15
Живот
Древние римляне и абдоминопластика: Луций Апроний Цезиан
Из всевозможных образов жизни именно наш, западный, быстрее всего приводит к избыточному весу. Ожирение является причиной многих болезней современности, которые распространяются как эпидемия из Западной Европы и Северной Америки по всему миру. Существует прочная взаимосвязь между ожирением и диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком. Западный образ жизни – именно из-за которого, между прочим, постоянно растут затраты в системе здравоохранения – зародился очень давно, еще в Древнем Риме. Там избыточный вес превратился в постоянно нарастающую проблему, как и для нас сегодня, и уже тогда молодое поколение было ею озадачено. Возможно, объяснением может служить тот факт, что «гамбургер» был изобретен римлянами.
Рим или, по крайней мере, те слои римского населения, которые могли себе это позволить, к началу нашей эры утопали в не знающей границ роскоши. Самой декадентской частью экстравагантной жизни города была еда. Раб, вооруженный ведром, который щекотал пером горло гостя, сидящего за столом, вызывая тошноту, чтобы освободить место для следующего блюда, был неотъемлемым атрибутом каждого римского праздника. В то время действительно подавались самые необычайные блюда: жареная шея жирафа, фаршированный хобот слона, запеченное свиное вымя, фрикадельки из мяса дельфинов, свежий мозг оленя и паштет из павлиньего языка. Молодой Луций Апроний Цезиан, стоявший у истоков зарождения нашего западного образа жизни, должно быть, сполна насладился всеми этими яствами. Он был очень толстым.
Однако у отца, Луция Апрония, были особенные планы на своего сына. Он известен нам как предводитель войска в Нидерландах при императоре Тиберии, и о нем есть множество упоминаний в работах римского летописца Тацита. Апроний-старший был закоренелым, опытным и жестоким убийцей, он предавал казни каждую когорту, проявившую трусость в бою. Территорию, которую Юлий Цезарь много лет назад отвоевал у германцев для Римской империи, нужно было защищать изо дня в день от повстанческой борьбы народов Севера. Жизнь на этих территориях резко контрастировала с городской жизнью в Риме. По сути, люди были заняты возведением укреплений, нападениями или отражением натисков врага, потребляя простую, скудную пищу, добытую в близлежащей местности: желуди, кролики, кабаны… За свою службу Апроний в 15 году нашей эры был одарен самой высокой честью, которую Римская империя могла оказать: триумфальное шествие через Рим. Его карьера быстро развивалась, в течение нескольких месяцев он был консулом, а затем стал проконсулом в Африке, и в конце концов он посвятил богам свое копье, поразившее варвара в лицо. По его мнению, его толстопузый сын срочно должен был изменить образ жизни. Потому что сын должен стать солдатом, как отец.
Из этого конфликта между отцом и сыном нам известно лишь то, что сыну пришлось пойти на операцию. Плиний Старший, великий римский энциклопедист, описывает эту историю в труде всей своей жизни Naturalis historia в главе о жировой ткани, в одиннадцатой книге, восемьдесят пятой главе: «Сыну Л. Апрония, мужчины в чине консула, было сказано, что жир был у него забран, чтобы облегчить бремя, которое мешало его движению». Плиний упоминает эту операцию в качестве подтверждения того, что жировая ткань нечувствительна и в ней не содержатся кровеносные сосуды. Крайне мудрым представляется и его замечание, что особенно толстые животные (не исключая людей) не стареют.
Речь, должно быть, шла об операции, которую часто осуществляли в Римской империи. Согласно преданию, та же хирургическая процедура была проведена в отдаленной провинции Иудея с местным сановником, который состоял на службе у римлян. То был чрезвычайно тучный раввин Элеазар бен-Симон, о котором повествуется в Талмуде, глава 83б, Бава Меция: «Ему дали усыпляющий напиток, отвели в мраморный зал, где его живот был открыт, и оттуда убрали жир, который сложили в несколько корзин».
Причина операции в этом случае была не косметической, а прагматичной. Согласно Талмуду, объем окружности живота Элеазара нужно было уменьшить, чтобы в будущем он судил более разумно и обдуманно. Кроме того, его толстый живот мог преградить ему путь к бракосочетанию. Немыслимо, что эти операции могли быть лапаротомией, разрезанием брюшной полости. Столетия назад Гиппократ описывал, что операции на брюшной полости смертельны в любом случае, и римлянам это было хорошо известно. В 46 году до н. э. сенатор Катон даже выбрал чревосечение в качестве способа самоубийства, осознавая драматический эффект вываливающихся наружу кишок и медленной, но верной смерти. Цезарь в Африке поставил его в безвыходное положение. Когда его нашли в опочивальне, он еще был жив. И, вероятно, врач вопреки убеждениям закрыл рану живота. Катону, однако, удалось вытянуть нитки, и к рассвету он уже был мертв. Успешная операция на брюшной полости произойдет спустя 1800 лет.
В военное время хирургам, конечно, часто доводилось иметь дело с разорванными животами и вываливающимися кишками, но у несчастных жертв всегда была такая низкая вероятность выживания, что в мирное время никому не приходило в голову разрезать живот пациента. Что же такого опасного в открытом животе, что в течение длительного времени для хирургии он считался запретной зоной? На самом деле абсолютно ничего. Разрезание и закрытие живота оставляет обычную рану. Опасность заключалась в удивительно сложно устроенной системе, которая располагается за брюшной стенкой.
Простые народные сказки показывают, что представление о том, что происходит в животе, было очень смутным. На самом деле, конечно, невозможно, как Иона, оказаться в животе кита и выйти наружу через несколько дней. Бабушку в ночной сорочке и девочку в красной шапочке или шесть маленьких козлят тоже не удастся высвободить из живота: позволить им выскочить, просто разрезав брюшную стенку, а потом заполнить живот камнями и зашить брюшную стенку. Потому что пища, разумеется, попадает не в брюшную полость, а в желудочно-кишечный тракт.
Пищеварительная система на самом деле представляет собой одну длинную трубку, ведущую от рта к анальному отверстию. Хотя разные части этой трубки имеют разные функции, структуры и названия, все они взаимосвязаны. За полостью рта следует полость зева, затем пищевод (Оesophagus), желудок (Gaster), двенадцатиперстная кишка (Duodenum), тонкий кишечник (Intestinum tenue), толстый кишечник (Colon), к которому относятся слепая кишка (Caecum) и аппендикс, и, наконец, прямая кишка (Rectum). От желудка до прямой кишки эта трубка, длиной около девяти метров, уложена в брюшной полости и прикрепляется по всей длине при помощи так называемых брыжеек к задней части живота. Однако нельзя сказать, что кишечник и желудок абсолютно свободно располагаются в животе. Через брыжейку, mesenterium, проходят кровеносные сосуды, снабжающие кишечник и желудок. В брюшной полости к тому же находятся четыре других органа: печень, желчный пузырь, селезенка и жировая складка брюшной стенки в виде фартука, а у женщин – в полости малого таза – еще и матка и два яичника. Это все. Между кишечником и органами есть немного жидкости, но совершенно нет воздуха. Брюшная полость не имеет никакого соединения с естественными отверстиями. Вот почему она не населена бактериями.
Таким образом, живот заполнен органами, и все они расположены прямо напротив брюшной стенки. Поэтому открывать брюшную стенку нужно очень осторожно, чтобы не повредить кишечник, который находится сразу за ней. Из-за ряда сопутствующих сложностей это было невозможно почти во все времена.
Из-за постоянного напряжения мышц живота давление внутри брюшной полости высокое. На каждой стороне живота есть четыре вида мышц: наружные косые, внутренние косые, поперечные и прямые. Чтобы стоять прямо, сидеть или наклоняться, нам нужны все восемь мышц живота. У пациента, у которого разрезана стенка живота, эти мышцы из-за боли и паники в качестве защитной реакции рефлекторно приходят в напряжение. Поскольку в таких случаях брюшная стенка прижимается к кишечнику, не задеть его ножом довольно трудно. Кроме того, из-за давления он сразу начинает выпирать через рану из тела, и не успеете оглянуться, как кишечник уже лежит на животе или рядом на столе. Конечно, хирург не сможет работать дальше. Но приводить все в порядок тоже нелегко. Пациенту, находящемуся в сознании, не удастся вернуть кишки обратно в живот и уж тем более закрыть рану должным образом.
Первая лапаротомия
Первая успешная лапаротомия – хирургическое вскрытие брюшной полости – была проведена за десятки лет до открытия анестезии и первого описания асептики. В первый день Рождества в 1809 году Эфраим Макдауэлл в гостиной своего дома в Данвилле, штат Кентукки, удалил своей 44-летней пациентке Джейн Кроуфорд путем лапаротомии огромную опухоль левого яичника. Женщине удалось успокоить себя пением псалмов. Операция длилась полчаса. Пациентка прекрасно восстановилась. Женщина вполне здоровой прожила долгую жизнь и умерла в возрасте 78 лет. Макдауэлл сохранял хладнокровие, когда кишки после вскрытия живота оказались на столе. Согласно его описанию, во время операции ему поначалу не удавалось вернуть их обратно. Однако после удаления массивного новообразования в брюшной полости снова появилось достаточно места. Сегодня лапаротомия стала стандартной операцией. Живот можно вскрыть разными разрезами: вдоль по срединной линии, поперек над пупком, по диагонали «переменным разрезом», разрезом в виде хоккейной клюшки, «инцизией Шеврона», «разрезом Мак-Бурнея», «инцизией Кохера» или «инцизией по Пфанненштилю». Лапаротомия может быть проведена из-за инфекции в животе или перфорации в желудочно-кишечном тракте, а также для удаления гнойника или для избавления пациента от илеуса, острой непроходимости кишок. Лапаротомия все чаще заменяется лапароскопией, минимально инвазивной операцией брюшной полости.
В III веке до нашей эры, в Александрии эпохи Птолемеев, врачи Эрасистрат и Герофил получили разрешение на изучение анатомии живота на живых людях, заключенных, приговоренных к смертной казни. Разумеется, они тоже столкнулись бы с проблемой высокого давления в брюшной полости, однако в том, чтобы аккуратно закрывать раны, не было никакой необходимости. Их несчастные жертвы, должно быть, переносили ужасные мучения, но, возможно, это спасло их от еще более страшных мук во время пыток. За болью при разрезании следует боль в брюшине. Брюшина – это внутренняя оболочка брюшной полости. Поскольку она покрывает и поверхность внутренних органов, она получила название peritoneum, буквально «охватывающая». В ней есть болевые нервы, и любое касание брюшины вызывает сильную тошноту и позывы к рвоте. Как оперировать пациента, который кричит от боли и которого начинает тошнить, как только кто-то дотрагивается до его разрезанного живота? Если при открытии живота еще и был поврежден кишечник, да так, что переполненное бактериями содержимое кишок попало в брюшную полость, пациент умирал в последующие дни от перитонита. Для операции на брюшной полости нужен спокойный пациент, который ничего не чувствует, не напрягает мышцы живота, и его не рвет. И, конечно, хирург, который работает чисто и не повреждает кишечник.
Описанная в вышеупомянутом рассказе из Талмуда мраморная комната, в которой был прооперирован раввин Элеазар, может свидетельствовать о некоторой степени понимания основных условий гигиены в хирургии. О чистой и аккуратной операции в то время, конечно, не могло быть речи. Там говорится и об усыпляющем напитке, который дали раввину перед операцией, что указывает на существование своего рода наркоза, но это, безусловно, не то же самое, что настоящая анестезия, достаточно сильная для расслабления мышц живота и обезболивания брюшины.
Поэтому ни в случае с римлянином Апронием, ни с раввином Элеазаром это не была операция на брюшной полости, поскольку об обоих мужчинах мы знаем, что они жили после операции в течение многих лет. Если у пациента толстый живот, избыточный жир откладывается не только в брюшной полости. Он может скапливаться подкожно, то есть между кожей и мышцами живота. Поэтому, если мужчины не подвергались хирургическому вмешательству, чтобы избавиться от жира в самом животе, дело, вероятно, касалось подкожного жира. Так что это была не операция брюшной полости, а операция брюшной стенки. Такая операция называется медицинским термином абдоминопластика, происходящим от латинских слов abdomen – «живот» и plasticus – «формирующий».
Но даже такое вмешательство было довольно смелой затеей для того времени. Сегодня мы знаем, что после удаления подкожной жировой ткани у пациентов со значительным избыточным весом плохо заживает послеоперационная рана. Поэтому такого рода операции можно делать только людям, которые сначала значительно похудеют. Что касается этого вопроса, Плиний, приведя операцию Апрония для иллюстрации свойств жировой ткани, был в общем и целом прав. Потому что, хотя в жировой ткани под кожей все же есть кровеносные сосуды, их относительно мало. Именно поэтому увеличивается риск возникновения раневой инфекции или плохого заживления раны – в зависимости от толщины слоя подкожного жира.
В римские времена раневые инфекции становились причиной опасных для жизни осложнений. Поскольку Апроний-младший, как нам известно из других источников, жил еще долго и счастливо, операция брюшной стенки в его случае, очевидно, прошла удачно. Вероятно, он немного сбросил в весе до операции, так что под описанным бременем, которое ограничивало его подвижность, Плиний, скорее всего, имел в виду не избыточный вес, а значительный излишек кожи после потери веса. С другой стороны, о раввине Элеазаре говорится, что в последние годы жизни он страдал от сильных болей. Возникли ли они из-за осложнений после операции?
Сегодня максимальный предел веса, при котором можно проводить абдоминопластику, – около 100 килограммов. Говард Келли, гинеколог из Балтимора, описал первую абдоминопластику современности в 1899 году. Бразилец Иво Питанги, пластический хирург, который сделал себе имя при лечении Элизабет (Лиз) Тейлор, в шестидесятые годы прошлого века разработал методику косметической абдоминопластики, и она составляет основу всех современных вариантов подтяжки брюшной стенки.
В 1982 году французский хирург Ив Жерар Иллу представил новый способ удаления подкожной жировой ткани при помощи стальной канюли и мощного отсасывателя – технику липосакции. Через небольшой разрез в коже отсасывающая трубка интенсивно двигалась вперед и назад через жировую ткань. Таким образом жировая ткань расщеплялась на мелкие частички и сразу же выводилась. В этом отношении Плиний тоже был прав: жировая ткань, хотя и не является полностью нечувствительной, все же содержит так мало болевых нервов, что липосакцию без проблем можно проводить под местным обезболиванием. Тем временем диапазон методов пластической хирургии скорректировать излишки кожи значительно расширился. Вершиной достижений является так называемая контурная пластика, 360-градусная коррекция. Сначала пациент подвергается хирургическому вмешательству в зоне кожи живота в положении лежа на спине, затем под анестезией его переворачивают, чтобы осуществить то же самое с кожей спины, пока он лежит на своем «новом животе».
Что происходило дальше с героями этой истории? Апроний-младший действительно стал солдатом и сражался вместе со своим отцом в Африке. Там, вдали от декадентского города, он, очевидно, добился успеха в поддержании своего нового, здорового образа жизни. Он также поднялся на высшие должности, в 39 году он вместе с императором Калигулой был назначен консулом.
Западный образ жизни, от которого так страдал Апроний-младший, возродился почти две тысячи лет спустя. В начале нового тысячелетия каждый десятый житель Голландии имел избыточный вес. И только пять процентов из всех, кто приступает к борьбе за изменение образа жизни, преуспевает в этом, как Апроний-младший, поддерживая свое начинание в течение длительного периода времени.
Плиний Старший умер, когда город Помпеи был погребен под лавой при извержении Везувия в 79 году нашей эры. Хотя он и привязал подушку к голове, чтобы защитить себя от пемзы, падающей с неба, это ему не помогло. Он задохнулся от дыма. Кстати, он и сам был чрезвычайно тучным, по крайней мере, так писал его племянник, Плиний Младший.
P.S.: В тексте предполагается, что Плиний ссылается на консула Апрония-старшего в том, что его сын перенес операцию. Однако, поскольку этот сын носил такое же имя и тоже был консулом раньше, чем Плиний написал свой рассказ об операции, история вполне могла быть о неизвестном сыне Апрония-младшего. Тогда, конечно, она не была бы такой захватывающей.
