14
Диссеминация
Два музыканта и их большие пальцы ног: Люлли и Боб Марли
Пока в XIX веке дирижеры не стали отбивать такт привычной нам сегодня тонкой дирижерской палочкой, они стояли перед оркестром с так называемой баттутой, длинной палкой, увенчанной забавным шариком, с помощью которой они отбивали такт, стуча по полу. Баттуты мы еще можем увидеть у фанфаристов, предводитель взвода которых гордо шагает перед музыкантами, держа такую палку в руке. Жан-Батист Люлли, придворный композитор Людовика XIV в Версале, тоже использовал баттуту. И в субботу, 4 января 1687 года, Люлли, отбивая ею такт, получил ужасную производственную травму, которая, как выяснилось через 77 дней, стоила ему жизни.
Это было время расцвета барокко. Версаль считался центром мира, а Люлли при нем – маэстро барочной музыки и французской оперы. Его работодатель, «король-солнце», двумя месяцами ранее перенес операцию на анальном отверстии. В честь благополучного выздоровления короля Люлли в начале нового года должен был исполнить свое произведение Te Deum. Из этого церковного гимна, написанного еще в 1678 году, специально для такого случая был создан шедевр, подобных которому не существовало. В среду, 8 января, в церкви ордена Фельянов в Париже Люлли должен был предстать перед королем и публикой. В субботу перед этим событием проводилась генеральная репетиция. Звуки труб и цимбал разносились по церкви. Люлли со своей баттутой, превосходящей его рост, стоял перед пятьюдесятью музыкантами и хором, который собрали более чем из ста прекраснейших голосов страны.
Для барочной музыки характерна Basso continuo, ритмическая последовательность, лежащая в основе аккомпанемента. С таким генерал-басом музыканты в значительной степени свободно могли импровизировать. Однако, исполняя собственное произведение, Люлли постоянно вмешивался, особенно на репетициях. Можно представить, как он восторженно отбивает своей громадной баттутой ритм Basso continuo и время от времени привлекает внимание музыкантов, обрушивая тяжелые удары своего жезла на пол. Один из таких ударов пришелся прямо на палец его ноги. Успел ли Жан-Батист стиснуть зубы или он громогласно закричал – доподлинно не известно. Мы не знаем и о том, случилось ли оркестру и хору из-за впечатляющей музыки не заметить происшествие, или они расхохотались. Возможно, генеральная репетиция Te Deum была прервана, чтобы увести вопящего от боли Люлли со сценической площадки. Во всяком случае, премьера 8 января состоялась, как и планировалось, под руководством Люлли и имела большой успех. После концерта многие увидели, как он хромал, шагая к своей карете. В последующие дни у него в большом пальце развилась инфекция. У него был жар, и мадам Люлли пригласила месье Альо, доктора. Он предложил ампутировать палец ноги для предотвращения гангрены. Но Люлли отказался.
Инфекция медленно распространялась от пальца на ступню и от ступни на ногу. Даже теперь ампутация могла спасти жизнь Люлли, и ему было об этом известно. Тем не менее он отверг мудрый совет своего врача и обратился к шарлатану, который потребовал за лечение 70 000 франков. Сначала Люлли действительно стало лучше. Но когда жар вскоре вернулся, мошенника вместе с деньгами уже было не сыскать.
Почему Люлли отказался от ампутации, которая могла спасти его? Был ли он слишком тщеславным, чтобы всю жизнь проковылять одноногим? Люлли не только писал оперы и балетную музыку, но и выступал как музыкант, актер, танцор и хореограф. Он был лучшим артистом – и не только на сцене. Жан-Батист, итальянец очень простого происхождения, из скромного гитариста вырос до знаменитости. Он сумел стать уважаемым композитором, отцом семейства и близким другом «короля-солнца». К тому же он был популярной фигурой в парижском гей-сообществе, так что музыкант обогащал Францию XVII века не только своим искусством, но и скандалами и скандальчиками. Потеря ноги положила бы конец его карьере, его развлечениям и его социальному статусу.
Быть может, Люлли просто был легкомыслен и недооценивал серьезность положения? Семьдесят семь дней – довольно длительный период времени для смертельно опасной инфекции. Следовательно, это не могла быть газовая гангрена, как правило, быстро прогрессирующая, по крайней мере, не в начале, потому что без ампутации с такой болезнью не пережить и трех дней. Люлли определенно страдал от гораздо более простой инфекции с менее агрессивными бактериями, которые распространялись медленнее и вызывали меньше дискомфорта. Возможно, он не жаловался, потому что не осознавал опасности.
Его состояние подходит под описание абсцесса с лимфангитом и заражением крови или прогрессирующим воспалением, которое перешло от локальной инфекции пальца ноги через генерализованную в ноге к системной инфекции во всем теле. Такое прогрессирующее распространение называется диссеминацией, что буквально означает «рассеивание» или «распространение».
В сущности, абсцесс – это закрытое, переполненное гноем образование. Что такое гной и как он возникает в открытой ране, нам уже известно. Он состоит из мертвой ткани, мертвых белых кровяных клеток и бактерий; при раневой инфекции гной вытекает из раны в виде густых желтоватых выделений, обладающих неприятным запахом. Но если гной, что вполне возможно, образуется в глубоко лежащих тканях, он не может выходить наружу, и в этой области возникает высокое давление. Так формируется абсцесс. Так же как и при раневой инфекции, к появлению закрытого абсцесса обычно причастны стрептококки и стафилококки – бактерии, которые живут на нашей коже. При абсцессе они должны каким-то образом попасть под кожу в более глубокие слои ткани. Это можно сделать исключительно через рану, открытое место, которое в медицине называется «ворота инфекции». Такие ворота могут возникнуть вследствие удара, который пришелся на ноготь, или укуса собаки, из-за воспаления сальной или потовой железы, вросших волос, маленькой царапины (при зуде или экземе) или небольшого повреждения кожи. На пальцах рук и ног повреждение кутикулы тоже может создать ворота инфекции, и, скорее всего, это и произошло с Люлли.
Кроме того, его чулки переполняли стрептококки и стафилококки, потому что стирать или ежедневно менять белье в XVII веке при французском дворе считалось нарушением норм приличия. Неспроста парики, парфюмерия и туалетная вода были очень популярны в то время. Их использовали для того, чтобы замаскировать неопрятные волосы и зловоние, которое источали тело и одежда. Сто лет спустя, в эпоху Наполеона, знания о гигиене возросли настолько, что люди стали строить канализации и специальные сооружения, где горожане могли мыться и стирать вещи. Со времен римлян, которые знали толк в каналах и банях, ничего подобного в Европе не появлялось. Насколько яркой была жизнь при дворе «короля-солнца», настолько же и грязной. Потные чулки Жана-Батиста Люлли, несомненно, были идеальной средой обитания для бактерий.
При возникновении абсцесса сначала бактерии вызывают воспаление. Палец ноги распухает и становится теплым, кожа на нем натягивается, приобретает красный цвет, и он начинает болеть. Затем бактерии одерживают верх над защитными клетками, и в месте воспаления появляется гной. Обычно в этом случае говорится, что инфекция вызрела. Увеличивающееся количество гноя оттесняет близлежащие ткани. Тело пытается ограничить этот процесс путем образования соединительной и рубцовой ткани, так что гной в конце концов полностью окружается стенкой абсцесса. Она на какое-то время может сдержать инфекцию, тем не менее у иммунной системы доступа туда тоже нет, поскольку кровь не проникает в очаг воспаления. Поступающие в организм антибиотики больше не воздействуют на абсцесс. У пациента поднимается высокая температура, и скопление гноя под кожей на ощупь становится твердым, как шишка. Если положить на пораженный участок пальцы и надавить одним, а другие пальцы при этом поднимутся, можно с уверенностью утверждать, что опухшее место заполнено жидкостью. Этот эффект в хирургии называется «флуктуация». Если опухшее место флуктуирует, это свидетельствует о том, что инфекция вызрела и настало время взяться за нож.
Если разрезать стенку абсцесса и дать гною вытечь, появляется возможность заживления per secundam, как при открытой ране. Эта операция называется инцизия абсцесса с дренированием гноя. Если это не сделать вовремя, бактерии в конечном итоге проникнут через стенку абсцесса и распространятся по всей окружающей «местности». Это приведет к инфекции подкожной жировой ткани, называемой «целлюлит» или «флегмона».
Через эту подкожную ткань проходят крошечные сосуды. Они не проводят кровь, следовательно, не являются кровеносными сосудами – их задача состоит в транспортировке тканевой жидкости – лимфы, потому их называют лимфатическими сосудами.
В них развивается лимфангит – инфекция, которая следует по лимфатическим сосудам и внешне выглядит как красная линия на коже. Каждый день эта красная линия становится немного длиннее.
Лимфатические сосуды образуют лимфатические узлы, небольшие, размером меньше половины сантиметра шарики, которые группируются вместе и, таким образом, создают как бы промежуточные станции в сети лимфатических сосудов. Если считать от пальцев ног, первая промежуточная станция находится в подколенной ямке. Вторая располагается в паху. Из-за инфекции лимфатические узлы набухают и становятся твердыми на ощупь. Сначала это происходит в подколенной ямке, на другой день – в области паха. Из паха лимфатические сосуды следуют через заднюю брюшную стенку вверх к грудной клетке, откуда лимфа в конечном итоге попадает в кровь.
Без антибиотиков инфекция лимфатических сосудов – лимфангит – неизбежно приведет к заражению крови, при котором огромное количество бактерий попадает в кровоток. Таким образом, будут инфицированы другие органы, и абсцессы могут образоваться, например, в головном мозге, печени или надпочечниках. Из-за этих абсцессов вся история начинается снова и снова. Переживет ли все это пациент, зависит от его общего состояния. Здоровый человек с неповрежденной иммунной системой сможет продержаться дольше. Поскольку Люлли преодолевал это 77 дней, он, должно быть, был здоровым человеком.
Его нога в результате стала зелено-черной. Жан-Батист Люлли сначала вызвал нотариуса для составления завещания, а затем священника – для исповеди. На смертном одре отец десяти детей, который на протяжении всей жизни чувствовал влечение к мужчинам, написал музыкальное произведение Il faut mourir, pécheur, il faut mourir (Пришло время умереть, грешник, время умереть). Люлли умер 22 марта 1687 года.
Три столетия спустя из-за большого пальца ноги умер другой великий музыкант. Этот человек своим творчеством оказывал еще большее влияние, чем Люлли. Хотя все его музыкальные работы, вместе взятые, занимают несколько часов, он создал совершенно новый жанр музыки. Он тоже отказался от ампутации пальца, операции, которая спасла бы ему жизнь. Однако его отказ не был связан с тщеславием или гордостью. Его вера запрещала ему сделать это. Как и Люлли, он искал помощи у шарлатана, который, увы, не мог вылечить его.
Все началось с боли в пальце ноги. Он не мог вспомнить, спотыкался ли обо что-то. Некоторое время этот человек считал, что повредил себе палец во время игры в футбол. Поначалу он прекрасно справлялся, куря марихуану. Но боль и не думала отступать. Наконец врачи обнаружили небольшую опухоль под ногтем. В простой хирургической операции они удалили нарост, чтобы исследовать его под микроскопом. По-видимому, то была злокачественная меланома, агрессивная форма рака кожи, которая исходит от пигментных клеток кожи, меланоцитов. Ему настоятельно рекомендовали ампутировать палец ноги. Однако Боб Марли отказался от операции и попытался облегчить свою болезнь диетой, марихуаной и травяными мазями. В течение двух лет он игнорировал тяжесть своего заболевания, даже когда симптомы стали проявляться в других местах. Тем временем рак с пальца ноги распространился по всему телу. В конце концов, по мере усиления симптомов метастазов, он наконец понял, что это его убьет. В одной из своих самых красивых песен «Redemption Song» («Песнь об искуплении») он выражает свою преданность судьбе.
Последние восемь месяцев своей жизни Боб Марли провел в Германии, в клинике шарлатана, который утверждал, что может победить рак, распространяющийся в легких и мозге, с помощью специальной диеты и «целостных» инъекций. Когда он почувствовал приближение конца, музыканта потянуло на родину. Однако во время возвращения, которое больше напоминало бегство, его состояние резко ухудшилось. Когда во Флориде самолет совершил промежуточную посадку, музыкант уже был слишком слаб для преодоления дальнейшего пути к Ямайке. 11 мая 1981 года, спустя три года после постановки диагноза, Боб Марли умер в одной из больниц Майами. Религиозным движением, запрещавшим ему изувечивать свое тело ампутацией пальца ноги, было растафарианство. Важным аспектом этого движения является избегание любых ассоциаций со смертью. Поэтому отрицался и факт существования смертельных болезней. Бобу Марли было 36 лет.
Опухолевые клетки при раке распространяются так же, как бактерии при инфекциях. В обоих случаях локальное заболевание перерастает в генерализованное, которое в конечном итоге охватывает весь организм. Диссеминация проходит одинаково. В случае с раком используется буквальный перевод этого термина и говорится «распространение».
Рак обладает тремя коварными свойствами. Опухолевые клетки избегают контроля организма, покидая место своего возникновения. Они способны проскальзывать между здоровыми клетками. Этот процесс называется «инвазия». Масштаб инвазии опухолевых клеток является показателем того, на какой стадии находится болезнь. Жизненный цикл опухолевых клеток тоже не контролируется организмом. Клетки опухоли бурно размножаются, их количество постоянно увеличивается. Кроме того, опухолевые клетки теряют характерные черты клеток, которыми они были изначально. Чем менее типичными они становятся, тем более агрессивно их поведение.
Распространение опухолевых клеток в организме проходит по тому же принципу, что и бактериальная инфекция, вот только длится оно гораздо дольше. Люлли прожил 77 дней, Марли – три года. В обоих случаях болезнь начинается локально, при участии «оккупантов», которым удается преодолеть барьеры организма. Но бактерии должны ждать своего шанса, так как они могут попасть внутрь тела только через ворота инфекции – повреждение кожи или слизистых оболочек, а опухолевые клетки активно проникают через барьер, даже если в нем нет повреждений. Как при инфекции, так и при раке организм подвергается нападению. В обоих случаях для атаки характерны быстрое распространение захватчиков и стремительное поражение ткани, за чем следует реакция организма. Иммунная система пытается подавить атаку. Белые клетки крови, антитела и макрофаги сдерживают натиск бактерий, равно как и раковых клеток. Пока им это удается, посягательство является локальным и не выходит за пределы места возникновения инфекции или опухоли. На этой стадии инвазия может быть остановлена путем «тотальной» (in toto) эксцизии (удаления вырезанием) очага. Инфицированную рану вместе с омертвевшей тканью (некрозом) можно вырезать (некрэктомия), абсцесс можно разрезать (дренирование), новообразование (опухоль) можно отрезать (резекция опухоли).
Однако, как и бактерии, опухолевые клетки могут попасть через лимфатические сосуды в лимфатические узлы. В редких случаях, когда опухоли образуются в коже, можно распознать распространение рака по лимфатическим сосудам невооруженным глазом, подобно красной линии, которая появляется на коже в случае инфекции лимфатического сосуда. Если немного пофантазировать, в этом распространении можно увидеть силуэт рака: опухоль образует тело, а пораженные лимфатические сосуды – конечности животного. Поэтому болезнь и имеет название «рак». Но в большинстве случаев опухоль нельзя обнаружить невооруженным глазом.
Барьеры
Важным свойством любого живого организма является способность поддерживать свою целостность. Что-то живет, когда оно (помимо прочего) может определять разницу между собой и своим окружением. Такое действие требует энергии, в случае с животными, например, для этого необходимо постоянное снабжение кислородом. Живая клетка существует до тех пор, пока цела ее клеточная мембрана. Сложно устроенное животное, такое как человек, имеет несколько барьеров, защищающих от внешнего мира, например, кожу снаружи, слизистые оболочки внутри и иммунную систему, действующую во всем организме. Рак может возникнуть тогда, когда раковые клетки начинают активно пробивать барьеры. Превосходным примером поддержания барьера в нашем организме является поджелудочная железа, которая хотя и способна переваривать мясо, не повреждается при этом сама благодаря своему барьеру. Слизистая оболочка желудка производит чистую соляную кислоту и при этом сама устойчива к ее воздействию. Инфекции возникают тогда, когда живые возбудители заболеваний прорывают барьеры при появлении открытых ран на коже или слизистых оболочках или при недостаточном кровоснабжении тканей. Повреждения и недостаток кислорода являются основными причинами разрушения барьера. Поэтому современная хирургия пытается восстановить, насколько это возможно, барьеры, которые были затронуты в ходе операции. Чтобы сохранить кровоснабжение ткани, мелкие кровеносные сосуды не должны быть повреждены, а в открытых ранах не должно быть живых патогенов.
Когда опухолевые клетки расходятся по телу через лимфатические сосуды, их перехватывают лимфатические узлы, которые работают как своего рода фильтр. В лимфатических узлах опухолевые клетки развиваются в опухоли. Инвазия перестает быть локальной и становится генерализованной: на этом этапе увеличенные лимфатические узлы можно прощупать. То же, что и с Люлли, произошло с Бобом Марли – все началось в подколенной ямке и затем перешло в область паха. Тотальной эксцизии исходной опухоли уже было недостаточно. В этом случае требуется удалить не только опухоль, но и связанные с ней лимфатические узлы. Опухоль устраняется, так сказать, «с корнем». Radix – это слово латинского происхождения, обозначающее «корень», поэтому медицинский термин «радикально» означает удаление опухоли вместе с лимфатическими узлами. Поскольку никогда не знаешь наверняка, поразили опухолевые клетки лимфатические узлы или нет, лучше удалить и то, и другое. Таким образом, хирургическая резекция при раковом заболевании должна быть как тотальной (от опухоли ничего не остается), так и радикальной (не должно остаться ни одного лимфатического узла, связанного с опухолью). Общую инфекцию обычно удается свести к локальной при помощи антибиотиков. При некоторых формах рака химиотерапия и облучение могут дать такой же эффект.
Но как только оккупанты достигают кровеносных сосудов, они переносятся к другим органам. Это приводит к распространению раковых клеток в отдаленные от первичного очага ткани, где возникает метастаз, что буквально означает «перемещение в другое место». На этой стадии с болезнью, как правило, уже нельзя справиться при помощи ножа. Против инфекций в таких случаях помогают только антибиотики, против рака – только химиотерапия.
Стадии ракового заболевания разделяются на три уровня – локальный, генерализованный и системный – при помощи классификации TNM.
Т обозначает опухоль. T1 – начало образования опухоли, T2 – более глубокое прорастание опухоли в пораженный орган, T3 – опухоль, которая переросла границы одного органа, T4 – опухоль уже перешла на соседний орган. Обычно на любом из этих уровней еще возможна тотальная хирургическая резекция. Хирург при этом должен соблюдать принцип запаса надежности, то есть удалять ткани на несколько сантиметров вокруг видимой опухоли, поскольку зачастую инвазия опухолевых клеток на микроскопическом уровне более развита, чем на макроскопическом.
N значит nodes, английский термин для обозначения лимфатических узлов. N0 означает отсутствие поражения лимфатических узлов, N1 – поражение ближайшей «станции» лимфатических узлов. На этой стадии радикальная хирургическая резекция еще может привести к окончательному выздоровлению. N2 обычно указывает на поражение лимфатических узлов, которые уже нельзя удалить хирургическим путем.
М – это метастазы. M0 означает отсутствие отдаленных метастазов, M1 – их наличие. В некоторых случаях, например, при ограниченном распространении в печени, легких или головном мозге, со стадией М1 все еще может справиться хирургическое вмешательство.
Стадия TNM не только во многом определяет прогноз ожидаемой продолжительности жизни пациента, но и варианты лечения. Лечение рака может служить нескольким целям. Куративная (лечебная) терапия направлена на то, чтобы полностью избавиться от рака раз и навсегда. Для этого иногда приходится считаться с вероятностью появления серьезных побочных эффектов или операцией, после которой человек уже не будет выглядеть как прежде. Куративная терапия обычно возможна только на ранней стадии. Паллиативная терапия направлена на продление жизни больного раком, замедляя прогрессирование заболевания и рост количества опухолевых клеток. Разумеется, при этом необходимо сопоставлять выигранное время жизни с побочными эффектами лечения. Такая терапия призвана сделать умирание пациента из-за рака максимально безболезненным, а не бороться с самой болезнью.
Бобу Марли, подтвердив диагноз, порекомендовали ампутировать только один палец, поэтому рак у него, должно быть, обнаружили на ранней, локальной стадии. Поскольку опухоль сидела под ногтем, она быстро начала причинять боль. Исходя из этого, можно предположить, что болезнь Марли находилась на самой первой стадии. При хирургической резекции злокачественной меланомы первой стадии (T1N0M0) есть почти девяностопроцентный шанс, что пациент все еще будет жить через пять лет («пятилетняя выживаемость», см. главу 16). Боб Марли, однако, не был готов пожертвовать своим пальцем и не дожил до старости. И все же он стал легендой.
