13
Осложнения
Маэстро и шах: Мохаммед Реза Пехлеви
Своей чувственной песней «Я с головы до ног создана для любви» немецкая актриса и певица Марлен Дитрих, должно быть, согрела сердца многих солдат во время Второй мировой войны. Для женщины с такими длинными ногами это было довольно многообещающее заявление. Марлен обладала самыми красивыми ногами в мире. Ее фотографии буквально провоцируют вожделение, особенно те, на которых она держит в руках сигарету. Однако именно курение в конечном итоге закупорило артерии ее роскошных длинных ног, потому сосудистому хирургу пришлось прооперировать Дитрих. По ее мнению, только один человек был достаточно хорош, чтобы осмелиться взять на себя ответственность за всемирно известные ноги: Майкл Дебейки.
Сосудистый хирург специализируется на кровеносных сосудах и прежде всего на хирургическом лечении артерий. Методы наложения шва для соединения кровеносных сосудов были разработаны и опробованы в начале XX века французским хирургом по имени Алексис Каррель. Его вклад в прогресс общей хирургии оказался настолько значительным, что в 1912 году он был удостоен Нобелевской премии по медицине. Операции на сосудах – процедура крайне сложная. Кровеносные сосуды относительно тонкие, поэтому игла и нить, используемые при зашивании, должны быть тоньше, чем для других частей тела. Поскольку при разрезании сосудов из них вырывается кровь, они должны быть вовремя пережаты. Однако это не должно занимать много времени, потому что конечности или органы не могут долго обходиться без кровоснабжения. Кроме того, кровь, которая не вытекает, может свернуться. Когда кровоток восстанавливается после наложения сосудистого шва, образовавшийся кровяной сгусток может закупорить сосуд. Все эти проблемы гораздо менее опасны при других операциях. Поскольку здоровые кровеносные сосуды необходимы для поддержания нормального функционирования органов и частей тела, операции на сосудах часто являются срочными, а при успешном течении операции – просто спасительными. Неудивительно, что многие знаменитости двадцатого века видели в сосудистом хирурге международного героя.
Сосудистая хирургия была новой и захватывающей отраслью медицины. Она также открывала путь к исключительному органу – сердцу. Появление кардиохирургии и связанной с ней возможности оперировать сердце наделило мир хирургии ореолом всемогущества, а предшествующий этому пик, достигнутый в Кейптауне Кристианом Барнардом в 1967 году первой успешной пересадкой сердца, имел такой же резонанс, как и первое приземление на Луну, состоявшееся двумя годами позже. В центре всех этих событий был Майкл Дебейки, специалист по сердечно-сосудистой хирургии из Методистской больницы города Хьюстон. Его разработки были новаторскими, и он принял участие в создании первого искусственного сердца. Но прежде всего он был пионером в лечении менее известных заболеваний, таких как, например, диссекция аорты, бывшая камнем преткновения сосудистой хирургии. При диссекции аорты происходит разрыв внутреннего слоя сосудистой стенки главной, самой крупной артерии – аорты, которая берет свое начало в сердце. Из-за разрыва кровь под высоким давлением как бы спрессовывается между внешним и внутренним слоями стенки артерии, разводя эти слои все дальше и дальше друг от друга. Этот ужасно болезненный процесс представляет серьезную угрозу для кровоснабжения сердца, рук и, наконец, остальных частей тела. При помощи хирургической методики Дебейки такого драматического развития событий можно избежать.
Дебейки называли «маэстро». Мировой славой (а также его титулом) он был обязан своему самому знаменитому пациенту, Эдуарду VIII, бывшему королю Великобритании, который в 1964 году без предупреждения отправился в Америку, чтобы попасть на операцию к Дебейки. Эдуард был заядлым курильщиком, как и Марлен Дитрих, и большинство других пациентов сосудистых хирургов. В возрасте семидесяти лет ему пришлось прибегнуть к помощи тогда еще рискованной и даже опасной сердечно-сосудистой хирургии. В общении с прессой он был скрытным и на вопросы о его состоянии здоровья отвечал лишь: «Я приехал, чтобы увидеть маэстро». Тридцать два года спустя, в 1996 году, когда президенту России Борису Ельцину потребовалось аортокоронарное шунтирование сердца, он не решился довериться своему российскому хирургу, потому по его приглашению из Америки прибыл маэстро, которому на тот момент было уже 87 лет. Борис назвал Дебейки волшебником. Так, должно быть, думали и все остальные знаменитости, которые стали его пациентами: король Бельгии Леопольд III, король Иордании Хусейн, голливудские звезды Дэнни Кей и Джерри Льюис, мультимиллионер Онассис, американские президенты Кеннеди, Джонсон и Никсон, а также югославский диктатор Тито. Дополнял репутацию Дебейки еще и тот факт, что скромностью он, мягко говоря, не отличался и наслаждался своей славой.
Когда Мохаммеду Реза Пехлеви, лишившемуся трона шаху Персии, в 1980 году потребовалась спленэктомия (удаление селезенки), он посчитал, что во всем мире есть только один хирург, способный с этим справиться. Тот факт, что Дебейки, специалист по сердечно-сосудистой хирургии, как правило, не имел дела с селезенкой, очевидно, ничего не значил ни для такого высокопоставленного пациента, ни для самого Дебейки.
Шах, спасаясь от революции в Иране, сел в самолет в Тегеране 16 января 1979 года, чтобы навсегда отвернуться от своей страны. Угроза смерти исходила не только от аятоллы Хомейни и исламских повстанцев, но и от рака. Эмиграция, скитания нежеланного гостя из одной страны в другую сопровождались борьбой со злокачественной неходжкинской лимфомой в животе.
Его лечил французский онколог профессор Жорж Фландрен, который следовал за ним из одной страны в другую. Онколог – это не хирург, а терапевт, специализирующийся на лечении рака. Шах страдал от малокровия и постоянных болей, и, что еще хуже, у него развилась инфекция желчного пузыря. Поэтому в Нью-Йорке ему пришлось сделать холецистэктомию – удаление желчного пузыря. Американские хирурги убедились, что печень пациента и прежде всего его селезенка из-за злокачественной болезни были значительно увеличены. То есть он страдал гепатоспленомегалией: этот медицинский термин буквально означает увеличение печени и селезенки. Увеличенная селезенка обеспечивает постоянное разрушение клеток крови и к тому же вызывает боли. Хотя то, что шаха приняли в больницу, стало причиной переполоха и демонстраций перед зданием и в США он больше не чувствовал себя в безопасности, его восстановление после операции на желчном пузыре прошло гладко. Проблемы с желчными камнями были устранены, однако это не повлияло на другие заболевания. Боль и усталость наступали с новыми силами, и пришло время удалить огромную селезенку.
Вскоре после этого в американском посольстве в Тегеране произошел захват заложников, потому президент Джимми Картер хотел как можно скорее избавиться от своего высокопоставленного гостя. Шах со своей женой, императрицей Фарах Дибой, отправился в Мексику, затем на Багамские острова и в Панаму, но где бы он ни останавливался, над ним всегда нависала угроза экстрадиции. Таким образом, операцию нельзя было провести. Наконец, президент Египта Садат выразил готовность предоставить своему старому другу убежище и медицинскую помощь. В марте 1980 года шах был принят в каирский военный госпиталь Маади. Спустя пять дней туда прибыл и Дебейки в сопровождении своей команды – врача-ассистента, анестезиолога и патолога. Великий хирург приехал из Хьюстона по просьбе шаха. 28 марта 1980 года операция была проведена двумя хирургами, американцем Дебейки и египтянином Ноэром. Жена и старший сын пациента могли следить за ходом операции в реальном времени через телевизионную связь. Операция прошла быстро, врачи извлекли селезенку, огромную, по словам Дебейки, как футбольный мяч.
Селезенка – орган с довольно незначительной функцией. В экстренных ситуациях без нее можно обойтись. Она имеет определенное значение для крови, поскольку отфильтровывает старые клетки крови и поддерживает защитную систему организма, особенно в молодые годы. Поскольку иногда во время ходьбы и приступов неудержимого смеха там, где находится селезенка, возникает странное ощущение, римлянин Плиний думал, что она имеет какое-то отношение к этим действиям. Два упоминания о спленэктомии датируются XVI веком. Якобы в Неаполе в 1549 году Адриано Закарелли удалил селезенку у молодой женщины. А в 1590 году Франциск Розетти, тоже в Италии, удалил половину селезенки еще одному пациенту. Однако можно с абсолютной уверенностью утверждать, что это не были операции по удалению селезенки. Первая операция на брюшной полости, которую пережил пациент, была сделана в 1809 году. Вероятно, в обоих случаях речь шла о крупном сгустке крови, образовавшемся вследствие кровоизлияния глубоко под кожей. Такой кровяной сгусток может выглядеть как селезенка, у него такой же цвет, и на ощупь он может быть таким же твердым. Это и заставило обоих итальянцев сделать неверные выводы. Первая по-настоящему успешная спленэктомия была выполнена Жюлем Пеаном в 1876 году в Париже. Он удалил двадцатилетней женщине селезенку весом в один килограмм.
Жар
Человек, все остальные млекопитающие и птицы – существа теплокровные. Наше тело постоянно сжигает энергию, чтобы поддерживать температуру около 37 градусов. Наш термостат сидит глубоко внутри мозга, в гипоталамусе. Интерлейкин-6, белок, который выделяется при воспалении, может повредить этот термостат и заставить его «показывать» более высокое значение. Тогда организму приходится сильно нагреваться и при этом ощущать холод. Гипоталамус посылает это (ложное) сообщение в мозг, так что у человека на самом деле возникает чувство, что ему холодно. Мы начинаем дрожать и стучать зубами, в то время как термостат продолжает повышать температуру тела. Когда сила воздействия интерлейкина-6 ослабевает, процесс меняет направление: температура падает, нам становится тепло, и мы начинаем потеть. Какой смысл в жаре – не ясно. Нужно ли, не сопротивляясь, позволить ему выполнить свою работу или лучше бороться с ним, охлаждая пациента доступными способами? Жар всегда имеет причину, но ее иногда трудно найти. Повышение и понижение температуры происходит по различным сценариям при разных воспалениях. Вирусная инфекция обычно приводит к температуре выше 39 градусов, бактериальная инфекция – к температуре между 38 и 39 градусами. Если бактерии вызывают гнойный абсцесс, температура повышается сильно, но ненадолго, преимущественно вечером. Жар, возникающий из-за появления гноя, может отступить только после хирургического удаления гноя. Туберкулез вызывает небольшое повышение температуры, но при этом обильное потоотделение, особенно ночью. При тифозной инфекции высокая температура может держаться до двух недель.
Если соблюдать правила, спленэктомия – не такая уж трудная операция. Методика ее проведения обычно изучается на третьем или четвертом году обучения будущих хирургов. Есть несколько пунктов, на которые следует обратить особое внимание, однако сам по себе орган несложный. Обычно его размер сопоставим с половиной авокадо, а поскольку ведущие к ней и от нее кровеносные сосуды располагаются на одной стороне, селезенка напоминает гриб с ножкой и шляпкой. И все же орган довольно хорошо «спрятан» в глубине левой верхней части брюшной полости. Чтобы до него добраться, нужно погрузить руки в живот до самых запястий. Кроме того, селезенка – орган очень нежный. Если сильно надавить на нее или потянуть, может образоваться разрыв, что довольно опасно, потому что селезенка особенно сильно кровоточит. Вытекшая кровь сразу же закрывает обзор и без того труднодоступного органа, поэтому повреждений по возможности нужно избегать. И есть еще одно, последнее предостережение, которое хирурги всегда высказывают своим ассистентам, помогающим во время операции: следите за хвостом поджелудочной железы.
Поджелудочная, или панкреатическая железа представляет собой вытянутый орган. Пищеварительные соки, которые она вырабатывает, значительно более агрессивны, чем слюна. Помимо прочего они способствуют перевариванию мяса из нашего рациона. Хвост этой железы проходит параллельно кровеносным сосудам селезенки и может достигать ее ножки. Если разместить зажим слишком далеко вправо на кровеносных сосудах селезенки, можно удалить не только ее, но и часть поджелудочной железы. Это очень опасно, потому что таким образом соки поджелудочной железы могут попасть в брюшную полость и буквально расщепить ткани тела, что приведет к образованию гноя. К счастью, если это обычная селезенка, точно разместить зажим не трудно, и можно легко сберечь поджелудочную железу. Однако спленэктомия шаха оказалась сложной, потому что орган был необычайно крупным. Хотя оперирующий тоже был крупным, очень крупным специалистом, но тем не менее…
Ноэр спросил Дебейки: «Хвост поджелудочной железы не попал в зажим?» Но замечание египетского коллеги прошло мимо ушей Дебейки, и он перевязал структуры под зажимом большой лигатурой. Ноэр осторожно предложил ему для надежности оставить дренаж – небольшую трубку, через которую лишняя жидкость может быть выведена из брюшной полости. Однако Дебейки счел это лишним и закрыл живот без дренажа. Когда хирург снял перчатки, ему аплодировали. Орган весил 1900 граммов. Рак был обнаружен как в селезенке, так и в небольших фрагментах печени, взятых для обследования. К сожалению, микроскопическое исследование подтвердило и наличие ткани поджелудочной железы.
На третий день после операции у пациента появилась боль в левом плече со стороны спины и поднялась температура. Операционная рана тем не менее зажила быстро, и шах уже прогуливался по саду у больницы, когда Дебейки отправился в Хьюстон. Там он, герой, давал интервью. Но состояние его пациента в далеком Египте постепенно ухудшалось. Жар не спадал, шах чувствовал себя больным и изможденным. Хотя боль не была сильной, он целый день пролежал в постели.
В течение нескольких месяцев, день за днем, его мучил жар. Ему делали переливания крови и давали антибиотики, американские врачи шли к нему непрерывным потоком, Дебейки же остался в Хьюстоне и попросил отправлять ему рентгеновские снимки. Он предположил, что это пневмония в нижней части левого легкого. На основании этого была проведена бронхоскопия, малоприятный для пациента способ исследования дыхательных путей. Однако никаких нарушений не обнаружили. Ни у кого не было ни малейшего представления, что с пациентом. Профессор Фландрен с тревогой следил за происходящим из Парижа. Неужели никто не пришел к мысли, что у пациента может быть абсцесс под диафрагмой?
Абсцесс под диафрагмой в хирургии является классической ловушкой: для инфекции в брюшной полости характерны жар и раздражение брюшины, но если очаг инфекции находится под диафрагмой, тогда у пациента будет только жар. Медицинский термин для обозначения области «под диафрагмой» звучит как поддиафрагмальный. Следовательно, образование в этой области гноя называют поддиафрагмальным абсцессом. Если при инфекции в брюшной полости раздражена брюшина, пациент будет чувствовать боль в животе, которая усиливается при малейшем движении: ясный симптом для каждого врача. Однако если раздражена только диафрагма, а брюшина – нет, эти явные симптомы не проявляются. Тогда у пациента наблюдается только жар и, самое большее, икота или боль в плече. Фландрен рассматривал этот вариант, хотя и не был хирургом. Даже результаты рентгена легких говорили в пользу этой версии. Тогда он принял решение вмешаться, приехал в Египет и стал спорить со всеми присутствующими врачами. Он послал за французским хирургом, неким доктором Фанье, который 2 июля сделал небольшой разрез в левой верхней части живота пациента и дренировал полтора литра гноя. Таким образом, в течение трех месяцев шаха мучил большой абсцесс под диафрагмой. Пациент сразу же пошел на поправку, снова смог стоять, у него проснулся аппетит, и он вернулся к государственным делам. Но три с половиной недели спустя проблемы со здоровьем вновь дали о себе знать. У шаха упало кровяное давление, он стал бледным и потерял сознание. Ему сделали переливание крови, однако операция не была проведена. 27 июля 1980 года шах внезапно умер от внутреннего кровотечения. Ему было 60 лет.
У него был макроглобулинемический ретикулолимфоматоз, редкая, менее агрессивная форма злокачественной неходжкинской лимфомы, которая может развиться в печени и селезенке. Но не это стало причиной смерти, а повреждение поджелудочной железы во время спленэктомии, проведенной Дебейки. Это осложнение было ятрогенным, то есть «вызвано врачом». Выход поджелудочных соков из разрезанного хвоста железы послужил причиной разложения тканей в широком пространстве под диафрагмой, где находилась селезенка, после чего оно заполнилось гноем. Затем агрессивная жидкость поджелудочной железы атаковала стенки артерии селезенки, что в конечном итоге привело к внезапно открывшемуся артериальному кровотечению в верхней части живота: классическое поздно проявляющееся осложнение после повреждения поджелудочной железы.
Эта история показывает, что осложнения после операции могут быть опасными для жизни, но не всегда смертельными. Если их своевременно обнаружить и правильно подойти к вопросу лечения, с большинством осложнений можно справиться без особых трудностей. Они становятся опасными для жизни только в том случае, если их лечением не заниматься длительное время или если одно осложнение влечет за собой следующее. В случае с шахом произошло и то, и другое. Поджелудочная железа была повреждена, вследствие этого возник абсцесс, за его лечение принялись слишком поздно, что стало причиной кровоизлияния, от которого в результате шах и умер.
Майкл Дебейки состарился. Когда он почувствовал боль в груди 31 декабря 2006 года, в возрасте девяноста семи лет, он смирился с тем, что умрет от инфаркта миокарда. Но когда он через некоторое время понял, что все еще жив, несмотря на продолжающуюся боль, изобретателю техники оперативного лечения диссекции аорты стало ясно, что именно с ней он и столкнулся. Он, должно быть, стал самым старым пациентом, кому сделали настолько сложную инвазивную операцию, которую он сам же и изобрел. И он перенес ее хорошо. Всего два года спустя, дожив почти до ста лет, он умер спокойной смертью.
Специальный пинцет, который он разработал, пинцет Дебейки, и сегодня используется хирургами во всем мире. Дебейки был действительно великим хирургом и образцом для подражания. Но даже великие хирурги иногда совершают ошибки. Осложнения могут возникнуть после любой операции, и этот риск нельзя исключать, каким бы именитым ни был врач.
Состарилась и Марлен Дитрих. Она умерла в Париже в 1992 году в возрасте девяноста лет и, благодаря Дебейки, с двумя здоровыми ногами.
