полупрозрачную пластиковую пленку упаковывали обычно сласти, хлеб и сигареты. Идея заключалась в том, что этот чуждый человеческому организму, но биологически разлагаемый материал вызовет тканевую реакцию. Вследствие этой реакции образуется рубцовая ткань, которая укрепит тонкую стенку расширенного кровеносного сосуда. Таким образом неизбежный разрыв можно было отсрочить на некоторое время.

Эйнштейн быстро восстановился после операции и покинул больницу через три недели. Ниссен вернулся в Европу в 1952 году и стал профессором хирургии в Базельском университете.

Но как это сработало с целлофаном? Материал представляет собой прозрачный целлюлозный полимер, изобретенный в 1900 году и впоследствии используемый для всевозможных целей. В хирургии с ним экспериментировали еще чаще. Но чтобы великий ученый упаковал аневризму в пакет для бутербродов – в это просто невозможно было поверить. Хотя такой метод использовался уже несколько лет, о ясных долгосрочных результатах известно не было. В последующие годы эту технику полностью вытеснило хирургическое протезирование сосудов, при котором поврежденная часть аорты заменялась пластиковой трубкой. Таким образом, целлофан постигла печальная участь, и сегодня сосудистые хирурги могут от души посмеяться над этим. Как бы там ни было, Альберт Эйнштейн прожил со своей завернутой аневризмой размером с грейпфрут еще семь лет, и, согласно нашим нынешним знаниям об ААА, это практически чудо.

Диаметр грейпфрута составляет примерно 10 сантиметров. Средняя продолжительность жизни пациента с ААА более семи сантиметров без лечения составляет всего девять месяцев. Это означает, что половина таких пациентов умирает раньше. Вероятность того, что аневризма размером больше восьми сантиметров разорвется, более тридцати процентов – и этот риск преследует больного постоянно. Эйнштейн с его 10-сантиметровой аневризмой должен был умереть в течение года или двух. Его шанс прожить с этим заболеванием еще семь лет составлял всего несколько процентов.

Ниссен не случайно сравнил объем ААА Эйнштейна с размером грейпфрута. Врачи часто использовали грейпфрут, чтобы описать «масштабы процесса», например, рост опухоли или аневризмы. Последовательность: мандарин, апельсин, грейпфрут – была общепринятой, потому что они имели в среднем диаметры 2, 3 и 4 дюйма соответственно (1 дюйм = 2,54 см). И чем больше аневризма, тем хуже прогноз для пациента.

Ниссен ясно дал понять Эйнштейну, какой величины дамоклов меч повис над его головой. Но тот отреагировал хладнокровно и вопреки всем ожиданиям жил в течение долгого времени в добром здравии. Через четыре года после операции ему даже предложили стать президентом государства Израиль. К сожалению, с момента открытия общей теории относительности в 1915 году он не добился серьезных прорывов в своих исследованиях, но даже в последние семь лет он каждый день ходил на работу в институт перспективных исследований в Принстоне. Пока он тщетно пытался согласовать тяготение с квантовой механикой, в его аневризме действовал закон Лапласа. Он гласит, что напряжение стенки (сосуда) при неизменном давлении прямо пропорционально диаметру. Чем больше аневризма, тем сильнее напряжение, создаваемое постоянным давлением в стенке сосуда. Вследствие этого аневризма имеет тенденцию не только к постоянному росту, но и к повышению скорости роста. А поскольку стенка аневризмы становится тоньше и тоньше по мере ее расширения, риск разрыва увеличивается с увеличением диаметра.

Действительно ли сработал этот трюк с целлофаном и стенку сосуда укрепила рубцовая ткань? Вероятно, нет. Эйнштейну просто повезло, и он – живое доказательство исключения из правила.

В апреле 1955 года у Альберта Эйнштейна снова появилась боль в животе, которая теперь сопровождалась жаром и рвотой. Ему было 76 лет. Хотя все указывало на воспаление желчного пузыря (присутствовала полная триада), конечно, имели место опасения по поводу ОААА. В то время с аневризмами уже научились справляться при помощи протезирования сосудов. Фрэнка Гленна, сосудистого хирурга из Нью-Йорка, имеющего должный опыт, направили поговорить с профессором. Он нанес визит пациенту и предложил операцию. Но Эйнштейн не согласился. Он почувствовал, что пришло время, и сказал: «Искусственно продлевать жизнь – это так пошло. Я внес свой вклад, теперь пора уходить. И я хочу сделать это достойно». Ему дали морфин и отвезли в госпиталь Принстона. Два дня спустя ему показалось, что ему лучше, но в ночь с 17 на 18 апреля 1955 года он умер. Его необычная клиническая картина разорванной аневризмы с триадой острого воспаления желчного пузыря была названа «признаком Эйнштейна».

На следующий день патологоанатом Томас Харви сделал вскрытие. Он обнаружил у Эйнштейна легкие курильщика, артериосклероз, увеличенную печень, разорванную ААА и по меньшей мере два литра крови в животе. Желчный пузырь был в норме. Мозг весил 1230 граммов, что на 200 граммов меньше, чем у взрослого мужчины среднего возраста.