12
Диагноз
Методы обследования: Эркюль Пуаро & Шерлок Холмс

Были времена, когда врачи не приветствовали своих пациентов рукопожатием во время визита. Возможно, они считали, что слишком хороши для этого, или просто боялись заразиться. В Азии и Аравии пациенты рассказывали о своих жалобах при помощи фигурки из дерева или слоновой кости. И неизвестно, прислушивались ли врачи к пациентам в принципе. Впрочем, зачастую в этом и не было необходимости, потому что они все равно не могли предложить должное лечение. Как правило, предписывали одно и то же: поставить клизму, очистить желудок и принять универсальное средство, панацею, которая спасала от всех недугов. Этим чудо-лекарством был териак, медикамент, изготавливаемый из венецианских змей. Такие врачи резко отличались от хирургов, поскольку последние работали исключительно руками, и их лечение было более специфичным по сравнению с «не режущими» врачами.

С тех пор в медицине, к счастью, многое изменилось. В настоящее время оздоровительные мероприятия врачей, не проводящих операции, настолько же целесообразны и существенны, как и их коллег-хирургов. Однако, учитывая роль врача в лечении пациента, между двумя профессиональными группами все еще пролегает пропасть.

От не оперирующего врача ожидают, что он поставит правильный диагноз, то есть выяснит, что с пациентом не так. Между тем практически для каждого случая уже существует оптимальная терапия. Болезни лечатся медикаментозно в соответствии с утвержденными протоколами и порядками назначения лекарственных средств. Врач может только ждать, будут ли работать восстановительные силы организма пациента. Если, несмотря на верный диагноз, пациент не справился, то изменить ничего нельзя.

У хирургов все иначе. Успех операции зависит не только от правильно поставленного диагноза, протокола терапии и восстановительных сил пациента, но и от непосредственного участия врача в лечении. Если пациент не выживает, несмотря на правильный диагноз, это может быть связано с действиями хирурга. Поэтому хирурги гораздо больше вовлечены в болезнь своего пациента, чем другие врачи. В конце концов, они буквально являются частью (благополучного) протекания болезни.

Вот почему хирурги выбирают другие способы постановки диагноза. Поскольку хирург несет ответственность за пациента, доверившегося его умению, он должен точно знать, что случилось, прежде чем приступить к лечению. Для не оперирующих врачей эта уверенность гораздо менее важна. Они могут позволить себе дистанцироваться с самого начала.

Как понять, что не так с пациентом? Другими словами – как поставить диагноз? В истории медицины врачи пытались отвечать на этот вопрос на разных уровнях. С самого начала они сталкивались со страхом пациента. Человек, который чувствует, что его конец близок, хочет узнать от своего врача, к чему готовиться. Есть ли еще надежда? Сколько мне осталось? Мне будет больно? Чтобы дать вразумительный ответ на эти вопросы, нужно, по крайней мере, распознать проблему пациента. С давних пор врачи делали это лучше, чем кто-либо другой, поскольку они за свою жизнь, естественно, видели много болезней и недугов. Только когда врач узнает, что случилось с пациентом, он может сделать прогноз. Он ставит диагноз и уже после этого делает какой-либо прогноз. Оба медицинских термина происходят от греческого слова gnosis, которое переводится как знание. Диагноз означает распознавание или понимание, поскольку приставка dia в греческом языке имеет значение через или сквозь. Прогноз означает предвидение или предсказание, так как приставка pro означает перед.

Изначально для постановки диагноза было достаточно описать болезнь, не зная, что стоит за ней. При этом руки для осмотра пациента врач не использовал. Если он, например, видел на пациенте пару пустул, вероятно, было не так уж важно, что за недуг за ними скрывался. Но если зловонные пустулы, из которых сочился гной, усеяли человека с ног до головы, это уже представляло серьезный повод для беспокойства. В обоих случаях пациенту давали рекомендации и назначали домашние лечебные средства. Таким образом, врачи не могли помочь, но и навредить тоже не могли. Можно постоянно указывать на то, что ситуация внушает опасения, однако за такое нельзя упрекнуть, ведь лечение само по себе вреда не наносит.

Недостаток понимания причин диагностированных заболеваний веками скрывался за нелепой историей о четырех телесных соках: крови, слизи, желтой желчи и черной желчи. Однако, основываясь на том, что причина заболевания или другого недуга кроется в дисбалансе между этими соками, хирург ничего не мог предпринять. Фактически ни одну из этих четырех жидкостей нельзя пополнить или вывести из организма (если, конечно, не брать в расчет кровопускание). Между прочим, никто даже не был уверен в том, что это принесет благоприятный результат. То было простым измышлением не оперирующих врачей!

Итак, следующий шаг заключается не только в том, чтобы распознать и назвать проблему, но и определить причины ее возникновения. Если это возможно, хирурги при помощи ножа пытаются причину устранить. Диагноз важен для прогноза, причина – для лечения. Например, диагноз илеус (кишечная непроходимость) в общих чертах обозначает нарушение продвижения содержимого кишечника. Это типичный диагноз, который ставят до момента исследования причины. При илеусе прогноз заболевания, независимо от его причины, всегда неутешительный. Пациента тошнит, у него отсутствует стул и газы, возникает вздутие живота, он ощущает сильные спазмы и в конце концов умирает от кишечной непроходимости, если не наступает улучшение. Но если в течении заболевания что-то меняется, нужно знать не только диагноз – илеус, но и причину развития непроходимости кишечника. Закрыть просвет кишечника может и опухоль, и воспаление, и даже проглоченная куриная кость. Диагноз илеус остается в силе, однако лечебные мероприятия хирурга будут в каждом случае разные.

Таким образом, вопрос «что не так с пациентом?» включает в себя несколько вопросов: что беспокоит пациента? Что стало причиной возникновения его проблемы? Как из этой причины развилась данная болезнь? Поскольку диагнозы сегодня намного более обширны, чем в прежние времена, поиск ответов на эти вопросы требует все более высокого уровня компетентности. Терапевты и хирурги при этом действуют как детективы, расследующие преступления. Постановка диагноза сродни тому, как детектив ищет преступника; выяснение причины болезни напоминает выяснение мотива, а вопрос, как из этой причины развивается болезнь, равнозначен выявлению обстоятельств совершенного преступления при помощи улик: как преступник использовал орудие убийства? У настоящих детективов всегда есть свой, фирменный стиль. Врачи тоже решают свои загадки разными способами.

Лучшим автором детективных рассказов была, несомненно, Агата Кристи, а самый блестящий герой в ее книгах – вымышленный детектив Эркюль Пуаро. Это красноречивый, обаятельный и интеллигентный мужчина, чей острый ум способен решить любую загадку. Правда, писательница наделила его и несколькими чертами антигероя. Он аккуратный и порядочный, но также тщеславный и самодовольный, объективный, но высокомерный и своенравный, любопытный, но готовый помочь только в том случае, если дело вызывает у него интерес, говорит по-французски, хотя сам бельгиец. Респектабельный детектив средних лет – своеобразный, хитрый, состоятельный господин с тщательно напомаженными, подкрученными усами. И, разумеется, к большому сожалению преступников, он всегда оказывается рядом, когда происходит убийство. В историях об Эркюле Пуаро сюжет разворачивается по стандартной схеме. Пуаро находится в компании определенной группы людей в более или менее изолированном месте: в отдаленном загородном доме, в Восточном экспрессе, попавшем в снежный занос, или на корабле в водах Нила. Кто-то из этой группы совершает убийство. Пуаро начинает свое расследование, и ему открывается все больше подробностей. В последней главе, перед тем, как раскрыть дело, он собирает всех подозреваемых и обращается к каждому по отдельности. Он объясняет, что каждый мог быть причастен к совершенному преступлению. Кажется, что у всех присутствующих есть скрытый мотив для злодеяния, и ни у одного нет железного алиби. У дворецкого был ключ и доступ к ножу, баронесса имела долги и могла бы удачно распорядиться наследством, помощница по кухне ревновала – даже и не рассказать всего, что выяснялось. После разговоров с героями Пуаро приводит для каждого встречный довод, который доказывает, почему он или она не могли совершить убийство. И, наконец, он называет преступника. Однако делает он это только после того, как рассмотрит все другие возможности.

Таким образом, напряжение нарастало до тех пор, пока Эркюль Пуаро наконец не разоблачал обстоятельства гнусного убийства. Поскольку объяснения Пуаро чрезвычайно увлекательны, легко упустить из виду тот факт, что большая часть собранной им информации в конечном счете ничего не дает. На самом деле только история настоящего преступника имеет значение для раскрытия тайны.

Точно так же действует и терапевт. Терапевт – это не оперирующий специалист, занимающийся медикаментозным лечением болезней. К врачам-терапевтам относятся, например, специалисты по легочным заболеваниям (пульмонологи), специалисты по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерологи), специалисты по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (кардиологи), специалисты по болезням почек (нефрологи) и специалисты в области диагностики и терапии опухолевых новообразований (онкологи). Терапевты занимаются лечением диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний крови, инфекционных болезней; другими словами, их работа – любые заболевания, не требующие хирургического вмешательства. Как и Эркюль Пуаро, терапевт предпочитает решать проблемы при помощи списка. Пуаро начинает с анализа преступления: что произошло? Терапевт начинает с симптомов пациента: в чем заключается проблема? Затем оба ограничивают проблему и концентрируются на определенном числе потенциальных преступников. Пуаро задается вопросом, кто из присутствующих мог совершить убийство; терапевт задается вопросом, какова возможная причина симптомов. Эта процедура в медицине обозначается как постановка дифференциального диагноза. Агата Кристи сделала составление списка легким для Пуаро – он просто перечислял присутствующих на месте преступления людей. Для современного терапевта постановка дифференциального диагноза – процедура тоже не такая уж сложная. За последние пятьдесят лет медицина добилась такого прогресса, что список причин большинства симптомов и болезней можно найти в справочниках, обзорных статьях, научно-медицинской литературе. Список дифференциальных диагнозов терапевт может сделать в два счета.

Затем он отправляется на поиски доказательств и улик. Пуаро задает вопросы, исследует и, при необходимости, просит других о помощи. То же самое делает и терапевт: он спрашивает своего пациента не только о текущих симптомах, но и о его общем состоянии и перенесенных заболеваниях, равно как и членов его семьи. Он осматривает пациента и назначает дополнительные обследования, например, анализ крови или рентген, и если сочтет это необходимым, консультируется с другим специалистом. Ключевым моментом является то, что Пуаро и терапевт рассматривают в качестве преступника всех, а не только наиболее вероятных кандидатов.

И последний по порядку, но не по значению, пункт: оба должны обнаружить преступника в процессе разбирательства по делу. Каждый присутствующий проверяется как потенциальный виновник преступления. Весь список обрабатывается до тех пор, пока не будет найден наиболее маловероятный злодей. Именно он и должен оказаться искомым элементом. У детектива теперь есть главный подозреваемый, у терапевта – рабочий диагноз. Между прочим, этот метод исключения приводит Пуаро к ошеломляющим выводам. Например, в романе «Убийство в Восточном экспрессе» он показывает, что все присутствующие были причастны к преступлению, а в «Смерти на Ниле» виновной в случившемся оказалась сама жертва.

Хирурги не могут использовать метод терапевтов – как правило, они рассуждают более прагматично и прямолинейно. Иногда говорят, что женщины с Венеры, а мужчины с Марса, так и у хирургов порой складывается впечатление, что терапевты из совершенно другой, далекой от любой земной логики, вселенной. Поэтому хирурга заставляет волноваться просьба терапевта «исключите, пожалуйста, илеус», основанная только на том, что врач-радиолог при компьютерной томографии органов брюшной полости случайно обнаружил у пациента без обычных симптомов, которого, собственно, в тот же день можно выписать, «картину, возможно, соответствующую илеусу». Такой результат нарушает работу терапевта с его списком, поэтому подозрение на илеус следует исключить, посоветовавшись с хирургом. Для хирурга, конечно, это абсурд, потому что он не может оперировать пациента, у которого нет симптомов, из-за одного лишь подозрения.

Бывает и наоборот: терапевта может заставить волноваться хирург, который при операции, проводимой в связи с подозрением на острый аппендицит, вместо этого обнаруживает воспаление тонкой кишки. Воспаление тонкой кишки не нужно оперировать, потому что его можно вылечить при помощи лекарств. Тем не менее хирург будет защищать свое решение провести операцию, аргументируя это тем, что пациент, по его мнению, был слишком болен и имелись подозрения на угрожающий жизни перитонит. Терапевт, напротив, будет приводить аргументы, которые ставят под сомнение вероятность аппендицита, например, что у пациента была диарея в течение недели.

Что скрывается за этим взаимным непониманием? По сути, философское различие между дедукцией и индукцией – между двумя способами с помощью логики прийти к истине. С точки зрения истории дедуктивный метод старше индуктивного, тем не менее оба они были заменены в современной философии научным методом, разработанным Карлом Поппером в 1934 году.

В Средние века считалось, что знания человечества уже достигли своего пика в золотой век классической древности. Потому хирурги и другие врачи всецело полагались на мудрость греческого философа Аристотеля и римского врача гладиаторов Галена, двух мужчин, которые, если подумать, выделялись в области медицины отнюдь не благодаря своим правильным рассуждениям и обоснованным предположениям. В эпоху Возрождения люди осмелились мыслить критически и самостоятельно делать выводы из общих наблюдений. Это называется дедукцией. Хирургу, например, хорошо известен тот факт, что острый аппендицит может привести к смерти, и поэтому риск операции по удалению червеобразного отростка не так велик, как эта опасность. Дедуктивно, то есть логично, осуществить оперативное вмешательство в конкретной ситуации, когда у пациента есть подозрение на аппендицит.

Столетие спустя, в эпоху Просвещения, эксперименты стали настоящей основой науки. Теперь выводы делались из конкретных наблюдений. Подобный метод называется индукцией. Состав преступления тем более правдоподобен, чем больше улик имеется, и наоборот. Таким образом, диагноз илеус вероятен, если изображение с компьютерной томографии показывает кишечную непроходимость; но вероятность становится меньше, если у пациента нет симптомов, и еще меньше, если хирург не может увидеть причину для проведения операции.

Затем Поппер явил миру свой принцип фальсифицируемости и научный метод. Его идея заключалась в том, что мы никогда не сможем обладать окончательной истиной. Мы можем только развивать теории, но при одном важном условии: они должны формулироваться так, чтобы их возможно было опровергнуть. Этот принцип и стал основой современной медицинской науки. В повседневной клинической практике научный метод проявляется следующим образом: на основании рабочего диагноза устанавливается четкий порядок действий в отношении пациента. Рабочий диагноз в данном случае – это фальсифицируемая теория состава преступления. Если лечение не дает желаемого эффекта, диагноз должен быть подвергнут критическому анализу. В определении рабочего диагноза индукция и дедукция у постели больного продолжают играть важную роль.

Если Эркюль Пуаро является мастером индукции, Шерлок Холмс, другой великий детектив мировой литературы, несомненно, мастер дедукции. Холмс решает свои задачи совершенно иначе по сравнению с Пуаро, так же, как хирург выявляет рабочий диагноз способами, отличными от способов терапевта. Шерлок Холмс, высокий и стройный, производит впечатление человека строгого. Он почти ничего не ест и много курит. Окутанный в тéни загадочности и тайн в туманном Лондоне, он раскрывает самые запутанные дела. Секрет его успеха заключается в безграничном запасе знаний. Он изучал различные татуировки матросов, держит в голове цвет и структуру глины и почвы каждого уголка Англии и знает тип шрифта любой газеты. Все это представляет собой основу его дедукции. Сила метода Холмса таится в его таланте к наблюдению.

«Мир полон очевидных вещей, которые никто не замечает», – говорит устами Холмса его духовный отец Артур Конан Дойл. Этот детектив использует дедукцию, чтобы сопоставлять то, что он увидел, с тем, что ему известно. Таким образом, шаг за шагом он движется от одного наблюдения к другому. И поскольку Холмс так хорош в этом, ему редко приходится искать другие возможности или способы достижения цели. Его метод намного эффективнее, чем метод Пуаро, он более прост, но при этом несет в себе больше рисков, потому что успех полностью зависит от качества наблюдений Холмса и объема его знаний. Такая комбинация тонкого восприятия и солидных фоновых знаний и стала основой его образа мышления. Шерлок Холмс работает один. И, хотя он видит компаньона в своем друге докторе Ватсоне, он относится к нему скорее как к ученику и не ожидает какой-либо помощи. Конан Дойл, похоже, ввел персонажа доктора Ватсона в сюжет для того, чтобы развернуть в диалог отстраненные мысли Холмса и таким образом посвятить в них читателя.

Теперь становится совершенно очевидно, что успех или провал дедуктивного метода зависит от умственных способностей детектива или хирурга. По сравнению с этим индукция, хотя и требует более обстоятельного подхода, тем не менее является более простым и объективным способом найти ключ к разгадке. Шерлок Холмс мог позволить себе не разъяснять слишком подробно все свои выводы и ограничиться объяснением после разгадки истории, поскольку его приключения почти всегда заканчивались хорошо. Сегодня специалисты в области медицины, в том числе хирурги, такое себе позволить не могут.

Времена, когда выдающийся и непостижимый гений Шерлок Холмс перехитрил преступника в лондонском тумане, давно прошли. Современный хирург больше не представляет собой бойца-одиночку, качество обследования зависит теперь не только от него. Трудные вопросы все чаще разрешаются в рамках междисциплинарных совещаний, на конференциях, где пациенты, в каждом конкретном случае, обсуждаются специалистами различных областей, а решения подкрепляются основательной аргументацией и документируются. Дни дедукции сочтены. И кто знает, возможно, хирурги и терапевты в ближайшем будущем найдут взаимопонимание.

Лишь одно останется неизменным. Хирург, стоящий в операционном зале с ножом в руке, всегда будет один. В этот момент ответственность за все, что он делает, и все, что происходит с пациентом, лежит только на нем. В этой ситуации хирург, как профессионал своего дела, знает, что вероятности не устроят его совесть.